K8: Kvinde, mor og barn cases

Question 1

8 år gammel pige, der indlægges pga røde pletter på arme, baller og ben.

1. Anamnese?
2. Objektivt?
3. Paraklinik?
4. Diagnoseforslag?
5. Behandling?

Answer 1

1. Anamnese: Tidligere rask, normal udvikling, ingen udlandsrejser. Ingen feber. Diskrete ledsmerter, men ellers ingen fokale symptomer. Spiser og drikker normalt.
2. Objektivt: Alment upåvirket. Ej nakke-rygstiv. Rødplettet udslæt, der nogle steder er konfluerende, og som ikke svinder for tryk. Normalt blodtryk.
3. Paraklinik: Normal hæmatologi, nyretal, infektionstal, blank urinstix
4. Diagnoseforslag: Henoch-Schönleins purpura
5. Behandling: Symptomlindring

Question 2

Du er Claudias praktiserende læge.

Claudia er 17 år og har altid været tilmeldt praksis.

Hun har anvendt Mini-piller det sidste år, da hun har fået fast kæreste.

Grunden til, at hun opsøger dig i dag er, at hun de seneste tre måneder har været generet af pletblødning.

1. Uddybende anamnese
2. Diagnostiske overvejelser
3. Objektiv undersøgelse
4. Supplerende undersøgelser
5. Behandlingsmuligheder
6. Evt. henvisning

Answer 2

1. Anamnese:
   
   • Blødningsmønster generelt (cykluslængde, blødningsvarighed, styrke, smerter)
   • Uddybning om pletblødning
   • Kontaktblødning
   • Kontraception
   • Risikoadfærd
   • HPV-vaccine
   • Tidligere kønssygdomme
   • Symptomer
   • Kløe, svie, udflåd
   • Dyspareuni
   • Smerter
   • Feber
   • Vægttab
   • Vandladningsgener
2. Diagnostiske overvejelser:
   
   • Infektioner (vaginit, cervicit, endometrit, salpingit)
   • Graviditet
   • Kontraception
   • Ovulationsblødning (fysiologisk)
   • (Benigne organiske forandringer på cervix (polypper, uspecifik cervicit/erosion))
   • (Koagulopatier)
   • (Malignitet (cervixcancer))
3. Objektiv undersøgelse:
   
   • GU
     
     • Vaginalslimhinde
     • Fluor (evt. wetsmear)
     • Udseende og vulnerabilitet af cervix
     • Ømhed
     • Udfyldninger
     • Uterus’ størrelse
     • Graviditetstegn
4. Supplerende undersøgelser
   
   • Podning for klamydia og gonoré
   • Graviditet udelukkes (u-hCG)
   • Urinstix (UVI)
   • Mistanke om endometrit/salpingit: CRP og evt. leukocytter og differentialtælling
5. Behandlingsmuligheder
   
   • Afvente podningssvar, svar på øvrige test, hvis relevant
   • Evt. skift til p‐piller hvis ingen kontraindikationer
     
     • Migrene med aura
     • Cancerhistorie
     • Trombosehistorie
     • Graviditet
     • Overvægt, rygning, hypertension
   • Kontrol efter 3 måneder
6. Hvornår henvise til speciallæge i gynækologi?
   
   • Ved gentagne blødninger trods normale undersøgelser
   • Postcoital blødning (kontaktblødning)
   • Suspekte forandringer på cervix
   • Postmenopausal blødning

Question 3

Louise er 38 år og har bestilt tid pga. langvarig, kraftig blødning.

Hun er single og har ingen børn.

Har tendens til kraftige blødninger. Denne gang har hun blødt konstant i 8 dage. Henvender sig, da hun er bekymret.

1. Uddybende anamnese
2. Diagnostiske overvejelser
3. Objektiv undersøgelse
4. Supplerende undersøgelser
5. Behandlingsmuligheder
6. Evt. henvisning

Answer 3

1. Uddybende anamnese:
   
   • Blødningsmønster generelt
   • Prævention
   • Seksualliv – risikoadfærd
   • Deltagelse i cervixcytologiskscreeningsprogram
   • AK behandling
   • Symptomer:
     
     • Smerter
     • Udflåd
     • Kontaktblødninger
     • Tegn på graviditet
     • Træthed (anæmi)
     • Almensymptomer
     • Klimakterielle gener
2. Diagnostiske overvejelser:
   
   • Submukøsefibromer/polypper (øges med alder)
   • Koagulopatier
   • Endokrine sygdomme
   • Kobberspiral
   • AK-behandling
   • Idiopatisk
   • Uerkendt graviditet (ekstrauterin?)
   • Cancer
3. Objektiv undersøgelse
   
   • GU (inspektion, eksploration)
   • Abdominal us (palpation)
   • (Anæmi, thyroidea)
4. Supplerende undersøgelser
   
   • Hæmoglobin
   • Graviditetstest
   • TSH
   • Evt. podning for klamydia, gonore
5. Behandling:
   
   • Nu og her: Cyklokapron, evt. NSAID
   • Adenomyose:
     
     • Gestagenspiral
     • Monofasiske p-piller uden pause
6. Evt. henvisning
   
   • Gynækolog ved manglende effekt efter 3-6 måneder
   • Hysteroskopi, endometrieablation, polypektomi, embolisering, etc.

Question 4

Lene er 45 år og har været tilmeldt praksis i 10 år. Hun har to børn på 15 og 12 år.

Lene har spiral.

Hun er flere gange behandlet for svamp i skeden.

Lene kommer i dag og klager over uregelmæssige blødninger.

1. Uddybende anamnese
2. Diagnostiske overvejelser
3. Objektiv undersøgelse
4. Supplerende undersøgelser
5. Behandlingsmuligheder
6. Evt. henvisning

Answer 4

1. Uddybende anamnese
   
   • Blødningsmønster generelt
   • Prævention - oplysninger om spiralen (kobber el. hormon, oplægningstidspunkt)
   • Seksualliv - risikoadfærd
   • Deltagelse i cervixcytologiskscreeningsprogram
   • Disposition til endometriecancer (risikofaktorer)
   • Symptomer
     
     • Smerter
     • Udflåd
     • Tegn på graviditet (kvalme, brystspænding, træthed…)
     • Klimakterielle gener og almen symptomer
     • PCOS tegn (hirsutisme, akne….)
     • Kontaktblødninger
     • Almene symptomer
2. Diagnostiske overvejelser
   
   • Fysiologisk (anovulation)
   • Hormonelle forstyrrelser som følge af PCOS, overvægt eller andre endokrine lidelser
   • Atrofisk slimhinde
   • Intrauterine fibromer og polypper
   • Infektioner (PID)
   • Uerkendt graviditet
   • Endometriecancer
   • Cervixcancer
   • Kontraception
3. Objektiv US:
   
   • GU
   • Spiralsnor/udfyldninger?
   • BMI
4. Supplerende undersøgelser:
   
   • Hæmoglobin
   • Graviditetstest
   • TSH
   • Evt. CRP
   • Evt. klamydia- og gonorrepodning ved mistanke
5. Behandlingsmuligheder
   
   • Gestagenspiral kan være årsag til pletblødninger. Det ændrer sig måske efter nogle måneder. Perimenopausen kan være gået i gang. Lokale gener kan behandles med lokalt østrogen.
6. Henvisning:
   
   • Til gynækolog ved manglende effekt efter 3-6 mnd
   • Metroragi:
     
     • Teenagere: Infektion + graviditet
     • Perimenopausal + risikofaktor for endometriecancer: Biopsi
   • Risikofaktorer for endometriecancer:
     
     • Stigende alder
     • Længerevarende, forøget eller ensidig østrogenpåvirkning (eksogent/endogent) som ved:
       
       • Tidlig menarke
       • Sen menopause
       • PCOS
       • Adipositas
       • Hormonbeh.
       • Ren østrogenbeh. eller sekvensbeh.
       • tamoxifenbehandling
       • Nulliparitet
       • Diabetes og hypertension
       • I enkelte familier findes øget forekomst af både colon–, mamma– og endometriecancer

Question 5

Dorte er 58 år og har været tilmeldt praksis i to år. Har to børn på 28 og 24 år.

Frem til aktuelle ingen menstruationsblødning de seneste 6 år. Fortæller, at hun har blødt i 3-4 dage i forrige uge. Vil gerne vide, om det betyder noget.

1. Uddybende anamnese
2. Diagnostiske overvejelser
3. Objektiv undersøgelse
4. Supplerende undersøgelser
5. Behandlingsmuligheder
6. Evt. henvisning

Answer 5

1. Uddybende anamnese
   
   • Blødningsanamnese
   • Seksualliv
   • Deltagelse i cervixcytologiskscreeningsprogram
     
     • Tidligere smearsvar
   • Disposition til endometriecancer (risikofaktorer)
   • Symptomer
     
     • Smerter
     • Udflåd
     • Klimakterielle gener
     • Almen symptomer (træthed, vægttab)
     • Kontaktblødninger
2. Diagnostiske overvejelser
   
   • Atrofi af endometrieslimhinde
   • Atrofi vaginalslimhinde
   • Østrogenpåvirkning (grundet fysiologisk nedsat, men ikke ophørt ovarieaktivitet)
   • Polypper
   • Hyperplasi af endometriet
   • Corpuscancer
   • Cervixcancer
   • Ikke gynækologiske årsager (AK behandling /koagulopati, blødning fra blære/tarm)
3. Objektiv undersøgelse
   
   • GU
   • Anal (og uretra) inspektion og rektaleksploration (udeluk at blødning stammer fra blære/tarm)
   • Palpationaf abdomen
4. Supplerende undersøgelser
   
   • Hæmoglobin
   • Urinstix
5. Behandlingsmuligheder
   
   • Henvises i pakkeforløb mhp. udredning for cancer
   • Kommunikation af budskab om pakkeforløb:
   • Afdæk patientens egne forventninger og frygt
   • Udelukke kræft, - det benigne er mest sandsynligt
   • Få evt. patienten til at opsummere
   • Aftal ny tid til opfølgning efter endt sygehusforløb

Question 6

21 år gammel kvinde.

Menarche som 14 årig, altid menstruations smerter.

Nu tiltagende problemer med at passe sit studie pga smerter.

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 6

1. Anamnese
   
   • Prevention
     
     • Sværere smerter uden p-piller?
   • Graviditet (manglende graviditet?)
   • Risk behavior
   • Familieanamnese
   • Tidligere kirurgi
   • Kendt sygdom
   • Smerter:
     
     • OPQRST
     • Bækkenbundssmerter
     • Dysmenoré
     • Dyb dyspareuni
     • Dunkende smerter
     • Udstråling ryg/lår
     • Dysketsi
   • Andre symtomer
     
     • Almen tilstand
       
       • Undlader idræt etc. grundet smerter?
     • Udflåd
   • Mediciner
     
     • P-piller?
     • Smertestillende?
2. Objektivt
   
   • Almen tilstand
   • GU
     
     • Ideellt under menstruation (endometriose)
     • Inspektion (fornix posterior!)
     • Eksploration
     • Over det hele
     • Ømhed?
     • Mobilitet af uterus?
   • Abdominal
     
     • Smerter?
3. Paraklinisk
   
   • Billeddiagnostik
   • TVUS (adenomyose, tarm)
   • MR (dybtliggende, blære)
4. Diagnose
   
   • Endometriose (evt. adenomyose)
5. Behandling
   
   • P-piller med lang cyclus
   • Minipiller
   • Gestagenspiral
   • Hormonell behandling (GnRH analoger)
   • Symptomer på overgangsalder forekommer
   • (Dienogest)

Question 7

39 årig kvinde.

Tiltagende kraftige menstruationer 28/5

Tyngdefornemmelse

Aldrig gravid

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 7

1. Anamnese
   
   • Gynækologisk
     
     • Menstruasjon (regelmessighed? mengde?)
     • Graviditet (mislykkede forsøg?)
     • Fødsler
     • Risk behavior, infektioner, screening
     • Prevention
   • Familieanamnese
     
     • Kræft, syndromer
     • Adenomyose/endometriose
     • Fibromer
   • Symptomer (andre gener?)
     
     • Almen symptomer (trædthed, vægtendring)
   • Mediciner
   • Palliation/provokation
   • Tidsperspektiv
   • Lokalisation (stråler?)
2. Objektivt
   
   • GU
   • Inspektion, palpation
   • Udfylninger?
   • Ømhed?
   • Alment
   • Anæmi?
   • Abdomen
3. Paraklinisk
   
   • Hb, hCG
   • Ultralyd
4. Diagnose
   
   • Fibrom
   • (Differentialdiagnose: Polyp, sarkom)
5. Behandling
   
   • Skal ikke behandles hvis der ikke er symptomer
   • Behandlingsindikation:
     
     • Menstruationsgener (amæmi, menoragi)
     • Tyngde/trykgener
     • Smerter
     • Størrelse (> 14 uger graviditet)
     • Fødselskomplikationer
     • Ønske om graviditet
   • Behandling:
     
     • Embolisering
     • Hysterektomi
     • Myomektomi
     • TCRF (transcervical resection of fibroma)
     • Hormoner
     • GnRH agonister
     • Esmya (progesteronreceptormodulator)
     • (Ablation)

Question 8

23 år. Altid rask.

Regelmæssig menstruation.

Nu gennem timer smerter fra nedre del af maven.

Ligger forpint i sengen

Negativ graviditetstest

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 8

1. Anamnese
   
   • Menstruationsanamnese
   • Risikoadfærd
   • Tidligere gyn. sygdomme
   • Screening?
   • HPV vaccine?
   • OPQRST
   • Familieananmese
   • Andre symptomer? Almen tilstand?
   • Tidligere sygehistorie, kirurgi?
2. Objektivt
   
   • Almen tilstand
   • ABCDE
   • Abdominal us
   • Palpation, ømhed?
   • Lokation af smerter?
   • GU
   • Inspektion
   • Eksploration
   • Udfylninger, ømhed, læsioner
3. Paraklinisk
   
   • TVUS
   • Abdominal US
   • Ca125
   • CRP?
4. Diagnose
   
   • Ovariecyste?
   • Ruptur, torkveret?
   • Appendicitis!
5. Behandling
   
   • Afvænte 3 måneder (50% resorberes)
   • Hvis ingen bedring: Operativ fjernelse
   • Bevare fertilitet: Ta ud så lidt som muligt
   • Recidiverede: Højdosis østrogen p-piller

Question 9

Kirsten på 35 år bor på hjem for udviklingshemmede. Personalet har observeret tiltagende abdominalomfang og mistænker graviditet.

Du finder abdomen foreneligt med graviditet til terminen, men kan ikke palpere uterus, of Kirsten benægter at have haft samleje. Personalet oplyser at have udleveret hygiejnebind flere gange de seneste måneder.

1. Hvad mistænker du?
2. Hvordan vil du sætte diagnosen?
3. Hvordan skal det behandles?

Answer 9

1. Hvad mistænker du?
   
   • Ovarietumor
2. Hvordan vil du sætte diagnosen?
   
   • Anamnese (ofte uden symptomer)
   • Objektivt: Kakeksi? Palpation
   • RMI = U*M*CA-125
   • Ultralydscanning (U)
   • Menopausestatus (M)
   • CA-125
   • RMI > 200 = PET/CT
3. Hvordan skal det behandles?
   
   • Kirurgi (debulking)
   • (Kemoterpi ved karcinom)

Question 10

46-årig kvinde henvist obs malignitet. Nullipara, BMI 30. Egen læge har følt udfyldning i abdomen og mistænker ovariecancer.

Patienten er velbefindende, om end noget træt den senere tid.

Har kraftige menstruationer og Hgb 6,1 mmol/l.

Ved palpation findes en knudret udfyldning på minimum 15 cm over vaginaltoppen.

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 10

1. Anamnese:
   
   • Aktuelle gener (varighed, smerter, andre gener)
   • Gynækologisk anamnese (sex, menstruation, graviditeter, fødsler, STIs, screeningprogram)
   • Medicinsk og kirurgisk anamnese
   • Familieanamnese (cancer?)
   • Andre gener (tryk på blære, rektum)
2. Objektivt:
   
   • Palpation abdomen (tumor, ascites)
   • GU
   • Almen US
3. Paraklinisk
   
   • RMI:
     
     • Ultralyd
     • Ca-125
     • Menopausestatus
     • Sum over 200 = Gynækologisk onkologisk center (PET/CT)
   • LDH
   • hCG
4. Diagnose
   
   • Ovariecancer
5. Behandling
   
   • Kirurgi
     
     • Radikal, fjerne alt synligt tumorvev
     • Hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi, omentektomi = Standard
     • Evt. mere hvis behov
   • Adjuverende kemoterapi
   • Pt. for dårlig til kirurgi: Neoadjuverende kemo + intervalkirurgi

Question 11

Du er i almen praksis og ser en 38-årig kvinde. Gravida 1, para 0, abortus provokatus som 19-årig. Uhonoreret graviditetsønske, aldrig udredt eller behandlet. Regelmessige menstruationer, men senere år tiltagende dysmenore.

For 4 mnd siden bedt om Ketogan (opioid).

Ved GU findes genitalia externa normale, betydelig ømhed af adnexae.

Forventer menstruation om 1-2 dage.

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 11

1. Anamnese
   
   • Gynækologisk (sex (dyb pareuni?), prevention (ændringer i symptomer efter seponering?), menstruation, tidl. infektioner, operationer, etc.)
   • Familie (gynækologisk, cancer, endometriose!)
   • Medicin, kirurgi (nu og tidligere)
   • Endokrinologi
   • Uddybe smerter (OPQRST, intermenstruelle?)
   • Almensymptomer (trædthed, tarmsymptomer, urinveje)
   • Smerter/rektalblødning ved defekation under menstruation?
2. Objektivt
   
   • GU (inspektion (obs fornix posterior!), eksploration (ovariecyster?)
   • Abdomen
3. Paraklinisk
   
   • TVUS (obs. ovarielle endometriosecyster, hos gynækolog)
   • Laparoskopi giver sikker diagnose
4. Diagnose
   
   • Endometriose
5. Behandling
   
   • Kirurgi:
     
     • Bevare fertilitet: Organbevarende laparoskopisk excision
     • Præmenopausal: Hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi
   • Hormonelle behandlinger:
     
     • P-piller (lange cykli)
     • Gestagenspiral
     • Systemisk gestagen
     • GnRH analoger (evt. kombineret med add-back østrogengestagen)
   • Konservativt:
     
     • Nogle oplever bedring ved vegetarkost
     • Fiskeolier

Question 12

50-årig kvinde henvist fra egen læge pga. tiltagende inkontinensproblemer. Primært assosieret med hoste og fysisk anstrengelse.

