Week 5 Flashcards
(88 cards)
1
Q
Door de onderdrukking (neg feedback) van FSH
A
wordt de follikelontwikkeling onderdrukt
2
Q
de meeste ovariumcarcinomen zijn
A
epitheliaal tumoren (80-90%)
3
Q
overzicht embryonale en foetale ontwikkeling
A
zie plaatje slides week 5
4
Q
menselijk embryo is 8-9 weken na conceptie
A
grotendeels ‘af’ > dan begint foetale periode
tot week 8: embryo
na week 8: foetus (vanaf 20-24 weken is foetus levensvatbaar)
5
Q
zwangerschapsuur term
A
= leeftijd embryo + 2 weken (foetus bij 10 weken) (want eisprong en bevruchting vinden 2 weken na laatst menstruatie plaats)
6
Q
embryogenese vind plaats op een schaal van
A
0,1-10 mm
7
Q
embryogenese in stappen (eerste 8 weken)
A
week 1:
- eicel tot blastocyst
week 2:
- innesteling in baarmoederwand
- van klompje cellen tot ellipsvormige schijf
- aanleg extraembryonale structuren : dooierzak, amnionvlies, chorionvlies, placenta en navelstreng
week 3/4: van ellipsvormige schijf tot bouwplan
- primiefstreek
- gastrulatie: van 2 naar 3-lagige kiemschijf (aanleg mesoderm)
- neurulatie: vorming van neurale buis
- kromming: van schijf tot cilindervormig embryo
8
Q
week 1 Embryogenese
A
vorming blastocyst
De blastocyst bestaat uit
- embryoblast: waaruit het embryo zal ontstaan
- trofoblast: nodig voor innesteling (op dag 5/6)
*zie slides afbeelding
9
Q
week 2 embryogenese
A
innesteling, aanleg 2-lagige kiemschijf en extra embryonale vliezen
(dooierzak, amnionvlies, hypoblast en epiblast)
*zie plaatjes slides week 5
10
Q
dooierzak
A
= extra embryonale daar
11
Q
amnionvlies/holte
A
= extra embryonale huid
12
Q
hypoblast
A
= primitief endoderm
13
Q
epiblast
A
= primitief ectoderm
14
Q
extra-embryonaal mesoderm
A
= gaat uiteindelijk de chorionholte vormen (zie 2 plaatjes dag 12 en 14 achter elkaar in slides)
15
Q
wat gebeurt er met de extra-embryonale vliezen en holtes?
A
- dooierzak verdwijnt > wordt extra-embryonale darm
- amnionholte vormt de ruimte rond de foetus gevuld met vruchtwater
- chorionholte verdwijnt
- extra-embryonaal mesoderm > navelstreng + placentavlokken (chorion vili)
*zie oprecht weer plaatje maakt het veel inzichtelijker
16
Q
waarom zijn extra-embryonale vliezen en holtes belangrijk
A
ze zijn belangrijke structuren voor echoscopie van vroege zwangerschapsstadia
17
Q
soorten manieren waarop tweelingen ontstaan
A
- 2 chorions, 2 amnions
- 1 chorion, 2 amnions
- 1 chorion, 1 amnion
*zie echt weer even plaatje dan snap je het
18
Q
week 3 Embryogenese
A
- embryo is 2 lagige schijf met caudaal de primitiefstreek
- vanuit primitiefstreek vindt gastrulatie plaats
- Caudaal: gastrulatie: verschillende soorten mesoderm afhankelijk van de plaats van de primitiefstreek waar de cellen naar binnen groeien
- craniaal: neurulatie: vervormt een deel van epiblast tot buisvormige structuur (neurale buis ->epitheliale verband blijft)
*zie slides
19
Q
op welke 2 plaatsen blijft embryo 2 lagig
A
cloacale membraan
&
buccopharyngeale membraan (wordt overgang mond/keel)
*zie plaatje cloacale/ buccopharyngeale membraan
20
Q
paraxiaal (zie slides)
A
worden somieten
21
Q
neurulatie als plaatje
A
- zie 2x slides (begin neurulatie/neurulatie buisvorming)
22
Q
week 4 Embryogenese
A
kromming
embryo groeit als paddenstoel boven zichzelf uit
*zie slides
23
Q
wanneer verandert het embryo van 3-lagige schijf in een cilinder?
