Zapalenie płuc - szpitalne i pozaszpitalne

Question 1

Co to ?

Answer 1

Stan zapalny DDO wywołany zakażeniem w przebiegu którego dochodzi do nagromadzenia się wysięku w pp i tkance okołopęcherzykowej

—-> ograniczenie powierzchni wymiany gazowej i zaburzenie procesu oddychania

Question 2

Podział

Answer 2

Pozaszpitalne:
*w warunkach domowych
/
*maks do 48 h hospitalizacji

Szpitalne:
* po 48h od przyjęcia

Question 3

Pozaszpitalne - lecznictwo otwarte - kryteria

Answer 3

1) objawy ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (
*kaszel
+
*≥1 objaw:
^duszność,
^ból opłucnowy,
^krwioplucie)

2) nowe zlokalizowane odchylenia w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej

3) ≥1 z objawów ogólnoustrojowych (
*poty,
*dreszcze,
*bóle mięśniowe
*temperatura ciała ≥38°C)

W Polsce zaleca się potwierdzenie rozpoznania za pomocą RTG klatki piersiowej

Question 4

Pozaszpitalne - w szpitalu - kryteria

Answer 4

1) objawy podmiotowe i przedmiotowe wskazujące na ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych

2) obecność na RTG klatki piersiowej niestwierdzanego wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób (np. obrzękiem płuc lub zawałem płuca).

Question 5

Epidemiologia

Answer 5

PZP:
-Dzieci <5 lat szczyt
-Dorośli szczyt w starszym wieku

Question 6

Etiologia - dorośli

Answer 6

Najczęściej Bakteryjna:
*Streptococcus pneumoniae (30-42%)

inne:
*Haemophilus influenzae,
*Moraxella catarrhalis,
*Staphylococcus aureus,

*paciorkowce grupy B,
*tlenowe bakterie Gram-ujemne, takie jak Enterobacteriaceae (np. Escherichia coli),

Drobnoustroje atypowe
*Mycoplasma pneumoniae,
*Chlamydophila pneumoniae
*Legionella pneumophila.

W 30–50%?? przypadków PZP czynnikiem etiologicznym są wirusy, najczęściej:

*SARS-CoV-2 (w dobie pandemii), inne koronawirusy (CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1),

*wirusy grypy (A i B),
*rynowirusy,
*wirus paragrypy,
*adenowirusy,
*RSV
—————————————————-

U ~25% chorych występuje zakażenie więcej niż jednym drobnoustrojem; najczęściej S. pneumoniae i C. pneumoniae albo S. pneumoniae i wirusem grypy lub paragrypy.

Question 7

Etiologia Dzieci - najczęstsza bakteria

Answer 7

S. pneumoniae

Question 8

Etiologia - noworodki

Answer 8

^Paciorkowce z grupy B (GBS)

^Enterobacteriacae
^Listeria monocytogenes
^CMV, HSV

Question 9

Etiologia 3tydz- 3 msc

Answer 9

^S. pneumoniae
^Chlamydia trachomatis
^Bordatella pertusis
^S. aureus

^RSV, wirus paragrypy

Question 10

Etiologia 4msc- 4 r.ż

Answer 10

Dominują WIRUSY:
^RSV, grypa, paragrypa, adenowirusy, rinowirusy

^S. pneumoniae
^H. influenzae
^Mycoplasma, pneumoniae

Question 11

Etiologia - 5 -15 r.ż

Answer 11

^S. pneumonia
^M. pneumoniae
^Ch. Pneumoniae

Question 12

Leczenie PZP lekkie i umiarkowanie ciężkie - czas leczenia

Answer 12

ok 7 dni

MP
* ≥5 dni, 48 h od stabilizacji klinicznej;

*w PZP wywołanym przez MRSA lub P. aeruginosa – 7 dni.

*Dłuższe leczenie w przypadku martwiczego zapalenia płuc, powikłań (ropnie płuc, wysięk parapneumoniczny, ropniak opłucnej) oraz pozapłucnych ognisk zakażenia

Question 13

Kryteria Stabilizacji klinicznej

Answer 13

1) temperatura ciała <37,8°C (wg niektórych ekspertów <37,2°C)

2) tętno ≤100/min

3) ciśnienie tętnicze skurczowe ≥100 mm Hg

4) SpO2 ≥90% lub PaO2 ≥60 mm Hg (podczas oddychania powietrzem)

5) możliwość przyjmowania pokarmów drogą doustną

6) niewystępowanie zaburzeń świadomości.

