Week 4 Flashcards
(140 cards)
1
Q
de echte ribben 1-7
de valse ribben 8-10
en 11 en 12 de zwevende ribben
A
2
Q
een pleurapunctie moet je altijd net BOVEN een rib doen
A
onder de rib loopt de a.v.n. intercostalis
3
Q
welke arterie wordt ook wel de a. mammeria interna of LIMA/RIMA genoemd?
A
de a. thoracica interna
4
Q
Met de cupulae pleurae wordt het gedeelte van de pleura op de apexen van de beide longen, supraclaviculair, bedoeld.
A
5
Q
welk ligament zet de long vanaf de longhilus naar caudaal vast, waardoor draaing om de hilus niet mogelijk is?
A
ligamentum pulmonale
dit ligament is samen met de longhili de enige verbinding tussen de long en het mediastinum
6
Q
bij een pneumothorax komt er lucht tussen de pleurabladen, door ofwel een beschadiging in de parietalis of visceralis. Bij een normale pneumthorax zit de beschadiging vaker onderaan. Bij een spanningspneumothorax zijn allebei de pleurabladen beschadigd en zit de beschadiging vaker supraclaviculair, en dan moet daar dan ook de drain geplaatst worden
A
7
Q
welke zenuw loopt er langs de vena cava superior?
A
n. phrenicus (afkomstig uit C4)
8
Q
in het pericard zijn er twee omslagplooien.
A
sinus transversus: achter en tussen de aorta ascendens en de truncus pulmonalis en vena cava superior en inferior
sinus obliquus: schuin achter het hart vanaf de apex cordis
9
Q
het pericard is zegmaar de pleura van het hart. leg uit uit welke lagen de vliezen om het hart is opgebouwd van binnen naar buiten
A
myocard - epicard (visceraal pericard) - parietaal pericard - fibreus pericard
10
Q
bij een harttamponade is er bloed/vocht tussen de twee lagen van het pericard. Dit kan komen door pericarditis of trauma. Een van de eerste tekenen van een harttamponade is
A
verhoogde CVD
shock
11
Q
de vena brachiocephalica sinistra en dextra vormen samen de
A
v. cava superior
12
Q
de v. azygos mondt achter in de vena cava superior uit
A
13
Q
impressies van de oesophagus:
A
aorta
bifurcatie trachea
diafragma
14
Q
de ductus thoracicus mondt uit in de veneuze hoek, tussen de vena jugularis interna sinistra en de v. subclavia sinistra
A
hij draineert het hele onderlichaam en de linkerkant van het bovenlichaam
15
Q
de vaten die ontspringen uit de arcus aortae
A
truncus brachiocephalicus
a. carotis communis sinistra
a. subclavia sinistra
16
Q
welke organen liggen retroperitoneaal?
A
(bij)nieren
aorta en vena cava inferior
duodenum (behalve eerste gedeelte bij maag)
pancreas (behalve staart)
ureters
colon ascendens en descendens
esophagus
rectum
17
Q
Ligamentum falciforme: verdeelt de lever aan de voorzijde in een linker- en rechterhelft. Het ligamentum teres hepatis is het caudale verlengde hiervan;
A
18
Q
de inhoud van het Lieskanaal:
A
a. testicularis (direct uit de aorta), ramus genitalis (van n. femorogenitalis) venen van de geslachtsorganen;
→ v. renalis (links);
→ direct naar vena cava inferior (rechts)
19
Q
lateraal van het colon ascendens en descendens is er een avasculair vlak, wat kan worden gebruikt om de darm te mobiliseren als deze moet worden verwijderd,
A
Verklevingsfascie van Toldt
20
Q
welk ligament (spier en bindweefsel) verloopt vanaf het diafragma (hiatus osephagi) tot tussen het duodenum en het jejunum
A
Ligament van Treitz. hangt het duodeunum op en kan voedselpassages in de hoek tussen duodenum en jejunum vergemakkelijken doordat er spiervezels in zitten. Sondes worden vaak ‘voorbij Treitz’ ingebracht om prikkeling van de pancreas te voorkomen.
21
Q
welke operatieve benadering van de pancreas verdient de voorkeur?
A
door het lig. gastrocolicum = omentum majus = vergroeid peritoneum en avasculair
22
Q
welke drie arteriën ontspringen er uit de truncus coeliacus?
A
a. lienalis
a. hepatis communis
a. gastrica sinistra
23
Q
leg uit hoe de vena renalis draineren in de vena cava inferior
A
links: komen de v. suprarenalis en v. ovarica/testicularis samen in de v. renalis en dan in de vena cava inferior
rechts: alle drie apart in de vena cava inferior
24
Q
welke drie venen vormen de vena porta?
A
v. lienalis
v. gastrica sinistra
v. mesenterica superior
25
welke zenuw uit de plexus lumbalis loopt als enige mediaal van de m. psoas major?
n. obturatorius
26
op welke openingen in het diafragma kan een herniatie van buik naar thoraxholte plaatsvinden?
