Week 4

Question 1

Leerdoel 4

De anatomie van de onderste extremiteit vanaf de knie distaalwaarts beschrijven.

Question 2

Leerdoel 4

Beschrijven hoe de diagnose fractuur wordt gesteld.

Question 3

Leerdoel 4

De verschillende typen fracturen identificeren.

Question 4

Leerdoel 4

De verschillende soorten fractuurbehandeling benoemen.

Question 5

Leerdoel 4

Overwegingen benoemen bij het kiezen van de voor de patiënt meest geschikte behandeling bij fracturen.

Question 6

Leerdoel 4

Uitleggen welke cellen en processen een rol spelen bij de aanleg en reparatie van bot.

Question 7

Leerdoel 4

Het verschil tussen primaire en secundaire botgenezing beschrijven.

Question 8

Leerdoel 4

Beschrijven welke complicaties bij gesloten en open letsels, waaronder fracturen, van de extremiteiten kunnen voorkomen

Question 9

Leerdoel 4

Beschrijven wat er mis gaat bij tumorvorming in bot.

Question 10

Leerdoel 4

Beschrijven hoe de diagnose ligamentletsel gesteld wordt en waar de behandeling op gebaseerd is.

Question 11

Leerdoel 4

Beschrijven hoe overbelastingsletsels van de onderste extremiteit ontstaan en hoe deze behandeld worden.

Question 12

Leerdoel 4

Beschrijven welke aandoeningen van de enkel en voet kunnen voorkomen en hoe deze behandeld worden.

Question 13

HC 4

de definitie van overbelasting door sport uitleggen

Question 14

HC 4

minimaal 2 verschillen aangeven tussen acuut en geleidelijk ontstane sportblessures

Question 15

HC 4

de 3 basisprincipes van behandelingen uitleggen voor overbelastingblessures van spier-, pees- en botweefsel

Question 16

HC 4

enkelletsels in het algemeen, en in het bijzonder het traumamechanisme in de enkelregio besproken. Wat zijn symptomen? Hoe ziet de differentiaaldiagnose eruit? Welke vormen van aanvullend onderzoek zijn er en welke zet je in? En wat is het behandelplan na het stellen van de diagnose?

Question 17

HC 4

meest frequent voorkomende aangeboren afwijkingen van onderbeen en voet aan de orde, zoals klompvoeten, hakvoeten en “kommavoeten”. Zowel de pathogenese, de diagnostiek en de behandeling worden uiteengezet.

Question 18

HC 4

Over holvoeten (cavusvoeten) wordt de belangrijke relatie met neurologische pathologie benadrukt.

Question 19

HC 4

De pathogenese en behandeling van bijzondere platvoeten wordt verhelderd.

Question 20

HC 4

welke diagnostiek essentieel is bij complexe letsels

Question 21

HC 4

je leert de meest gangbare classificaties van weke delen en ossale letsels.

Question 22

ZO 4

pathogenese compartimentsyndroom?

Answer 22

de weefseldruk in een afgesloten spiercompartiment wordt groter dan de capillaire perfusiedruk (+/- 30 mmHg);
Als gevolg raakt de circulatie en functie van de weefsels gecompromitteerd => ischemie als gevolg.
* uitscheiden histaminen => verhoging vasculaire permeabiliteit
* Plasma lekt uit de capillairen en de bloedviscositeit neemt toe met relatief ‘sludgen’ van de erythrocyten in de kleine capillairen, waardoor de ischemie verder toeneemt.
* De myocyten lyseren en de extracellulair vrijgekomen myofibrillaire proteïnen vormen osmotisch actieve partikels die water onttrekken aan het arteriële bloed dat het compartiment binnenstroomt, zodat de weefseldruk verder stijgt.
* De stijgende weefseldruk comprimeert de veneuze en lymfatische afvloed zodat de weefseldruk nog verder stijgt. De verminderde weefselperfusie verergert de spierischemie en dientengevolge het oedeem.
* Deze vicieuze cirkel van progressief verslechterende weefselperfusie gaat door tot volledige tamponade van het compartiment is opgetreden.

