Week 4 - ECG

Question 1

Welke afleidingen passen bij welk deel van het hart?

Answer 1

Onderwand: 2, 3, aVF
Voorwand: tussen V1 en V4
Lateraal: 1, aVL, V5 en V6

Question 2

Wat zijn reciproke depressies?

Answer 2

ST-depressie aan de tegenovergestelde kant van de ST-elevatie (waar het infarct zit)

Question 3

In welke volgorde activeren de kamers?

Answer 3

1. Septum van links naar rechts
2. Richting apex
3. Beide kanten over de apex naar linker- en rechterkamer
4. Linker laterale wand is het laatste

Question 4

Hoe verloopt de actiepotentiaal van atriaal en ventriculair weefsel?

Answer 4

Depolarisatie fase (fase 0) is scherp, gevolgd door overshoot, plateaufase, repolarisatie en rustfase. De rustfase is vlak.

Question 5

Hoe verloopt de actiepotentiaal van geleidingsweefsel?

Answer 5

SA-knoop en AV-knoop hebben geen steile fase 0, behalve Purkinjevezels. Rustpotentiaal loopt rustig op in al het geleidingsweefsel = funny current (langzame natriumlekkage door de celwand tot depolarisatiedrempel wordt bereikt). Hierdoor kan de AV-knoop het van de SA-knoop overnemen.

Question 6

Uit welke vectoren bestaat de resultant vector?

Answer 6

Initiele vector van het septum
Hoofdvector in de richting van de apex
Terminale vector richting basale laterale wand

Question 7

Wat is de driehoek van Einthoven?

Answer 7

Linkerarm positief, rechterarm negatief, linkerbeen positief, rechterbeen neutraal.
Lead 1 = van rechterarm naar linkerarm
Lead 2 = van rechterarm naar linkerbeen
Lead 3 = van linkerarm naar linkerbeen
Lead 1 + Lead 3 = Lead 2

Question 8

Welke hartassen zijn er?

Answer 8

Intermediair/normaal = 90º en -30º
Linker hart-as = -30º en -90º
Rechter hart-as = 90º en 180º
Extreme hart-as = 180º en -90º

Question 9

Uit welke componenten bestaat het QRS-complex?

Answer 9

Q-top (negatief) = septale activatie
R = eerste positieve top
S = negatieve top t.o.v. eerste positieve top
R’ = tweede positieve top

Question 10

Wat is R-top progressie?

Answer 10

Naarmate je door de voorwandsafleidingen loopt, loop je mee in de richting van de vector. Tussen V1 en V5 wordt de R-top dan ook steeds groter. In V6 neemt deze weer een beetje af. Is de hoogste R-top voor V5 = versnelde R-top progressie. Is de hoogste R-top na V5 = vertraagde R-top progressie.

Question 11

Hoe heeft hypertrofie invloed op de R-top progressie?

Answer 11

Bij linkerventrikelhypertrofie wordt de vector meer naar links verplaatst, dus vertraagde R-top progressie.
Bij rechterventrikelhypertrofie wordt de vector meer naar rechts verplaatst, dus versnelde R-top progressie.

Question 12

Hoe beoordeel je een ECG systematisch?

Answer 12

1. Sinusritme?
2. Frequentie
3. Geleidingstijden
4. Hart-as
5. P-top morfologie
6. QRS morfologie
7. ST-morfologie

Question 13

Hoe wordt ritme bepaald?

Answer 13

Voor sinusritme moet de P-top positief zijn in afleiding II, aVF en bifasisch in V1.
Bifasisch = positief en negatief

Question 14

Wat zijn extrasystolen?

Answer 14

Slagen die buiten het ritme vallen, maar het is er niet 1 extra.
Compensatoire of non-compensatoire pauze.
Als de slag vroeger komt dan je verwacht = non-compensatoire pauze –> door atriale premature beat
Als de slag op tijd komt = compensatoire pauze –> door ventriculaire premature beat

Question 15

Hoe wordt de frequentie bepaald?

