Week 4

Question 1

adalimumab is een TNF-alfa blokker, die werkt door aan TNF-alfa te binden en te neutraliseren

Answer 1

Het blokkeert hierdoor de interactie met de P55 en P75 receptoren op cellen

Question 1

de verwekker van een infectieuze uveïtis kan worden gevonden met een voorste oogkamerpunctie.

Answer 1

Indien er een diepe ontsteking is, kan er beter een biopt van het glasvocht genomen worden

Indien iemand ANA-positief is, moet er iedere 3 maanden screenend onderzoek via spleetlamponderzoek gebeuren

Question 2

een specifiek infectierisico bij adalimumab is het ontwikkelen van:

Answer 2

pneumonie

hepatitis B en tbc maar in minder gevallen, maar wel specifiek gerelateerd aan TNF-alpha remming

Daarom voor voorschrijven van adalimumab screenen op hiv, hepatitis B en tuberculose. Hartfalen zijn een contra-indicatie

Question 3

rituximab zorgt voor apoptose van B-geheugencellen en B-voorlopercellen

Question 4

Inflammatoire of reumatische kenmerken zijn:

Answer 4

Langdurige (van dertig tot zestig minuten) ochtendstijfheid (maar geen fibromyalgie);
Pijn vooral ’s ochtends;
Pijn in rust en ’s nachts, maar de pijn neemt af bij bewegen;
Algemene ontstekingsverschijnselen, zoals verhoging van lichaamstemperatuur en afvallen.

Question 5

specifieke ziektebeelden van artritis:

Answer 5

Spondylartritis: wordt gekenmerkt door psoriasis, putjesnagels, inflammatoire rugpijn en een positieve familieanamnese;
Systeemziektes: bijvoorbeeld Raynaud, huidafwijkingen, oogontsteking, haaruitval, B-symptomen;
Reactieve artritis: als er sprake is van doorgemaakte soa’s of darminfecties;
Infectieuze artritis: is er een infectieuze oorzaak aan te wijzen, zoals een wondje? Is er koorts?

Question 6

RA, jicht en fibromyalgie ontstaan vaak op een leeftijd tussen de 31 en 65 jaar

Question 7

Patroonherkenning in pijnpunten in de handen

Answer 7

RA: pols, PIP, MTP en MCP (niet DIP), symmetrisch
artritis psoriatica: alle gewrichten
Artrose: pols, PIP en DIP (niet MCP)

Question 8

diagnostiek bij een septische artritis

Answer 8

gewrichtspunctie

indien troebel meteen starten met antibiotica, al voor de kweekuitslag
intraveneus antibiotica voor vier weken
drainage van gewricht
snel handelen

Question 9

lyme heeft twee gezichten

Answer 9

septische artritis: antibiotica

immuunartritis: late verschijnselen (na maanden - jaren), positieve lyme-serologie. gewrichtspunctie kweek is negatief, maar PCR positief. Extra-articulaire verschijnselen (cardiaal en neurologisch)

vaak monoartritis in de knie
serologische testen antistoffen
PCR in gewrichtsvloeistof

behandeling: 1 maand doxycycline

Question 10

65% van de mensen met jicht kijgt problemen in de voet of enkel

Answer 10

mannelijk geslacht, middelbare leeftijd (50 jaar) en metabool syndroom zijn risicofactoren

Question 11

diagnose jicht

Answer 11

punctie: onder microscoop kristallen

serumurinezuur heeft een lage diagnostische waarde, kan je wel gebruiken als monitor voor urineverlagende therapie

Question 12

behandeling jicht

Answer 12

acute aanval: colchicine, nsaid

aanvallen voorkomen:
aanmaak remmen: allopurinol
uitscheiding bevorderen: uricosurica

Question 13

pseudojicht wordt niet veroorzaakt door urinezuur maar door calciumpyrofosfaat

Answer 13

oorzaak is niet bekend, maar vooral bij oudere mensen, ernstige infectieziektes, hevige stress, of artose. Typisch een oude vrouw die na een val last van haar pols heeft. soms een stofwisselingsstoornis, reumatische aandoening

Question 14

Behandeling pseudojicht

Answer 14

onderliggende oorzaak?

zelfde als jicht

Question 15

een voorbeeld van een extra-articulaire manifestatie van RA is

Answer 15

De ziekte van Sjögren (50%)

reumanoduli
vasculitis
vergrote lymfeklieren
huidulcera
splenomegalie
amyloïdose
myositis,
intestinale fibrose
longfibrose
pericarditis
carpaal tunnelsyndroom

Question 16

mensen met reuma die RF en a-CCP positief zijn hebben een slechtere prognose en intensievere behandeling nodig

Answer 16

bloedbeeld en chemie zegt voor de rest niet heel veel, maar kunnen gemonitord worden

in totaal vindt de diagnose plaats op klinisch beeld/anamnese/lichamelijk onderzoek, de hoeveelheid (kleine) gewrichten dat is aangedaan, RF en a-CCP, BSE en CRP en symptomen langer dan 6 weken