Jeśli nie zachodzi oczekiwana poprawa, nie modyfikuj antybiotykoterapii wcześniej niż po 3 dniach jej stosowania.

Question 14

Jakie leki u Dorosłych - nieciężkie PZP - leczone ambulatoryjnie

Answer 14

I rzut
*Amoksycylina
(+kw klawulonowy - w Umiarkowanym PZP / choroby współistniejące)

gdy uczulenie nie Penicyliny
*Klarytromycyna/Erytromycyna

*Doksycyklina

Gdy choroby współistniejące
I rzut:
*amoksy + klawulonian

*cefalosporyna + makrolid
*Doksycyklina

II rzut
Fluorochinolony oddechowe

gdy Gronkowiec
*Flukloksacylina
*Klarytromycyna

gdy Atypowe
*Klarytromycyna/Erytromycyna
(+ Ryfampicyna w ciężkich przypadkach)

Question 15

PZP - nieciężkie leczone w szpitalu

Answer 15

Hospitalizowani z przyczyn niemedycznych
/
nieleczeni antybiotykami przed przyjęciem

*postępowanie jak w ambulatoryjnym

Reszta:

*B-laktam + makrolid
/
*Fluorochinolon oddechowy
^lewofloksacyna
^Moksyfloksacyna

(ew skorygować gdy MRSA lub P aeruginosa)

Question 16

Jakie leki u dorosłych - ciężkie PZP

Answer 16

Klarytromycyna/ erytromycyna
+
Amoksycylina + klawulonian/ Ceftriakson / Cefuroksym

B-laktam + Makrolid
/
B-laktam + FLuorochinolon

gdy MRSA
podstawa +Wankomycyna / Linezolid

gdy P. aeruginosa
podstawa + Piperacylina+tazobaktam/ Cefepim / Ceftazydym / imipenem/meropenem / aztreonam

(niedawna hospitalizacja zwiększa ryzyko MRSA i P aeruginosa)

Question 17

Jakie choroby współistniejące są istotne?

Answer 17

PChS
PChN
ChW

Cukrzyca
Przewlekłe nadużywanie alkoholu

Asplenia

Question 18

Objawy Podmiotowe

Answer 18

Zwykle o ostrym początku:
*podwyższona temperatura
(przeważnie ≥38°C)
*dreszcze i poty,
ból w klp
(o charakterze opłucnowym)

*kaszel,
*niekiedy odkrztuszanie ropnej plwociny
*duszność (u części chorych).

Ponieważ zapalenie płuc jest jedną z częstszych przyczyn sepsy, pierwszymi objawami mogą być
*hipotensja,
*zaburzenia świadomości
*objawy niewydolności innych układów i narządów (np. nerek lub wątroby).

Question 19

Objawy podmiotowe u starszych

Answer 19

częściej są nieswoiste i rzadziej występuje gorączka;

niekiedy pierwszym objawem jest utrudnienie kontaktu wskutek zaburzeń świadomości

Question 20

Objawy Przedmiotowe

Answer 20

*Tachypnoë
*Tachykardia;

Nad obszarem nacieku zapalnego –
*wzmożone drżenie głosowe,
*stłumienie odgłosu opukowego,

*trzeszczenia - rzężenia drobnobańkowe
(czasami szmer oskrzelowy)

w razie obecności płynu w jamie opłucnej –
*zniesienie drżenia głosowego,
*stłumienie odgłosu opukowego
*ściszenie dźwięków oddechowych.

Question 21

Czynniki zwiększające ryzyko PZP

Answer 21

POChP
Palenie tytoniu

PChS

Starszy wiek

Padaczka
Otępienie

↓odporności

Cukrzyca

Niedostateczna higiena jamy ustnej, próchnica, choroby przyzębia

Stany zwiększające ryzyko aspiracji pokarmów

Question 22

Cechy charakterystyczne - S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhallis

