week 5 Flashcards
1
Q
vestibulaire duizeligheid?
A
- Duizeligheid is een vals gevoel van beweging
- Door uitval van een labyrint
- Door prikkeling van een labyrint
2
Q
Aard sensatie vestibulaire duizeligheid?
A
- draaien, linksom of rechtsom, clockwise couterclockwise
- wereld staat scheef
- instabiliteit bij lopen
- op watten lopen,
- flauwvallen,
- zweven.
3
Q
Functieverlies door labyrint uitval?
A
- Instabiliteit lichaamshouding
- valrisico
- Gestoorde ruimtelijke oriëntatie
- Afwijken naar aangedane zijde
- last met stoepjes en trappen
- Verminderde beeldstabilisatie bij hoofdbewegingen,
- visual lag en oscillopsie
- Klachten verergeren
- In donker
- Bij hoofdbewegingen
4
Q
Oorzaken duizeligheid, al dan niet vestibulair?
A
- algemeen interne aandoeningen
- bijwerkingen medicijnen !
- hart / ritme - stoornissen
- vaten / bloeddruk
- oculaire aandoeningen
- proprioceptief
- cerebellair
- vestibulair ( 10-25% )
5
Q
Perifere vestibulaire laesies?
A
- BPPD
- Neuritis Vestibularis
- M. Menière
- Otitis media
- Cholesteatoom
- Otosclerose
- Schedelbasisfractuur
- Brughoektumor
6
Q
continue rotatoire vertigo
A
bijvoorbeeld als gevolg van een infectie of ontsteking, zoals een neuritis vestibularis of een labyrintitis, bij een door het rotsbeen verlopende schedelbasisfractuur, als gevolg van een ooroperatie, of bij een CVA in de hersenstam;
7
Q
spontane recurrente vertigo-aanvallen
A
bijvoorbeeld als gevolg van vestibulaire migraine of ziekte van Menière
8
Q
paroxismale positionele vertigo
A
bijvoorbeeld door verandering van de positie van het hoofd (benigne paroxismale positieduizeligheid; BPPD), maar ook centrale positionele vertigo zoals o.a. bij vestibulaire paroxismie
9
Q
frequente aanvallen van duizeligheid of instabiliteit
A
bijvoorbeeld door een microvasculaire compressie van de nervus vestibularis (vestibulaire paroxismie), of een fistel (‘derde venster’) of dehiscent halfcirkelvormig kanaal in het labyrint met
als gevolg gevoeligheid voor druk of geluid.
10
Q
posturale instabiliteit zonder neurologische symptomen
A
ilaterale uitval van de evenwichtsfunctie: congenitaal (in combinatie met doofheid), NF II, dubbelzijdige schedelbasisfractuur, intoxicatie met aminoglycosiden, familiaire
progressieve labyrintdegeneratie bij DFNA9/COCH.
11
Q
eenzijdige langzaam progressieve uitval
A
een tumor van de nervus vestibulocochlearis (vestibulair Schwannoom, meningeoom), chronische otitis media, al of niet met een cholesteatoom, of basale meningitis.
12
Q
1.acute, continue vertigo, uitdovend in de loop van dagen tot weken, symptomen?
A
- neuritis vestibularis,
- rotsbeen fractuur
13
Q
2.spontane vertigo-aanvallen, symptomen?
A
- vestibulaire migraine
- ziekte van Menière
14
Q
3.Getriggerde vertigo-aanvallen, symptomen?
A
- BPPD
15
Q
- eenzijdige uitval met onvolledige compensatie, symptomen?
A
- Late beloop van acute uitval
- Brughoektumor,
- Chronische infecties mastoid en de behandeling daarvan.
16
Q
Differentiatie perifere van centrale
laesie?