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 12

1. Anamnese
   
   • Vandladningsvaner, inkontinensepisoder
   • Varighed, udløsende faktorer, hyppighed, mængde, hvor meget generer det patienten
   • Gynækologisk (graviditet, fødsler (vaginale!), operationer)
   • Generel anamnese (KRAM faktorer, medicin, andre/tidligere sygdomme, familieanamnese)
   • Vandladningsskema, drikkeskema
   • Symptomscoreskema (billede)
   • Forventninger til behandling?
2. Objektivt
   
   • GU (knibekraft, perineal sensibilitet, anokutan refleks)
   • Residualurinmåling
   • Bindvejningstest
   • Stress-test (fyll blære, host)
3. Paraklinisk
   
   • Urinstix (nitrit, blod, sukker, protein)
   • Urodynamisk undersøgelse)
   • (Stress-test)
4. Diagnose
   
   • Stress inkontinens
   • Evt. blandings-inkontines med stress inkontinens som dominerer
5. Behandling
   
   • Minimal care førstevalg:
     
     • Livsstilsændringer (væskeindtag, rygning, vægttab)
     • Bækkenbundstrening, vaginale æg
     • Lokal østrogen hos postmenopausale
     • Vaginalring (knæk på urinrør, flere muligheder)
   • Andet:
     
     • Elektrostimulation (n. tibialis, sakralnerve “pacemaker”)
     • Midturetrale slyngeoperationer (TVT)
     • Periuretral injetionsbehandling med fyldstof (bulking, ældre patienter)
     • Medisinsk behandling bruges sjældent (duloxetin, bivirkninger)

Question 13

75-årig kvinde henvises pga hyppig og bydende vandladningstrang samt urininkontinens. Har haft symptomer i omkring 7 år, men ikke søgt behandling fordi hun troede det var “en del af det at blive ældre”.

4-5 cystit tilfælge gennem de sidste 20 år, sidst for omkring 3 måneder siden.

Blank urinstix.

1. Anamnese
2. Objektivt
3. Paraklinisk
4. Diagnose
5. Behandling

Answer 13

1. Anamnese
   
   • Vandladningsvaner, inkontinensepisoder
   • Varighed, udløsende faktorer, hyppighed, mængde, hvor meget generer det patienten
   • Gynækologisk (graviditet, fødsler, operationer)
   • Generel anamnese (KRAM faktorer, medicin (diuretika!), andre/tidligere sygdomme, familieanamnese, neurologiske sympromer, cancer, diabetes, infektion)
   • Vandladningsskema, drikkeskema
   • Symptomscoreskema (billede)
   • Forventninger til behandling?
2. Objektivt
   
   • GU (knibekraft, perineal sensibilitet, anokutan refleks, tumorer, slimhinde)
   • Neurologisk us
   • Residualurinmåling
   • Bindvejningstest
   • Stress-test (fyll blære, host)
3. Paraklinisk
   
   • Urinstix (nitrit, blod, sukker, protein)
   • Urodynamisk undersøgelse)
   • (Stress-test)
   • Cystoskopi (tumorer)
4. Diagnose
   
   • Urge-inkontinens
   • Evt blandingsinkontinens med dominerende urgeinkontinens
5. Behandling

• Minimal care førstevalg:
  
  • Livsstilsændringer (væskeindtag, rygning, vægttab)
  • Bækkenbundstrening, vaginale æg, blæretening
  • Ble
• Selvkateterisering
• Medikamentelt:
  
  • Muskarinreceptorblokkere
• Elektrostimulation (pacemaker)
• Botoxinjektioner i blæren

Question 14

Susanne er en 38-årig kvinde, gravida 1, para 1.

Har gennem 6 mdr. blødt efter samleje (kontaktblødning). Har ingen smerter, men lejlighedsvis udflåd, som Susanne synes kan være ildelugtende.

Fødte for ca. fem år siden parrets eneste barn, der er sund og rask. Fødslen var helt normal.

Har fulgt folkeundersøgelsesprogrammet for livmoderhalskræft (screening) og er sidst undersøgt for 2,5 år siden, normal. Susanne valgte at blive HPV vaccineret i 2011 med Gardasil. Vir er også vaccineret.

Har som ung brugt p-piller som prævention, men fik efter fødslen oplagt en hormonspiral, som snart skal skiftes. Er næsten ophørt med at menstruere, men har dog en gang imellem 2-3 dages sparsom blødning, som Susanne tolker som menstruation.

Har altid været gynækologisk rask, er fysisk aktiv, normalvægtig. Lever i et velfungerende parforhold med normal seksuel aktivitet.

Forestil dig du er praktiserende læge og patienten kommer til dig.

1. Hvilke tanker gør du dig i relation til patientens symptomer?
2. Hvad vil du spørge patienten om?
3. Hvad vil du foretage dig?
4. Er der nogen undersøgelser, du vil foretage?
5. Hvilke symptomer eller svar/resultater gør, at du vil henvise patienten til speciallæge?
6. Hvilke differentialdiagnoser overvejer du?

Answer 14

1. Kontaktblødning og udflåd gør at jeg mistænker cervixcancer.
   
   • Kontaktblødning forekommer også ved brug af p-piller, men det er ikke aktuelt hos Susanne.
   • Kan også skyldes hormonforandringer, tørhed, smårifter, betendelsesforandringer eller endometriose
2. Jeg spørger Susanne omkring:
   
   • Bekræfter info omkring screeningprogramdeltakelse, resultater herfra og gynækologisk anamnese generelt
   • Risikofaktorer
     
     • Seksuel adfærd (tidlig debut, mange partnere, ubeskyttet sex)
     • Rygning
     • Manglende deltakelse i screening, manglende vaccine (ikke aktuelt for Susanne)
   • Uddybe omkring blødninger, smerter og fluor
   • Andre symptomer (trædthed, smerter, symptomer i urinveje og gastrointestinalt, metastaser)
   • Evt. familiære genetiske syndromer
3. Jeg foretager mig videre:
   
   • GU
     
     • Kan være helt normal
     • Kan finde vulnerable slimhinder, udfylninger, udflåd, etc.
     • Cytologisk us. og HPV test skal ikke laves ved mistanke om livmoderhalskræft (falsk tryghed)
   • Sender Susanne videre til udredning hos speciallæge i gynækologi
     
     • Ved synslig suspekt tumor direkte til gynækologisk afdeling i kræftpakke
     • (Screening med maligne celler = kræftpakke)
4. Undersøgelser:
   
   • GU (ikke celleskrab)
   • Almen us
5. Videre til speciallæge grundet:
   
   • Kontaktblødning, udflåd
   • Hvis synlig suspekt fund ved GU direkte til gynækologisk afdeling i kræftpakke
6. Differentialdiagnoser:
   
   • Cervixcancer tentativ diagnose
   • Andre muligheder: Endometriose, infektion, tørre slimhinder, hormonforandringer, smårifter, endometriose

Question 15

Susanne er en 38-årig kvinde, gravida 1, para 1.

Har gennem 6 mdr. blødt efter samleje (kontaktblødning). Har ingen smerter, men lejlighedsvis udflåd, som Susanne synes kan være ildelugtende.

Fødte for ca. fem år siden parrets eneste barn, der er sund og rask. Fødslen var helt normal.

Har fulgt folkeundersøgelsesprogrammet for livmoderhalskræft (screening) og er sidst undersøgt for 2,5 år siden, normal. Susanne valgte at blive HPV vaccineret i 2011 med Gardasil. Vir er også vaccineret.

Har som ung brugt p-piller som prævention, men fik efter fødslen oplagt en hormonspiral, som snart skal skiftes. Er næsten ophørt med at menstruere, men har dog en gang imellem 2-3 dages sparsom blødning, som Susanne tolker som menstruation.

Har altid været gynækologisk rask, er fysisk aktiv, normalvægtig. Lever i et velfungerende parforhold med normal seksuel aktivitet.

Forestil dig du er praktiserende speciallæge, der får patienten henvist.

1. Hvilke undersøgelser vil du foretage?
2. Hvilke fund vil gøre, at du vil henvise patienten videre til gynækologisk afdeling på hospital?

Answer 15

1. KBC
   
   • Kolposkopi med eddiksyre
   • Biopsi (4 kvadranter, synlig forandring)
   • Cervixcytologi
   • Ved fund af CIN: Konisation
2. Sender Susanne videre i kræftpakke hvis:
   
   • Jeg finder mistænkelige læsioner ved kolposkopi
   • Portobiopsi viser carcinom
   • Konuspræparat viser carcinom

Question 16

Susanne er en 38-årig kvinde, gravida 1, para 1.

Har gennem 6 mdr. blødt efter samleje (kontaktblødning). Har ingen smerter, men lejlighedsvis udflåd, som Susanne synes kan være ildelugtende.

Fødte for ca. fem år siden parrets eneste barn, der er sund og rask. Fødslen var helt normal.

Har fulgt folkeundersøgelsesprogrammet for livmoderhalskræft (screening) og er sidst undersøgt for 2,5 år siden, normal. Susanne valgte at blive HPV vaccineret i 2011 med Gardasil. Vir er også vaccineret.

Har som ung brugt p-piller som prævention, men fik efter fødslen oplagt en hormonspiral, som snart skal skiftes. Er næsten ophørt med at menstruere, men har dog en gang imellem 2-3 dages sparsom blødning, som Susanne tolker som menstruation.

Har altid været gynækologisk rask, er fysisk aktiv, normalvægtig. Lever i et velfungerende parforhold med normal seksuel aktivitet.

Forestil dig du er speciallæge i gynækologi på OUH og får patienten henvist.

1. Hvilke undersøgelser vil du iværksætte?
2. Hvad vil du informere patienten og hendes partner om?
3. Patienten spørger dig om, det er kræft, hun fejler, og om hun vil overleve det?
4. Hvordan behandles denne kræftform?
5. Hvad er afgørende for, om kræften kan opereres?
6. Patientens mand spørger, hvad sygdommen skyldes, og om det er arveligt?

Answer 16

1. Undersøgelser:
   
   • GU
   • (KBC hvis ikke lavet allerede)
   • Præparat til central revision ved patologisk afdeling
   • Billeddiagnostik (PET/CT, evt. MR)
   • Evt. cystoskopi, rektoskopi
2. Informerer patient om:
   
   • Hvad der skal ske (undersøgelse, kirurgi, behandling)
   • Muligheder for hjælp (psykologi, etc.)
3. Hvis vi har fået svar på prøver at der er kræft, information omkring det. Information omkring hvad vi undersøger for, og hvad der skal laves. Informere omkring at vi behandler det som bedst kan gøres. Cervixcancer har en relativt god prognose, varierer med stadiet. Vi skal ikke love noget, men motivere patienten til at tænke positivt.
4. Behandling:
   
   • Varierer med stadie
   • Kirurgi:
     
     • Konisation (LEEP, el-slynge)
     • Simpel hysterektomi (evt. sentinelknuder)
     • Radikal hysterektomi (med parametrie, sentinelknuder)
     • Trakelektomi ( hvis fertilitet ønskes bevaret og konisering ikker er tilstrækkeligt, nedre del af livmoderhals + øvre del af skede + sentinelknuder)
   • Strålebehandling:
     
     • Ved stadie IIA/B til IVA
     • Indvendig (brachyterapi) eller udvendig
     • Kombineres med cisplatin
   • Kemoterapi:
     
     • Primært recidiverende eller dissemineret sygdom (fjernemetastaser)
     • Cisplatin/carboplatin og paclitaxel
5. Afgørende for operation eller ej er stadie.
   
   • Stadie afgør hvilken operation der kan tilbydes
   • Stadium IIb eller højere = Stråleterapi, kemoterapi uden kirurgi
   • Stadium Ib2 og IIa kan gives kirurgi, stråling og kemo
6. Cervixcancer skyldes oftest HPV-infektion (16, 18). Rygning bidrager til diagnosen. Nogle genetiske syndromer disponerer til flere former for kræft, men cervixcancer er ikke i sig selv arveligt.

Question 17

Annemarie er en 64-årig, normalvægtig kvinde, der gennem 6 mdr. synes, at maven er blevet større. Hun løber 2 gange om ugen 5 km, og undrer sig over, at hun ikke længere kan passe sin bukser, da hun ikke spiser anderledes.

Har været ved egen læge et par gange, idet hun troede, hun havde blærebetændelse, da hun tisser oftere, end hun plejer.

Egen læge dyrkede urinen, der var blank. Udskrev et slankemiddel på grund af det øgede abdominal omfang.

Annemarie har fået to børn, det første efter fertilitetsbehandling. Fraset lidt besvær med at blive gravid, har Annemarie været gynækologisk rask. Er aldrig hormonbehandlet bortset fra en periode med p-piller i de helt unge år. Ukompliceret menopause.

Lever i et velfungerende parforhold.

Hendes mor fik som 78-årig mammacancer, og en søster fik mammacancer som 42-årig.

Forestil dig du er praktiserende læge og patienten kommer til dig.

1. Hvilke tanker gør du dig i relation til patientens symptomer?
2. Hvad vil du spørge patienten om?
3. Hvad vil du foretage dig?
4. Er der nogen undersøgelser, du vil foretage?
5. Hvilke symptomer eller svar/resultater gør, at du vil henvise patienten til speciallæge?
6. Hvilke differentialdiagnoser overvejer du?

Answer 17

1. Jeg mistænker ovarietumor pga. øgende abdominalomfang på trods af motion, sund kost og slankemidler.
2. Spørg indtil:
   
   • Symptomer (tryk, smerter, vægtændring (hvor meget), tyngdefornemmelse)
     
     • OPQRST
     • Varighed!
   • Pollakisuri, defekationsbesvær, fordøjelsesbesvær
   • Familieanamnese (obs. bryst og ovariecancer, HNPCC, BRCA1, BRCA2)
   • Gynækologisk anamnese (fertilitet, graviditet, menarche, menopause (mange ovulationer?))
   • Medicin, kirurgianamnese
   • Tidligere sygdomme (obs. cancer)
   • Alment (kvalme, trædthed, appetit)
3. Jeg sender patienten videre til udredning hos gynækolog
4. Jeg laver:
   
   • Abdominal us (ascites, udfyldning)
   • GU
   • Almen us
   • CA-125 (hvis mulighed for det)
5. Øgende abdominalomfang på trods af motion, sund kost og slankemidler samt familieanamnese
6. Uterusfibrom, benigne cyster

Question 18

Annemarie er en 64-årig, normalvægtig kvinde, der gennem 6 mdr. synes, at maven er blevet større. Hun løber 2 gange om ugen 5 km, og undrer sig over, at hun ikke længere kan passe sin bukser, da hun ikke spiser anderledes.

Har været ved egen læge et par gange, idet hun troede, hun havde blærebetændelse, da hun tisser oftere, end hun plejer.

Egen læge dyrkede urinen, der var blank. Udskrev et slankemiddel på grund af det øgede abdominal omfang.

Annemarie har fået to børn, det første efter fertilitetsbehandling. Fraset lidt besvær med at blive gravid, har Annemarie været gynækologisk rask. Er aldrig hormonbehandlet bortset fra en periode med p-piller i de helt unge år. Ukompliceret menopause.

Lever i et velfungerende parforhold.

Hendes mor fik som 78-årig mammacancer, og en søster fik mammacancer som 42-årig.

Forestil dig du er praktiserende speciallæge, der får patienten henvist.

1. Hvilke undersøgelser vil du foretage?
2. Hvilke fund vil gøre, at du vil henvise patienten videre til gynækologisk afdeling på hospital?

Answer 18

1. Undersøgelser:
   
   • Fuld anamnese
     
     • Familiære forhold
     • Gynækologisk
     • Symptomer
     • Andre sygdomme
   • GU (tumorer, ømhed, adnexae, evt. rektovaginal eksploration ved mistanke om inddragelse af tarm)
   • Palpation af abdomen og lymfeknuder
   • Vaginal og abdominal ultralydscanning
     
     • Antal tumorer/cyster og kamre?
     • Størrelse?
     • Ekkogenicitet?
     • Bilateralt?
     • Ascites?
     • Omentmetastase?
     • Hydronefrose?
   • CA-125
     
     • Uspecifik
   • RMI
     
     • Se billede
   • CEA (carcino embryonalt antigen)
     
     • Øvre grænse 4 ng
     • CA-125/CEA ratio < 25 = tænk GI tumor
2. Henviser patient videre ved RMI > 200 og uanset ved mistanke om ovariecancer. Lav tærskel.

Question 19

Annemarie er en 64-årig, normalvægtig kvinde, der gennem 6 mdr. synes, at maven er blevet større. Hun løber 2 gange om ugen 5 km, og undrer sig over, at hun ikke længere kan passe sin bukser, da hun ikke spiser anderledes.

Har været ved egen læge et par gange, idet hun troede, hun havde blærebetændelse, da hun tisser oftere, end hun plejer.

Egen læge dyrkede urinen, der var blank. Udskrev et slankemiddel på grund af det øgede abdominal omfang.

Annemarie har fået to børn, det første efter fertilitetsbehandling. Fraset lidt besvær med at blive gravid, har Annemarie været gynækologisk rask. Er aldrig hormonbehandlet bortset fra en periode med p-piller i de helt unge år. Ukompliceret menopause.

Lever i et velfungerende parforhold.

Hendes mor fik som 78-årig mammacancer, og en søster fik mammacancer som 42-årig.

Forestil dig du er speciallæge i gynækologi på OUH og får patienten henvist.

1. Hvilke undersøgelser vil du iværksætte?
2. Hvad vil du informere patienten og hendes partner om?
3. Patienten spørger dig om, det er kræft, hun fejler, og om hun vil overleve det?
4. Hvordan behandles denne kræftform?
5. Hvad er afgørende for, om kræften kan opereres?
6. Patientens mand spørger, hvad sygdommen skyldes, og om det er arveligt?

Answer 19

1. Undersøgelser:
   
   • MR/PET-CT
   • Histologisk/cytologisk us af ascitesvæske/biopsi
   • Objektiv us, gynækologisk us, TVUS
   • Vurdering og håndtering af almen tilstand
   • Evt laparoskopi ved tvivl omkring udbredelse
2. Informer omkring:
   
   • Forløb, hvad der skal ske, opfølgning
   • Informationssider, støttegrupper, etc.
   • Genetisk vejledning, BRCA
3. Informer omkring fund, stadie, realistisk men positiv indstilling (30-40% median 5-års overlevelse), overlevelse relateret til FIGO-stadie, god overlevelse ved tidlige stadier men de fleste patienter diagnosticeres sent
4. Behandling:
   
   • MDT konferance
   • Varierer med stadie
   • Optimering af almentilstand
   • Kirurgi:
     
     • Explorativ laparotomi gennem midtliniesnit
     • Hysterektomi
     • Bilateral salpingoophorectomi
     • Omentektomi
     • (Appendektomi)
     • Optimal debulging: Ingen tumorvæv efterladt
   • Kemoterapi:
     
     • Altid ved stadium IC1 og opefter
     • Taxan + platin
     • Evt. neoadjuverende for at muliggøre kirurgi
   • Hormonbehandling mulig hvis tumor har receptorer
   • HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)
5. Afgørende for om operation er muligt er stadium. Neoadjuverende kemoterapi kan bruges.
6. Risiko for ovariecancer er højt antal ovulationer. Tidlig menarche, sen menopause og få graviditeter øger risiko. Der er også genetiske syndromer der øger risiko, med BRCA1, BRCA2 og HNPCC.

Question 20

25-årig kvinde, abort i uge 12 for 1 år siden med anden mand, nu gravid i uge 7 (selvtest). Henvender sig til egen læge.

Fortæller, at hun er usigelig træt og har kvalme. Hun arbejder som ufaglært ved kassen i Bilka, men har overvejet at se sig om efter et andet arbejde. Hendes kæreste, som er far til barnet, er i lære som tømrer. De bor ikke sammen. Hendes kusine har et barn med Downs Syndrom. Hun ryger ca 10 cigaretter om dagen. Ingen fast motion. BMI: 29. Har ikke drukket alkohol siden hun fandt ud af, at hun var gravid. Får ikke fast medicin, men tager Ipren for nakkesmerter, de dage, hun har siddet længe ved kassen.