Vena cava inferior;
Hiatus oesophagus;
Hiatus aorta (samen met de ductus thoracicus), ter hoogte van de nieren (retroperitoneaal, ter hoogte van de twaalfde thoracale wervel).
27
Er zijn drie klassieke vernauwingen van de ureter. Hier loopt een niersteen vaak vast:
UPJ: ureteropelvic junction (overgang nierbekken – ureter);
Bij het kruisen over de a. iliaca externa en/of bekkenkam;
Bij het doorboren van de blaaswand.
28
De lever wordt voor 25% van bloed voorzien door de a. hepatica propria en voor 75% door de v. porta
29
leverlob 1 is het kleinst
in het terminale ileum wordt gal teruggeresorbeerd
30
de productie van gal gebeurt voor tweederde door hepatocyten en eenderde door galductuscellen.
31
de lever zorgt ook voor de productie van cholesterol. cholesterol wordt samen met triglyceriden verpakt in een VLDL deeltje. In het bloed wordt door lipoproteínelipase triglyceriden vrijgemaakt die opgenomen kunnen worden door cellen. LDL blijft over. 70-80% van het LDL wordt opgenomen in lever, bijnieren en gonaden voor hormoonsynthese.
HDL zorgt voor transport van overtollig cholesterol vanuit cellen terug naar de lever. De lever kan het cholesterol uitscheiden in gal
32
Voor het ontstaan van galstenen moet aan drie voorwaarden worden voldaan:
Versnelde kristallisatie van cholesterol;
Oververzadiging gal met cholesterol (hypercholesterolemie, minder galzouten, vitamine C tekort);
Motiliteitsstoornis van de galblaas en/of darm (vasten, dwarslaesie, parenterale voeding).
33
de vier F's - risicofactoren voor het ontwikkelen van galstenen
female, fatty, forty (40-60), fertile (progesteron en oestrogeen zorgen voor meer cholesterol in gal en stase van gal. mensen met OAC groter risico)
daarnaast
diabetes (dyslipidemie en autonome neuropathie waardoor minder galblaaslediging)
familiair
levercirrose!!!
34
levercirrose is de grootste risicofactor voor het krijgen van cholelithiasis
waar
minder productie van galzouten (galzouten helpen juist)
minder geconjugeerd bilirubine
hoger oestrogeen
minder galblaascontractie
35
meer dan 80% van de galstenen is asymptomatisch
36
een cholelithiasis reageert goed op NSAID's, in tegenstelling tot cholecystitis
waar
bij cholelithiasis ook nausea, vomitus,
negatief murphy sign
37
Aanvullend onderzoek bij cholelithiasis
Echografie (stenen, verwijding ductus cysticus, verdikking galblaaswand)
bloed: gamma GT, AF, bilirubine, leukocyten, CRP, ASAT/ALAT en lipase/amylase
je verwacht geen afwijkende waarden
38
Complicaties van een galsteen zijn:
galsteenileus: vastlopen steen in darm
mirizzi syndroom: de steen in de galblaas of ductus cysticus is zo groot dat hij de ductus choledochus dichtdrukt
galblaaskanker
39
vsterk erhoogd gamma GT kan wijzen op:
alcoholmisbruik, leververvetting of een choledocholithiasis.
licht verhoogd gamma GT zegt niet zoveel
40
Voorbeelden waarbij een asymptomatische cholelithiasis behandeld wordt
porseleinen galblaas na meerdere cystitis (kalkafzetting, hoog risico op kanker)
diabetes patiënten
sikkelcelziekte, sferocytose
gastric bypass
41
een symptomatische cholelithiasis wordt behandeld door:
ERCP vergruizing i.c.m. papillotomie
NSAID's
Cholecystectomie (99% laparoscopisch, alhoewel groter risico op schade aan ductus choledochus)
42
Wat is de driehoek van Calot, ook wel de critical triangle of view
de drie dingen die men moet zien bij een cholecystectomie voordat men de galblaas eruit haalt:
a. cystica
ductus cysticus
ductus hepaticus communis
43
Bij welke uitzonderingen kan een cholecystectomie alleen met een open procedure plaatsvinden?
bij eerdere operaties in dat gebied
bij galstenen in de ductus choledochus, dan is er een galwegreconstructie nodig
44
bij cholelithiasis kan secundair een cholecystitis ontstaan. Dit is in 90% het geval
45
het verschil tussen pijn bij cholelithiasis en cholecystitis is:
bij een cholecystitis is pijn constant aanwezig
patiënt is ook zieker
heeft koorts!