A
gelijktijdig met de vorming van de neurale buis (dus in week 3/4)
24
Q
de kromming van het embryo vindt plaats in … vlak
A
het sagittale vlak
maar
kromming in transversale vlak tijdens vorming borst/buikwand
25
leer slides vanaf 24 t/m 27 even uit je hoofd
staan in slides mapje week 5
26
einde week 4 is het bouwplan af
endoderm: darm, longen, lever
mesoderm: skelet, spieren, nieren, hart
ectoderm: epidermis, zenuwstelsel
27
somiet wordt
spierweefsel, wervelkolom, dermis
28
intermediair mesoderm wordt
nier
29
ectoderm wordt
epidermis
30
neuroectoderm wordt
ruggenmerg
31
overzicht welke embryologische structuren en welke weefsels eruit ontstaan
zie slides
32
situs inversus afwijking embryo
links-rechts omgedraaid tijdens gastrulatie fase
> heeft te maken met trilhaar afwijkingen
33
verstoorde uitgroei van embryonale lichaamswanden
organen groeien buiten het lichaam
34
3 manieren om ontwikkelingsstadia in te delen
- aantal semieten
- dagen
- Carnegie (stadia 1 tot 23)
35
volume toename embryo
25% toename van volume per dag
36
oorzaken van aangeboren afwijkingen
- chromosomale afwijkingen (vaak letaal of zeer ernstig)
- monogeen (mutaties in specifieke genen)
- omgevingsfactoren (thalidomide, vitamine A, alcohol, anti-epileptica, androgeen, virussen, antibiotica, diabetes)
- mechanische factoren (afknelling, oligohydramnios, te kleine baarmoeder)
- multifactorieel of onbekend
36
de meeste grove aangeboren afwijkingen ontstaan
3-8 weken na conceptie
37
wat maakt prenatale screening anders?
Betreft onderzoek van de zwangere vrouw, gericht op foetale afwijkingen
- De meeste foetale aandoeningen zijn prenataal onbehandelbaar of behoeven
prenataal geen behandeling (b.v. congenitale hartafwijkingen)
- Zeer weinig aandoeningen zijn prenataal wel behandelbaar (b.v. foetale
tachycardie).
- Een groot aantal aandoeningen zijn postnataal niet behandelbaar (b.v.
syndromale afwijkingen).
- Veel lichamelijke aandoeningen zijn postnataal wél behandelbaar en/of behoeven directe behandeling postnataal: soms is een bevalling in een gespecialiseerd
centrum nodig (b.v. ductus-afhankelijke hartafwijkingen).
38
doel van prenatale screening
= geïnformeerde keuze kunnen maken
= reproductieve autonomie
>zwangeren dienen geïnformeerd te worden over de kans op aangeboren afwijkingen
39
aantal abortussen per jaar 2022
33.156 per jaar sociale indicatie (inclusief overtijdsbehandelingen)
2450 per jaar medische indicatie
40
bij prenatale screening
wordt geen diagnose gesteld maar een vermoeden op een afwijking
41
wanneer is prenatale screening niet het meest geschikte onderzoek
- als indicatie voor prenatale diagnostiek
(bijv. eerder kind met lichamelijke afwijkingen (met/zonder genetische oorzaak)
42
prenatale diagnostiek
diagnostiek naar aandoeningen van het nog ongeboren kind = fenotypering/ genotypering van de foetus
43
waarom prenatale diagnostiek
Vaststelling neonataal beleid
Vaststelling obstetrisch beleid.
1. plaats van bevalling (thuis, tweedelijns ziekenhuis of
derdelijns perinatologisch centrum).
2. tijdstip van partus (eerdere inleiding baring ter voorkoming beschadiging door progressie van de
aandoening).
3. wijze van bevallen (per keizersnede of vaginaal).
44
prenatale screening selectie
selectie op basis van anamnese
- structurele afwijking in de eerste graad foetus
- genetische aandoeningen in familie
- niet pluis gevoel
verwijzing na anamnese
- centrum voor prenatale diagnostiek
- klinische geneticus
45
counselingsgesprek screening
Counselingsgesprek door een gecertificeerde counselor prenatale screening
* uitleg testen
* counseling zwangere:
* wil je deze testen wel of niet?