A
- Sluit de centrale symptomen uit: Dysartrie, Dysmetrie, Dysfonie, Diplopie
- Afwezigheid pleit voor perifere laesie
- HINTS voor differentiatie tussen centrale
en perifere laesie, - Head impuls test afwijkend, perifere
laesie - Nystagmus perifere kenmerken
- zaagtand
- horizontaal rotatoir
- wordt onderdrukt door fixatie
- wordt sterker in de richting van de snelle slag
- snelle slag naar gezonde zijde
- Test of skew negatief, perifere laesie
17
Q
ACUUT VESTIBULAIR SYNDROOM, Neuritis Vestibularis- Anamnese?
A
- Heftige draaiduizeligheid met misselijkheid en braken, verergert bij hoofdbewegingen.
- Maximale vertigo na minuten tot uren
- Vaak bij ontwaken en omdraaien in bed
- 50% ervoor BLWI
- Harmonie vestibulaire
- Oscillopsie
- Geen centrale symptomen
- BPPD in latere beloop
18
Q
ACUUT VESTIBULAIR SYNDROOM, Neuritis Vestibularis- Onderzoek?
A
- gehoor goed
- geen centrale verschijnselen
- positieve head impulse test,
naar de aangedane zijde - Harmonie vestibulaire:
- Horizontaal rotatoire
nystagmus, vaak 3e graads
naar contralateraal - valneiging en wijzen naar
aangedane oor - ENG: calorische hyporeflexie /
areflexie
19
Q
SAMENVATTING NEURITIS VESTIBULARIS?
A
- Plotseling optredende heftige draaiduizeligheid
- Zonder centrale symptomen
- Zonder gehoorverlies
- Geen afwijkingen bij KNO onderzoek
- Klachten verdwijnen spontaan, door compensatie van de uitval
- In late beloop vaak BPPD
- Kenmerkend klinisch beeld
- Diagnose per exclusionem
20
Q
wat is de etiologie van neuritis vestibularis?
A
- meest waarschijnlijk virale infectie, nervus vestibularis superior.
- klinische diagnose, per exclusionem
21
Q
Wat is de therapie van neuritis vestibularis?
A
- uitleg, geruststelling!
- acute moment:
- Antimetica
- Reisziekte medicatie
- Medicatie afbouwen, begin vestibulaire revalidatie
- Geen duidelijke indicatie voor steroïden
22
Q
Wat is het late beloop van neuritis vestibularis?
A
- Gedeeltelijk herstel vestibulaire functie in weken tot maanden
- Centrale compensatie
- na dagen mobiel
- na weken symptoomvrij
- korte oscillopsie en dysbalans bij snelle hoofdbewegingen
- 20-30% ontwikkelt BPPD
23
Q
wat is de anamnese en KNO onderzoek van Menière: ziekte of syndroom?
A
Anamnese
* Aanvallen van vertigo met misselijkheid en braken, duren minuten tot uren
* Slechthorendheid aan 1 oor, herstelt zich aanvankelijk na de aanval,
* Tinnitus
* Vol gevoel in oor, of druk op het oor
KNO onderzoek
* Buiten de aanval: normaal
* Tijdens de aanval, nystagmus naar ipsilaterale oor, later naar het contralaterale oor
* Perceptief gehoorverlies
24
Q
wat is de diagnostiek van morbus meniere?
A
Audiometrie
* Fluctuerend lage tonen perceptie verlies
Electro-Nystagmogram
* calorische hyporeflexie of areflexie aangedane zijde, maar niet altijd!
Head impuls test
* Catch up saccade bij draaien naar de
aangedane zijde.
* Positive Head Thrust Test in Slow Motion
25
wat is de prevalentie en presentatie van morbus meniere?
* Meestal één labyrint: cochlea en vestibulair apparaat, in latere beloop steeds meer dubbelzijdigheid
* Vertigo en gehoorverlies hoeft niet simultaan op te treden.