1. Hvad vil du spørge om?
2. Hvilke problemstillinger ser du?
3. Hvordan vil du gribe det an?

Answer 20

1. Spørge indtil:
   
   • Er det en ønsket graviditet?
   • Var sidste abort provokeret? Hvis nei, ved vi hvad der forårsaget den?
   • Seksuel adfærd, kønssygdomme
   • Arbejde, hvorfor vil hun skifte? Mulighed for tilrettelæggelse under graviditet? (tunge løft, etc.)
   • Støtteapparat, netværk (familie, kæreste)
   • Rygestop
   • Træning, kost, livsstilsforbedringer
   • Alkohol? Hvor meget, hvor ofte og hvornår var sidste gang inden hun fandt ud hun er gravid?
   • Ipren (forsigtighed, skift præparat)
   • Bruger hun andre stoffer?
   • Anamnese (gynækologisk, tidligere sygdomme, medicin, familie)
2. Problemstillinger:
   
   • Ønsker hun barnet?
   • Seksuel adfærd (flere parnere, kønssygdomme?)
   • Rygning, alkohol, ipren
   • Motiveret til at blive mor? Støtteapparat?
   • Arbejde? Tilrettelægge?
   • Kost og motion, BMI, forebyggelse
   • (Down’s syndrom arvelig i få % af tilfælder)
3. Gribes an ved:
   
   • Samtale med patienten omkring det hele
   • Vejledning, rådgivning (rygestop!)
   • Information om videre forløb
   • Almen tilstand, BT (kvalme + træthed = normalt)
   • Urin for bakterier, glukose, protein
   • Blodprøver (blodtypeantistof, hepB, HIV, syfilis, dubletest (papp-a+b-hCG))
   • GU med test for klamydia og gonorrea
   • Svangerskabs- og vandrejournal
     
     • Niveau II?
     • Højere ved afdekkede risikofaktorer
   • Ønsker hun forsterdiagnostik, scanninger? Info
   • Arbejdsmedicinsk afdeling?
   • Social- og sundhedsforvaltning i kommunen?
   • Sikkerhetsnet!

Question 21

25-årig kvinde, abort i uge 12 for 1 år siden med anden mand, nu gravid i uge 7 (selvtest). Henvender sig til egen læge.

Fortæller, at hun er usigelig træt og har kvalme. Hun arbejder som ufaglært ved kassen i Bilka, men har overvejet at se sig om efter et andet arbejde. Hendes kæreste, som er far til barnet, er i lære som tømrer. De bor ikke sammen. Hendes kusine har et barn med Downs Syndrom. Hun ryger ca 10 cigaretter om dagen. Ingen fast motion. BMI: 29. Har ikke drukket alkohol siden hun fandt ud af, at hun var gravid. Får ikke fast medicin, men tager Ipren for nakkesmerter, de dage, hun har siddet længe ved kassen.

Kommer til 2. graviditetsundersøgelse i almen praksis i uge 25. Er ikke sammen med sin kæreste længere. Gør sig tanker om at skulle være alene med barnet. Har været på bytur for nylig, hvor hun fik lidt for meget at drikke. Ryger fortsat. Rumlen i maven. Ved obj. user SF-mål mindre end forventet.

1. Hvad vil du spørge om?
2. Hvilke problemstillinger ser du?
3. Hvordan vil du gribe det an?

Answer 21

1. Spørger om:
   
   • Netværk? Kontakt med barnefar? Andre der hjælper til? Belsatninger?
   • Motivation, psykisk, generel trivsel?
   • Hvor meget å drikke? Flere byturer? Andre stoffer?
   • Rygestophjælp nu?
   • Mærker liv?
   • Almen tilstand?
   • Belastninger i arbejde? Tilrettelæggelse?
2. Problemstillinger:
   
   • Netværk, alene med ansvaret?
   • Rygning, alkohol, andet?
   • Arbejde? Tilrættelagt?
3. Griber an med:
   
   • Almentilstand, urinstix, SF-mål, blodtryk, vejning, BMI, blodprøver med fosters blodtybe
   • Vurdering ved obstetriker (lille SF-mål)
   • Motivere til sund livsstil og rygestop
   • Kommunale tilbud (som ny mor, rygning)
   • Sikkerhetsnet!
   • Kommunens ansvar hvis hun ikke ønsker hjælp

Question 22

Grav 5, para 2, sectio antea x 2. 38 år.

DM type 1 diagnosticeret for 13 år siden.

Behandles med actrapid og insulatard samt ACE-hæmmer

Ønsker at blive gravid.

Overvej prækonceptionel rådgivning – risiko i ny graviditet?

Answer 22

Rådgivning/tiltag inden graviditet:

• Sikker kontraception i planlægningfase
• HbA1c på normalt niveau inden graviditet
• Folsyre
• Passende antihypertensiv behandling
  
  • Seponer ACE-hæmmer
  • Start B-blokker
• Thyroid?
• Andre mediciner? (statin, etc?)
• Monitorere og behandle diabeteskomplikationer
• Preventative tiltag for hypoglykæmi

Risiko i ny graviditet?

• Hvad er årsag til tidligere aborter?
• Skal lave kejsersnit
• Risiko for komplikationer
  
  • Obs blodsukker under kontrol!
    
    • 3,5-5,9 preprandielt
    • 3,5-7,8 postprandielt
    • Undgå hypoglykæmi
    • HbA1c < 6%
  • Obs blodtryk under 135/85
  • Øjeundersøgelse (evt. behandling)
• Tæt opfølgning gennem graviditet!

Question 23

37-årig rask normalvægtig kvinde uden fam. diabetes disp. 3. gravida, para2.

Velbehandlet myxødem på eltroxinbehandling.

2 tidl. normale spontane fødsler til termin med fødselsvægt på hhv. 4100 og 4300 g

GA 32: Glukosuri

Der tages HbA1c, som er normal

GA 33: UL med stort fosterskøn –gentages v. GA 35

OGTT v. GA 36 patologisk m. 2-timers PG 9.9 mmol/l

Behandling med BG-måling og diæt v. GA 37

Elektivtsektio GA 38+4 pga. UK og stort fosterskøn

FV 4640 g, FL 53 cm, Apgar10/1

Answer 23

IKKE GODT NOK!

Begrænset tid til behandling!

Ingen risikofaktorer, men ved glukosuri SKAL der laves OGTT. HbA1c har ingen plads i udredning af gestationel diabetes. OGTT med 2 timers måling > 9.0 mmol (> 8.5 mmol/l) = GD.

Behandling:

• Sensor
• Kost + motion
• Max 2 blodsukkermålinger over 8 mmol/l på 2 uger
• Hvis mere = Insulinbehandling

Question 24

GA 24+2

1. gangs gravid henvender sig på skadestuen pga mavesmerter. Maven føles spændt. BMI=35
2. Hvad vil du spørge om?
3. Hvilke undersøgelser vil du lave?
4. Tentative diagnoseforslag?

Answer 24

1. Spørgsmål
   
   • Ved pt. hvilken type tvillinger?
     
     • Deler morkagen
   • Smerteanamnese? (OPQRST)
     
     • Mere spændt højre side
   • Fosterbevægelser, vandafgang, blødning, kontraktioner, plukkveer? (ingen blødning eller vandafgang)
   • Præeklampsisymptomer?
     
     • Hovedpine (Ingen hovedpine)
     • Synsforstyrrelser
     • Epigastriesmerter, trykken for brystet, dyspnø, ødemer, almen sygdomsfølelse
   • Andre symptomer?
     
     • Kvalme, diarre, forstoppelse, hyppig vandladning, svie ved vandladning?
   • Graviditet indtil nu, resultat ved scanninger?
     
     • Ved tidligere us har de sagt at der er forskel i størrelse og fostervandsmængde
     • Normal OGTT
2. Undersøgelser?
   
   • Vitalværdier: BT (155/90), P, tp, saturation
   • Klinisk undersøgelse af abdomen
   • De 4 håndgreb. Palpation af uterus, er der kontraktioner? Er uterus hård/kontraheret eller ”bare” diffust udspilet? (Ikke toniseret uterus)
   • Ultralydsskanning mhp hjertefrekvens, vægt, fostervandsmængde, flowundersøgelser og cervixskanning
   • Blodprøver mhp præeklampsi (hgb, tromb, Na, K, crea, ALAT, LDH, urat)
   • Urin (nitritt, leuko, blod, glucose-, protein+)
3. Diagnoseforslag?
   
   • TTTS, sIUGR
   • (Præeklampsi, truende tidlig fødsel, abruptio)
4. Patientspørgsmål:
   
   • Er det farligt? Hvad kan der ske?
     
     • Ja.
     • Meget pretærm fødsel
     • IUFD (intrauterin føtal død)
     • Skade på den anden tvilling
   • Kan vi gøre noget?
     
     • Ja
     • Følges tæt med ultralydskanninger
     • TTTS = Evt. laser
     • sIUGR (terminering via clamping af navlesnor fordi morkagen deles, 2 morkager = intrakardiel KCl)
   • Er der risiko for en eller begge tvillinge?
     
     • Ja
     • Perinatal død
     • Neurologiske handicaps

Question 25

Gravid med tvillinge i uge 28. Deler morkage. Følges med skanninger pga. mistænkt sIUGR/TTTS. Spændt mave i uge 24 + forskellig størrelse og fostervandsmængde. Proteinuri, BT 155/90.

Kommer nu ind med tiltagende kraftige plukkveer.

1. Hvilken behandling overvejer du?
2. Hvad er diagnosen og hvordan vil du behandle den? (Efter info omkring børnerne efter fødsel fra svarkort)

Answer 25

1. Behandlingsovervejelser
   
   • Indlæggelse
   • Tractocile
   • Antibiotika
   • Roligt regime
   • Lungemodnende behandling (er dog givet ved laserbehandling)
   • Forløsning
   • Lutinus i rolig fase
2. Diagnose + behandling:
   
   • TAPS (twin anemia polycythaemia syndrome)
   • Behandles med blodoverføring fra polycytæmisk til anæmisk tvilling

Efter fødsel er den ene tvilling større end den andre, og rød i huden. Den lille tvilling er bleg i huden.

Question 26

Gravid kommer til 1. svangreundersøgelse d.d.:

”Jeg havde min menstruation for 2 måneder siden. Jeg mener den sidste menstruation startede d. 26/2-21. Mine menstruationer svinger meget, der kan gå op til fire dage fra jeg forventer den kommer, til jeg faktisk bløder. Jeg vejer 68 kg og er 169 cm høj”

1. Hvordan udfyldes vandrejournalen?
2. Hvilke us laver du?
3. Hvad gælder for GDM screening?

Answer 26

1. Se billede
   
   • Regelmæssige cykli mellem 21 og 35 dage er normalt
   • Metroragi = Varierer med mere end 14 dage
2. Undersøgelser:
   
   • Vejning
   • Blodtryk
   • Urinscreening
   • GU, vaginaleksploration og bækkenvurdering kun ved indikation hertil
3. GDM screening
   
   • Risikofaktorer:
     
     • Kvinder med tidligere GDM
     • Overvægt før graviditeten (BMI >= 27 kg/m2)
     • Familiær disposition til diabetes (forældre, bedsteforældre, søskende, børn)
     • Tidligere fødsel af barn med vægt >= 4.500 gram ved fødsel
     • Kendt polycystiskovariesyndrom PCOS
   • Hvornår?
     
     • Uge 14-20 + 28-30
       
       • Tidligere GDM, 2+ risikofaktorer
     • Kun uge 28-30
       
       • Kun 1 risikofaktor
       • Alle der er screenet tidligere i graviditeten og fundet negative
       • Flerfoldgraviditet
     • Glukosuri skal testes uanset hvornår, hvis der ikke er mindre end 4 uger siden sidst OGTT
   • Hvordan?
     
     • OGTT
     • 75g glucose, mål glykæmi efter 2 timer
     • > 9 mmol/l = GDM

Question 27

1. Hvornår skal navlestumpen være faldet af?
2. Inden hvornår skal det nyfødte barn have haft afgang af meconium?
3. Hvor ofte bør et amme-barn have afføring?
4. Hvor ofte bør et modermælkserstatnings-ernæret barn have afføring?
5. Hvad kan det betyde, hvis et fuldbårent barn fortsat har meconium på 4.-5.dagen?
6. Inden hvornår skal det nyfødte barn have vandladning?
7. Hvad kan urat (små rødlige pletter i bleen i forbindelse med vandladning i de første levedøgn) være tegn på?
8. Hvor meget må det nyfødte barn max tabe i vægt i amme-etablerings-perioden (i % af FV)?
9. Hvornår skal det nyfødte barn være tilbage på / have genvundet fødselsvægten?
10. Hvad er hjerteaktionen hos et nyfødt barn?
11. Hvor meget skal det nyfødte barn i første leve mdr. ca. have af modermælkserstatning i døgnet, hvis det ikke ammes?
12. Hvad vejer et normalt nyfødt barn født efter 40 gestations-uger: Drenge/Piger?
13. Hvor mange nyfødte børn ammes fuldt ud ved fødslen og ved 4 måneders alderen i DK?
14. Og hvad anbefaler Sundhedsstyrelsen mht. amme-varighed?
15. Er anbefalingen (fra Sundhedsstyrelsen for at undgå pludselig uventet spædbarnsdød) at barnet sover på ryggen, maven eller siden?
16. Hvor mange nyfødte udvikler synlig ikterus?
17. Hvornår må nyfødte tidligst have synlig ikterus?
18. Hvornår skal ikterus være væk?
19. Hvad er normalt middel BT hos en nyfødt?

Answer 27

1. Inden for 6-10 dage. Obs-rødme og irritation/ infektion
2. Inden for 48 timer
3. Minimum én gang ugentligt
4. Hver dag
5. Utilstrækkelig ernæring/ikke modermælkspræget
6. Inden for 24 timer
7. Dehydratio/Utilstrækkelig ernæring
8. 10%
9. 10 dage efter (de fleste efter 7, alle SKAL efter 14 dage)
10. 120-140 BPM, ned til 75 BPM i dyb søvn
11. 1/6 af fødselsvægten
12. Drenge: 3300 g [3700 g], piger: 3200 g [3500 g] (WHO [Sverige])
13. 95% og 60%
14. WHO; 6 måneder, SST; 4 mdr.
15. Ryggen (frit når de kan vende sig selv, som de har lyst til)
16. 60% og det er alm. ukonjugeret hyperbilirubinæmi
17. 2. levedøgn
18. Væk efter 14 dage (ellers obs. konjug. hyperbili) (obs. Modermælksinduc.)
19. GA til GA+10

Question 28

10 døgn gammel dreng indlægges akut fra hjemmet på grund af træthed, feber og nedsat suttelyst.

Mater para 2, ukompliceret graviditet. GA 41+0, vaginalt. Apgarscore var 9/1 og 10/5, FV 2950 g, FL 50 cm.

Amb. fødsel: 4 timer gammel blev patienten udskrevet til hjemmet. Det sidste døgn tiltagende træt og slap med nedsat suttelyst.

Svar på dine undersøgelser osv. findes i svarkort.

1. Hvad vil du lægge særlig vægt på ved den objektive undersøgelse?
2. Hvad vil du spørge til og hvorfor for at uddybe anamnesen?
3. Hvad vil du gøre?
4. Diagnoseforslag og behandling?

Answer 28

1. Hvad vil du lægge særlig vægt på ved den objektive undersøgelse?
   
   • ​​AT!
     
     • Første indtryk: Slap, irritabel, truet?
     • Hvad ser vi med en gang?
   • ABCDE
     
     • Luftveje?
     • RR, åndenød, inddragninger, st. p, cyanose, SAT?
     • HR, kapillærrespons, st. c, perifer temperatur?
     • Top til tå: Farver, udslæt, petekkier, fontaneller?
     • Nakkerygstivhed
     • Temperatur? (lidt irrelevant, AT vigtigst!)
   • Vår patient:
     
     • Gråbleg, slap
     • Kapillærrespons 4-5 sekunder
     • Irritabel og pirrelig ved manipulation
     • Sat 97%
     • Diskrete inddragninger, takypnø
     • St. c et p uden mislyde og bilyde
     • HR 190
     • Lidt indsunken fontanelle
     • Temp 38
     • Ingen petekkier eller ande hudforandringer
2. Hvad vil du spørge til og hvorfor for at uddybe anamnesen?
   
   • ​​Madindtag, opkast/gylp, afføring, urin?
   • Vægt, ændringer?
   • “Anfald” (stiv, slap, apnø, kontakt?)
   • Graviditet og fødsel?
     
     • Problemer?
     • Vandafgang (hvor længe inden fødsel?)
     • UVI (gruppe-B strep.?)
   • Andre syge i familjen (eksponering)?
   • Vår patient:
     
     • Ikke diet sidste 12 timer
     • Lille vægttab siden fødsel
     • Aftagende vandladning
     • Uden anfald
     • 12 timer vandafgang
     • Blærebetændelse hos mor
     • Meget snottet søster
3. Hvad vil du gøre?
   
   • ​​Symptombehandling: ABC
     
     • Respiratory: Sug, ilt, CPAP, respirator
     • Circulation: NaCl 10 ml/kg, blod, TC, FFP
   • Sepsismistanke:
     
     • Ampi/genta (cefotaxim)
     • Hvis GBS findes: Penicillin
     • Evt. Acyclovir (herpes)
   • Evt sonde med modersmælk(serstatning)
   • Udredning:
     
     • Blodsukker
     • Infektionstal
     • Syre-basetal med laktat
     • Bloddyrkning
     • Lumbalpunktur
   • Vår patient:
     
     • Normal syre-basetal, laktat 4,2
     • BS 11,2 (stresudløst)
     • CRP 92
     • Leukocytter 25, neutrofile 15
     • Normale trombocytter og PP/INR
     • Lumbalpunktur: 3600 leukocytter, primært polynukleære, sukker 1.0
     • Dyrkning viser senere GBS i blod + spinalvæske
4. Diagnoseforslag og behandling?
   
   • ​​GBS udløst sepsis og meningitis
     
     • Behandling: Penicillin iv 14 dage
   • Om GBS streptokokker:
     
     • Sepsis: 4/1000
     • Meningitis: 0.4/1000
     • Risikofaktorer:
       
       • Langvarig vandafgang
       • Mor koloniseret/infiseret (UVI)
       • Præmaturitet
       • Aspiration
     • Tidlig GBS: < 72 timer
       
       • 2/3
     • Sen GBS: 5 dage til 3 mdr.
       
       • 1/3, oftere meningitis, osteomyelit, synovit
     • 10% af overlevende får varige mén:
       
       • Mental retardering
       • Hemiparese
       • Døvhed
       • Blindhed
   • Andre bakterier:
     
     • E-coli, listeria, s. epidermidis, klebsiella, enterococcer
   • Vira:
     
     • CMV, enterovirus, herpes, hepatitis
   • Differentialdiagnose:
     
     • Enterovirus med lignende symptomer
     • Enterovirus i spinalvæske og afføring
     • Ofte normale infektionstal (let forhøjet)
     • Rammer oftest spedbørn
     • Viral hjernehindebetændelse til følge
     • Sommer og efterår
     • Drenge mere modtagelige
     • Selvlimiterende
     • Pamol

Question 29

5 uger gammel dreng født til terminen i uge 40+0 med FV 3690 gram. Ses hos egen læge, som viderehenviser til børneafdeling pga. skrigeture og eksplosive opkastninger.