Vanaf 6-10 kan irreversibele schade optreden

Question 23

ZO 4

etiologie compartimentsyndroom?

Answer 23

• Externe restrictie van het compartiment:
  a spalk, circulair gips, verband; circulaire 3e graads brandwond; gelokaliseerde compressie; military antishock trousers (MAST); strakke skischoenen.
• Interne volumetoename in het compartiment:
  a fractuur; bloeding; crushletsel; vloeistofinjectie in compartiment; schotverwonding; postischemische zwelling; rhabdomyolyse; drugs/alcohol misbruik en coma.

meest voorkomend: fracturen

Question 24

ZO 4

klinisch beeld compartimentsyndroom?

Answer 24

• Stadium 1: Gestoorde 2-puntsdiscriminatie
• Stadium 2: Paresthesieën
• Stadium 3: Hypesthesie
• Stadium 4: Paralyse
• Stadium 5: Ontbreken arteriële pulsaties

Ischemie => hevige pijn.
Langer bestaande ischemie => zenuwgeleidingsstoornissen waarbij de sensibele zenuwen eerder zijn aangedaan dan de motorische.
toename weefseldruk tot boven de systole => verdwijnen de perifere pulsaties.

Question 25

# ZO 4 aanvullend onderzoek compartimentsyndroom?

Answer 25

* bloedprikken: CPK en myoglobine / ureum en kreatinine / kalium / hemoglobine * klinisch beeld * meten compartimentdruk

Question 26

# ZO 4 behandeling compartimentsyndroom?

Answer 26

**Fasciotomie** - eerste keus: een acute decompressie van de aangedane compartimenten door de fascie te openen, zodat de weefseldruk weer lager wordt dan de capillaire perfusiedruk (30 mm Hg). * evt uitruimen van schadelijke stoffen (bv kalium ivm hartritmestoornissen)

Question 27

# ZO 4 het ziektebeeld CRPS, de epidemiologie, de pathofysiologie, de diagnostiek en de therapie.

Answer 27

een complicatie na trauma of chirurgie. Klassiek komt het syndroom sok- of handschoenachtig voor aan één of meerdere extremiteiten. Onderscheid tussen **CRPS-1** en **CRPS-2 **; * Bij CRPS-2 is er sprake van aantoonbare zenuwschade klinische kenmerken: continue pijn, sensibele stoornissen, kleur en temperatuurveranderingen, zwelling, transpiratie, asymmetrie, motorische stoornissen en trophische stoornissen De diagnose wordt gesteld aan de hand van **afgesproken criteria** (de Veldman, de IASP of de Bruehl criteria). * In Nederland is de incidentie van CRPS 5100 nieuwe patiënten per jaar. * Er zijn in Nederland ± 20000 patiënten met een chronisch beeld van CRPS. * De verhouding man : vrouw bij CRPS patiënten is **1 : 2** * De ziekte CRPS openbaart zich het meest tussen het **50e en 60e jaar**. pathofysiologie onduidelijk; therapie niet bewezen effectief, voorschrijven van **oefeningen** bewegen * pijnmedicatie mogelijk: NSIAD of paracetamol. evt **co-analgetica** vanwege neuropathische aard * verder symptomatische behandeling

Question 28

# ZO 4 de meest voorkomende osteochondroses opnoemen en toelichten

Answer 28

= een groep aandoeningen die gekenmerkt wordt door een stoornis in de enchondrale ossificatie. De stoornis kan optreden in de epifyse en in de apofyse van een bot. * **ziekte van Perthes**: een tijdelijke verstoring van de doorbloeding naar de heupkop, waardoor botcellen afsterven * **osteochondritits dissecans**: een stukje bot en het daarop liggende kraakbeen in een gewricht raakt los en zich als een soort "eilandje" in het gewricht bevindt ## Footnote apofyse: fysiologisch botuitsteeksel waar pezen aan hechten

Question 29

# ZO 4 de verschillende beeldvormende technieken die relevant kunnen zijn bij een osteochondritis dissecans benoemen.

Answer 29

* rontgenfoto * evt CT en MRI mogelijk

Question 30

# ZO 4 symptomen osteochrondroses?

Answer 30

* Pijn bij belasting, zwelling en drukgevoeligheid * Mank lopen en/of problemen met de bewegelijkheid * Losse fragmenten van kraakbeen en/of bot kunnen in het gewricht zitten en pijn en beweeglijkheidsproblemen veroorzaken.