Answer 15

300/aantal grote hokjes tussen twee R-toppen
- Marker methode: 300, 150, 100, 75, 60, 50 etc.
- Bij regulair ritme
Alle R-toppen tellen x 6
- Bij irregulair en regulair ritme

Question 16

Wat zijn de juiste geleidingstijden?

Answer 16

PQ-tijd: 0,12 en 0,22 seconden (= 3-5 kleine hokjes)
- PQ-tijd te kort = AV-blok
- PQ-tijd te lang = WPW

QRS-duur: 0,10-0,12 seconden (=2,5-3 kleine blokjes)
- Langer dan 0,12 seconden = linkerbundeltakblok of rechterbundeltakblok

QTc tijd = <450 ms voor mannen en <460 ms voor vrouwen (= 11-11,5 kleine blokjes)
- QTc is de QT-tijd gecorrigeerd voor de frequentie
- QTc is vaker te lang dan te kort en kan komen door medicatie, lange-QTc-syndroom, cerebrale aandoeningen en post-infarct

Question 17

Waardoor ontstaat een linker hart-as?

Answer 17

• Linker anterior hemiblok
• Onderwand infarct
• Linkerventrikel hypertrofie
• Pacemaker ritme

Question 18

Waardoor ontstaat een rechter hart-as?

Answer 18

• Rechter ventrikel hypertrofie
• Rechterventrikel belasting (longembolie/COPD)
• Atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect
  –> extreem zeldzaam

Question 19

Hoe wordt P-top morfologie beoordeeld?

Answer 19

Beste kijken in afleiding II en V1.
Maximale hoogte is 2,5 mm
Breedte is normaal korter dan 0,12 seconden
Positief in II, aVF en bifasisch in V1

Bij te grote of te brede P-top is er sprake van LA of RA dilatatie. Is de P-top richting anders dan normaal = geen sinusritme maar atriaal ritme.

Question 20

Hoe verschilt de P-top bij LA dilatatie en bij RA dilatatie?

Answer 20

P1 voor RA en P2 voor LA. In V1 dus eerst een positieve top en daarna negatief.
Bij LA dilatatie wordt P2 groter dan P1 –> een M-vorm in afleiding II en grote negatieve component in afleiding V1 (past precies 1 hokje in)
- Duurt langer dan 110 ms
Bij RA dilatatie wordt P1 groter –> hoger voltage van de P-top (>2,5 mm) in afleiding II

Question 21

Hoe wordt QRS morfologie beoordeeld?

Answer 21

Wat wordt er beoordeeld?
- Is er sprake van pathologische Q-golven als teken van doorgemaakt MI?
- Is er LVH of RVH?
- Is er sprake van microvoltages?
- Is er een geleidingsprobleem (QRS > 0,12 seconden)
- Is er normale R-top progressie?

Question 22

Wanneer is er sprake van pathologische Q-golven?

Answer 22

• Iedere Q-golf in afleiding V2-V3 breder dan 0,02 seconden, of een QS-complex in afleiding V2 en V3
• Een Q-golf van 0,03 seconden breed of meer en 1 mm diep, of een QS-complex in afleidingen I, II, aVL, aVF, V4-V6
• R-golf breder dan 0,04 seconden breed in V1-V2
  Afleidingen III of aVR laten vaak een Q-golfje zien, maar dit is niet pathologisch.

Question 23

Hoe worden LVH en RVH beoordeeld?

Answer 23

LVH:
- R in V5 of V6 + S in V1 > 35 mm (Sokolow-Lyon criteria)
- Strain-patroon in V5/V6 = downsloping ST-depressie eindigend in een bifasische T-top met eerst negatieve en dan positieve component
- Niet voor mensen <30 jaar
RVH:
- R is groter dan S in V1
- Vaak ook rechterasdraai

Question 24

Hoe worden microvoltages beoordeeld?