* passen deze testen bij jouw en jouw
partners visie op je zwangerschap?
46
prenatale screeningsonderzoeken soorten
- NIPT: (bloedtest) down, Edwards, pataussyndroom + keuze wel/niet screenen op nevenbevindingen)
- 13 weken echo: onderzoek lichamelijke afwijkingen (wetenschappelijk: IMITAS)
- 20 weken eco: onderzoek naar lichamelijke afwijkingen bij het kind
47
trisomie en bijbehorende afwijking 21, 18, 13
bij vrouw ouder dan 40 jaar:
trisomie 21: downsyndroom 65%
trisomie 18: edwardssyndroom 12%
trisomie 13: patausyndroom 15%
48
NIPT
= detecteert overschot DNA fragmenten in moederlijk bloed
- maternaal 93%/ placentair 7% DNA
- geen test op foetaal DNA
- kan ook Maternale afwijkingen oppikken (zoals maligniteiten, deleties, duplicaties)
- placentair DNA niet 100% hetzelfde als kind dus test niet 100% betrouwbaar
49
wat test NIPT niet
- te kleine del/dup (fragmenten <15-20 MB)
- DNA mutaties
- geslachtshormonen (in NL)
50
Waarom geeft de NIPT geen 100% zekerheid?
Chromosomen in de cellen van de placenta kunnen anders zijn dan die in de cellen van de foetus
- CPM = confined placental mosaicism
- CFM = confined fetal mosaicism
- gegeneraliseerd mozaïek
* zie plaatje slides
51
Waarom kan de NIPT (sommige) materale maligniteiten opsporen?
Meerdere deleties/duplicaties van
verschillende chromosomen tegelijk?
-> vaak afkomstig van maternale
tumoren.
-> borstkanker, hematologische kanker
-> myoom.
Dus maternale nevenbevinding!
52
invasieve ingrepen prenatale diagnostiek
- transcervicale vlokkentest
- transdominale vlokkentest
- amniocentese
- cordocentese
- vruchtwaterpunctie
53
vergelijking vlokkentest en amniocentese
vlokkentest
- 10-14 weken
- trans abdominaal of transcerviaal
- kans op miskraam 0-0,2%
- aspirotomie (of medicamenteus)
amniocentese
- >15 weken
- transabdominaal
- kans op miskraam 0-0,1%
- medicamenteuze afbreking (aspirotomie naar abortuskliniek)
54
genetisch onderzoek foetus
array
als lichamelijke afwijkingen maar array niet afwijkend > WES (whole genome sequencing)
55
Miskraamkans bij invasieve prenatale diagnostiek
500 – 1:1000 = additionele (iatrogene) miskraamkans a.g.v. invasieve
prenatale diagnostiek
* geen additioneel risico bij verhoogde kans op chromosoomafwijking
56
Wat is de kans op foetale chromosoomafwijkingen?
grootste deel vind je niet met NIPT
57
ET-SEO en TT-SEO
eerste trimester SEO (13 weken)
- kan enkel grote/grove structurele afwijkingen detecteren!
- vast omschreven lijst orgaansystemen die nagekeken moeten worden
(w.o. foetale hart)
- in studieverband (Imitas studie)
Tweede trimester SEO (20 w. echo)
- ingevoerd zonder pilot/evaluatie
- vast omschreven lijst orgaansystemen die nagekeken moeten worden
- anatomie beter en gedetailleerder te visualiseren!
- foetus is in een verder gevorderd ontwikkelingsstadium.
58
foetale fenotypering is ... dan fenotypering van een neonaat
moeilijker
59
beperkingen van echtdiagnostiek
- Afwijking is te klein om te zien t.t.v. het onderzoek.
- Afwijking is niet aanwezig t.t.v. het onderzoek.
Afwijking is nog niet te detecteren!
13 w: maagdarmafwijking, ventriculomegalie etc.
20 w: oesophagusatresie, destructieve cq obstructieve afwijkingen
brein.