Murphy sign kan positief zijn, net zoals defense musculaire
46
biloom als complicatie past bij:
cholecystectomie
biloom: lekkage van gal in de buikholte, hoopt zich op en wordt ingekapseld als een soort cyste. drain in de galwegen als behandeling
47
bij een cholecystititis kan als complicatie empyeem optreden
ophoping van pus en luchtbellen in de galblaaswand, wat een teken is van necrose. dit kan leiden tot een acute buik indien perforatie naar de buikholte, of een galsteenileus indien perforatie naar de darm
48
Wat is de behandeling van een cholecystitis?
cholecystectomie:
warm (binnen zeven dagen) of
koud (na 6 tot 12 weken)
percutane drainage bij verdenking oncologie
49
er zijn twee vormen van choledocholithiasis, gecompliceerd en ongecompliceerd. wat maakt het gecompliceerd?
cholangitis aanwezigheid
50
wat is de kliniek van iemand met een gecompliceerde choledocholithiasis?
trias van charcot:
icterus, koorts, pijn rechterbovenbuik
kan snel overgaan in septische shock!
51
wat is het verschil in labwaarden tussen een ongecomplcieerde en gecompliceerde choledocholithiasis?
bij ongecompliceerd wel gGT verhoogd en mogelijk ook AF, ASAT/ALAT en bilirubine,
maar bij gecompliceerd dit allemaal en ook leukocytose en verhoogde CRP
52
wat is de behandeling van een gecompliceerde vs een ongecompliceerde choledocholithiasis?
ongecompliceerd: vergruizing middels ERCP en papillotomie en cholecystectomie (vaak na 6 weken)
gecompliceerd: ceftriaxon/metronidazol intraveneus en rehydratie
later ERCP en cholecystectomie
53
acute pancreatitis ontstaat met name door
galstenen (40%) en alcohol (40%)
54
pancreatitis komt in twee vormen voor: oedemateus (75%) of necrotiserend (25%)
als galstenen de oorzaak zijn, wordt het een biliaire pancreatitis genoemd
55
kliniek van iemand met acute pancreatitis:
pijn in epigastrio, uitstralend naar lug, voorgeschiedenis met galstenen, alcoholgebruik, nausea/vomitus, weinig eten dehydratie, icterus mogelijk, peritoneale prikkeling. indien vocht in de buik zit kan het cullen of greyturner sign gezien worden.
56
waar past cullen en grey turner sign bij?
acute pancreatitis. Cullen's sign is een hematoom peri-umbilicaal, grey-turner is in de flanken. Indien allebei aanwezig, grote kans op necrotiserende pancreatitis (mortaliteit 25% en 50% bij infectie)
57
aanvullend onderzoek bij acute pancreatitis:
amylase en lipase, nierfunctie en elektrolyten (want dehydratie), glucose, calcium, ASAT/ALAT, bilirubine, bloedgas (acidose bij necrose)
bij percussie een sonore toon, op X-thorax lucht!
echo
CT voor prognose
58
behandeling bij acute pancreatitis
niets per os
rehydratie: 3L/24h
elektrolytstoornissen
GEEN antibiotica, alleen bij infectie
PPI voor remming maagzuur stimulerende afgifte van amylase en lipase
indien choledocholithiasis oorzaak is: ERCP met papillotomie, 6 weken later cholecystectomie
bij necrotiserende pancreatitis: wachten op afgekapselde walled-off necrosis (CT-scan vervolgen), dan zo min mogelijk invasief necrose weefsel weghalen door percutaan, VARD of laparoscopisch
59
negatieve prognostische factoren bij acute pancreatitis
necrose, hoog CRP en overgewicht --> APACHE score
60
complicaties pancreatitis
Korte termijn:
Paralytische ileus;
Multi-orgaan falen;
Nierinsufficiëntie: ten gevolge van de shock;
Abcesvorming;
ARDS (acute respiratory distress syndrome);
Pneumonie;
Darmischemie;
Lange termijn:
Pancreasdysfunctie (DM3);
Pseudocyste: heeft geen epitheliale inkapseling (in tegenstelling tot cyste).
61
icterus kan komen door geconjugeerd of ongeconjugeerd bilirubine
Ongeconjugeerde icterus:
Onvoldoende opname;
Overproductie (door hemolyse);
levercirrose
Onvoldoende conjugatie;
Obstructie galwegen;
Leverziekte;
Verminderde excretie.
62
Een hernia umbilicalis komt voor bij volwassenen (verworven) en pasgeborenen (congenitaal)
Bij volwassenen kan het ontstaan door een verhoogde spanning in de buikwand, er is een langdurig verhoogde abdominale druk door bijvoorbeeld overgewicht of zwangerschap. Het is vaak een grote breuk met incarceratie / strangulatie van het omentum of stukken van de darm. Bij een congenitale breuk zal het zelden inklemmen en is er dus zelden een interventie nodig. Er wordt geopereerd bij kinderen >4 jaar of als de breukpoort groter is dan 2,5 cm.