* Prevalentie 200 tot 500 per 100.000 per jaar, M:V = 1:1,3
* Presentatie meestal tussen 40-60 jaar
* Symptomen kunnen een uiting van migraine zijn: vestibulaire migraine
* Hoofdpijn en vertigo hoeven niet simultaan op te treden
* Stress ?
26
wat is de diagnose en oorzaak van morbus meniere?
Diagnose:
* Typische anamnese, trias
* Fluctuerend lage tonen perceptie verlies
* Later permanent gehoorverlies, wordt zelden groter dan 60 dB
* Mogelijk een uiting van migraine
Oorzaak:
* Hypothese: Endolymfatische hydrops
27
wat is de conservatieve therapie van morbus meniere?
* Symptomatisch, anti-emetica
* Uitleg
* Zoutarm dieet, diuretica, niet bewezen effectief
* (Betaserc)
* Vestibulaire Habituatie Therapie
* Gentamicine intratympanaal, risico gehoorverlies
* Corticosteroiden intratympanaal
28
wat is de chirurgische therapie van morbus meniere?
* Labyrintectomie
* Saccus – drainage
* Endolymfatic duct blockage
* n. vestibularis doorsnijding
29
wat is de anamnese van benigne paroxismale positie duizeligheid BPPD?
* Positioneringsduizeligheid, getriggerd door hoofdbeweging.
* Soms met misselijkheid.
* Meest voorkomende vorm van vestibulaire duizeligheid, 40% van alle vertigo.
* Piek incidentie tussen 50 en 70 jaar. Op 80ste heeft 10% een episode gehad.
* aanval van draaiduizeligheid
* treedt op na een latentie van enkele seconden
* na een hoofdbeweging schuin naar achter, posterieure kanaal
* of na omdraaien in bed, horizontale kanaal
* duur max 1 minuut
* crescendo-decrescendo
* uitputbaar
30
wat is de etiologie van benigne paroxismale positie duizeligheid BPPD?
- otoconia uit de otolietorganen
- depositum in een kanaal
- otoconia op cupula,
-> gevoelig voor zwaartekracht
31
wat is de Dix-Hallpike manoeuvre bij benigne paroxismale positie duizeligheid (BPPD)?
* Latentietijd tussen beweging en nystagmus
* Horizontaal-rotatoire nystagmus met duizeligheid, mogelijk misselijkheid
* Crescendo-decrescendo
* Gegenläufigkeit
* Uitputbaar
32
Wat is er aan de hand bij typische anamnese en negatieve Dix-Hallpike?
* respons is uitgeput
* het gaat om het laterale kanaal, supine roll test uitvoeren
33
wat is het overzicht van therapie bij benigne paroxismale positie duizeligheid BPPD?
* Uitleg, geruststelling
* Oefeningen
* Brandt-Daroff:
* Bevrijdingsmanoeuvres
* Epley
* Barbecue roll
* Chirurgie
* N Vestibularis doorsnijding
* Pluggen betreffende kanaal
34
Het vestibulaire orgaan
- “balans”
- verlengde van de gehoorgang
- registreert:
Rotatie
Translatie
Zwaartekracht
35
Vestibulair periferie anatomie?
Twee sensoren - 6 graden van vrijheid
- Semi-circulaire kanalen: rotatie (versnelling)
- Otoliet organen: translatie en hoofdorientatie
36
Vestibulaire haarcellen, werking?
- Haarcellen: sensoren in zowel otolieten als halfcirkelvormige kanalen
- kinocilium -> stereocilium -> vestibulaire ganglion
1. Buigen van haarcellen
2. Kaliumkanalen openen
3. Membraan depolariseert door K+ ionen
4. Depolarisatie veroorzaakt instroom van Ca2+ ionen
5. Synaptische blaasjes versmelten met membraan
6. Neurotransmitter verspreidt zich naar afferent
37
Lateral vestibulospinal tract (LVST)?