Barnet bliver udelukkende ammet.

1. Diagnoseforslag med begrundelse?
2. Anamnese?
3. Undersøgelser?
4. Diagnose og behandling?

Answer 29

1. Diagnoseforslag med begrundelse?
   
   • ​​Pylorusstenose:
     
     • Eksplosive opkastninger
     • 5 uger gammel
     • Om pylorusstenose:
       
       • 3,5/1000
       • Arvelighed spiller ind
       • 4:1 (drenge:piger)
       • Kraftig hypertrofi af pylorus
       • Canalis pylori mister peristaltik og lukkes
   • Gastroenteritis:
     
     • Måske, opkastninger og skrigeture
   • Kolik:
     
     • Skrigeture
   • Mælkeallergi? Infektion? Andet?
2. Anamnese?
   
   • ​​Madindtag, afføring, urin
   • Mønster i opkastninger? Hvornår? Hvordan?
   • Andre symptomer?
   • Vægtændringer?
   • Hud? (farve, udslæt?)
   • Respiration?
   • Sygdomme hos nærkontakte?
   • Graviditet og fødsel?
     
     • UVI, vanafgang, lagvarig fødsel?
   • Vår patient:
     
     • Mor med tynd afføring de sidste dage
     • Ingen tynd afføring hos barnet
     • Ingen langvarig fødsel eller tidlig vandafgang
     • Ingen sygdom i familjen
     • Skriger kun i forbindelse med gylpning
       
       • Mistanke væk fra kolik
       • Kolik: Uforklarlige skrigeture 3+ time om dagen 3+ dage i ugen i tre uger hos børn under 6 mnd.
     • Eksplosive opkastninger i 1 døgn
     • Vægt 3690 g ved fødsel, nu 4700 g
       
       • 202 g/uge, normalt 100-150 g/uge
     • Dier hver anden time
       
       • Eneste måde at trøste barnet på
       • Bedre om natten (sover længre)
     • Afføring flere gange/dag de første uger
       
       • Nu ca 1x andenhver dag, modersmælks-præget
     • Kiropraktor 1x/uge (skrigeture)
     • 3 dage inden startet med mælkesyrebakteriedråber (kosttilskud)
3. Undersøgelser?
   
   • ​​Væsketal (dehydratio)
   • Infektionstal
   • Syre-base tal (opkastninger, metabolisk alkalose)
   • Vægt
   • Objektiv us (hydrationsstatus, abdomen, ventrikelperistaltik!)
   • UL abdomen (pylorustumor)
   • Vår patient:
     
     • Normale infektionstal (CRP, leukocytter, trombocytter)
     • Normale væsketal (karbamid, kreatinin, Na, K)
     • S/B: pH 7,43, BE +1,6 stigende til +2,2
     • UL: Ingen pylorustumor
4. Diagnose og behandling?
   
   • ​Overspisning!​
   • 3 timer mellem måltider (kostregulering)
   • Trøstes hos far
   • Stop mælkesyrebakteriedråber
   • Stop kiropraktorbehandling

Question 30

2 timer gammel pige tilses på fødegang pga. knirkende respiration og en del sekret i mundhulen.

1. Uddyb anamnesen?
2. Plan?
3. Videre info gives (svarkort)
4. Hvad gøres nu? Diagnose? Behandling?

Answer 30

1. Uddyb anamnesen?
   
   • ​​APGAR?
   • Graviditet, fødsel?
     
     • UVI? Vandafgang? Langvarig fødsel?
     • Navlesnormålinger? CTG-fund?
   • Vår patient:
     
     • Ukompliceret graviditet
     • Normal mængde fostervand
     • Ikke langvarig fødsel (< 18 timer)
     • Spontan, vaginal fødsel
     • APGAR 9/1, 10/5, normale NS værdier
     • Mor subfebril, UVI mistænkes
     • GA 35+5, FV 2885 g, FL 50 cm, HOF 32 cm
2. Plan?
   
   • ​​Indlæggelse (knirkende respiration)
     
     • IRDS
     • CPAP, sonde
     • Early feeding (hypoglykæmi, præmatur)
     • Overvågning med sat (mætning, HR)
   • Bestil:
     
     • S/B-status
     • Infektionstal
3. Videre info:
   
   • ​​Normal S/B statur
     
     • pH 7.34
     • BE -2.3
     • pCO2 5.9
   • Nasogastric sonde
     
     • 16 ml MME (modersmælkserstatning)
     • Hypoglykæmiprævantion
     • Stort behov for ernæring
   • Sondemad gør pt. dårlig
     
     • Udsættende respiration
     • Bradykardi
     • Cyanose
     • SAT 70%
   • Ventileres kortvarig på maske
     
     • Respiration og hjerteaktion retter sig
   • Sug
     
     • Masse MME i mund, næse, svælg
4. Hvad gøres nu? Diagnose? Behandling?
   
   • ​​Rtg. oversikt abdomen + thorax
     
     • Ventrikelsonde ved Th2
   • Esofagusatresi
   • Operation 1-2 dage gammel

Question 31

Nyfødt dreng GA 35 uger overflyttet fra fødegangen pga. lav fødselsvægt (FV) på 1700 gram (-2,9 SDS).

Fødsleslængde (FL) 49 cm

Hovedomfang (HOF) 34 cm

Ukompliceret fødsel

Apgar 8/1 og 10/5

1. Hvad er IUGR og SGA?
2. Hvad er årsager?
3. Hvad er komplikationer?

Answer 31

1. Hvad er IUGR og SGA?
   
   • ​​IUGR: Afvigelser i intrauterint vækstmønster
   • SGA: Mere end 2 standarddeviationer under normal vægt ved GA ved fødsel
2. Hvad er årsager?
   
   • ​​Maternelle:
     
     • Dårlig ernæring og vægtøgning
     • Alkohol, stoffer, rygning
     • Kroniske sygdomme
     • Hypertension, præ-eklampsi
   • Utero-placentale:
     
     • Flerfoldsgraviditet
     • Uterus malformationer
     • Placentainsufficiens
   • Føtale:
     
     • Kromosomabnormiteter
     • Vertikal transmission af infektion
3. Hvad er komplikationer?
   
   • Præmatur fødsel
   • Respiratory distress syndrome(RDS)
   • Cyanoseanfald pga. RDS eller cerebral skade
   • Ikterus
   • Hypoglykæmi (15% af alle SGA)
   • Hypocalcæmi
   • Intracraniel blødning (størst risiko ved FV <1500 g)
   • Retinopathy of prematurity (ROP)
   • Motoriske udviklingsforstyrrelser (cerebral parese)

Question 32

Du ser Mathilde. Hun er 42 år og andengangs-gravid. Hun fødte Malte for 6 år siden. Han er nu sund og rask.

Nu er Mathilde gravid igen. Er i uge 26, og har været til en planlagt kontrolskanning.

Fosteret er ved ultralydundersøgelsen i dag fundet 23 % for lille, og der er påvirket flow i umbilicalarterien.

Scanningsresultater:

1 trimesterskanningen

• PAPP-A lav (mellem 0,2 og 0,3 MOM)
• God overensstemmelse med Ultralydstermin og SM (sidste menstruations termin)
• Der var lav risiko for kromosomafvigelser, så der er ikke udført moderkageprøve eller fostervandsprøve

2 trimetserskanningen

• Ingen tegn på misdannelser
• Placenta ligger i fundus
• Der var normale mål af hovedomfang, mavemål og lårbensknoglen i henhold til gestationsalderen
• Der var forhøjet modstand i arteria uterina

1. Optage en udførlig obstetrisk anamnese
2. Forklare patienten om, hvad der kan være årsag til at hendes foster er for lille
3. Forklare den gravide, hvad den tilstand du mistænker betyder for gravidteten, for barnet og for den gravide efter fødslen

Answer 32

1. Optage en udførlig obstetrisk anamnese
   
   • Spørge efter vandrejournal
   • Mærker liv? Blødning, plukkveer?
   • Infektioner el. under graviditeten?
   • Præeklampsisymptomer?
     
     • Syn, hovedpine, ødem, epigastriesmerter, skummende urin?
     • Blodtryk, urinstix?
   • Tobak, alkohol, ernæring?
   • Kendte sygdomme? Mediciner?
   • BMI? Vægtøgning?
   • Aktivitet?
   • Stres, arbejde, belastninger?
   • Hvordan var gravidit og fødsel med Malte?
2. Forklare patienten om, hvad der kan være årsag til at hendes foster er for lille
   
   • ​​Relativt høj alder
   • Lav PAPP-A værdi
   • Påvirket flow i umbilicalarterien
   • Evt det der har kommer frem i anamnese (rygning, alkohol, sygdomme, sidst graviditet?)
3. Forklare den gravide, hvad den tilstand du mistænker betyder for gravidteten, for barnet og for den gravide efter fødslen

• ​​​​Graviditeten skal følges ekstra med gentagne ultralydskanninger.
• Hyppigheden af kontrollerne vil afhænge af ultralydsfundene fra gang til gang
• Fødslen formentlig vil blive sat i gang før tid, og måske må der laves kejsersnit.
• Der vil måske blive givet lungemodnende behandling til mor.
• Barnet er muligvis så lille, at det skal indlægges på pædiatrisk afdeling.
• Moderen er siden hen i livet disponeret for hjertekarsygdome i højere grad end kvinder, der har født normalt store børn.

Question 33

GA 30 uger. Tvillinger. Svær præeklampsi. Sectio.

Tvilling A:

• Dreng: FV 1147 g
• Let RDS
• N-CPAP i 14 dage
• 3 uger gammel NEC obs
• Udskrives 9 uger gammel med vægt 2600 g
• Øjenundersøgelse normal
• ULS af cerebrum normal
• 3 ½ mdr. gammel hjernestammeaudiometri:
  
  • Døv på ve. øre
• 1½ år gammel let retarderet udvikling

Tvilling B:

• Pige: FV 1073 g
• Hgb. 5,8 mmol/ml
• Asfyksi
• Hyperbilirubinæmi
• Nyrepåvirkning
• Petechier og blødningstendens
• Trombocytopeni og transfusionskrævende anæmi
• UL scanning af nyrer: Voluminøse/ødematøse
• ULS af Cerebrum: Let øget ventrikelsystem. Små forkalkninger basalganglierne
• Hepatomegali, leversvigt
• Knap 3 mdr gammel udsættende respiration og mors

Spørgsmål:

1. Hvad gik galt?

Answer 33

Cytomegalovirus (CMV

• Almindelig infektion
• Smitte ved slimhindekontakt
• Reaktivering eller primærinfektion under graviditet:
  
  • 1-2% transmission til foster ved reaktivering
  • 30-50% transmission til foster ved primærinfektion
  • 10% symptomer ved fødsel, 10% senere
• Risiko hele graviditet, størst første halvdel
• Øget risiko for abort og IUGR
• 10% har svære symptomer ved fødsel:
  
  • Mikrocefali
  • Hepatitis
  • Hepatomegali
  • Splenomegali
  • Chorioretinitis
  • Opticusatrofi
  • Trombocytopeni
  • Icterus
  • Pneumoni
  • Myocarditis
  • Kramper
  • Apnø
• Mortalitet 10%
• Langtidssequela 90%
• Lettere retardation og høreskader: 10%
• 80% av børnerne er og forbliver raske
• Diagnostik:
  
  • Påvisning af CMV DNA indenfor 2 uger efter fødsel
  • Svælgsekret, urin, blod, eller væv

Question 34

Gastroenterologi Cases 28.5.21

Peter, 14 år, henvist fra egen læge med mavesmerter og diarré gennem 2 måneder.

Ublodig diarré, vægttab 5 kg (52 kg – 47 kg), mavesmerter lavt i højre side efter måltiderne. Nedsat appetit.

Passer skolen uden fravær, går på toilet i pauserne.

Overvejer at stoppe til fodbold pga ​manglende energi og udslæt på benene (ømt

Objektiv undersøgelse:

Lille, bleg og spinkel, ingen pubertetsudvikling (Højde – 1,8 SD, vægt – 2,5 SD).

Mistanke om udfyldning lavt i højre fossa ​svarende til ileocøkalstede

Hvilke ”faresymptomer” var det hos Peter ?

Blodprøver: Hæmatologi (anæmi, leucocytose), jernstatus (ferritin). inflammationsmarkører (CRP), levertal, væsketal. albumin

Afføringsprøver: tarmpatogene, ormeæg/cyster, vira, CALPROTECTIN (fra neutrofile i tarmmucosa)

(Hgb 5.8, Crp 47, leucocytose 15.7, nedsat Albumin 29, Calpro 3200 mg/kg ( normalt 0-50)

HVAD NU ?

Answer 34

Gastroenterologi Cases 28.5.21

Peter, 14 år, henvist fra egen læge med mavesmerter og diarré gennem 2 måneder.

Ublodig diarré, vægttab 5 kg (52 kg – 47 kg), mavesmerter lavt i højre side efter måltiderne. Nedsat appetit.

Passer skolen uden fravær, går på toilet i pauserne.

Overvejer at stoppe til fodbold pga ​manglende energi og udslæt på benene (ømt

Objektiv undersøgelse:

Lille, bleg og spinkel, ingen pubertetsudvikling (Højde – 1,8 SD, vægt – 2,5 SD).

Mistanke om udfyldning lavt i højre fossa ​svarende til ileocøkalstede

Hvilke ”faresymptomer” var det hos Peter ?

diarré gennem 2 måneder. vægttab 5 kg

Lille, bleg og spinkel,

Mistanke om udfyldning

Blodprøver: Hæmatologi (anæmi, leucocytose), jernstatus (ferritin). inflammationsmarkører (CRP), levertal, væsketal. albumin

Afføringsprøver: tarmpatogene, ormeæg/cyster, vira, CALPROTECTIN (fra neutrofile i tarmmucosa)

(Hgb 5.8, Crp 47, leucocytose 15.7, nedsat Albumin 29, Calpro 3200 mg/kg ( normalt 0-50)

HVAD NU ?

IBD diagnostisk:

Gastroskopi + Koloskopi

MR Scanning af tyndtarmen (evt. PET-CT eller PET-MR)

Individuel baseret afhængigt af sygdomslokalisation og sværhedsgrad/væksthæmning.

A1. Ernæringsterapi (lever af sondemad /ernæringsdrikke i 6-8 uger)

A2. Binyrebarkhormon (Prednisolon)

B. Immun modulerende behandling (Azathioprin/Metrotrexat)

C. Biologisk behandling (Monoklonale antistoffer)

(Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab)

Ved svær væksthæmning og perianal sygdom:

biologisk behandling som det primære valg

Question 35

Karen, 12 år

Indlægges akut pga feber og blodig diarré x 8 i døgnet, symptomer gn 1 uge.

Ingen rejseanamnese, usikkert vægttab

Smerter især i forbindelse med afføring (tenesmi)

Moster har stomi pga colitis ulcerosa

Afføringsprøver uden tarmpatogene, parasitter eller vira

Anæmi med Hgb på 3.2, Crp 98, Leucocytose 21, Trombocytose. Albumin normal

Calpotectin 6000 mg/kg (0-50)

Hvad nu ?

Behandling?

Answer 35

Karen, 12 år

Indlægges akut pga feber og blodig diarré x 8 i døgnet, symptomer gn 1 uge.

Ingen rejseanamnese, usikkert vægttab

Smerter især i forbindelse med afføring (tenesmi)

Moster har stomi pga colitis ulcerosa

Afføringsprøver uden tarmpatogene, parasitter eller vira

Anæmi med Hgb på 3.2, Crp 98, Leucocytose 21, Trombocytose. Albumin normal

Calpotectin 6000 mg/kg (0-50)

Hvad nu ?

Du planlægger blodtransfusion, i.v. antibiotika og væske samt udredningsprogram:

Gastroskopi + Koloskopi + MR tyndtarmen

Behandling:

Vurdering af sværhedsgrad

Let/moderat: 5-ASA (mesalazin)

Svær/pancolitis: binyrebarkhormon – peroral eller i.v.

Ved manglende effekt: biologisk behandling

Ved steroid dependent sygdom: biologisk behandling

Ved manglende effekt: operation (kolektomi, stomi, pouch)

Case Karen: Blodtransfusion, solumedrol i.v., prednisolon, Azathioprin

Efterfølgende Infliximab (anti TNF-Alfa)

Question 36

Din næste patient i ambulatoriet:

5 mdr. gammel dreng (Victor), skriger efter måltiderne, gylper stadig meget, faldende vækstkurve ( vægt fra + 1 SD til – 1 SD)

Indlagt 3 mdr. gammel med ”kløjs” – kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter måltid. Udskrevet uden udredning.

Ernæres med modermælks erstatning (NAN) – amning ophørt 4 uger gammel.

Hvad nu ?

Refluks sygdom – (fare)symptomer ?

Sammenhæng med mælkeallergi ?

Udredning?

Behandling?

Answer 36

Din næste patient i ambulatoriet:

5 mdr. gammel dreng (Victor), skriger efter måltiderne, gylper stadig meget, faldende vækstkurve ( vægt fra + 1 SD til – 1 SD)

Indlagt 3 mdr. gammel med ”kløjs” – kortvarig cyanotisk da han gylpede/hostede efter måltid. Udskrevet uden udredning.

Ernæres med modermælks erstatning (NAN) – amning ophørt 4 uger gammel.

Hvad nu ?

2 døgns observationsindlæggelse

Barnet er ”skrålsk” og gylper efter alle måltider, synkesmerter, sygeplejerskerne (de erfarne) kan se gentagne synkebevægelser

Refluks sygdom – (fare)symptomer ? Gylper stadigt, vægthæmmede

Sammenhæng med mælkeallergi ? primær behandling er komælksfri diæt

Udredning ?

Urinstix i.a. (kronisk UVI – gylp/opkastning/dårlig trivsel)

Blodprøver i.a.

Forsøg på mælkefri diæt uden effekt (hydrolysat)

Gastroskopi – let esophagitis (grad A)

Biopsi – inflammation/øget basal zone

pH måling – forhøjet refluks index (syrebelastning, % del af tiden med pH under 4) på 12.3 % (normalt op til 6 %)

Behandling:

omeprazol 10 mg i 3 måneder, derefter 5 mg i 2 uger – godt effekt, bedring i trivsel.

Question 37

Nicki er 10 år gammel, obstipation og fækal inkontinens, tilstede gn. 3 år, tidligere renlig. Henvist fra egen læge – mor siger ”nu må der ske noget”

Movicol Junior (1 brev) uden effekt.

Vil ikke bruge skolens toiletter (holder sig), uheld især hjemme når han spiller (alt for meget) computer (og holder sig igen).

Forældrene fraskilte, ser sjældent far.

Mor har læst om Hirschsprungs sygdom på internettet.

Hvad nu ?

Faresymptomer ?

Objektivt?

Plan?

Hvordan overbeviser du mor om mere PEG/movicol når der er uheld

Men hvordan var det nu med Hirschsprungs sygdom ?