63
de falx inguinalis wordt gevormd door de
aponeurose van de m. obliquus internus en de m. transversus abdominis. Deze twee spieren hebben een vrije onderrand.
ze verstevigen het gebied rondom het lieskanaal, samen met de crus mediale en laterale
64
verloop van de m. rectus abdominis in de spieren boven de linea arcuata en onder
boven de line arcuata:
m. transversus ligt onder de m. rectus abdominis
onder de linea arcuata:
m. transversus ligt boven de rectus abdominis. onder de rectus abdominis ligt direct de fascia transversalis
65
het ligament dat het lig. inguinale verbindt met het lig. pectineale
lig. lacunare
66
het ligamentum inguinale is een verdikking van de aponeurose van de m. obliquus externus abdominis
waar
67
de a. epigastrica ontspringt uit de a. iliac externa en voorziet de rectus abdominis van bloed
68
De epigastrische vaten vormen de laterale rand van de driehoek van hesselbach
Indien een hernia mediaal van de vaten ligt wordt er gesproken van een mediale liesbreuk, als de hernia lateraal van de vaten ligt wordt er gesproken van een laterale liesbreuk. De epigastrische vaten gaan niet mee het lieskanaal in.
69
De n. iliohypogastricus innerveert de huid boven het os pubis. Motorisch innerveert het de m. obliquus internus abdominis en m. transversus abdominis.
70
welke zenuw innerveert de m. cremaster (m. obliquus internus?)
ramus genitalis van n. genitofemoralis
71
de lagen die om de testes heenliggen waar ze doorheen moesten evagineren, van binnen naar buiten
peritoneum (tunica vaginalis)
fascia spermatica interna (door fascia transversalis)
m. cremaster (door m. obliquus internus)
fascia spermatica externa (door m. obliquus externus)
de m. transversus evagineert niet!
72
de annulus inguinalis profundus ligt lateraal van de epigastrische vaten
waar
73
de grens van wat een mediale en laterale liesbreuk wordt genoemd, wordt gevormd door de epigastrische vaten
waar
74
de zijden van de driehoek van hasselbach / trigonum inguinale worden gevormd door
mediaal de m. rectus abdominis
caudaal het lig inguinale
lateraal de epigastrische vaten
lateraal van de epigastrische vaten ligt de annulus inguinalis profundus
75
de cremasterreflex (aan en ontspannen van de m. cremaster) gebeurt zodat zaadproductie kan plaatsvinden op de goede temperatuur
76
Het lieskanaal kan worden voorgesteld als een doosje:
Aponeurose van de m. obliquus externus vormt de voorkant;
Ligament inguinale vormt de onderkant;
Transversalis fascia vormt de achterkant;
M. transversus abdominis en M. obliquus internus vormen de bovenkant.
77
welke structuren bevat de funiculus spermaticus?
V. testicularis of plexus pampiniformi;
Ductus deferens;
A. ductus deferentis;
A. testicularis;
Ramus genitalis van de n. genitofemoralis;
A. cremasterica.
In de funiculus loopt de ductus deferens posterior van de andere vaten. Na passage van het lieskanaal komt de ductus deferens los van de vaten en gaat het mediaal richting de prostaat.
78
verschil verworven/mediale/directe en congenitale/laterale/indirecte liesbreuk:
een verworven liesbreuk loopt mediaal van de epigastrische vaten. Een mediale liesbreuk bevindt zich op de zwakste plek van de buikwand, ook wel de driehoek van Hesselbach. Dit is een zwakke plek, omdat deze alleen uit aponeurose bestaat;
als de processus vaginalis open blijft, kan hier een liesbreuk ontstaan. Deze liesbreuk is aangeboren en bevindt zich lateraal van de epigastrische vaten. Er blijft dan een verbinding tussen de peritoneaalholte en het scrotum.
79
80
Behandeling van een umbilicale hernia
Het opheffen van de breuk kan enkel chirurgisch. Bij een breukpoort <1,5 cm wordt deze primair gesloten, dus alleen met hechtingen. Bij een diameter >1,5 cm wordt een mesh gebruikt. Dit geeft meer stevigheid in de buikwand en voorkomt een recidief. De operatie kan zowel open als laparoscopisch plaatsvinden.
81
een hernia cicatricalis is een littekenbreuk die ontstaat bij 10% van de operaties van de buik. Er hoeven niet altijd klachten aanwezig te zijn.
Afhankelijk van de grootte van het defect en welke structuren in de breukzak zitten, wordt besloten of er een behandeling plaatsvindt. Het is nuttig om aanvullend onderzoek te doen in de vorm van een echo of CT-abdomen. De operatie vindt in principe plaats met een mesh.
82
Een hernia epigastrica is een bovenbuikbreuk. Het is meestal een breuk van pre-peritoneaal vetweefsel door de linea alba, net onder het diafragma. De behandeling is hetzelfde als die bij een hernia umbilicalis. Als het vetweefsel incargereert of strangureert is het een acute indicatie om te opereren.
83
Hernia van spigelli
Een hernia van Spigelli is de laterale ventrale hernia door de spiegelfascia, ook wel de aponeurose tussen de m. rectus abdominis en de linea semilunaris. De breukpoort is vaak klein, waardoor er een risico is op inklemming.
84
Hernia femoralis komt vaker voor bij vrouwen. Breukpoort is onder het lig. inguinale, in de lacuna vasorum.