Question 31

# ZO 4 behandeling osteochrondroses?

Answer 31

* Verminderen intensieve bewegingsactiviteit * Pijnstillers: verlichten van de klachten. * Chirurgie: In ernstige gevallen kan chirurgische behandeling nodig zijn. * Fysiotherapie: herstellen van de gewrichtsfunctie.

Question 32

# ZO 4 de natuurlijke ontwikkeling van de standen van de benen in het frontale en transversale vlak beschrijven,

Answer 32

Van leeftijd 0-2 jaar nog geen zorgen; Vanaf 2 jaar verder onderzoek bij persisterende O-benen; Vanaf 6 jaar verder onderzoek bij persisterende X-benen; * rontgen foto

Question 33

# ZO 4 een aantal varianten en pathologische oorzaken van afwijkende standen identificeren.

Answer 33

Varianten: * stand-afwijkingen (O-/X-benen) * as-afwijkingen (asymmetrie) * rotatie-afwijkingen Oorzaken: * stand-afwijking: rachitis (tekort aan actief vitamine D of ongevoelig voor vitamine D => gestoorde enchondrale verbening) * as-afwijkingen: trauma, skeletdysplasie, artritis, osteomyelitis, ziekte van Blount * rotatie-afwijkingen: coxa anteverta (anteversie kogelgewricht)

Question 34

# ZO 4 Wat zijn de Latijnse benamingen voor O- en X-benen?

Answer 34

O-benen: genua vara X-benen: genua valga

Question 35

# ZO 4 Wat is een geschikte meetmethode om de mate van O-benen te kwantificeren?

Answer 35

Het kind laten liggen en afstand tussen de twee mediale femurcondylen meten (**distantia intercondylaris**)

Question 36

# ZO 4 afwijkingen bij rachitis?

Answer 36

* brede polsen en knieen * waggelend wandelpatroon * O-benen * verdikkingen ribben zichtbaar

Question 37

# ZO 4 pathofysiologie van het genu varum bij de ziekte van Blount?

Answer 37

Er is een verbeningsstoornis (osteochondrose) van het mediale deel van de proximale tibia resulterend in een varusdeformatie, endorotatie, antecurvatie (de convexiteit ventraal) en in unilaterale gevallen mogelijk verkorting; De oorzaak is waarschijnlijk multifactorieel. Biomechanische en omgevingsfactoren spelen waarschijnlijk een rol.

Question 38

# ZO 4 hoe kan je het beste een verschoven rotatietraject van de heupgewrichten onderzoeken?

Answer 38

beide heupgewrichten in buikligging roteren

Question 39

# ZO 4 intoeing gait + oorzaken?

Answer 39

het lopen met de voeten naar de mediaanlijn gericht; endotorsio tibiae, voorvoetadductus

Question 40

# ZO 4 Hoe rotatieafwijking in onderbeen onderzoeken?

Answer 40

Over het algemeen wordt de torsie van de onderbenen beoordeeld door de voet-dijbeenhoek te meten in buikligging of met afhangend been op de rand van de onderzoeksbank (knieën 90 graden geflecteerd).

Question 41

# ZO 4 verschillende typen fracturen beschrijven

Answer 41

1. benoem het bot 2. benoem de lokatie in dit bot - proximaal - midschacht - distaal 3. benoem het type fractuur - schuin - dwars - spiraal - los 'vlinderfragment' - comminutief 4. benoem betrokkenhuid van gewricht - extra-articulair - deels intra-articulair - volledig intra-articulair