Answer 24

In extremiteitsafleidingen nergens meer dan 0,5 mV
In voorwandsafleidingen nergens meer dan 1 mV

Question 25

Hoe worden geleidingsproblemen van het QRS beoordeeld?

Answer 25

Als QRS > 0,12 ms is het vrijwel altijd pathologisch.
Linkerbundeltakblok:
- Patatzak (brede negatieve R) in V1
- Geen Q in laterale afleidingen
- Grote positieve deflectie in V6
Rechterbundeltakblok:
- RSR’-golf in V1 (konijnenoren)
- R’ > R in V2

Question 26

Hoe verandert de depolarisatie van het hart bij LBTB of RBTB?

Answer 26

Bij RBTB verloopt septale activatie van links naar rechts (intact). Rechter ventrikel niet meer via RBT, maar passief –> laterale wand van RV als laatste –> er komt dus nog een derde vector achteraan die wijst richting RV, dus V1.

Bij LBTB gaat septumactivatie van rechts naar links. Daarna RV activatie waarna LV passief via myocard. Dit geeft negatieve deflectie in V1 en in V6 juist positief.

Question 27

Hoe wordt ST-morfologie beoordeeld?

Answer 27

ST-elevatie (meten vanaf het J-punt) kan komen door aschemie, pericarditis, aneurysma cordis of normale variant.
ST-depressie kan komen door reciproke bij ischemie, LVH, digitalis, hypokaliemie, neurologisch
T-top veranderingen komen door aschemie, pericarditis, myocarditis en LVH/RVH

Er is sprake van ST-elevatie als hij minstens 1 mm boven de baseline ligt. In afleiding I en II minstens 2 mm.

Question 28

Hoe wordt T-top morfologie beoordeeld?

Answer 28

Er is sprake van een pathologische T-top als:
- Vlakke T-top als <0,5 mm in I, II, V3 t/m V6
- Negatieve T-top als >0,5 mm negatief in I, II, V3 t/m V6
Afwijkingen zijn:
- Spitse T-top bij hyperkaliemie
- Negatieve T-top bij ischemie
- Downsloping ST-segment met kleine T-top bij LVH

Question 29

Welke soorten AV-blokken zijn er?

Answer 29

1e-graads: prikkel heeft meer tijd nodig –> verlengde PQ-tijd > 200 ms
2e-graads: af en toe wordt 1 P-top niet gevolgd door QRS
- Type 1: PQ-tijd neemt toe tot er een QRS-complex uitvalt, dan weer normale PQ-tijd
- Type 2: PQ-tijd blijft normaal, maar plotselinge uitval QRS-complex
Hooggradig blok: meerdere P-toppen worden niet gevolgd door QRS-complex
3e-graads: P-toppen worden niet meer gevolgd door QRS-complex

Question 30

Wanneer wordt er een pacemaker gegeven bij AV-blok?

Answer 30

Bij 2e-graads type II, hooggradig AV-blok en totaal AV-blok. Soms ook bij 2e-graads type I, maar alleen als patient symptomatisch is en er geen behandelbare oorzaak is.

Question 31

Wat zijn supraventriculaire ritmestoornissen?

Answer 31

Atriumfibrilleren
AVNRT
Atriale tachycardie
AVRT
Boezemflutter

Question 32

Hoe kan de P-top helpen met differentiëren tussen supraventriculaire ritmestoornissen?

Answer 32

P-top valt ruim achter QRS-complex = AVRT
P-top valt in het QRS-complex = AVNRT
Geen P-top = boezemfibrilleren

Question 33

Wat is atriumfibrilleren?

Answer 33

Irregulair ritme + afwezigheid P-toppen = diagnose atriumfibrilleren tot het tegendeel bewezen is.

Question 34

Wat is atrium flutter?