40% van de femoraalbreuken gaat gepaard met inklemming
85
De congenitale vorm van een liesbreuk komt het meeste voor
waar
vaak door een persisterende tunica vaginalis
86
een hernia inguinalis komt vaker bij mannen voor (persisterende tunica vaginalis), een hernia femoralis vaker bij vrouwen
een hernia inguinalis heeft minder risico op strangulatie, daardoor vaker conservatief behandelen / OK op indicatie. Een hernia inguinalis bevat in de breuk darmen en omentum, een hernia femoralis alleen darm
87
een indirecte liesbreuk = laterale liesbreuk = congenitaal = reponeerbaar
een directe liesbreuk = mediaal = direct
88
lichamelijk onderzoek bij liesbreuken doe je altijd staand
valsalva
aanvullend onderzoek door echo (en bij kinderen MRI)
89
als een liesbreuk asymptomatisch is, wordt deze niet behandeld tenzij cosmetische redenen. een liesbreuk moet alleen acuut geopereerd worden bij beklemming
Kinderen: breukzakresectie
volwassenen: mesh, kan op 3 manieren
anterieur, open: Lichtenstein. Als de breuk kleiner is dan 1,5 centimeter worden de buikwand en de huid dicht gehecht. Als de breuk groter is dan 1,5 centimeter wordt er een mesh (matje) over de breuk geplaatst
TEP: laparoscopisch, geen gat in peritoneum maar opblazen met CO2 en dan met camera en kleine incisies in peritoneum
90
het plaatsen van een mesh bij een liesbreuk verkleint de kans op recidieven, maar kan niet bij kinderen worden gedaan vanwege de groei van de buikwand
Een endoscopische behandeling zorgt voor een sneller herstel en veroorzaakt minder pijn, wel is het duurder. Een open ingreep is eenvoudiger te leren, een snellere ingreep en kan plaatsvinden onder plaatselijke verdoving.
91
bij een primaire liesbreuk behandel je endoscopisch of met een lichtenstein
bij een recidief moet je anders behandelen dan de keer ervoor
92
meest voorkomende oorzaken van hematurie
UWI, urolithiasis, maligniteit
93
De indicaties voor een huisarts om een patiënt met pyelonefritis naar de uroloog te verwijzen
Pyelonefritis met nierstenen;
Andere tekenen van weefselinvasie;
Geen verbetering met antibiotica binnen 48 uur;
Vermoeden van sepsis (hypotensie, tachycardie, koorts, koude rillingen, verwardheid);
Zwangeren;
Na de acute fase: bij recidiverende pyelonefritis;
Mannelijke patiënten;
Macroscopische hematurie (niet altijd);
94
behandeling pyelonefritis:
ceftriaxon
daarna aan de hand van kweek aanpassen
95
Bij passagere hematurie gaat de prostaat een beetje bloeden na het sporten, door herhaalde druk op de bekkenbodem
daardoor bloed in de urine
96
Koraalstenen en/of afgietselstenen komen vooral voor bij infectieuze oorzaken. Blaasstenen zijn zeldzaam in de ontwikkelde wereld. Ze komen vooral voor bij mensen die niet goed uitplassen. Vaak zijn het infectiestenen.
97
de meeste ureterstenen zijn calciumoxalaatstenen, en die zie je op een röntgenfoto. Echter zie je de andere soort stenen slechter. Daarom is de eerste keus een blanco CT. De tweede keus is
ECHO i.c.m. X-BOZ
98
In de volgende gevallen zal een huisarts de patiënt doorverwijzen naar de uroloog:
Zwangerschap: kolieken zet uterusactiviteit aan, er dient snel gehandeld te worden;
Koorts hoger dan 38,5 graden Celsius;
Niet reagerend op pijnstilling;
Mononier;
Vermoeden op een dubbelzijdige aanval;
Nierinsufficiëntie (eGFR < 30 ml/min);
Dilatatie op echo of CT-scan.
Alarmsignalen zijn:
Scheurende pijn;
Macroscopische hematurie met stolsels;
Nooit beeldvorming in het verleden gehad (kans op anatomische afwijking of afwijking aorta;
Extreme buikpijn.
99
behandeling ureterstenen:
Is de steen kleiner dan één centimeter, dan wordt deze meestal vanzelf geloosd, dus is er geen interventie nodig. Wel wordt altijd pijnstilling gegeven (paracetamol, diclofenac, naproxen en/of morfine). Een alfablokker (tamsulosine) kan helpen de gladde spiercellen in blaas en ureter te relaxeren, waardoor de steen gemakkelijker wordt geloosd. Wanneer het steentje wordt uitgeplast, wordt getracht deze op te vangen en steenanalyse te doen om de samenstelling te achterhalen.