Answer 22

*Nagły początek

*Wysoka T z dreszczami

*Kaszel
*Ropna plwocina

*Duszność
*Tachykardia
*Sinica

*Ból opłucnowy

Question 23

Cechy charakterystyczne - M. pneumoniae

Answer 23

*łagodny przebieg

*niewielki ↑T

*ból głowy

*SUCHY męczący kaszel
*obj zap gardła i oskrzeli

*ŚWISTY

*anemia hemolityczna

Question 24

Cechy charakterystyczne - Chlamydophila pneumoniae

Answer 24

*Zap gardła –> zap płuc

*typowe obj + ból głowy

*SUCHY męczący kaszel

Często SKĄPOobjawowy

Question 25

Cechy charakterystyczne - S. aureus

Answer 25

*Ciężki przebieg

*częste powikłania
^ropnie
^ropniak opłucnej
^odma opłucnowa

*RTG
^wieloogniskowe
^obustronne
nacieki zapalne z cechami rozpadu

Question 26

Cechy charakterystyczne - Legionella pneumophila

Answer 26

*w nawilżaczach powietrza i zbiornikach wodnych

*może BEZOBJAWOWO

gdy objawy to:
*wysoka T
*kaszel
*ból mm i głowy
*biegunka
*zaburzenia świadomości

Laboratoryjne:
*↑ALT AST
*↑ kinazy kreatynowej
*↓ Na+

*krwinkomocz
*białkomocz

RTG
*jednostronny naciek
*w pobliżu opłucnej
*cechy rozpadu

Question 27

Cechy charakterystyczne - Pneumocystis jiroveci

Answer 27

*gdy upośledzona odporność

*↑T
*Duszność
*Suchy kaszel

*RTG
^rozległe
^symetryczne
zmiany typu “mlecznego szkła”

*↑LDH

Question 28

Cechy charakterystyczne - P. aeruginosa

Answer 28

W RTG obraz odoskrzelowego zap płuc
^obustronny
^wieloogniskowy
naciek zapalny

Question 29

Etiologia - SZP - w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji

Answer 29

*te same bakterie, które wywołują pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP)

oraz

*pałeczki Gram-ujemne
(E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus i Serratia),
ale o zachowanej wrażliwości na antybiotyki

Question 30

Etiologia - SZP - od 5. dnia

Answer 30

Dominują szczepy wielolekooporne:

najczęściej tlenowych pałeczek Gram-ujemnych:
*P. aeruginosa,
*E. coli,
*K. pneumoniae,
*Acinetobacter spp.

oraz
L. pneumophila,

a spośród bakterii Gram-dodatnich przede wszystkim
*S. aureus,
[którego szczepy szpitalne mogą być oporne na metycylinę]

Question 31

Zapalenie płuc związane z mechaniczną wentylacją płuc (VAP)

Answer 31

po upływie >48 h od rozpoczęcia inwazyjnej wentylacji mechanicznej

Question 32

Czynniki ryzyka zakażenia wielolekoopornymi bakteriami MDR wywołującymi VAP

Answer 32

*antybiotykoterapia i.v. w ciągu ostatnich 90 dni,

*wstrząs septyczny,

*ARDS,

*czas trwania aktualnej hospitalizacji ≥5 dni,

*leczenie nerkozastępcze z ostrych wskazań przed pojawieniem się objawów VAP.

Question 33

Czynniki ryzyka SZP - związane z chorym

Answer 33

*>60 lat
*ARDS, POChP i inne przewlekłe choroby płuc

*oparzenia
*albuminy <22g/l

*zaburzenia świadomości
*unieruchomienie w łóżku

*refluks
*przewlekłe zap zatok

*brak higieny

*inne ciężki choroby

Question 34

Czynniki ryzyka SZP - związane z leczeniem

Answer 34

*Antybiotykoterapia

*Intubacja, wentylacja mechaniczna >2dni

*antag H2
*leki zwiotczające i znieczulające
*>4j. krwi

*żywienie przez sonde
*długi czas hospitalizacji
*inwazyjne monitorowanie czynności życiowych
*przenoszenie chorego w obrębie szpitala

Question 35

RTG - płatowe zapalenie płuc

Answer 35

*zagęszczenia miąższowe obejmują płat/ kilka płatów
*zwykle 1-stronne

np S.pneumoniae

Question 36

RTG - odoskrzelowe

Answer 36

*rozsiane zmiany plamiste, guzkowe
*często obustronne

np. M. pneumoniae, Ch. pneumoniae

Question 37

RTG- śródmiąższowe

Answer 37

*siateczkowo-guzkowe zmiany
*rozlane okołooskrzelowe zacienienia

np. Wirusy / bakterie atypowe

Question 38

Różnicowanie ostrego zap oskrzeli z ZP - jakie badanie i kiedy?