Answer 37

Nicki er 10 år gammel, obstipation og fækal inkontinens, tilstede gn. 3 år, tidligere renlig. Henvist fra egen læge – mor siger ”nu må der ske noget”

Movicol Junior (1 brev) uden effekt.

Vil ikke bruge skolens toiletter (holder sig), uheld især hjemme når han spiller (alt for meget) computer (og holder sig igen).

Forældrene fraskilte, ser sjældent far.

Mor har læst om Hirschsprungs sygdom på internettet.

Hvad nu ?

< 3 afføringer ugentligt (ja)

Fækal inkontinens mindst en gang ugentligt (ja)

Anamnese med ekstrem tilbageholdelse af afføring (ja)

Anamnese med smertefuld og/eller hård afføring (ja)

Anamnese med kvittering af meget store mængder afføring (ja – det stoppede toilettet)

(INGEN FARESYMPTOMER – ”husk drengen med Crohns sygdom”)

Obj us:

fæces i rectum samt venstre colon

Udtømning 1-2 gram PEG/kg eller klyx i rectum (4 breve dagligt, samt faste toilettider)

Plan: pædagogik og tålmodighed samt PEG/movicol (udtømning og vedligeholdelse behandling)

Hvordan overbeviser du mor om mere PEG/movicol når der er uheld ?

IKKE behov for udredning hvis der ikke er faresymptomer

Fækal inkontinens – 90-95 % underbehandlet obstipation

(vigtigste komponent: tilbageholdelsesadfærd)

Overvej ledsage problemer med manglende effekt af behandlingen: compliance ?, omsorgssvigt/misbrug, ADHD ?, mental retardering?)

Men hvordan var det nu med Hirschsprungs sygdom ?

Hirschsprungs sygdom – manglende nerveceller – motilitet

Medført – oftest symptomer lige efter fødslen

Sen mekonium afgang ( efter 48 timer) ?

Meget stort abdomen (ligner barnet en badebold)?

Spagetti/blyant afføring ?

”medfødt obstipation” eller obstipation på amning (alm på modermælkserstatning)

Vedvarende manglende effekt af relevant obstipationsbehandling hos større børn.

(patienten havde ingen af disse fare ”signaler” i anamnesen)

Question 38

Line 13 år

Periumbilicale mavesmerter – værst om morgenen

Udtalt skoleforsømmelse

Svømning x 2 – rider/har hest x 3 (mindst)

Far er selvstændig – mellemstor virksomhed

Mor er tidligere danmarksmester i dressur

Line klarer sig godt i skolen – trods fraværet

Altid orden på tingene

Mindre smerter i ferier og weekender

Ingen gastrointestinale faresymptomer

”og det er i hvert fald ikke psykisk”

Answer 38

Line 13 år

Periumbilicale mavesmerter – værst om morgenen

Udtalt skoleforsømmelse

Svømning x 2 – rider/har hest x 3 (mindst)

Far er selvstændig – mellemstor virksomhed

Mor er tidligere danmarksmester i dressur

Line klarer sig godt i skolen – trods fraværet

Altid orden på tingene

Mindre smerter i ferier og weekender

Ingen gastrointestinale faresymptomer

”og det er i hvert fald ikke psykisk”

Gennemgang af anamnesen mhp faresymptomer

Fokus på hyppigste gastrointestinale lidelser (obstipation, cøliaki, laktoseintolerans)

Mindre/minimalt udredningsprogram (blodprøver, calprotectin)

Undgå en odysse af somatiske undersøgelser eller at ”skubbe” patienten rundt i systemet

Bio-Psyko-Social tilgang

Stå Fast (ikke en reklame for Brinkmann) og ikke ”over” udrede

Forklaringsmodel for smerterne – ændret perception

Genskabe en normal hverdag - inkl. skoledeltagelse

Psykolog – kognetiv terapi – effekt

Question 39

9 årig pige

Indlægges med hævelser i ansigtet

1 mdr inden set med hududslæt

Alment upåvirket

Kreatinin 46 mmol/l (32 -56)

P albumin 24 g/l

Døgnurin protein: 2800 mg. (1,3 m2)

Normal Hgb

Normal Ca + fosfat

Næsten normal HCO3

Normal komplement

Urin: makro og mikroskopisk hæmaturi

UL af nyrer: Blære: i.a.

Hø nyre er 94 mm lang (95 percentil) og ve nyre er 90 mm (75 percentil)

Hvad fejler hun?

Answer 39

9 årig pige

Indlægges med hævelser i ansigtet

1 mdr inden set med hududslæt

Alment upåvirket

Kreatinin 46 mmol/l (32 -56)

P albumin 24 g/l

Døgnurin protein: 2800 mg. (1,3 m2)

Normal Hgb

Normal Ca + fosfat

Næsten normal HCO3

Normal komplement

Urin: makro og mikroskopisk hæmaturi

UL af nyrer: Blære: i.a.

Hø nyre er 94 mm lang (95 percentil) og ve nyre er 90 mm (75 percentil)

Nephrotic syndrome:

idiopathic vs. congenital

Heavy proteinuria (3+ dipstick, 1000 mg/m2/day)

Oedema

Hypoalbumenia

Velegnet nyrebiopsi, hvor der ses en mesangioproliferativ glomerulonephritis med et segmentært præg samt cirka 10% friske halvmåner. Ved immunfluorescens samt immunhistokemisk mærkning ses nedslag af IgA, der dog dominerer langs de perifere basalmembraner. Met sandsynlige diagnose er en IgA nephritis. Elektronmikroskopi kan forhåbentligt bidrage til at afklare dette, og denne undersøgelse er blive fremskyndet. Differentialdiagnostisk har vi overvejet en pauciimmun proliferativ glomerulonephritis

Question 40

8 årig dreng

Debut med makroskopisk hæmaturi

Proteinuri 1000 mg/døgn

Hypertension

Kreatinin 120 mmol/l

Komplement C3: lav

Strep A test positiv

Streptolysin O + streptococ DNAse: positiv + tvivlsom positiv

Hvad fejler han?

Tip: Rammer oftest børn mellem 2 – 12 år, hyppigst dreng

Answer 40

8 årig dreng

Debut med makroskopisk hæmaturi

Proteinuri 1000 mg/døgn, Hypertension

Kreatinin 120 mmol/l

Komplement C3: lav

Strep A test positiv

Streptolysin O + streptococ DNAse: positiv + tvivlsom positiv

Hvad fejler han?

Tydelig glomerulonephritis, som minder mest om en endokapillær glomerulonephritis, men med påfaldende mange halvmåner i dette enkelte snit viser op mod 50% halvmåner. Der er tydelige glomerulær blødning med talrige erytrocytcylindre i tubuli. Derudover et ret veludtalt interstitielt ødem og betændelsesinfiltrat. Immunfluorescens er kun med nedslag af C3.
Der foreligger således en C3 associeret glomerulonephritis, og differentialdiagnosen står mellem akut postinfektiøse glomerulonephritis og dense deposit disease. For akut postinfektiøs glomerulonephritis taler den endokapillær hypercellularitet samt den interstitielle inflammation og fundet af mange erytrocytcylindre. Imod denne sygdom taler, at der ikke er nedslag af IgG og at der er relativt mange halvmåner. I må afvente elektronmikroskopi, men jeg hælder mest til at der foreligger en svær udtalt akut postinfektiøs glomerulonephritis.

De fleste infektioner kan medføre (post-streptokok) postinfektiøs GN

Inflammation i kapillærvægge pga. immun kompleks dannelser

Typisk IgG medieret

Reaktionen medfører komplement aktivering

Behov for understøttende beh. + antibiotika

Question 41

Extra slide:

Er der Pyelonefritis vs. Cystitis ?

Symptomer?

Answer 41

Extra slide:

Er der Pyelonefritis vs. Cystitis ?

Pyelonefritis medfører feber!

Ved cystitis er der kun lokalsymptomer

Dog obs! børn under 1 år kan have feber ved cystitis!

Question 42

35 årig 4. gangs fødende med et sæt tvillinger på 2 år og en større dreng på 6 år, der er autist kommer til egen læge efter at der ved 2. gennemskanningen er fundet tegn på at fosteret har en alvorlig hjertefejl.

1. Hvordan håndterer du situationen?
2. Hvilke muligheder findes for kvinden?

Answer 42

1. Hvordan håndterer du situationen?
   
   • ​​Fælles beslutningstagen
   • Inkludere partner også
   • Diskutere muligheder
   • Risici, støtteapparat, ressurser
2. Hvilke muligheder findes for kvinden?
   
   • ​​Ansøgning om senabort ved abortsamrådet
     
     • Info omkring processen
     • Risici
     • Psykologisk støtte
   • Gå igennem graviditeten
     
     • Info omkring risici og forløb
     • Øget risiko for:
       
       • Abort
       • For tidlig fødsel
       • Kompliceret graviditet med polyhydramnios og væksthæmning af fosteret
     • Den gravide informeres om:
       
       • Hun vil blive fulgt tættere end vanligt
       • At barnet skal fødes på RH
       • Parret må forvente langvarig indlæggelse der før og efter

Question 43

Gravid kvinde indbringes med ambulance med pludseligt opståede mavesmerter.

1. Optag anamnese
2. Objektiv undersøgelse
3. Tentativ diagnose
4. Differentialdiagnoser
5. Håndtering

Answer 43

ABC som det første!

1. Optag anamnese
   
   • ​​OPQRST
   • Gravida? para? GA?
   • Bevægelse (ændringer), blødning, vandafgang, veer?
   • AT (feber, hovedpine, afføring, kvalme?)
   • Vandrejournal, scanninger, tidligere tilfælde?
   • UVI, præeklamsi (HELLP)?
   • Eksponeringer? (syge i omgangskrets, rejser)
   • Tidligere gynækologisk anamnese (sygdomme, kirurgi), graviditet, fødsler
   • SAMPLER
   • Noget andet patienten mener er vigtigt?
2. Objektiv undersøgelse
   
   • ​AT (ser pt. syg ut?)​
   • ABCDE
   • RR, spo2, st. p + c, BT, kapillærrespons, HR
   • Hud (farve, klam, temperatur)
   • Temperatur
   • 4 håndgreb
     
     • Uterus
       
       • Konstant hård? (Abruptio)
       • Øm/irritabel? (infektion eller løsning, corionamnoit → uterus er øm hele tiden)
       • Øm ved skub mod højre? (appendicit)
       • Kontraktioner? (hyppighed + regelmessighed. regelmæssige obs pretærm fødsel)
     • Træstetoskop
     • SF-mål
   • Vaginalblødning, vandafgang
   • Mulig GU (kun hvis indiceret, kontraindiceret ved placenta praevia)
   • Abdominal us (ispektion, palpation)
   • Ultralyd
     
     • Abdominalt: liv, vægt, fostervand, præsentation, placentas lokalisation, flow
     • Vaginalt: placentas lokalisation, cervixlængde, funneling
   • CTG
   • Urinstix (protein, sukker, nitrit, leukocytter, blod)
   • Blodprøver (CRP, kreatinin, leukocytter med diff, levertal, nyre/væsketal, amylase (Hb))
   • Evt. blod + urin D+R
   • Evt. UL nyreloger, oversigt abdomen, CT, MR
3. Tentativ diagnose
   
   • ​​For tidlig fødsel
4. Differentialdiagnoser​​
   
   • Præeklampsi, HELLP-syndrom
   • Abruptio placentae, chorioamnioitis, truende uterusruptur, ligamentsmerter, plukkeveer
   • Graviditetsbetinget intrahepatisk galdestase
   • UG: hydronefrose, nyre-/uretersten, pyelonefritis, cystit
   • GI: appendicit, galdesten, ileus, perforeret ulcus, cholecystitis, akut pancreatitis, mesenteriel adenitis, gastroenterit, inflammatorisk tarmsygdom, refluks, akut hepatitis, obstipation
   • Kar: venetrombose i dybe bækkenvener, mesenteriel trombose
5. Håndtering (pretærm fødsel)
   
   • ​​Akutte fase:
     
     • Overflytning til fødeafdeling med neonatal afdeling på sygehuset, når stabil
     • Info til forældre (fra obstetriker og pædiater) om forventet fødselsforløb, neonatal periode og risici for barnet
     • GA > 34+0:
       
       • Patienten føder som planlagt/man forsøger ikke at stoppe fødslen
       • AB: ved GA <35+6 (GBS-profylakse)
     • GA 21+0 - 33+6:
       
       • Indlæggelse (monitorering og aflastning)
       • Tokolyse: 1. valg vil være Tractocile (24-48 t) (vehæmmende)
       • Lungemodning til barnet: Celeston (i.m., til mater) straks og efter 24 timer
       • Almindelig planlagt forløsningsmetode
       • Overvej progesteron efter vellykket tokolyse

Question 44

En 37-årig gravid kvinde henvises med blødning fra underlivet.

1. Optag anamnese
2. Objektiv undersøgelse
3. Tentativ diagnose
4. Differentialdiagnoser
5. Håndtering

Answer 44

1. Optag anamnese
   
   • ​​ABCDE!
   • OPQRST
     
     • Onset
     • Palliation/provocation
     • Quality
     • Radiation
     • Severity
     • Time
   • Mærker liv? Vandafgang? Veer?
   • Gravida? Para? GA?
   • Vandrerjournal? Scanninger?
   • SAMPLER
     
     • Signs, symptoms
     • Allergies
     • Medications
     • Previous medical history
     • Last oral intake
     • Events prior to illness
     • Risks
2. Objektiv undersøgelse
   
   • ​​ABCDE!
   • INGEN GU!!! (placenta praevia)
   • GU inspektion af blødning
   • UL (placenta lokalisation?)
   • Abdomen (inspektion, palpation)
   • UBC
     
     • Uterus (øm, irritabel, spændt)
       
       • Irritabel/øm: Infektion/løsning
       • Uøm: Praevia
     • Barn (de 4 hångreb, træstetoskop, CTG)
     • Cervix (position, længde, kosistens, dilasion, ledende fosterdel)
   • Urin: Blod, protein, sukker, leukocytter, nitrit
   • Blod: Type, BAC-test, koagulationsstatus, væsketal, erytrocytter
   • D+R blod og urin
3. Tentativ diagnose
   
   • ​​Placenta praevia
4. Differentialdiagnoser
   
   • ​​Vasa praevia
   • Cervixdysplasi
   • Cervixcancer
   • Uterusruptur
   • Abruptio placenta
   • PID
   • Placenta accrete
   • Tegnblødning
   • Hæmoride
   • Cystit
   • Vaginit
   • Polypper
5. Håndtering
   
   • Mindre blødning:
     
     • Indlæggelse til blødningsfri i 48 timer
     • Lungemoding (< 34 uger)
     • Tranexamsyre/cyclokapron
     • Tæt opfølgning (placentalokasion, IUGR)
     • Aflastning hjæmme
     • Øjeblikkelig henvændelse ved blødning/veer
     • Fødslen:
       • Total eller marginal placenta prævia:
       • Sectio i GA 37+0 under blødningsberedskab
       • Risiko for post partum blødning: 10%
       • Anbefales at føde på hospital med højt beredskab og blodbank
       • Anti-D, hvis mor rhesus neg og foster rhesus pos/ukendt status
   • Kraftig blødning:
     
     • ABCDE
     • CTG
     • Ilt O2
     • Tranexamsyre
     • Evt. akut forløsning (kejsersnit)
     • Iv adgange (store, 2 stk)
       
       • Væsker
       • Blod, FFP, TC
     • ​​​Trendelenburgposition (ben op, hoved ned)
     • Bimanual kompression

Question 45

Gravid kvinde henvises fra vagtlægen med pludselig opstået åndenød og trykkende fornemmelse i brystet.

1. Anamnese
2. Objektiv undersøgelse
   
   1. Hvilke undersøgelser vil du bestille?
3. Tentativ diagnose
4. Differential diagnoser
5. Behandling?

Answer 45

1. Anamnese
   
   • ​​ABCDE!
   • OPQRST (kardiopulmonalt!)
   • SAMPLER (kardiopulmonalt!)
   • Gravida? Para? GA?
   • Graviditetsforløb indtil nu, graviditetskomplikationer, liv, vandafgang, mavesmerter, rygsmerter
2. Objektiv undersøgelse
   
   • ​ABCDE​
     
     • Sat før og efter mobilisering
   • BMI
   • Abdomen: inspektion, palpation
   • Uterus: inspektion, palpation
   • Fostervurdering:
     
     • (GU)
     • (UL-scanning:)
     • Abdominalt: liv, vægt, fostervand, placentas lokalisation, flow
     • Vaginalt: placentas lokalisation, evt. cervixlængde
     • De 4 håndgreb
   • Hvilke undersøgelser vil du bestille?
     
     • CTG: fostertilstand og kontraktioner
     • Urinstix (urin til D+R)
     • Blodprøver: A-gas, D-dimer, troponin
     • UL-doppler, rtg thorax, EKG, EKKO, spiral-CT eller lungescintigrafi
3. Tentativ diagnose
   
   • ​​Lungeemboli
4. Differential diagnoser
   
   • Pneumoni, TB​ influenza, astma, KOL, ukendt hjertesygdom, CF, pneumothorax, graviditetsbetinget cardiohypertrofi
5. Behandling?
   
   • ​​Startes nu!
   • LMWH
   • Samlet behandlingstid min. 6 mnd
   • Seponeres hvis diagnose afkræftes
   • Mobilisering, strømper, hydration
   • Tæt opfølgning
   • Individual plan for LMWH I forbindelse med fødsel:
     
     • Som hovedregel nedjusteres terapeutisk dosis til profylaktisk dosis, pauseres
     • LMWH genoptages 12 timer efter fødsel såfremt god hæmostase
   • Post-partum:
     
     • LMWH til 6 uger post partum
     • Udredning
   • Fornyet graviditet:
     
     • Profylaktisk behandling?

Question 46

Du kaldes til Fødegangen

Info i tlf.:

• Nu P4, levende barn 10 min. gammel.
• Ved placentas fødsel er der samtidig afgang af større blødning
• Blødning aftaget men let pågående

På stuen:

1. Hvad er det første du gør på stuen?
2. Hvad vil du spørge jordemoderen om?
3. Hvad vil du spørge pt. om?
4. Hvilke objektive undersøgelser vil du have foretaget?
5. Blødning fortsætter til 1200 ml. Din vurdering af situationen?
6. Hvilken behandling?

Answer 46

1. Hvad er det første du gør på stuen?
   
   • AT: Hvordan ser pt. ud?
   • ​Primær ABCDE​
2. Hvad vil du spørge jordemoderen om?
   
   • ​​Blødning:
     
     • Nuværende status?
     • Mængde?
     • Karakter?
     • Varighed?
   • BT, HR, stabil/ustabil pt?
   • Placenta?
     
     • Hele?
     • Infarkter?
     • Abnormaliteter?
   • Uterus: Tonus, kontraktion efter fødsel?
   • Behov for klippe, sy perineum? (episiotomi?)
   • Ruptur af membraner? Hvad inkluderet?
   • Risiko: Langvarig fødsel, præeklampsi, infektion, igangsætning, brug af værktøj, føtus mors, makrosomi
   • Hvad er lavet:
     
     • A+B: Ilt?
     • Blære?
     • C: Iv adgang? Mediciner? Blodprøver?
       