Als de steen groter dan één centimeter in doorsnede is, is er waarschijnlijk interventie nodig:
PCNL: invasief
URS (vaker, kan gecombineerd worden met ESWL)
ESWL (onder sedatie)
100
recidiefkans op een uretersteen verlagen door:
weinig dierlijk eiwit
weinig zout
veel drinken > 2L
normale calciuminname: calcium eten helpt bij het binden aan oxalaat in de darm zodat geen stenen gevormd worden. Supplementen werken niet
101
residuvorming urine = 100cc na uitplassen, waarbij het geplaste volume minimaal 3x meer is
treedt veel postoperatief op. na spinale anesthesie
acute retentie: lage buikpijn, delier,
verhouding mictieportie en residuen meten
tamsulosine eenmalig (vaak na verwijderen van katheter)
102
Ter behandeling van urineretentie kan worden gekozen voor een passende verblijfskatheter of zelfkatheterisatie (indien chronisch), bij voorkeur suprapubisch. Dit wordt echogeleid ingebracht. Contra-indicaties voor een suprapubische katheter zijn:
Patiënt bekend met blaastumoren;
Anticoagulantia;
Onderbuikbschirurgie in de voorgeschiedenis (vanwege perforatie van voorliggende dunne darmlissen).
103
katheters zorgen voor een vies sediment
en voor blaaskrampen, waar een anticholinergicum tegen werkt. Antibiotische behandeling bij katheters is alleen geïndiceerd bij koorts (of ernstige, refractaire klachten).
104
Indien op klinische gronden aannemelijk is dat patiënt een niersteenaanval doormaakt en hij goed reageert op pijnstilling en er geen tekenen van infectie zijn, is acute diagnostiek niet geïndiceerd
Er kan spontane lozing worden afgewacht. Indien beeldvorming geïndiceerd is, is bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of nierkolieken CT-onderzoek zonder contrast superieur aan X-BOZ + echo.
105
het moment tijdens de mictie waarop hematurie optreedt, is van belang:
Alleen in het begin van de mictie:
Distale urinewegen: urethritis, urethraruptuur, urethrasteen;
Einde van de mictie:
BPH;
Blaastumor;
Blaasruptuur;
Cystitis;
Gehele mictie:
Aangeboren afwijking;
Niercontusie;
Uretersteen, pyelumsteen;
Nierruptuur;
Pyelonefritis;
Stollingsstoornis;
Lichamelijke inspanning.
106
bij een maligniteit in de blaas heeft men typisch geen pijn bij het plassen
waar
wel hematurie, vaak aan het einde van de mictie
107
bij een torsio testis zijn er geen plasklachten en is het sediment normaal, maar is de man wel zeer misselijk en heeft ernstige pijn
Het is essentieel om binnen zes uur te opereren om de testikel te behouden. De ingreep bestaat uit detorsie en fixatie van de testikel in het scrotum met een hechting aan de binnenkant. Het is belangrijk om ook de contralaterale testikel te fixeren, vanwege het sterk verhoogde risico op een recidief in de andere testis.
108
een aneurysma heeft een doosnede van 3 cm of meer
waar, of ene kaliberverschil van 150%
109
de meest voorkomende plek waar een AAA voorkomt is boven de splitsing naar de iliacale vaten en onder de a. renalis
Bij een aneurysma blijven de wanden van het bloedvat wel nog intact. Bij een dissectie van een AAA scheirtde intima
110
een man heeft vaker een aneurysma dan een vrouw
Maar een vrouw heeft een hoger risico op ruptureren, net zoals bij
- een groei van meer dan 0,5 cm in 6 maanden
- diameter groter dan 5,5 cm
- roken
111
een grey-turner sign in de flanken past naast een acute pancreatitis bij:
AAA ruptuur
112
Het beleid bij verdenking op geruptureerd AAA is 4 x V:
Vragen naar OK-team, radioloog en vaatchirurg;
Voorzichtig vullen (2x perifere lijnen);
Visualisering met CTA en echo.
113
behandeling intacte AAA
conservatief (zolang onder de 5cm bij vrouwen en 5,5 bij mannen)
- echografische follow up, leefstijladviezen en medicatie: statines, antihypertensiva en ascal
Interventie (bij snelle groei = 0,5cm / halfjaar, of groter dan 5/5,5 cm, aanwezigheid van blebs, iliaca aneurysma >4cm of embolievorming in aneurysma):
Broekprothese: open repair met prothese en dan aneurysma eromheen weer dichtmaken: belastende procedure voor patiënt, maar weinig followup.
of EVAR: endovasculair plaatsen van de stent: kortere opname duur en korter herstel, echter levenslange followup en duur
114
De symptomen die passen bij een acute arteriële occlusie zijn de vijf P’s: Pain, Pulselessness, Pallor, Paresthesie en Paralysis. De zesde P is eventueel: Polar (cold limb). De pijn is acuut en neemt in ernst toe en is het meest uitgesproken distaal, want daar is de ischemie het ergst.