- Beeldvormig is beperkt
Maternale beperkingen (littekens, obesitas)
60
structurele afwijkingen echo eerste trimester
zie slides
61
structurele afwijkingen echo tweede trimester
zie slides
62
GUO
= geavanceerd ultrageluidsonderzoek
63
geavanceerd ultrageluidsonderzoek
groep 1: a priori verhoogde kans op structurele afwijking
groep 2: verdenking afwijking bij een ander echo-onderzoek (ET-seo of TT-seo)
64
Obstetrisch beleid na een afwijkend GUO2
- Geruststelling
- Geen wijziging (b.v.
unilaterale nierpathologie)
- Wijziging beleid t.a.v. aard,
plaats, tijd partus.
- Abstinerend beleid / TOP
- Intrauteriene therapie (b.v
bij tachycardie of anaemie)
65
foetale therapie
- Medicamenteuze conversie foetale aritmieën
- (Open) operatieve behandeling spina bifida
- Intra-uteriene dilatatie aortaklepstenose
- Dicht branden vaatverbindingen bij TTS
- Plugging trachea bij hernia diafragmatica
66
Wenselijkheidsvragen
principiële vragen over wenselijkheid van een nieuwe technologie
67
IVF zorgvuldigheidsvragen
Onder welke zorgvuldigheidsvoorwaarden kan IVF verantwoord worden toegepast?
- tot welke leeftijdsgrens?
- ook aanbieden aan alleenstaande vrouwen?
- aan welke kwaliteitseisen moeten klinieken voldoen om de veiligheid
van de techniek te waarborgen?
- wie beslist over wat er moet gebeuren met embryo’s die overblijven?
68
twee typen vragen
zorgvuldigheidsvragen & wenselijkheidsvragen
69
zorgvuldigheidsvragen
- Op maatschappelijk niveau is
sprake van een redelijke consensus
over de aanvaardbaarheid van een
specifiek ethisch vraagstuk
- Vaak vervat in wetten en richtlijnen
- Concrete ethische vragen gaan over
het zorgvuldig gebruik van een
bepaalde technologie
- Onder welke voorwaarden is een
technologie moreel aanvaardbaar?
70
wenselijkheidsvraagstukken
- Op maatschappelijk niveau is geen
sprake van een redelijke consensus
over de aanvaardbaarheid van een
specifiek ethisch vraagstuk
- Wetten en richtlijnen ontbreken
- Concrete ethische vragen gaan over
de wenselijkheid van een bepaalde
technologie
- Willen we deze technologie wel?/ Onder welke voorwaarden?
71
Reproductieve autonomie
de vrijheid van mensen om zelf te beslissen of ze kinderen willen en zo ja, hoe, wanneer, met wie en onder welke
omstandigheden
72
Welzijn wensouders
Geen schade toebrengen aan de wensmoeder (principe van niet-
schaden)
73
Welzijn toekomstige kind
is de arts ook verantwoordelijk voor het
welzijn / voorkomen van schade aan het toekomstige kind? (principe van
weldoen)
richtlijn NVOG: arts niet alleen medische expert maar heeft dubbele
verantwoordelijkheid voor hulpvrager én welzijn toekomstig kind want
de arts draagt, causaal en intentioneel, bij aan tot stand brengen kind
74
IVF 3 soorten standaarden:
minimale welzijn standaard
- geen medische hulp als het kind tot een bestaan wordt gebracht dat
niet ‘levenswaardig’ is
maximale welzijn standaard:
- je mag niet willens en wetens een kind op de wereld brengen in minder dan ideale omstandigheden
groot risico op ernstige schade / redelijke welzijn standaard:
- medische hulp bij voortplanting is aanvaardbaar als het toekomstige
kind een redelijke kans heeft op een leven met een redelijke
levenskwaliteit
*laatste is nu zo
75
IVF & PGT
IVF en preïmplantatie genetische test:
Toegepast bij paren die een sterk verhoogd risico hebben op het krijgen
van een kind met een ernstige genetische aandoening of een hoog risico op verlies van de zwangerschap wegens een chromosomale afwijking
76
Argumenten voor restrictieve beleid inzake PGT:
- Morele status embryo
- Belasting en risico’s van de IVF behandeling
77
beleid PGT