Answer 34

Circuit rondom de tricuspidalisklep door re-entry circuit in de boezems. Regelmatige tachycardie welke een zaagtandmorfologie geeft, met name in afleidingen II en V1.
Met sinuscarotismassage/adenosine kan de AV-knoop vertraagd worden.

Question 35

Wat is AVNRT?

Answer 35

De AV-knoop bestaat uit 2 wegen (30% van de mensen): een snel weggetje met langzame refractaire periode en langzaam weggetje met snelle refractaire periode.
De prikkel kan over het langzame pad naar beneden gaan en via het snelle pad naar boven, waardoor de prikkel rondjes in de AV-knoop kan draaien (typische AVNRT, 90%).
De prikkel kan ook over het snelle pad naar beneden gaan en retrograad over het langzame pad (atypische AVNRT, 9%)
In beide gevallen valt de P-top of net in het QRS-complex of er ruim na. In V1 is deze duidelijk te zien. Het is een smalcomplex tachycardie.

Question 36

Wat is WPW?

Answer 36

Kenmerkt door delta-golf. Er is sprake van een extra geleidingsweg in het hart waardoor de prikkel van atrium naar ventrikel kan reizen zonder langs de AV-knoop te moeten –> geen vertraging –> eerdere depolarisatie deel van de ventrikels –> verbreding QRS-complex.

Question 37

Welke twee vormen van AVRT zijn er?

Answer 37

Orthodrome AVRT: heen over AV-knoop en terug over accessoire bundel –> smalcomplex tachycardie en P-top achter het QRS-complex (minstens 70 ms)
Antidrome AVRT: heen over accessoire bundel en terug over AV-knoop –> breedcomplex tachycardie (delta-golf)

Question 38

Wat zijn ventriculaire tachycardie?

Answer 38

Breedcomplextachycardie. Bijvoorbeeld:
- Ventrikeltachycardie: re-entry vanuit de ventrikel die de sinusknoop kan overrulen
- Ventrikelfibrilleren
- Torsade de pointes: kan overgaan in VF of stopt vanzelf

Question 39

Wat is sustained VT en non-sustained VT?

Answer 39

Sustained VT: een ventrikeltachycardie die langer duurt dan 30 seconden
Non-sustained VT: 3 of meer ventriculaire slagen met maximale duur van 30 seconden

Question 40

Wat is Brugada?

Answer 40

Erfelijke ritmestoornis waarbij abnormale depolarisatie van het myocard:
- J-punt elevatie
- Downsloping ST-segment
- Negatieve T-top
Verhoogd risico op plotse hartdood

Question 41

Wat is Long QT-syndroom?

Answer 41

Kan verworven zijn bij lang medicatiegebruik of door genetische oorzaak.
Romano Ward syndroom is de bekendste
Jervell Lange-Nielsen gaat gepaard met congenitale doofheid en is extreem zeldzaam
Behandeling van lange QTc is beta-blokkers

Question 42

Wat zijn afwijkingen bij hyperkaliemie?

Answer 42

Kalium > 5,5: verhoogde T-toppen
Kalium > 6,5: P-golf verwijding en platter, PR-segment verlenging en uiteindelijk verdwijning P-toppen
Kalium > 7: breed QRS, hooggradige AV-blokken, sinusbradycardie of langzame AF, geleidingsblokken
Kalium >9: asystolie, VF, uiteindelijk overlijden

Question 43

Wat zijn afwijkingen bij hypokaliemie?

Answer 43

Bij kalium < 2,7:
- Verhoogde amplitude en wijdte P-golf
- Verlenging PR-interval
- T-golf wordt platter en negatief
- ST-depressie
- Prominente U-golven (vnl. in precordiale afleidingen)
- Lijkt op lange QT-intervallen door fusie van T- en U-golven

Question 44

Wat zijn afwijkingen bij hypothermie?

Answer 44

Osborn waves in V2 en V3 = opgetrokken J-punten, steile helling en negatieve T-toppen.