Question 17

bij RA wordt elk type cel in het aangedane gewrichtskapsel teruggevonden. plasmacellen: a-CCP en RF, cytokines: TNF-a, IL-6 en IL-1, T-cellen

Question 18

bij spondylarthropathie (oligo artritis) past naast nachtelijke pijn en stijfheid in de rug ook dacttylitis, uveïtis, IBD, enthesitis (vooral achillespees) en huidafwijkingen

Answer 18

ook reactieve artritis (na een infectie, vaak urogenitaal of intestinaal). HLA-B27 en IL-23 geassocieerd

Question 19

cytokines bij spondylarthropathie

Answer 19

IL-23, IL-22 , IL-17 en TNF

Question 20

complicaties van ankyloserende (m. bechterew)

Answer 20

osteoporose, amyloïdose, myocarditis, chronische vermoeidheid

hogere mortaliteit door inflammatie –> HVZ

Question 21

bij artritis psoriatica zijn de DIP-gewrichten juist wel betrokken. Andere typerende kenmerken zijn:

Answer 21

kan ook asymmetrisch voorkomen
dactylitis
enthesitis
putjesnagels
destructie van gewrichten: mutilans
RF en anti-CCP zijn negatief

ook bechterew achtige variant

Question 22

Reactieve artritis treedt op na een infectie (geen UWI). Vaak is het self-limitng binnen 6 maanden. Vaak oligo-poly articulair en sprake van urethritis, conjunctivitis, balanitis en keratodermatitis

Answer 22

Klassiek: HLA-B27 geassocieerd na een urogenitale of enterale infectie

niet-klassiek: post-streptokokken en acuut reuma
virale artritis: na parvovirus B19, HBV en HCV
hybride na de ziekte van lyme

Question 23

de belangrijkste extra-articulaire manifestatie van JIA is

Answer 23

uveïtis
ontsteking voorste oogkamer

Question 24

van JIA bestaan verschillende subtypes

Answer 24

de meeste kinderen hebben oligo-artritis, 2-3 gewrichten zijn bij de start aangedaan, vaak grote gewrichten en asymmetrisch. beste prognose, vaak self-limiting. Wel grootste risico op uveïtis. Vaak ANA-positief polyartritis: meer dan 5 aangedane gewrichten, symmetrisch. vaak RF-negatief. als RF positief, dan geen kans dat het self-limiting is, vaak progressief beeld Systemische JIA: naast artritis een auto-inflammatoir beeld met koorts, rash Artritis psoriatica enthesistis gerelateerd / bechterew gerelateerd

Question 25

Wat is het step-up behandelplan van jeugdreuma/JIA?

Answer 25

1. NSAID's 2. Intra-articulaire steroïden injecties 3. DMARD's: methotrexaat of sulfasalazine 4. Biologicals

Question 26

Biologicals (TNF-alfa remmers) worden op dit moment vooral bij volwassenen met RA gebruikt. Adalimumab werkt wel tegen uveïtis, maar etanercept niet.

Question 27

Abatacept wordt pas gebruikt als DMARD's niet werken en TNF-alfa en IL-6 remmers niet werken

Answer 27

co-stimulatie inhibitie alleen bij poly-artritis bij kinderen ouder dan 6 jaar

Question 28

Systemische JIA past meer bij een auto-inflammatoire ziekte. Het is niet erfelijk, maar verworven. Klinische verschijnselen zijn

Answer 28

artritis, vergrote milt en lever, vlekkerig exantheem, pericarditis, intermitterende koorts zeer polymorf - exantheem en piekende koorts meest typerend

Question 29

systemische JIA / Still's disease heeft nauwelijks auto-antilichamen / auto-reactieve T-cellen en geen HLA-associatie

Answer 29

aangeboren afweer, myeloïd related proteïns Il-1 verstoring, slechte NK-functie, minder IFN-gamma productie. Minder NK-functie is meer ongecontroleerde productie van ontstekingscytokines bij 10% ontstaat macrofaag activatie syndroom

Question 30

als je IL-1 in het bloed wilt meten moet je eigenlijk een andere cytokine meten, welke?

Answer 30

IL-18 zorgt o.a. voor NK-functie verminderde NK-functie zorgt bij mensen met systemische JIA voor ongecontroleerde cytokineproductie

Question 31

behandeling systemische JIA

Answer 31

anakinra: IL-1 receptorantagonist zorgt voor balans tussen NK-cellen en IL-18

Question 32

Il-6 zorgt voor de productie van acute fase eiwitten als CRP en SAA en langzamere stijging van fibrinogeen

Question 33

FMF is monogenetisch auto-inflammatoir, met episoden vn koorts die 12-36 uur duren, gepaard gaan met serositis (buikpijn!) , artritis (enkels), amyloídose en acuut scrotum. Wat is de pathofysiologie?