- Ontstaat in de laterale vestibulaire nucleus, geeft meestal een otolith signaal voor handhaven van houding
- Projecteert naar cervicale, thoracale en lumbale segmenten lumbale segmenten, Volledig ipsilateraal
- Stelt de benen in staat zich aan te passen beweging
- Geeft een prikkelende toon aan de strekspieren spieren
38
Medial Vestibulospinal Tract (MVST)?
- Ontstaat in de mediale vestibulaire nucleus en is meestal een kanaalsignaal
- Projecteert voornamelijk naar cervicale segmenten via de mediale longitudinale
fasciculus
- Overwegend ipsilateraal
- Houdt het hoofd stil in de ruimte
- Bemiddelt vestibulo-collic reflex
39
Functionele bijdragen van vestibulaire signalen, uniek sensorisch systeem?
- Detecteert hoofdbeweging
en oriëntatie in de ruimte
- Bij normaal functioneren
zijn we ons er niet van bewust
40
Functionele bijdragen van vestibulaire signalen
- Twee sensorische systemen - 6 vrijheidsgraden (of 9)
* Halfcirkelvormige kanalen - rotatiesignalen
* Otolieten - lineaire versnelling en hoofdoriëntatie
- Aan weerszijden van het hoofd gespiegeld
41
Fylogenetica van het vestibulaire systeem?
- Fylogenetisch, het oudste deel van het binnenoor
- Alleen erkend als zijnde
verschillend van het slakkenhuis in het midden van de 19e eeuw
- De grootte correleert met het voortbewegingstype (zoogdieren)
- Dieren met behendige, snelle en schokkerige voortbeweging hebben grotere kanalen (in verhouding tot lichaamsgrootte)
42
Structurele anatomie evenwichtsorgaan?
- Benig labyrinth
- Perilymfe
- Vliezig labyrinth (scheiding tussen perilymfe en endolymfe)
- Endolymfe
- Ampulla
- Otolithische ruimte
- Haarcellen in alle organen
43
Haarcellen, waaruit bestaan ze en welke heb je?
- Haarcellen - bestaan in halfcirkelvormige kanalen en otolieten
- Haarcellen zijn ingebed in ondersteunende cellen en projecteren op vestibulaire afferente neuronen
- Twee soorten haaruitgangen: kinocilium (lange/grote haarcel) en stereocilia (hieromheen)
44
Hoe is de werking van haarcellen?
- Vestibulaire afferenten behouden een baseline vuurfrequentie (~ 100 spikes / s)
- Door het buigen van de haarcellen wordt de vuurfrequentie van de vestibulaire afferenten gemoduleerd
45
Haarcellen – cellulaire processen, welke volgorde?
1. Buigen van haarcellen
2. Kaliumkanalen openen
3. Membraan depolariseert als gevolg van influx van K+ ionen
4. Depolarisatie triggert influx van Ca2+ ionen
5. Synaptische blaasjes versmelten met membraan
6. Neurotransmitter diffundeert naar afferent
7. Actiepotentiaal
46
Twee soorten haarcellen, welke heb je en in welke volgorde?
1. Type II-cellen kwamen eerste
2. Type I-cellen kwamen tevoorschijn tijdens de evolutie tot amnioten (vogels, reptielen en zoogdieren)
47
Afferenten (neuronen), welke soorten heb je?
- Regular and irregular (regelmatige en onregelmatige vuurfrequentie)
- Irregular
Hogere sensitiviteit (meer gevoelig) voor alle beweging frequenties
- Regular
Lagere detectiedrempel voor alle beweging frequenties
- Samen geven ze een beter indruk van hoe wij in de ruimte bewegen
48
Eind organen - semicirculaire kanalen, hoe is de organisatie van de kanalen/rotatiesignalen?
- Drie kanalen – horizontaal, anterior, posterior – orthogonal
- Gespiegeld aan weerszijden hoofd
- Overbodige aan (bilateraal) informatie
- Verhoogde resolutie van informatie
49
Eind organen - semicirculaire kanalen, hoe is de werking hiervan?