       • Blodtybe + BAC?
       • Cytotec (uteruskontraherende)?
       • S-drop (oxytocin, uteruskontraherende)
       • Cyklokapron (tranexamsyre, koagulation)
   • Tidligere fødsler? (blødninger, sectio, fastsittende placenta?)
3. Hvad vil du spørge pt. om?
   
   • Gratulation, introduktion!
   • ​Hvordan føler hun sig?
     
     • Smerter, utilpas, svimmel?
   • SAMPLER​
   • Graviditet, fødsel, GA?
   • Tidligere fødsler?
4. Hvilke objektive undersøgelser vil du have foretaget?
   
   • ​Sekundær ABCDE​
   • Tøm blæren
   • C-problem:
     
     • Trendelenburgleje
     • Bimanual kompression
     • Iv adgange (2 store, væske, blodprodukter)
     • BT + puls hvert 5. min
     • Monitorere blødning (vejning)
     • Evt. tranexamsyre
   • Palpation af uterus
     
     • Uterotonika ved mistanke om atoni
       
       • Cytotec, S-drop
5. Blødning fortsætter til 1200 ml. Din vurdering af situationen?
   
   • Alvorlig! Raskt igang!
6. Hvilken behandling?
   
   • ​​ABC
   • Iv adgange (2 store)
     
     • Væske
     • Blod (type+BAC tjekket)
   • Atoni:
     
     • Tranexamsyre
     • Uterotonika
   • Trendelenburgleje
   • Bimanuel kompression, aortakompression
   • Kirurgi
     
     • > 1000 ml
     • Anæstesi
     • SAG-M
     • Intrauterin palpation med colluminspektion og sutur at bristninger
     • Atoni: Bakriballon, B-lynch, hysterektomi
     • Fastsiddende placenta/kotyledon: Manuel fjernelse
     • Bristning: Sutur

Blødning:

• De 4 T’er
• Tonus
• Tissue
• Trauma
• Thrombin

Fødsel:

• De tre P’er
• Power (contractions)
• Passage (cervix)
• Passenger (baby)

Question 47

P3, nu 6 dage post partum

Født i GA 29

Beskriver smerter over livmoderen, generel sygdomsfølelse, øre-tp 38,7 og kulderystelse

Du skal nu:

1. Optage fokuseret anamnese
2. Angive differentialdiagnostiske overvejelser
3. Redegøre for objektiv og paraklinisk undersøgelse af patienten
4. Angive behandling af patienten

Answer 47

1. Optage fokuseret anamnese
   
   • ​​SAMPLER
   • OPQRTS for smerter, temperatur?
   • Vaginalt: Lugt, smerter, blødninger, udflåd?
   • Andre symptomer? Urin (obs UVI!), luftveje, mammae, hud, gastroenterologisk, CNS?
   • Fødsel: Vandafgang, varighed, vaginal/sectio, instrumentering, placenta, rupturer, komplikationer?
   • Barn: Status?
   • Graviditet: Komplikationer? UVI?
   • Gyn: Tidligere sygdomme, risikoadfærd?
   • Tidligere graviditeter og fødsler?
2. Angive differentialdiagnostiske overvejelser
   
   • ​​Infektion:
     
     • I sår efter fødsel (sectio, membranruptur)
     • Endometrit (barselfeber): Retineret vev i uterus, sår, bristninger
     • UVI, pyelonefritis
     • Mastitis: Mælkeretention
     • DVT: Kirurgi, immobilisering, hydrering, etc.
     • Andet: CNS, pneumoni, halsbetændelse, appendicit, gastroenterit
3. Redegøre for objektiv og paraklinisk undersøgelse af patienten
   
   • ​​Objektivt:
     
     • AT, første indtryk? Er patienten dårlig?
     • Vitalparametre: ABCDE (primær og sekundærundersøgelse)?
     • Inspektion, auskultation, perkussion, palpation?
     • Mammae?
     • Abdomen?
     • GU?
     • Nakke-rygstiv?
     • Sepsis???
       
       • ​qSOFA: 2 af 3 kriterier**​
         
         • RR > 22
         • BT < 100 systolisk
         • Ændring i bevidsthed
   • Paraklinisk:
     
     • Urin: Stix (nitrit, leuko, blod, sukker, protein), D+R
     • Blod: Infektionsparametre (CRP, SR, leukocytter med diff), D+R, væske- nyretal (kreatinin, K, Na), D-dimer
     • Vaginal podning D+R
     • Podning af evt. andre foci
     • Mælk til D+R
     • Evt. rtg. thorax, lungeskintigrafi, UL (GU, fund i abdomen, DVT), MR, CT (efter fund ved anamnese og objektiv us.)
     • Evt. lumbalpunktur
4. Angive behandling af patienten
   
   • ABCDE
   • Ab afhængig af fokus og dyrkningssvar
   • Symptomatisk
   • Sepsis?
     
     • Efter retningslinier
     • Ampicillin + genta, metronidazol, pip, tazo
     • Cefuroxim + genta
   • Endometritis:
     
     • Evt. evakuerung
     • Bredspektret penicillin + metronidazol
   • Mastitis:
     
     • Ab dicloxacillin (oftet s. aureus)
     • Mælk D+R
     • Fortsæt amning/udmalkning
     • Varme, hygiejne
     • UL ved abscessmistanke (dræneres)
   • DVT:
     
     • Lungefys
     • Antikoagulation

Question 48

Barselsgang:

Førstegangsfødende. Fødte for 18 timer siden ved akut sectio pga. dystoci. Langt fødselsforløb.

Klager over kvalme, oppustethed, svære konstante mavesmerter.

Vitalparametre: BT 130/85, Puls 115, tp 37,6, RF 20, sat 100%

Du skal nu:

1. Optage fokuseret anamnese
2. Tentative diagnoser og diff-diagnoser
3. Redegøre for objektiv undersøgelse
4. Angive de undersøgelser du vil bestille
5. Behandling

Answer 48

1. Optage fokuseret anamnese
   
   • ​OPQRST​
   • GI symptomer? Afføring, opkast
   • Urinveje symptomer?
   • SAMPLER
   • Sectio: Komplikationer, forløb?
   • Obstetrisk og gyn anamnese
2. Tentative diagnoser og diff-diagnoser
   
   • ​​Ileus (ogilvie)
   • Sekvelae efter kirurgi:
     
     • Pneumoperitoneum?
     • Intraabdominal blødning?
     • Skade på tarme?
     • Skade på ureter, blære?
     • Fremmedlegeme i abdomen?
   • Appendicit, gastritis, ulcus?
   • IBD, pankreatit, cholecystit?
3. Redegøre for objektiv undersøgelse
   
   • ​​AT: Er patienten dårlig?
   • ABCDE!
   • Abdomen: Cicatrice? Peritoneal reaktion? Udfyldninger? Uteruskontraktion?
   • GU: Blødning, infektionstegn?
4. ​Angive de undersøgelser du vil bestille
   
   • ​​CT abdomen oversigt
   • UL
   • Blod: Infektionsparametre, væske- nyretal, Hb, A-gas
   • Urin: Stix (blod, protein, leuko, sukker, nitrit), D+R
5. Behandling
   
   • ​​Ogilvies syndrom
     
     • Dilation af proximal colon uden mekanisk obstruktion
     • Sectio er hyppigste kirurgiske årsag! 24-72 timer efter sectio.
     • Diagnose: Coecum > 10 cm. Hvis coecum > 12 cm truende iskæmi og perforation! Laparotomi overvejes!
     • Behandling: Elektrolytter, væske, mobilisering, neostigmininfusion, koloskopi, laparotomi
   • Ved fund af perforation:
     
     • Umiddelbar kirurgi

Question 49

G2P2. 5 timer post partum, vaginal fødsel. Hun klager over smerter og trykkende fornemmelse i vagina.

Du skal nu:

1. Optage fokuseret anamnese
2. Redegøre for differential diagnostiske overvejelser
3. Redegøre for, hvordan du vil undersøge kvinden
4. Angive behandling

Answer 49

1. Optage fokuseret anamnese
   
   • ​​OPQRST for smerter, tryk?
   • Graviditet og fødselsforløb? Blødning, ruptur, episiotomi?
   • Afføring, urin?
   • SAMPLER?
2. Redegøre for differential diagnostiske overvejelser
   
   • ​Sekvelae efter fødsel:
     
     • Blødning, hæmatom (vagina, collum, uterus, abdomen?)
     • Urinretention, obstipation?
     • Glæmt tampon, fremmedlegeme?​
   • UVI, appendicit?
3. Redegøre for, hvordan du vil undersøge kvinden
   
   • ​​​​AT: Er patienten dårlig?
   • ABCDE
   • GU
   • Abdominal us
   • UL (abdomen, vaginalt)
4. Angive behandling
   
   • ​​Hæmatom:
     
     • Uden smerter hvis over levator ani! Sirkulation?
     • Vulva, paravaginal < 5 cm: Observation, isposer
     • Vulva, paravaginal > 5 cm: Kirurgisk åbning, evacuatio, drænage, kompression
     • Supravaginal, cirkulatorisk påvirket: AKUT LAPAROTOMI!

Question 50

Malene er 34 år. Hun har bestilt tid til konsultation i dag, da hun er blevet gravid. Hun har selv taget en test derhjemme, der var positiv. Malene er i behandling med tbl. Eltroxin (Levothyroxin) 50 ug dagligt grundet for lavt stofskifte.

Hun har fået taget blodprøver for 2 mdr. siden, hvor TSH lå i niveau.

1. Hvad gør du nu?
2. Hvad siger du til Malene?

Answer 50

1. Hvad gør du nu?
   
   • ​​Samtale med patient
   • Ønsker hun barnet?
   • Bekrefte graviditet med test (u-hcg)
   • Hvis ikke ønsket: Abort og prosedyrer omkring det
     
     • Tilbud der findes, støtte
     • Hvor langt på vej? Ansøgning?
     • Info om procedyre
     • Psykolog, støtte
   • Hvis barnet ønskes:
     
     • Vandrerjournal, svangrejournal
     • Info, planlægning
       
       • Kosthold, aktivitet
       • Mediciner
       • Videre opfølning (egen læge, jordmoder, obstetrik, endokrinolog, scanning)
     • Anamnese
       
       • Tidligere graviditet, fødsler, gynækologisk anamnese
       • Risikoadfærd
       • Netværk, støtte
       • Arbejde, belastninger
     • BT, urinstix, vægt, thyroideatal
     • Øger levothyroxindosis 30-50%
     • Henvisning til endokrinologisk ambulatorium
     • Henvisning til obstetrik
2. Hvad siger du til Malene?
   
   • ​Levothyroxindosis skal øges 30-50% når graviditet er bekreftet
   • Mål: S-TSH < 2,5 i første trimester, < 2,0 i andre og tredje trimester
   • S-TSH og frit T4 måles hver 4-5 uge under graviditeten
   • Dosis justeres til prægravidniveau umiddelbart postpartum

Question 51

Mette, 28 år, para 0, gravida 2, aktuelt uge 8 ringer ind i telefontiden, grædende og bekymret, fordi hun er begyndt at bløde til morgen. Hun synes det er en meget kraftig blødning - som en menstruation. Det gør ondt ”som almindelige menstruationssmerter”. Tidligere spontan abort i uge 10 for et år siden, der forløb ukompliceret.

1. Hvad gør du?
2. Hvad siger du til Mette?

Answer 51

1. Hvad gør du?
   
   • ​​OPQRST?
   • SAMPLER?
   • Første semester:
     
     • Uden smerter: UL hos speciallæge førstkommende hverdag
     • Med smerter: Umiddelbar henvisning til gynækologisk afdeling (udelukke ektopisk graviditet), mål hCG
   • Andre og tredje semester:
     
     • Umiddelbar henvisning til obstetrisk vurdering
     • Truende tidlig fødsel, abruptio, placenta/vasa praevia
2. Hvad siger du til Mette?
   
   • Beholde roen
   • Forståelse, omtanke
   • Gør det vi kan for at hjælpe
   • Safety net, også for psykologi
   • Informere omkring umiddelbar henvisning grundet blødning og smerter

Question 52

3. graviditetsundersøgelse. Maria, 37-årig førstegangsgravid. Graviditet er forløbet uproblematisk.
4. Hvad vil du spørge Maria om?
5. Hvordan vil du undersøge hende?
   
   • Resultat udleveres
6. ​Hvad viser resultaterne, og hvad laver du nu?

Answer 52

1. Hvad vil du spørge Maria om?
   
   • ​​Vandrerjournal
   • Hvordan føler hun sig?
     
     • Føler liv? Braxton-Hicks?
     • Gener? (PE, GDM, UVI?)
   • Forvæntninger, bekymringer?
   • Familje, netværk
   • Arbejde, belastninger
2. Hvordan vil du undersøge hende?
   
   • ​​SF-mål
   • 4 håndgreb
   • Træstetoskop
   • Urinstix
   • BT
   • Vægt
   • Resultater:
     
     • ​Hævede ben, særligt om aftenen
     • Forpustet ved anstrængelse
     • Har stået på et par uger
     • Objektiv us resultater i billede
3. ​Hvad viser resultaterne, og hvad laver du nu?
   
   • ​​Giver mistanke om præeklampsi
     
     • Proteinuri
     • For højt BT
     • Ødem
     • Problemer med vejrtrækning
   • Fortæller Maria at vi mistænker præeklampsi (svangerskabsforgiftning)
   • Akut henvisning til obstetrisk afdeling
     
     • UL, CTG, fostervækst
     • Skal ses indenfor et døgn
     • Blodprøver enten hos e.l. eller på sygehus
   • Hjertemagnyl (150 mg/dag)

Præeklampsi:

• Forhøjet blodtryk >= 140/90 ved to målinger
• Ødemer
• (Vægtstigning > 0,5 kg/uge)
• Albuminuri
• Vigende SF-mål (Vækstretardering hos fostret)
• Hovedpine
• Synsforstyrrelser
• Svimmelhed
• Trykken for brystet, vejrtrækningsbesvær
• Smerter i øvre abdomen og opkastninger
• Ødemtendens
• Ændret fosteraktivitet

Question 53

Case I

1 årig pige, Henvist fra vagtlægen pga. feber (39.4 ), hoste og takypnø. Gennem de sidste uger mindre aktiv og spiser mindre end vanligt

Objektivt: Bleg, kataralsk, febril, takypnøe og takykard. Lymfopati langs sternokleiden. Ingen hepato/splenomegali. Ikke septisk eller meningeal •Blodrøver: Hb 2.7 mmol/L, leuko→, trb→, CRP→

• Retikulocytter ↓ , MCV↓ • Ferritin ↓, • Bilirubin →, LDH →, → Haptoglobin

Hvad fejler hun?

Answer 53

Case I

1 årig pige, Henvist fra vagtlægen pga. feber (39.4 ), hoste og takypnø. Gennem de sidste uger mindre aktiv og spiser mindre end vanligt

Objektivt: Bleg, kataralsk, febril, takypnøe og takykard. Lymfopati langs sternokleiden. Ingen hepato/splenomegali. Ikke septisk eller meningeal •Blodrøver: Hb 2.7 mmol/L

Blodrøver: Hb 2.7 mmol/L, leuko→, trb→, CRP→

• Retikulocytter ↓ , MCV↓ • Ferritin ↓, • Bilirubin →, LDH →, → Haptoglobin

Jernmangel anæmi

• Oftest utilstrækkeligt indtag (obs malabsorbtion eller blødning) • Træthed, bleghed (slimhinder), hovedpine, pica, tivsel, adfærd • Jerntilskud 3-6 mg/kg/dg • Evaluer. 1 uger retikulocytter, efter 3 uger hb
• Behandlingsvigt: kompliance, malabsorption, blodtab, tallasæmi

Question 54

Case II

3 årig pige • For 5 uger siden set hos egen læge pga. feber og flåd fra øret. Behandlet med ciprofloxacin øredråber

• Svingende temperatur, træt, energiforladt og pylret. Tiltagende bleg og har aftagende appetit, Hoste, værst om natten. Vægttab på 1,6 kg
• Objektivt: Bleg, universel lymfeknudesvulst, blå mærker på UE, spredte petekkier, forstørret lever og milt

Hb 2,7 mmol/L, leukocytter 1,8 x 109 /L, heraf 0,08 x 109 /L neutrofile, trombocytter på 7 x 109 /L • LDH ↑, Urat ↑

• Udstrygningspræparat samt flowcytometrisk undersøgelse af perifært blod påviser 5 % blaster i perifært blod

Hvad fejler hun?

Hvad er typisk for dette tilstande/ sygdom?

Hvad ser vi paraklinisk?

Answer 54

Case II

3 årig pige • For 5 uger siden set hos egen læge pga. feber og flåd fra øret. Behandlet med ciprofloxacin øredråber

• Svingende temperatur, træt, energiforladt og pylret. Tiltagende bleg og har aftagende appetit, Hoste, værst om natten. Vægttab på 1,6 kg
• Objektivt: Bleg, universel lymfeknudesvulst, blå mærker på UE, spredte petekkier, forstørret lever og milt

Hb 2,7 mmol/L, leukocytter 1,8 x 109 /L, heraf 0,08 x 109 /L neutrofile, trombocytter på 7 x 109 /L • LDH ↑, Urat ↑

• Udstrygningspræparat samt flowcytometrisk undersøgelse af perifært blod påviser 5 % blaster i perifært blod

Hvad fejler hun?

• Diagnosen akut lymfoblastær leukæmi (ALL) bekræftes samme dag med knoglemarvsundersøgelse

Hvad er typisk for dette tilstande/ sygdom?

Symptomer & fund

• Leukæmi er den hyppigste maligne lidelse i barndommen (ALL 80%/AML)
• Symptomerne udvikles ofte gradvist i løbet af uger til måneder
• Kan - i starten - være vanskelige at skelne fra almindelige, selvlimiterende sygdomme
• Symptomer skyldes infiltration af KM og andre organer
• Bleghed, feber, blå mærker/petekkier, infektioner, træthed, ekstremitetssmerter, lymfopati og blødningstendens. Hepatomegali, splenomegali

Hvad ser vi paraklinisk?

• Ofte påvirket i > 1 cellelinje (anæmi, trombocytopeni og/eler neutropeni)
• Der kan være forhøjede leukocytter
• LDH og urat
• Udstryg med blaster
• Knoglemarv stiller/bekræfter diagnosen

Question 55

Case III

• 3 årig dreng
• Siden 1½ års alderen bemærket forsinket udvikling. Udredes vi PPR. Har ikke noget sprog. Går i specialbørnehave • Gennem 5 dage faldtendens mod højre. Er begyndt at gå mod højre, falde mod højre og have hoveddrejning mod højre. Går ind i ting • Skelen og tendens til hængende øjenlåg, dxt.
• Anfalds fænomener?: Sitrer, flakkende øjne. Angives dog samtidig vågen /bevidst

Ingen opkastninger • Ikke indtryk af smerter • Anfald – bucolam • EEG i.a. • CT-C i.a.

Hvad fejler han?

Behandling?

Mistanke om dette tilstande kan rejses ved tilstedeværelsen af et eller flere af følgende symptomer?