Oorzaken van acute arteriële occlusie zijn:
Embolie: stolsel gevormd elders in het lichaam:
Hart (atriumfibrilleren, recent myocardinfarct, endocarditis);
Proximale arterie (aneurysma, atherosclerotische plaque);
Arteriële trombose: stolsel gevormd op de plaats van de verstopping:
Pre-existent vaatlijden → progressieve klachten;
Collateraalvorming → mildere kliniek.
115
Voor de stadiëring van acuut arteriële occlusie is er de Rutherford classificatie
1: het ledemaat is nog levensvatbaar, niet acuut bedreigd
2: Ledemaat is gedeeltelijk bedreigd maar de schade is reversibel
2B: schade is reversibel maar er moet wel NU gerevasculariseerd worden
3: ledemaat is irreversibel bedreigd, weefselverlies en permanente zenuwschade is onvermijdelijk
116
behandeling bij acute arteriële occlusie
1-2a. pijnstilling en heparinepomp
Bij niet acute bedreiging (nog geen stoornissen in motoriek of gevoel): trombolyse dmv urokinase
2B: indien wel acuut bedreigd met stoornissen in motoriek/gevoel: chirurgische embolectomie --> Fogharty katheter (met ballonnetje stolsel uit vat trekken)
3: amputatie
117
Bij perifeer arterieel vaatlijden wordt de Fontaine classificatie gebruikt om de ernst uit te drukken
Stadium I: asymptomatisch;
Stadium II: claudicatio intermittens, pijn in de benen na een vaste afstand:
Type A klachten na >200 meter;
Type B klachten na <200 meter;
Stadium III: ook pijn in rust;
Stadium IV: trofische stoornissen (ulcera, dunne en atrofische huid, ontbreken van beharing).
Fontaine stadium III en IV zijn indicaties voor invasieve therapie.
118
iemand met claudicatio intermittens heeft een EAI van tussen de 0.5 en 0.9. Onder de 0.5 heb je ook pijn in rust
waar
119
de behandeling van chronisch arterieel vaatlijden, aan de hand van de fontaine classificaties
1-2b: leefstijladviezen, looptraining en medicatie: ascal, antihypertensiva en evt statines
2b als het niet reageert en 3-4: invasief:
TEA: chirurgisch embolu eruit halen, vat dichtmaken en verstevigen met een patch. Veel in de liezen
PTA: dotteren met ballonnetje en vervolgens stent plaatsen; endovasculair, echter recidief risico
bypass: met vene of kunststof
120
indien bij chronisch vaatlijden revascularisatie niet meer mogelijk is, moet er een amputatie plaatsvinden. Bij een ernstige infectie wordt in de eerste fase meestal gekozen voor een 'guillotine amputatie': de wond wordt dan niet gesloten. In een latere fase kan de amputatiestomp nog worden gesloten
121
Een stenose van de carotisarteriën ontstaat door plaquevorming ter hoogte van de bifurcatie van de a. carotis communis, waar deze zich splitst in de a. carotis interna en de a. carotis externa. Er moet sprake zijn van een vernauwing van meer dan 50% om van een carotisstenose te spreken, en deze moet symptomatisch zijn, bijvoorbeeld in de vorm van een CVA, TIA of retinale ischemie.
De klinische presentatie bestaat uit:
Amaurosis fugax (kortdurende blindheid);
TIA, CVA, focale uitval (insulten);
Verantwoordelijk voor 10-12% van alle CVA;
TIA / CVA + carotisstenose → zeer hoge recidiefkans.
122
behandeling carotisstenose
carotis endarectomie (CEA) of CAS. bij CEA wordt de hals geopend en de a. carotis afgeklemd. Tijdens de operatie moet een EEG worden gemaakt om te beoordelen of de hersenen voldoende worden geperfundeerd en er geen ischemie door de operatie optreedt.
daarnaast medicatie!
thiazidediureticum en antihypertensiva (ace-remmers), statines en ascal
123
een marsfractuur bevindt zich bij
MT2
Ook de MT5, os naviculare, distale fibula, middelste ⅓ tibia en collum femoris (hardlopers) zijn kwetsbare plekken voor een stress fractuur.
124
Bot is omgeven door het periost, dat uit twee lagen bestaat: de buitenste laag van bindweefsel en de binnenste laag met osteoblasten (voor botopbouw) en osteoclasten (voor botafbraak). Het periost is met het bot verbonden door vezels van Sharpey. De vascularisatie van het bot verloopt via de aa. nutricae, die het periost en het bot binnendringen via de foramen nutricia in het midden van de diafyse.
125
Open fracturen worden geclassificeerd middels de Gustilo classificatie:
Graad I: wond <1 cm (prikgat);
Graad II: wond 2-5 cm zonder ernstig weke delen letsel;
Graad III: wond >5 cm, met ernstig weke delen letsel:
A: adequate periost bedekking;
B: contaminatie, veel weke delen verlies, periost stripping;
C: inclusief zenuw- en/of arterieel letsel.
Vanaf graad 2 wordt antibioticaprofylaxe gegeven. Bij een grote graad 2 en graad 3 wordt er altijd een chirurgisch consult aangevraagd.