Answer 38

RTG

gdy
*objawy zak DDO
+
*min 1:
^↑ T
*tachypnoe (>24/min)
*tachykardia (>100/min)
*ogniskowe zmiany osłuchowe nad płucami

Question 39

Posiew czego ?

Answer 39

*plwociny

*wydzielny z oskrzeli

*płynu z opłucnej

*popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych

*krwi

Question 40

Badania serologiczne

Answer 40

Wirusy

Question 41

Badania antygenowe

Answer 41

Legionella

S. pneumoniae

Question 42

Ocena ciężkości choroby

Answer 42

CRB-65 –> ocena przedszpitalna

CURB-65 –> ocena w szpitalu

*Confusion
*UREA > 7 mmol/l
*Respiratory rate >=30/min
*Blood pressure
^SBP< 90mm Hg
^DBP <= 60 mmHg
*>=65 lat

Question 43

Leczeni w szpitalu - dodatkowe uwagi

Answer 43

*Kontrola parametrów życiowych
(przy właściwej antybiotykoterapii poprawa w ciągu 24-48h)

*Jeżeli objawy kliniczne ustąpiły w ciągu 5–7 dni nie wykonuj RTG klatki piersiowej przed wypisem ze szpitala

• Jeśli nie wystąpiła zadowalająca poprawa → powtórz pomiar stężenia CRP lub PCT i RTG klatki piersiowej.

*Nie wypisuj ze szpitala chorych, u których w ciągu ostatnich 24 h występowały ≥2 z następujących kryteriów: temperatura ciała >37,5°C, częstotliwość oddechów ≥24/min, częstotliwość rytmu serca >100/min, ciśnienie tętnicze skurczowe ≤90 mm Hg, SpO2 <90% podczas oddychania powietrzem, zaburzenia świadomości, niezdolność do samodzielnego przyjmowania posiłków.

*Każdemu choremu wyznacz termin wizyty kontrolnej po ~6 tyg.

Question 44

Wskaźnik ciężkości zapalenia płuc

Answer 44

PSI/ PORT

gdy > 90 pkt –> szpital zawsze

Question 45

Ropień płuc - leczenie

Answer 45

Antybiotykoterapia i drenaż ułożeniowy; w rzadkich przypadkach bez poprawy → resekcja chirurgiczna

—>najczęstszą przyczyną ropnia płuca jest przedostanie się do oskrzeli ciała obcego

[ampicylina z sulbaktamem i.v.
lub
amoksycylina z kwasem klawulanowym

bądź

imipenem, meropenem

Nie stosuj klindamycyny jako leku pierwszego rzutu, z wyjątkiem chorych uczulonych na antybiotyki β-laktamowe]

Question 46

Kryteria SZP

Answer 46

1) pojawienie się nowych lub progresja istniejących nacieków w płucach

2) obecność ≥2 z 3 kryteriów klinicznych:

*temperatura ciała ≥38°C
* leukocytoza / leukopenia
* ropna wydzielina w oskrzelach (zwiększenie ilości wydzieliny lub zmiana jej charakteru na ropny).

Question 47

Leczenie SZP

Answer 47

Na podstawie posiewów

na start
empiryczne (grube antybiotyki, NIE amoksycylina/ makrolidy; można fluorochinolony)

Question 48

Profilaktyka SZP

Answer 48

1. Profilaktyka nieswoista: edukacja personelu, przestrzeganie odkażania rąk środkami na podłożu alkoholu, właściwa dekontaminacja sprzętu medycznego, zachowanie aseptyki podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, wczesne uruchamianie chorych i ich rehabilitacja, jak najkrótsze stosowanie wentylacji inwazyjnej, izolacja chorych.
2. Zapobieganie aspiracji:

1) ułożenie chorego w pozycji półleżącej (30–45°), a nie w pozycji leżącej na plecach

2) utrzymywanie ciśnienia w balonie uszczelniającym rurki dotchawiczej >20 cm H2O

3) stosowanie rurek z dodatkowym kanałem do odsysania wydzieliny znad balonu.

3. Żywienie enteralne: jeśli nie ma przeciwwskazań, stosuj żywienie enteralne, a nie pozajelitowe. U chorych z zaburzeniami połykania rozważ żywienie przez zgłębnik do przewodu pokarmowego.