Question 42

# ZO 4 verschillende classificatiesystemen voor fracturen opnoemen;

Answer 42

Classificatie gecompliceerde (open) fracturen Gustilo (en Anderson) classificatie * Graad 1: Prikgat, Wond < 1cm, vaak schoon, eenvoudige fractuur * Graad 2: Open wond > 1 cm, iets uitgebreider, bv huidflap, minimale crush van wekedelen * Graad 3: Open wond > 10 cm, uitgebreid letsel van wekedelen, spieren en eventueel zenuwen, comminutieve fracturen, contaminatie van wond * Graad 3A: Forse wekedelen schade, nog wel botbedekking * Graad 3B: met stripping van periost * Graad 3C: met arterieel letsel

Question 43

# ZO 4 het verschil aangeven tussen primaire en secundaire botgenezing

Answer 43

Primair: * Door rigide fixatie met compressie van de 2 botgedeeltes op elkaar met geen/minimale callusvorming * Botvormende cellen, osteoblasten, groeien van ene naar andere kant fractuur secundair: * hematoom vorming * callusvorming * botremodelling

Question 44

# ZO 4 verschillende behandelmethoden noemen voor fracturen

Answer 44

Conservatieve methoden: - Gips - Brace Operatieve methoden: - Plaat en schroeven - Intramedullaire pen - K-draden - Prothese - Externe fixateur

Question 45

# ZO 4 complicaties noemen die optreden bij fracturen

Answer 45

* Compartimentsyndroom * Infecties (wondinfectie, osteomyelitis) * Decubitus / pneumonie (door immobilisatie) * Delayed union: vertraagde botgenezing * Non Union: als de fractuur na ½ jaar nog niet geconsolideerd is * Mal Union: in verkeerde/afwijkende stand geconsolideerde fractuur * hypertrofische vasculaire pseudo-artrose * post-traumatische artrose

Question 46

# ZO 4 de verschillende soorten complicaties na behandeling van een fractuur benoemen.

Answer 46

vroeg-postoperatief: wondinfectie, (re-)dislocatie van de fractuur, dystrofie, contractuur. bij graad 2 fractuur: wondinfectie, weke-delennecrose, osteomyelitis bij graad 3 fractuur: wondinfectie, weke-delennecrose, osteomyelitis, Ischemie en zenuwuitval.

Question 47

# ZO 4 de behandeling van postoperatieve complicaties bij een fractuur beschrijven en demonstreren.

Answer 47

* hypertrofische vasculaire pseudo-artrose: verbetering stabiliteit, verminderen belasting van het bot. * hypertrofische avasculaire pseudo-artrose: verbetering vascularisatie bot (voorkomen botnecrose) * post-traumatische artrose: analgetica, oefentherapie, (hemi)arthroplastiek. * Malunion: correctieosteotomie * Non-union: afhankelijk van oorzaak => verbeteren stabiliteit, autoloog botplastiek. * osteomyelitis: debridement van het fractuurgebied, lokaal antibiotica * posttraumatische dystrofie: pinbehandeling en op functieherstel

Question 48

# ZO 4 Verschil hypotrofische avasculaire pseudoartrose, hypertrofische vasculaire pseudoartrose en posttraumatische artrose?

Answer 48

**Hypotrofische avasculaire pseudoartrose** gaat gepaard met pijn, zwelling en weinig of geen zichtbare callus op de röntgenfoto. * De behandeling bestaat uit de verbetering van de lokale vascularisatie in het fractuurgebied door het aanbrengen van vitale weke delen (gesteelde myocutane lappen) en autoloog spongieus bot of gevasculariseerde botspaan; * Oorzaken van deze complicatie zijn voornamelijk een stoornis in de vascularisatie, infectie en roken. **Hypertrofische vasculaire pseudoartrose** gaat gepaard met pijn, zwelling en er is veel callus zichtbaar op de röntgenfoto: * Er is sprake van verbreiding van de fractuurfragmenten; * Oorzaken van deze complicatie kunnen zijn onvoldoende immobilisatie van de fractuur of interpositie van de weke delen; * Behandeling bestaat uit het verbeteren van de stabiliteit en de belasting op het bot verminderen. **Posttraumatische artrose** gaat gepaard met pijn, zwelling en functiebeperking. * Het gewrichtsoppervlak is onregelmatig met extra botvorming. * De prognose bestaat uit stijfheid van het gewricht met functiebeperking, pijn * Behandeling eventueel arthroplastiek of een prothese.