Answer 55

Case III

• 3 årig dreng
• Siden 1½ års alderen bemærket forsinket udvikling. Udredes vi PPR. Har ikke noget sprog. Går i specialbørnehave • Gennem 5 dage faldtendens mod højre. Er begyndt at gå mod højre, falde mod højre og have hoveddrejning mod højre. Går ind i ting • Skelen og tendens til hængende øjenlåg, dxt.
• Anfalds fænomener?: Sitrer, flakkende øjne. Angives dog samtidig vågen /bevidst

Ingen opkastninger • Ikke indtryk af smerter • Anfald – bucolam • EEG i.a. • CT-C i.a.

Hvad fejler han?

Hjernetumor

Behandling?

• Opstarter dexamethason • Biopsi • Strålebehandling • Eksperimentiel behandling

Hjernetumorer udgør ca. 25 % af alle cancere hos børn. I Danmark er der hvert år cirka 40 børn og unge der får diagnosticeret en tumor i hjerne eller rygmarv. Mistanke om hjernetumor kan rejses ved tilstedeværelsen af et eller flere af følgende symptomer :

• Nyopstået eller markant ændret hovedpine, kvalme og opkastning
• Stort eller hastigt voksende hovedomfang, slaphed eller irritabilitet hos spædbørn
• Fokale neurologiske udfaldssymptomer eller fokalt epileptisk anfald.
• Nyopstået skelen, dobbeltsyn, unormale øjenbevægelser, nedsat eller sløret syn
• Påvirket gang og koordination, herunder nyopstået ataksi
• Uforklaret tvangsstilling af hovedet samt utilsigtet vægttab, væksthæmning, for tidlig pubertetsudvikling eller adfærdsændring

Question 56

Case IV

17 årig kvinde • Fornemmelse af hævelse på hals og hævelse omkring øjnene • Træthed og vægttab fra 60 kg til nu 58,5 kg • Hoste gennem flere uger • Blodprøver: normale

Hvad fejler hun (se CXR)?

Hvad er typisk?

Hvad skal huskes spesifisk ved mulige cancer hos børn?

Answer 56

Case IV

17 årig kvinde • Fornemmelse af hævelse på hals og hævelse omkring øjnene • Træthed og vægttab fra 60 kg til nu 58,5 kg • Hoste gennem flere uger • Blodprøver: normale

Hvad fejler hun (se CXR)?

Lymfom

Hvad er typisk?

• Opdeles i Hodgkins og Non-Hodgkins lymfomer
• Begge skyldes malign transformation af lymfoide celler • Hævede lymfeknuder, mediastinal udfyldning, abdominal udfyldning • NHL hastigt voksende. Komprimering af omgivende strukturer • Der kan være almensymptomer i form af feber, nattesved, påvirket trivsels eller hudkløe

Husk ved børn:

• Cancer hos børn er sjældent og kan debutere med vage, uspecifikke eller almindelige symptomer
• Usædvanlige, lokaliserede, og/eller vedvarende klager bør altid føre til udredning
• Udredning skal ske på en Børneafdeling

Question 57

Normal fødsel. Beskriv:

• Udvendig undersøgelse
• Indvending undersøgelse
• Forskellige faser af fødselen
• Partogram
• Behandling for smerter

Dystoci:

• Forklar dystoci
• Risikofaktorer
• Behandling

Postpartum blødning:

• Definition, årsaker
• Risikofaktorer
• Forebyggelse
• Behandling

Answer 57

Udvendig:

1. De fire håndgreb inkluderet fosterskøn
   
   1. Fosterstilling + højde på fundus uteri
   2. Fosterdel i fundus
   3. Førstestilling (ryg venstre) / andrestilling (ryg højre)
   4. Nedtrængning + fosterdel i bækken
2. Hjertelyd (træstetoskop/doppler)
   
   1. 5 sekundersperioder
3. Beskrivelse af veer
   
   1. Regelmæssighed
   2. Hyppighed
   3. Varighed
   4. Styrke (pas på med standardiseringer!)
      
      1. Kontraktioner
      2. Småveer
      3. Ret gode veer
      4. Gode veer

Indvendig:

1. Collum
   
   1. Længde
   2. Konsistens
   3. Position
2. Orificium
   
   1. Størrelse
   2. Konsistens
   3. Kontakt med ledende fosterdel
3. Ledende fosterdel
   
   1. Hvad
   2. Hvor
   3. Hvorledes
   4. Fremfald
4. Hindeblære
   
   1. Spendt
   2. Vandafgang

Faser:

1. Stadium 1: Udvidelsesfasen
   
   1. Den latente fase
   2. Den aktive fase
      
      • Collum udslettet
      • Orificium 3-4 cm
      • Regelmæssige veer
      • 1 cm per 2 timer vurderet over 3-4 timer
2. Stadium 2: Uddrivningsfasen
   
   1. Nedtrængningsfasen
      
      • Orificium fuldt dilateret
      • 1 cm nedtrængning i timen
   2. Presseperioden
      
      • Orificium udslættet
      • Caput fuldt roteret på BB
      • Tydelig progression hver halve time
3. Stadium 3: Efterbyrdsperioden
   
   • Fødsel af placenta
     
     • Let træk med rotation på navlesnor
     • Undersøges og beskrives
     • Fuldstændighed (manglende dele)
     • Infarkter (tegn på insufficiens)
     • Koagler (tegn på løsning)
     • Fosterhinders fuldstændighed
     • Antal kar i navlesnor
     • Anomalier
   • Uteruskontraktion
     
     • Oxytocin
     • Uterusmassage, kugling
   • Bristninger, vandladning, kredsløb
   • Ro til amning og familiedannelse

Partogram:

• O er caput sin placering
• X er orificium åbning

Smerter:

• ​Badekar
• Steriltvandspapler (“bi-stik”)
• Akupunktur
• Lattergas
• Morfin
• Epidural
  
  • Forlænger varighed af fødsel
  • Nedsat mobilitet
  • BT-fald
  • Temperaturstigning
  • Vandladningsproblemer under og efter fødsel
  • Hudkløe
  • Hovedpine
• Pudendusblokade
• Infiltration

Dystoci:

• Dårlig fremgang i fødselen
• “Power, Passage, Passenger”
• Aktiv fase af udvidelsesfasen:
  
  • < 0,5 cm per time vurderet over 4 timer
• Uddrivningsfase nedtrængning:
  
  • Fuldt dilateret cervix > 3 timer
  • Caput ej på bækkenbunden
• Uddrivningsfase presseperiode:
  
  • Ingen fremgang over 0,5 time

Risikofaktorer for dystoci:

• Førstegangsfødende
• Makrosomi
• Utydelig definition af fødselens start
• Tidlig indlæggelse på fødeafdeling
• Malpræsentation eller -rotation
• Tidligere fødsel med dystoci
• Dehydrering, manglende fødeindtagelse
• Manglende psykologisk støtte

Behandling av dystoci:

• Mobilisering
• Opprette stillinger
• Rehydrering
• Afstressning (støtte, lys, musik)
• Smertelindring (lattergass, morfin, akupunktur, bad, epidural)
• Lejeskifte
• Syntocinon-drop (oxytocin)
• Afslutning af fødselen
  
  • Ekstraktion (vacuum, tang)
  • Hyppigste årsag til sectio intrapartum

Postpartum blødning:

• PPH > 1000 ml
• Potentielt alvorlige komplikationer
• “Tone, Trauma, Tissue, Thrombin”
• Risikofaktorer:
  
  • Flerfoldsgraviditet*
  • Multipara*
  • Tidligere PPH*
  • Tidligere sectio
  • Nulliparitet
  • Præeklampsi
  • Polyhydramnion
  • Langt 2. stadium*
  • Makrosomi*
  • Abruptio placenta*
  • Instrumentel forløsning
  • Episiotomi
  • Bristninger
• Forebyggelse:
  
  • Aktiv behandling af 3. stadie af fødsel
  • S-drop profylakse ved høj risiko*
  • Behandle anæmi i graviditet
  • Undersøge for bristninger postpartum
• Behandling:
  
  • ABC!
  • Hjælp!
  • O2 på maske (5 l/min)
  • Trendelenburgs leje
  • 2 store iv adgange
    
    • NaCl 1000 ml
    • Blodprodukter og mere væske hvis behov
      
      • Store blødninger
      • Blod (evt. O-)
      • FFP
      • TC
  • Manuelt:
    
    • Uterusmassage, kugling
    • Bimanuell uteruskompression
    • Aortakompression
    • Bakriballon
  • Mediciner:
    
    • Syntocinon (oxytocin)
    • Methergin (IKKE ved hypertension!)
    • Prostinfenem (obs kontraindikationer)
    • Tranexamsyre (> 500 ml blødning)
  • Operativt:
    
    • Kompressionssutur af uterus (B-Lynch)
    • Trinvis devaskularisering
    • Embolisering
    • Hysterektomi
  • Fastsiddende placenta:
    
    • Skrabes ud
  • Inspektion for og sutur af bristninger
  • Koagulopati:
    
    • Hypertensive tilstande, HELLP
    • Abruptio
    • Sepsis
    • ITP
    • Von Willebrands sygdom
    • Medicin (ASA)

Question 58

Meriam henvender sig på Fødegangen p.g.a. smerter og trykken nedadtil i abdomen. 29 uger + 4 dage.

1. Anamnese?
2. Undersøgelser?
3. Fund gives
4. Er Meriam i fødsel? Skal der laves mere?
5. Videre info gives
6. Hvad nu?

Answer 58

1. Anamnese?
   
   • OPQRST
   • Vandafgang, blødning, veer?
   • ​​Gravida, para? Forløb ved tidligere graviditeter og fødsler?
   • UVI? Præeklampsi? GDM? Gener?
   • Vandrerjournal, skanninger?
   • Tidligere gynækologiske sygdomme og indgreb?
   • SAMPLER
2. Undersøgelser?
   
   • ​​AT: Hvordan ser patienten ud?
   • RR, HR, BT
   • Abdominal us
   • De 4 håndgreb
     
     • Spændt, irritabel, øm uterus? Kontraktioner?
     • Fosterskøn og stilling
   • Træstetoskop
   • Gynækologisk us
     
     • Blod, siven af vand, pus, lugt?
     • Cervix, collum, orificium, konsistens
   • Urinstix (leuko, nitrit, blod, sukker, protein), D+R
   • Vaginalpodning (GBS)
   • CRP, leukocytter, Hb, væsketal
3. Fund gives
   
   • ​Anamnese:
     
     • G2, P1, sidst normal fødsel ved 36 uger
     • Ingen blødning eller siven af vand
     • Nettopp afsluttet behandling for blærebetendelse
     • Graviditet ellers ukompliceret
     • UL uge 19 med 1 normalt foster og placenta i fundus
   • Objektivt:
     
     • Upåvirket AT
     • BT 120/75, HR 78
     • Abdomen uden ømhed
     • Uterus:
       
       • 4 fingre < Processus xiphoideus
       • Foster i hovedstilling
       • Hyppige småkontraktioner med 1-2 min intervall
       • Uterus velafslappet og uøm mellem kontraktioner
     • GU:
       
       • Collum 0,5 cm
       • Orificium 3 cm
       • Intet vand eller blod
     • God hjertelyd med trestetoskop
     • Urinstix: Negativ, D+R sat igang
4. Er Meriam i fødsel? Skal der laves mere?
   
   • ​​Ja, latent fase af første stadie
   • Indlæggelse
   • Tokolyse (tractocile)
   • Antibiotikaprofylakse (UVI, penicillin)
   • Steroid til lungemodning (Betametason)
   • CTG
5. Videre info:
   
   • ​​Veerne aftager
   • 5 timer senere går vandet
6. Hvad nu?
   
   • Indlæggelse ved svangreafdeling
   • ​​Antibiotika:
     
     • Ampicillin
     • Metronidazol
     • Seponeres efter 1 uge
   • Tractocile seponeres efter 1 døgn
   • Videre info:
     
     • Ro i nogle uger
     • Ingen infektionstegn
     • Normale forhold sv.t. foster
     • Uge 32+4 nye kontraktioner
   • Hvad nu?
     
     • Uterus + GU us
       
       • Collum udslættet
       • Orificium 4 cm
     • Kan vi stoppe fødsel igen?
       
       • Nej
       • Betamethason (celeston) er givet, forløsning kan gå igang

Question 59

Føtal asfyksi:

1. Årsager?
2. Diagnose, fund?
3. Tiltag?

Answer 59

1. Årsager?
   
   • ​Maternel hypotension​
     
     • Rygleje
     • Anæstesi
     • Vasodilation (epidural)
     • Nedsat utero-placentar flow
     • Lejeændring
     • Volumensubstitution
     • Vasopressor (effedrin)
   • Maternel hypoventilation
     
     • Apnø
     • Eklampsi
     • Nedsat maternel pO2
     • Frie luftveje
     • O2 (100%)
     • Respirationsstøtte, vejledning
   • Øgede maternelle catecholaminer
     
     • Angst, stress
     • Smerter
     • Nedsat utero-placentar flow
     • Analgesi
     • Anæstesi
     • Psykologisk støtte og vejledning
   • Uterus hypertoni
     
     • Vestorm
     • Overstimulation
     • Nedsat utero-placentar flow
     • Eliminer årsag (obs! S-drop!)
     • Sideleje
     • Tokolyse
   • Navlesnorkompression
     
     • Oligohydramnios
     • NS-fremfald
     • Lejring
     • Nedsat føto-placentar flow
     • Lejeændring
     • Tocolyse
     • Amnioinfusion
     • Skubbe caput opp (fyld blæren)
   • Placentaløsning
     
     • Nedsat føto-placentar flow
     • Umiddelbar forløsning
     • CAVE! Tokolyse
   • Placentainsufficiens
     
     • Nedsat føto-placentar flow
     • Tokolyse
     • Sectio
2. Diagnose, fund?
   
   • Farve på fostervand
     
     • Mekonium? Stress!
   • Auskultation
   • ​​​CTG
     
     • Se billede for normal CTG
     • Normal/gode tegn:
       
       • Basislinje HR omkring 135/min
         
         • Gennemsnitt over 10 min udenfor accelerationer/decelerationer
       • Basislinje variabilitet 5-25 slag/min
       • Accelerationer på mere end 15 slag/min i mere end 15 sekunder er et godt tegn
     • Unormal/dårlige tegn:
       
       • Decelerationer > 60 slag/min
       • Decelerationer > 60 sekunder
       • Sene decelerationer (efter veer)
       • Fravær af accelerationer
       • Fravær af variabilitet (< 5 slag/min)
   • STAN
   • APGAR
     
     • HR
     • Respiration
     • Farver
     • Reflekser
     • Tonus
     • APGAR alene dårlig prognostisk værdi
     • APGAR + Skalp-pH/SBE skal bruges
   • Syre-base-status
     
     • Skalp-pH
       
       • Amnioskop, lille dråbe blod
       • Normal pH: 7,25-7,45
         
         • Synker med 0,016/time i stadie 1
         • Synker med 0,11/time i stadie 2
         • Anoxi: pH synker med 0,04/min
           
           • ​7,20 til 6,80 på 10 min!
       • Indikationer:
         
         • Asfyksimistanke (CTG/mekonium)
         • Vanskeligt at monitorere FHR
       • Kontraindikationer:
         
         • Ansigtpræsentation
         • Placenta praevia
         • HIV/hepatit-positiv mor
         • Åbenbar asfyksi
     • Se billede
     • Laktat og BE vigtig (morbiditet, mortalitet)
       
       • pH alene ikke godt nok
     • Lav pH + Normal APGAR
       
       • Kort acidoseperiode, god prognose
     • Normal pH + Lav APGAR:
       
       • Kronisk sygdom hos barn
       • Ingen hypoxi i sidste del af fødsel
       • Et andet underliggende problem
       • Prognose varierer med årsag
     • Lav pH + Lav APGAR:
       
       • Alvorlig asfyksi med længre varighed
       • Metabolsk acidose
       • SBE/laktat essentielt
3. Tiltag?
   
   • ​​Skrevet ind med kursiv under årsager
   • Seponer S-drop
   • Forløsning
   • 7,20 < skalp-pH < 7,25 skal følges tæt
   • Skalp-pH < 7,20
     
     • Intrauterin resucuscitation

CTG + Skalp-pH!!!

Question 60

28 årig gravid kvinde kommer til fødegangen. Første graviditet. Vandafgang få timer forinden. Tiltagende kontraktioner. Fødslen forsøges stoppet med ve-hæmmendemedicin uden held. Kvinden forventes at føde i løbet af få timer. Gestationsalder (GA) er 28 uger og fosteret skønnes til 1100 gram.

1. Information til kommende forældre?
2. Behandling

Answer 60

1. Information til kommende forældre?
   
   • Indlæggelse
   • Mortalitet, morbiditet
     
     • Behandling (kirurgi, mediciner)
     • Mulig kroniske og alvorlige sygdomme
     • Flere organsystemer, hjerneskade
2. Behandling
   
   • ​​Koffein
   • CPAP, kuvøse
   • Steroid (betahethason) til mor
   • Surfaktant (curosurf) til barn

Question 61

1. Præmaturitetsbegreber?
   
   1. ​GA?
   2. Vægt?
   3. Indlæggelse ved neonatal afdeling ved?
2. De 4 hoveddiagnoser ved præmaturitet?
3. Risici? Udvikling?

Answer 61

1. Præmaturitetsbegreber?
   
   1. ​GA?
      
      1. ​Præmatur < 37 uger
      2. Meget præmatur < 32 uger
      3. Ekstremt prematur/immatur < 28 uger
      4. Ekstremt immatur < 24 uger
   2. Vægt?
      
      1. ​ Lav fødselsvægt < 2500 g
      2. Meget lav fødselsvægt < 1500 g
      3. Ekstremt lav fødselsvægt < 1000 g
   3. Indlæggelse ved neonatal afdeling ved?
      
      1. ​FV < 2300 g
      2. GA < 36 uger
2. De 4 hoveddiagnoser ved præmaturitet?
   
   1. ​Cardiopulmonalt:
      
      1. ​IRDS
         
         • Infant respiratory distress syndrome
         • Steroid, surfaktant, CPAP, respirator, kuvøse
      2. BPD, CLD
         
         • Bronchopulmonal dysplasi, chronic lung disease
         • Inflammatorisk proces progredierende de første leveuger
         • Ilt, CPAP
         • Evt. respirator
      3. DAP
         
         • Persisterende ductus arteriosus
         • Mislyd ved P
         • Overfyldning i lunger
         • Nedsat organperfusion
         • Stigende cirkulatorisk overbelastning førende til hjertesvigt
         • Farmakologisk (ibuprofen) eller kirurgisk (ligatur) behandling
   2. CNS
      
      1. IVH
         
         • Intraventrikulær hæmoragi
         • 25% af immature
         • UL cerebrum (fontanelle)
         • Indenfor 72 timer
         • Hyppigst ved svær RDS og asfyksi
         • Grad 1 til 4, stigende risiko for CP
      2. PVL
         
         • Periventriculær leukomalaci
         • Skader i periventrikulær hvid substans
         • Følge af inflammation eller iskæmi
         • Initialt på UL: Små ekkorige områder i parenkymet
         • Udvikler sig efter 2-4 uger til cystiske læsioner
         • Irreversibelt tab af hvid substans
         • 80-90% risiko for CP
   3. GI
      
      1. NEC
         
         • Nekrotiserende enterocolitis
         • Opdrævet abdomen, galdefarvet gylp, evt. blod i afføring
         • Infektion i tarm, gasgangræn, sepsis
         • Madpause, 3 stofs ATB
         • Operation ved perfusion
         • HØJ MORTALITET!
         • 5-8% < 32 uger
      2. Ernæring
         
         • GA 35-36 uger: Sutte- og dierefleks, kan die sufficient
         • GA < 34-35: Behov for ventrikkelsonde
         • Modermælk, modermælk, modermælk
         • Parenteral ernæring til de mindste og sygeste
         • Glukose, sonde, modermælk
   4. Øjne
      
      1. ROP
         
         • Retinopathy of prematurity
         • Neovaskularisering og blødning i næthinde kan føre til næthindeløsning
         • Størst risiko hos sygeste og medst umodne præmature
         • For meget ilt øger risiko
         • Laserbehandling reduserer blindhedrisiko
3. Risici? Udvikling?
   