126
Voor breuken bij kinderen in de groeischrijf wordt de salter harris classificatie gebruikt
S: straight
A: above, in metafyse
L: low, epifyse breuk
T: through, epifyse en metafyse breuk
ER: erase, groeischijf is verdrukt. 50-70% heeft een groeiafwijking
127
De secundaire fractuurgenezing bestaat uit verschillende fasen:
Ontstekingsreactie: beschadiging van de vascularisatie met hematoomvorming. In deze fase zijn veel neutrofielen en macrofagen actief;
Granulatiefase: dit geeft vroege stabilisatie met fibreuze callusvorming. Bij deze fase zijn voornamelijk fibroblasten en osteoclasten actief en wordt er collageen gevormd;
Ossale callus: dit geeft nieuw hard, gemineraliseerd callus door de osteoclasten en osteoblasten. Callus kan worden gezien op een nieuwe röntgenfoto;
Remodellering: hierbij wordt overtollige callus afgebroken. Dit duurt één tot twee jaar, waarbij er nog steeds sprake is van een ontstekingsreactie en het bot nog gevoelig is.
Callusvorming vindt alleen plaats bij schachtbreuken. Hier is het periost dikker en ontstaat er een grotere ontstekingsreactie. Bij een metafysaire breuk is er sprake van een subtielere manier van genezen en ontstaat er geen callus.
128
rdt onderscheid gemaakt in de volgende terminologie bij fractuurgenezing:
Malunion: dit is een deformiteit die zowel met als zonder cosmetische en/of functionele beperkingen gepaard kan gaan;
Delayed union: hierbij is er geen consolidatie binnen zes maanden;
Pseudartrose / non-union: er is geen consolidatie na negen maanden;
Hypertrofisch: er is wel callusvorming, maar het bot groeit niet aan elkaar;
Atrofisch.
129
het verschil tussen een acute en een complexe wond is dat een complexe wond er langer over doet om te genezen (>3 weken) en daarom specialistische zorg nodig heeft
130
bij secundaire wondgenezing (bijvoorbeeld na trauma of wondinfecties) moet sluiting plaatsvinden door granulatie en contractie
131
als de beschadiging niet dieper is dan de papillaire laag van de dermis, krijg je geen litteken
waar
132
primair gesloten wonden hoef je niet te reinigen. lokaal geïnfecteerde wonden kun je behandelen met honing/jodium
je mag met een primair gesloten wond na 12 uur douchen, korter dan 10 min
133
na 2 weken is een litteken ongeveer 5% van de oorspronkelijke treksterkte, hij wordt nooit meer dan 80%
134
bij de beoordeling van een wond wordt gebruik gemaakt van het TIME-S model
Tissue:
Kleur: zwart, geel (fibrine of dood weefsel) of rood (granulatie);
Locatie;
Diepte / oppervlakte;
Infection:
Infectiekenmerken en geur (stinkende wond duidt op infectie);
Moisture:
Hoeveelheid en kleur van exsudaat;
Nat / vochtig / droog;
Edge:
Wondranden / tunnels / ondermijning;
Surrounding skin;
Conditie van de omringende huid.
135
alle chronische wonden zijn gecontamineerd met bacterién, maar ze zijn niet allemaal slecht. het is niet de aanwezigheid van bacteriën maar de interactie met de patiënt die de wondgenezing bepaalt
waar
Meest voorkomende pathogene micro-organismen in wonden zijn:
Streptococcen (groepen A, B, C en G): gram-positieve kokken. Specifieke enzymproductie (proteasen, streptokinase en hyaluronidase) veroorzaken uitgebreide ontsteking (wondroos);
S. Aureus: gram-positief, onder andere bij folliculitis en furunkels. Pusvormend;
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcen:
136
in een vochtig wondmilieu verspreiden de epitheelcellen zich makkelijker over het wondoppervlak, blijft de lichaamstemperatuur behouden wat de doorbloeding en celmigratie verbetert. verweking/maceratie van het wondbed/wondranden geeft celdood, vergroting en verdieping van de wond
137
tekenen van een wondinfectie zijn naast rubor calor dolor tumor en functio laesie:
wisselende bloedsuikers, CRP/BSE verhoogd, en bij botinfectie osteomyelitis (probe to bone test)
138
erysipelas zit in de dermis
Het ontstaat acuut, is felrood, scherp begrensd en heeft een voelbare rand. Patiënten hebben vaak koorts en kunnen ook last hebben van misselijkheid en braken. De oorzaak is een infectie met groep A streptokokken. Erysipelas heeft een progressief verloop.
139
Cellulitis is een infectie van het diepere onderhuidse vet, veroorzaakt door Streptococcus pyogenes of S. Aureus. Cellulitis is minder scherp begrensd dan erysipelas en kan ook door andere bacteriën dan hemolytische streptokokken worden veroorzaakt.
140
na TIME-S komt DIME-S
debridement
infectie voorkomen
moisture
edge
surrounding skin