Landelijke Indicatiecommissie PGT beoordeelt nieuwe categorieën van
aandoeningen obv de volgende criteria:
- ernst van de ziekte: hoog risico op een ernstige aandoening
- behandelingsmogelijkheden (effectiviteit + belasting):
mogelijkheden tot preventie of een curatieve behandeling biedt geen reëel
of aanvaardbaar perspectief
78
Preconceptionele
dragerschapsscreening voordelen
- meer dragerparen kunnen over hun verhoogde risico worden
geïnformeerd
- omdat de screening al voor de zwangerschap plaatsvindt, zijn er meer
reproductieve handelingsopties voor wensouders
- met preconceptionele dragerschapsscreening kan een verhoogd risico worden aangetoond op ernstige erfelijke aandoeningen die met het huidige prenatale screeningsaanbod niet kunnen worden gevonden
79
preconceptionele dragerschapsscreening nadelen
- het risico op de terugkoppeling van dragerschap van aandoeningen die
niet ernstig zijn of waarvan het klinisch beloop onzeker is
- dat wensouderparen voor moeilijke beslissingen kunnen komen te
staan
- zorgen over druk op wensouders om deel te nemen
- toenemend maakbaarheidsdenken
- minder acceptatie van mensen met een ernstige erfelijke aandoening
- medicalisering van de kinderwens
80
criteria ethisch kader screening
Criteria voor een ethisch kader:
- Het moet gaan om een belangrijk gezondheidsprobleem.
- De screening moet zinvolle uitkomsten hebben in verband met het probleem
waarop het onderzoek gericht is (gezondheidswinst of handelingsopties).
- Er moet een betrouwbare en valide screeningsmethode voorhanden zijn met een gewaarborgde kwaliteit.
- Deelname aan screening moet gebaseerd zijn op geïnformeerde, vrijwillige keuze.
- De screening moet rechtvaardig zijn (hieronder vallen toegankelijkheid en
doelmatigheid)
81
Let op bij ethiek!
wanneer gaat het om een ethisch probleem in de kliniek (arts-
patiënt relatie) en wanneer om een probleem waarbij de overheid een
belangrijke actor is (vrijheid van voortplanting, maatschappelijke
gevolgen)
82
samenvattend ethisch kader zwangerschap
- respect voor de reproductieve autonomie
- principes van geen schade toebrengen (handen af)
- principe van weldoen (actief schade voorkomen of welzijn
bevorderen) ook van het toekomstige kind!
- principe van rechtvaardigheid
83
X-linked hypohydrotische ectodermal dysplasie diagnostiek
- zweet test (zetmeel/ jodium)
* lijnen ban blaschko
84
hemofilie A&B
- 85% hemofilie A stollingsfactor VIII
- 15% hemofilie B stollingsfactor IX
- X-linked recessieve overerving
* < 1% ernstige hemofilie – spontane bloedingen
* 1-5% matig ernstige hemofilie – bloedingen na gering trauma
* 5-40% milde hemofilie – bloedingen na grotere traumata / ingrepen
(soms wordt dit pas op volwassen leeftijd ontdekt)
* de ernst binnen één familie is vrijwel constant Hemofilie A & B
85
draagsters van hemofilie A of B
- Een dochter van een hemofiliepatiënt is obligaat draagster.
- Draagsters kunnen alle mogelijke factor VIII of IX waardes hebben,
meestal echter rond de 60-65%, hetgeen voldoende is voor een
normale stolling.
- Een zus van een hemofiliepatiënt en een dochter van een
draagster hebben beide 50% kans draagster te zijn.
* een laag factor VIII of IX (<50%) maakt de kans groot dat een dergelijke zgn.
́50%-risicodraagster ́ daadwerkelijk draagster is
* een factor VIII of IX van bijvoorbeeld 70% discrimineert draagsters niet van
niet-draagsters; er is DNA-onderzoek noodzakelijk om te bepalen of er
sprake is van dragerschap of niet
Draagsters van hemofilie A of B
86
beleid bij zwangere draagsters van hemofilie A of B
zie slides week 5
87
beleid zwangere draagsters hemofilie A of B
zie slides week 5