- Hoofd rotatieversnelling activeert de kanalen
- Bilaterale bron van informatie
- Kanalen aan weerskanten werken in een duw-trek verhouding
- Excitatie aan de ene kant zorgt voor inhibitie aan de andere kant
- Links anterior-rechts posterior (LARP)
- Rechts anterior-links posterior (RALP)
50
Eind organen - semicirculaire kanalen
- Vloeistof stroom en polariteit richting
Vloeistof stroom richting
- Ampulofugaal – endolymfe stroomt weg van ampulla
- Ampulopetaal – endolymfe stroomt naar ampulla
Polariteit richting
Horizontale kanalen
Ampulofugaal – inhibitoir
Ampulopetaal – excitatoir
Anterior en posterior kanalen
Ampulofugaal – excitatoir
Ampulopetaal – inhibitoir
51
Hoe is de organizatie van de otolieten – lineaire versnellingen?
- Twee maculaire oppervlaktes – utriculus en sacculus (utriculus: horizontaal en verticaal, sacculus: verticaal (en een klein beetje horizontaal)
- Gespiegeld aan weerszijden (overbodige maar resolutie)
52
Eind organen - otolieten, hoe werken deze en veroorzaakt het buiging van de haarcellen?
- Omzetten lineaire versnellingen signalen
- Hoge dichtheid kristallen rusten op gelatineuze laag – otoconia
- Traagheid van de kristallen veroorzaak buiging van de haarcellen
- F = mA
53
Eind organen - otolieten, omzetten lineaire versnellingen signalen?
- Einstein (equivalentieprincipe): zwaartekracht en lineaire versnellingen zijn niet te onderscheiden
54
Vestibulo-oculaire reflex
- Drie neuronen reflex boog
- Compenseert voor hoofdbewegingen
- Beoordeling van het vestibulair systeem
55
Vestibulo-oculaire reflex - horizontale kanaal?
- Contrasterende oogbeweging (langzame fase)
- Snel fase oogbeweging (nystagmus)
56
Klinische testen - vestibulair opgeroepen oogbewegingen
Calorisch
Kenmerken
Unilaterale activatie
Bidirectioneel
– warm/koud
Aanhoudende input
Toepassingen
Onderzoek
Klinisch
Asymmetrie
57
vertigo of draaiduizeligheid
- vertigo of draaiduizeligheid
perifeer of centraal vestibulair
- instabiliteit of disbalans zonder draaisensatie
m.n. klachten bij bewegen
sensomotore afwijkingen, polyneuropathie
parkinson(isme), perifere uitval
- gevoel flauw te vallen
cardiale ritme stoornis, hypoglycemie, hypoxie
- licht gevoel in het hoofd
58
bruikbare definitie vertigo?
"hebt u het idee dat, terwijl u stilstaat, de wereld om u heen beweegt?"
- draaien ("als een mallemolen")
- wiebelen ("als op een schip")
59
wat is de anamnese van duizeligheid?
- niet teveel aandacht geven aan karakter duizeligheid
- aandacht voor timing...
- acuut, chronisch
- continue of episodisch
- duur: minder dan een minuut / minuten tot uren / uren tot dagen
- ... en triggers
- houdingsverandering
- medicatie
60
duizeligheid als bijwerking?
40% van de middelen in het farmacotherapeutisch kompas heeft duizeligheid als bijwerking
denk aan:
- anti-epileptica
- NSAIDs
- salicylaten
- diuretica (mn lisdiuretica)
- sedativa
- anti-depressiva
- aminoglycosiden
61
neurologische oorzaken (sub)acute duizeligheid?
perifeer (75%) o.a.:
- neuritis vestibularis
- labyrinthitis
- fractuur os petrosum
- ruimte innemend proces
- (BPDD)
- (Meniere)
centraal (25%) o.a.:
- 80% herseninfarct / hersenbloeding
- Multiple Sclerose
- Arnold Chiari malformatie
- ruimte innemend proces
- Vestibulaire migraine
62
centraal: de dodelijke D's (vertigo)?