Answer 33

gain of function mutatie in MEFV, dat codeert voor pyrine (alarmbel) remming op pyrine (RhoA) valt weg, geen kinase PKN1/2 dat pyrine meer remt. hyperactief pyrine stapelt zich op, en zorgt voor aantrekking en amplificatie van caspase-eiwitten en CARD = inflammasoom.

Question 34

functie caspase 1:

Answer 34

splitsing van pro-IL1 en prol-IL18 tot IL1 en IL18

Question 35

sommige bacteriën zijn in staat RhoA weg te nemen, omdat RhoA zorgt voor chemotaxie en fagocytose. Echter als RhoA wegvalt wordt pyrine geactiveerd. Er is 1 bacterie die dit weet te omzeilen

Answer 35

Yersinia (pest-bacterie) vervangt RhoA door YopM, die wel pyrine remt maar geen chemotaxie induceert. Daarom hebben mensen in midden-oosten vaker FMF, omdat pyrine mutatie overlevingsvoordeel betekende

Question 36

behandeling FMF

Answer 36

colchicine (levenslang) of canakinumab (anti IL-1)

Question 37

complicatie FMF

Answer 37

amyloïdose, SAA blijft verhoogd aanwezig bij ontstekingen, en slaat neer in de nieren (nefrotisch syndroom)

Question 38

Bij RA wordt zelden roodheid van de gewrichten gezien

Answer 38

waar, eerder paars of bleek

Question 39

normaal is de temperatuur van een gewricht lager dan de omliggende spieren

Answer 39

testen: pianotoetsfenomeen distale ulna teken van tinel (carpaal tunnel syndroom)

Question 40

bij RA post radiaire deviatie van de pols, ulnaire deviatie van de vingers

Question 41

Tegen welke twee bijwerkingen van biologicals kan metothrexaat toegediend worden?

Answer 41

tegen hypersensitiviteitsreactie tegen antistofvorming

Question 42

gebruik van biologicals tijdens de zwangerschap

Answer 42

TNF-alfa remmers moeten eigenlijk gestopt worden voor het derde trimester, maar voor de rest zijn het wel de enige middelen die gebruikt kunnen worden rondom zwangerschap, borstvoeding en operaties

Question 43

Reumatoïde artritis: TNF alfa, IL-6, CD20, CD80-86; Artritis psoriatica: IL-17; Spondylartropathie: IL-1, IL-17; Reuscelartritis: IL-6; Vasculitis: CD20; M. Crohn (IBD): TNF alfa; Astma: IL-5, IgE; Post-transplantatie: IL-2, CD20; Maligniteiten (oncologie): PD1, Her2Neu, CTLA4; Psoriasis/artritis psoriatica: IL-1, IL-12, IL-17, IL-23; Atopische eczeem: IL-4 en IL-13.

Question 44

Bij RA werken in 50% van de gevallen TNF-alfa-remmers zeer effectief en bij 30% van de gevallen niet effectief.

Answer 44

Gebruik van TNF-alfa-remmers leidt tot een verhoogd risico op non-melanoma huidtumoren. Het is daarnaast gecontra-indiceerd bij ernstig hartfalen.

Question 45

door vorming van antistoffen tegen biologicals worden ze sneller geklaard en krijg je een lagere concentratie geneesmiddel in het bloed

Question 46

een groeiachterstand kan doen vermoeden op een immuundeficiëntie

Answer 46

waar, meestal gaat het om een tekort aan antistoffen, maar kan ook door fagocyten dysfunctie, een auto-immuunziekte combi

Question 47

artritis psoriatica, IBD en JIA zijn voorbeelden van polygenetische auto-inflammatoire ziektes

Answer 47

waar

Question 48

een hyperacute afstoting ontstaat door een type II gevoeligheidsreactie, met antistoffen tegen bloedgroep of HLA-kenmerken

Question 49

Calcineurine inhibitoren (tacrolimus en ciclosporine) remmen de productie van IL-2 en daarmee de T-cel.

Question 50

basiliximab en daclizumab zijn niet-depleterende medicijnen bij orgaantransplantatie, die het costimulatoire signaal remmen

Answer 50

ze worden gegeven in combinatie met corticosteroïden, en depleterende middelen

Question 51

Bij JIA is er geen sprake van HLA associatie, auto-antitoffen of auto-reactieve T-cellen

Answer 51

wel: IL1, Il6 en IL18, MRP en neutrofielen

Question 52

Soorten JIA gewrichten

Answer 52

Oligo-articulaire JIA (40-50%): <=4 gewrichten bij onset (eerste 6 maanden); Meestal grote gewrichten; Self-limiting; Asymmetrisch; ANA-positief (70-80%); Poly-articulaire JIA (20-30%): =>5 gewrichten bij onset; Vaak ook kleinere gewrichten; Symmetrie; Vaker wisselen tussen medicatie om destructie van gewrichten te voorkomen; RF-negatief (90%); RF-positief (10%): Niet self-limiting; 1-4 jaar oud of vlak voor puberteit.

Question 53

uveïtis komt niet voor bij systemische JIA