- Diplopie
- Dysartrie
- Dysfagie
- Dysfonie
- Dysmetrie
- Dysesthesie
- Drop attacks (plotseling vallen zonder syncope)
- Drown-up distorsies (tilt illusies)
63
duizeligheids anamnese?
- geslacht en leeftijd
- voorgeschiedenis en comorbiditeit
- intoxicaties
64
neurologisch onderzoek: perifere of centrale nystagmus?
perifeer
- nystagmus verschijnt of neemt toe bij wegnemen van fixatie (Frentzelbril, Head-shaking nystagmus)
- gemengd horizontaal-ratotoire nystagmus is karakteristiek voor unilateraal functieverlies
- kiepproef volgens Dix-Hallpike
centraal
- geen nystagmus
- fixatie heeft weinig effect op de nystagmus
- pure horizontale, verticale of rotatoire nystagmus
- omkeren van de nystagmus (blikrichtingsnystagmus)
65
neurologisch onderzoek: focale uitval?
- SKEW DEVIATION
- ataxie
- langebaansverschijnselen
- hersenzenuwuitval
- meningeale prikkeling
- loopfunctie
66
herseninfarct / bloeding (duizelig, misselijkheid, braken, ganginstabiliteit, hoofdpijn)?
- localisatie
(Cerebellum, hersenstam, thalamus, basilaris trombose (!))
- etiologie
(embolisch, microvasculair, dissectie (CAVE: geen CVRF, soms trauma/nekpijn))
- CAVE secundaire zwelling / hydrocephalus
67
multiple sclerose en vertigo?
- meest voorkomende ontstekingsziekte van centrale zenuwstelsel
- 5% presenteert met vertigo
- vertigo en/of onvast ter been veel voorkomend (15%)
- nabijheid laesie vestibulaire kernen aan het vierde ventrikel en entry-zone CN IX/mediale vestibulaire kernen
- houdings of bewegingsafhankelijkheid sluit een centrale etiologie niet uit
67
centrale positionele vertigo?
- Liggend op de rug, draaiduizeligheid en puur rotatoire nystagmus enkele seconden na draaien van het hoofd naar links. Persisteert 1 minuut en verdwijnt weer
- Uitputting na enkele herhaling van de positie.
68
Benigne Paroxysmale Positieafhankelijke Draaiduizeligheid (BPDD)?
Otolieten in endolymfe vestibulaire apparaat
- incidentie 1.6% algemene populatie
- hoofdletsel en immobilisatie risicofactoren
- met name posterieure kanaal
Afwijkende Dix-Hallpike
- latentie van nystagmus
- upbeat torsioneel
- neemt af na 10-20 sec, veelal weg na 30-40 sec, niet langer dan 60 sec
- uitputbaar
Reageert op Epley manoevre
69
Zeldzamere oorzaken van centrale draaiduizeligheid?
Arnold-Chiari malformatie
- Meniere's disease-like syndrome (24)
- Vertigo (71)
- Dizziness (208)
- Disequilibrium (189)
70
Perifere duizeligheid is niet altijd (heel) goedaardig!
- Acousticus neurimnoom/schwannoom goedaardige tumor op vervelende plek
- Mono-radiculitis CN9 als uiting inflammatoire ziekte
- Denk bij multipele hersenzenuwuitval aan andere etiologieen
71
belangrijkste punten over vertigo?
- Vertigo is een bewegingssensatie terwijl je zelf stilstaat
- Clues bij anamnese en neurologisch onderzoek voor centrale en perifere vertigo
- Klinisch redeneren belangrijk (VG, ontstaan, neurologisch onderzoek)
- Denk vooral in behandelconsequenties
72