   1. Infektion:
      
      • GBS
      • Nosokomielle
      • IgG først i 3. trimester
      • Stor risiko hos præmature
   2. Udvikling:
      
      • Øget risiko for misdannelser, genetiske sygdomme og føtale skader
      • Yngre = Farligere
      • 5-10% risiko for CP (26 uger)
      • Indlæringsvanskeligheder

Question 62

Dreng født i GA 37+4, FV 3200 gram. På 3.dagen ”gul i huden”, vejer 2925 gram, amningen endnu ikke etableret. Fortsat mekonium farvet afføring. P-bili på 352 (ukonjugeret hyperbilirubinæmi/ikterus). Lysbehandles i 2 døgn, får anlagt sonde og får udmalketmodermælk sv. til 100% døgnmængde. På 5. dagen; vågnet op, dier, aftagende gul, P-bili 198, overgangspræget afføring.

Hvad fejler barnet? Patofysiologi? Behandling? Risikofaktorer?

Answer 62

• Almindelig fysiologisk ikterus
• 60% af nyfødte
• 2.-5. levedøgn
• 2% får S-bilirubin over behandlingsgrænse
• Stor nedbrydning af hæmoglobin til bilirubin
  
  • Høj Hb ved fødsel
  • Kort levetid på føtale erytrocytter
  • Udskiftning
• Begrænset eliminationskapacitet i lever og tarm
  
  • Reduseret konjugering
  • Reabsorption af bilirubin fra tarm til blod
    
    • Glukuronidase i mekonium og modermælk
• Bilirubin stiger < 100 umol/l/døgn
• Fototerapi
  
  • 450/500 nm blåt/blågrønt lys
  • Fremskynder udskillelse af bilirubin
  • Ukonjugeret bilirubin omdannes til lumirubin (vandopløseligt, atoksisk pigment)
  • 2-4 døgn behandling
  • Briller
  • Enkelt, dobbelt eller trippelt lys
• Forværring:
  
  • Dehydrering
  • Manglende amning
  • Polycytæmi (TTTS, sen afklemning af NS)
  • Blod udenfor blodkar
  • Sen afgang af mekonium
  • Præmaturitet

Question 63

Pige født ved sectio i gestationsuge (GA) 38+3 med FV 3230 gram (kl. 05). Graviditet ukompliceret. Vandafgang? Sectio pga. mgl. progression i fødslen og mistankeom intrauterin asfyksi.

Barnet uventet slap. Apgar 0/1 (jordmor), behandles med mCPAP. Apgar 5/5 (pædiater) god respiration og hjerteaktion. Apgar 9/10, fortsat mCPAP-behov. NS-pH (arterie) 6,82 og BE -15, laktat uoplyst. Indlægges pga. asfyksi og knirkende respiration.

1. Anamnese?
2. Objektiv us?
3. Parakliniske us?
4. Behandling?

Answer 63

1. Anamnese?
   
   • ​​Graviditet, vandrerjournal?
     
     • Sygdom under/inden graviditet?
   • G, P? Evt. forløb tidligere?
   • SAMPLER?
2. Objektiv us?
   
   • ​​AT: Hvor dårlig er barnet?
   • Primær ABCDE
   • Sekundær ABCDE
3. Parakliniske us?
   
   • Syre-base?
   • Blodsukker?
   • Infektionstal?
4. Behandling?
   
   • ​​CPAP (ventilation!)
   • Sonde (early feeding)

Barnet har fine farver, god tonus og circulation, iltbehov (21-28%), fin puls of BT. Parakliniske værdier i rigtig rætning.

24 timer gammel:

• Urolig, forlænget kap respons til 5 sek., mBT 40, takykard (puls 200/min), takypnø (RF 90/min) i nCPAP
• Obs kramper – virker hyperton, pirrelig og irritabel

Paraklinik 25 timer efter fødslen:

• Metabolisk acidose. pH 7.14, CO2 7,7, BE -10,8, laktat 8,3
• Hgb. 8,4, leukocytter 2,54, neutrofile 1,26, CRP 90

Paraklinik 30 timer efter fødslen:

• CRP 127, trombocytter 153, faldende calcium

Behandling?

• Væskebolus, antibiotika (ampicillin og gentamycin), fenemal (phenobarbital) mod kramper

Andre us?

• Lumbalpunktur
  
  • Plumret spinalvæske
  • GBS

GBS:

• Urinstix ved graviditetsus.
• Øget risiko: Podning
• Antibiotika:
  
  • Positiv GBS podning under graviditet
  • Tidligere født barn med neonatal GBS-infektion
  • GA < 35 uger med nært forestående fødsel
  • Feber under fødsel
• Podning:
  
  • ATB hvis positiv
  • GA 35+0 - 36+6
  • Pretærm fødsel
  • PPROM
• Ved fødsel:
  
  • Penicillin initielt + hver 4. time indtil fødsel

Question 64

Du er KBU læge i praksis. I dag skal du se Malthe på 10 år til en subakut tid. Malthe er velkendt i praksis med mavesmerter. Hans mor har ringet og bedt om en hurtig tid, da smerterne er forværret.

Aktuelle:

Mor fortæller at Malthe gennem de seneste 3 dage har klaget over mavesmerter. Smerterne er konstant tilstede og det gør ondt i hele maven. Mor fortæller også at Malthe næsten ikke har spist noget. Malthe har ikke været i skole. Mor siger at NU må der gøres noget.

Malthe selv vil ikke rigtig svare når du spørger ham. Han sidder stille, lidt genert og kigger ned i gulvet.

Disp:

• Morfar har depression, mor har haft stress
• Far har Mb. Crohn

Allergi:

• Laktose intolerance, får mælkefri diæt

Tidligere:

• Uroligt spædbarn. Kolik. Forløb ved kiropraktor.
• Henvist til børneafdelingen 5 år gammel pga. mavesmerter. Var forstoppet og blev behandlet med Movicol.

Socialt:

Malthes forældre er skilt. Han er deres eneste fælles barn. Han bor alene med mor og besøger far i weekender. Far har ny kone og 2 børn på 1 og 3 år, Malthes halvsøskende. Når Malthe besøger far, oplever han, at far ikke rigtigt har tid til ham.

I skolen trives Malthe ikke så godt. Han bliver drillet af drengene, som kalder ham ”tykke”.

Malthe er glad for at være hjemme. Han spiller CS-Go og Fortnite med kammerater på nettet.

Objektivt:

AT: Alderssvarende udseende, ikke akut eller kronisk medtaget, lidt bleg, varm og tør.

ET: lidt over middel

St P: Vesikulær respiration, ingen bilyde

St C: Lidt uregelmæssig hjerteaktion = PP, ingen Bilyde

Abdomen: du kan ikke komme til at palpere maven da Malthe værger sig mod at blive undersøgt, når du forsøger at undersøge maven.

Ekstremiteter: Bevæger sig frit omkring, gangen naturlig.

Opgaver:

1. Vælg mellem følgende tentative diagnoser / differentialdiagnoser?
   
   1. Mb Crohn
   2. Obstipation
   3. Funktionelle mavesmerter
2. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har I brug for?
3. Hvilke yderligere undersøgelser vil I lave, og hvad vil I forvente at finde?
4. Afhængigt af den tentative diagnose I vælger, foreslå videre plan/ behandling

Answer 64

1. Vælg mellem følgende tentative diagnoser / differentialdiagnoser?
   
   1. Mb Crohn:
      
      • Disponeret (far)
      • Ingen faresignaler
   2. Obstipation
      
      • Tidligere tilfælde
      • Inaktivitet?
      • Som led af funktionel lidelse?
      • Smerter
   3. Funktionelle mavesmerter
      
      • Belastninger
      • Også andre plager end mavesmerter
      • “Fokus på maveproblemer i familjen”
2. Hvilke yderligere anamnestiske oplysninger har I brug for?
   
   • ​​Laktoseintolerans?
     
     • Mælkefri diet? (Skal være laktosefattig)
     • Er det udredet?
     • Han har jo stadig ondt i maven?
   • Mavesmerter, obstipation
     
     • OPQRST
       
       • Hvornår er der ikke mavesmerter?
     • SAMPLER
     • ROM kriterier
     • Afføring (mønster, kosistens, hyppighed, ændring, blod, etc.)
     • Aktivitet, diæt (obstipation?), socialt
3. Hvilke yderligere undersøgelser vil I lave, og hvad vil I forvente at finde?
   
   1. ​Crohn:
      
      • Calprotectin (skelne IBD/funktionell lidelse)
      • Fordi han er disponeret
      • “Tarmens CRP”
   2. Laktose:
      
      • Prøver for laktoseintolerans?
      • Skade i tarm = Sekundær laktoseintolerans
      • Overvægt + tarmsygdom er usandsynligt
   3. Generelt:
      
      • CRP
      • Faresignalscreening (ROM-kriterier)
      • Dagbog (afføring, kost, trivsel, aktivitet, VVS)
      • Måske UL? (“terapautisk”)
      • Ved diare = US. af fæces
4. Afhængigt af den tentative diagnose I vælger, foreslå videre plan/ behandling
   
   • ​​Funktionel lidelse?
   • Information om funktionelle lidelser
   • Gennemgå altid faresignaler (ROM-kriterier) og vurder andre sygdomme
   • Hvad er mor sin bekymring? (Hun kender barnet bedst, belastning hos mor?)
   • Familjeterapi, PPR, kommunen, socialforvaltning, underretning
   • Movicolkur? Ændringer i kost (fiber)? Hydration? Aktivitet?

https://www.youtube.com/watch?v=LmRBl7OTipE

Question 65

Sarah 9 år (ses formentlig IKKE af læge)

Tørhed i næse og hals

Efter 2 timer snøften og nysen, evt. hoste

Efter 1½ dag mucopurulent sekretion fra næsen

Ingen feber

1) Hvad fejler Sarah? Behandling?
2) Hvad nu hvis feber og rødme/hævelse i hals
3) Hvad nu hvis feber, rødme/hævelse i hals men ingen forkølelse
4) Hvad nu hvis vesikler/blærer
5) Hvis nu Sarah var 9 uger gammel?

Answer 65

1) Hvad fejler Sarah? Behandling?

Hyppigst vinter/regntid

Indirekte dråbesmitte, spredes lokalt, inkubationstid 1-5 dage

Rhinovirus (kan provokere bronkospasme), parainfluenza (som reinfektion), RSV (som reinfektion)

Understøttende behandling

2) Hvad nu hvis feber og rødme/hævelse i hals

Nasopharyngitis (Adenovirus, parainfluenza, influenza, Enterovirus), varighed 4-10 dage, adenovirus ofte m belægninger (OBS pharyngoconjunktival feber).

3) Hvad nu hvis feber, rødme/hævelse i hals men ingen forkølelse

Pharyngitis/Tonsillitis (GAS evt andre strep, mycoplasma, Adenovirus mm) også bakteriel inf helbredes oftest spontant. OBS uvulitis

4)Hvad nu hvis vesikler/blærer

Enterovirus (Herpangina, HFMD / A-HFMD) OBS diff diagnose til HSV stomatitis. Vesikler bagre del = enterovirus, fremre del = herpes stomatitis.

5) Hvis nu Sarah var 9 uger gammel?

Påvirker ofte søvn og fødeindtag hos spæde, desuden hyppigt let feber. OBS resp insuff hos de mindste.

Question 66

Jonas 6 måneder

Kommer nu i almen praksis:

Temp. 38,2 Hænger på armen

God kontakt, men lidt pylret, specielt når han ligger ned

Otoskopi rød frembulende højre trommehinde

Ingen udslæt eller andre objektive fund

Hvordan skal Jonas behandles?

Små børn der græder: hvad kan de ellers fejle?

Answer 66

Jonas 6 måneder

Kommer nu i almen praksis:

Temp. 38,2 Hænger på armen

God kontakt, men lidt pylret, specielt når han ligger ned

Otoskopi rød frembulende højre trommehinde

Ingen udslæt eller andre objektive fund

Hvordan skal Jonas behandles?

AOM Ekstremt almindeligt ved 1års alder kum incidens ca 60%, ved 3års alder 20-30% aldrig, 30-40% over 3 episoder

Ætiologi: 1/3 ”steril”, resten m aft. Hypp: pnc (spontanhelbredelse 20%), H infl (s 50%), M cath (s 75%)

NNTB 10-30 (kontralateral-smerter-perf) / NNTH ca 15 (opkast/diarre/udslæt)

<6mdr; <2bilat eller flåd; ”svær”

Behandling: paracetamol + info. Antibiotika?

NNT=17, NNH=16

Evt. tympanometri kontrolI i 3 MDR

Små børn der græder: hvad kan de ellers fejle?

Anything, mavesmerter, kolik, Turners

Behandling af AOM. Hvornår er Antibiotika indiceret?

Alle børn < 6 måneder

Alle børn < 2 år med dobbeltsidig infektion

Alle børn med øreflåd bør som regel behandles med AB

Alment påvirkede patienter med AOM og svære symptomer bør altid behandles med antibiotika.

Alment upåvirkede børn > 2 år uden øreflåd kan ses an uden antibiotika i op til 3 døgn.

Alle andre: Råd om smertebehandling (også ved antibiotika, opflg. og evt. tympanometri)

Question 67

Mor ringer om morgenen til sekretæren.

Sofia på to år har haft høj feber og hoste i 3 døgn.

Hun leger og drikker, der er våde bleer.

Mor er bekymret for den høje temperatur

Sekretæren visiterer Sofia til akuttiden kl. 9 samme dag

Hvorfor skal Sofia komme i dag i akuttiden?

A. Enig?

B. Uenig?

Blot ét af nedenstående udover feber bør føre til lægekontakt?

3 døgn feber, i nat 39,2 til morgen 38,7. Drikker godt, våde bleer. Hoster konstant, værst om natten. Mor bekymret for lungebetændelse

Objektivt: Vågen, god kontakt, %NRS, huden varm og tør, ingen cyanose, let stødende vejrtrækning med spil af alae nasi, intercostale indtrækninger, RF=50, virker klinisk normohydreret

* Normal respirationsfrekvens hos vågne børn?

** Vejledende pulsfrekvenser hos børn?

Differentialdiagnoser

Answer 67

Hvorfor skal Sofia komme i dag i akuttiden?

Almen tilstand?

Blot ét af nedenstående udover feber bør føre til lægekontakt;

Sløvhed

Opkast/diarré

Nedsat væskeindtag

Bekymring!

* Normal respirationsfrekvens hos vågne børn:

<2 mdr. <60/min

2-12 mdr. <50/min

1-5 år <40/min

6-8 år <30/min

** Vejledende pulsfrekvenser hos børn:

Spædbarn, 2-12 mdr. - <160/min

Førskole, 1-2 år - <120/min

Skolealder, 2-8 år - <110/min

Differentialdiagnoser

Spædbørn

Bronkiolit (RS-virus)

Medfødt hjertefejl

Småbørn

Bronkiolit

Akut laryngit

Kighoste

Fremmedlegeme i luftvejene

Viral bronkit eller pneumoni

Epiglottit

Question 68

Mor og Sofia sidder i din praksis. Storebror på 4 år er med

Hvad skal man tænke på inden man sender dem afsted?

Kan de køre selv?

Leukocytter + diff: 22 leukocytter, 18 neutrofile, 3 lymfocytter

CRP 125

S/B: pH 7,32; pCO2 6,7; pO2 4,6; stHCO3 23

Rtg: Hvad hvis Sofia så sådan ud? Er der noget galt her?

Behandling?

Answer 68

Behandling?

Hvordan?

Intravenøs? Peroral?

Hvad?

Penicillin i.v. eller amoxicillin p.o

Hvorlænge?

10 dage i alt

Question 69

Akut radiologisk diagnostik når?

Subakut radiologisk diagnostik når?

Bakteriel pneumoni mere sandsynlig ved?

Nonbakteriel genese mere sandsynlig ved?

Answer 69

Akut radiologisk diagnostik når:

• Manglende effekt af nCPAP, ilt, inhalation
• Svær klinisk sygdom f.eks. (potentielt) intensiv behov (Oftest rtg ”på stuen”)
• Mistanke om behandlingskrævende komplikationer f.eks. effusion, empyem, abscess
• Fokusjagt ved mistænkt bakteriel infektion (specielt ved kortanamnese og/eller påvirket barn)

Subakut radiologisk diagnostik når:

• Recidiverende pneumoni
• Vurderet behov for iv-antibiotika
• Udeblivelse af ventet effekt af behandling
• Fokusjagt ved feber af ukendt årsag

Bakteriel pneumoni mere sandsynlig ved:

• konsolidering og/eller udbredning sv.t. hele lungen, en lungelap eller en del af en lap
• rundinfiltrater/infiltrater med konveks afgrænsning
• pneumatocele, pleuraeffusion eller absces

Nonbakteriel genese mere sandsynlig ved:

• perihillære infiltrater med eller uden hyperinflation/airtrapping
• atelektaser (også lobære).

Question 70

Camilla 1 ½ år

Supplerende oplysninger

Temp. 39,7. Vil ikke spise og drikke.

Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt

Hvad gør du nu?

Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt

Answer 70

Camilla 1 ½ år

Supplerende oplysninger

Temp. 39,7. Vil ikke spise og drikke.

Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt

Hvad gør du nu?

Sidste time blevet mere sløj og mor føler der ikke rigtigt er blikkontakt

Meningitis: 112, evt. akut vagtlæge ved lidt mindre stærk mistanke

Question 71

Mohammed skal ses i praksis. 1 å 3 mdr alt.

Mor har målt Temp. 40,2 for 3 dage. Vil ikke rigtigt spise men virker tørstig, drikker og tisser. Haft 3 opkastninger i nat, 1 til morgen. Drikker ikke mere. Sløv og slap.

Klinisk let dehydreret, fornuftig mor, råd vedr oral rehydrering.

Akut indlæggelse kl 9. Vandtynd diare.

1) Hvad chekker vi?
2) Behandling?
3) Hvad med ob der er ildeluktende urin?

Answer 71

1) Hvad chekker vi?

Ob akut: ABC

AT, nakkeryg-stivhed, blikkontakt

Høj temperatur (stadig eller kommer og går)

Gastroenteritis?

Hvor meget dehydreret, har spist/drikket?

Bevisthedspåvirket?

Gråder for meget? Utrøstbar?

Systematik:

• Kranie (form, fyldninger, spændt fontaneller?)
• Nakkeryg stivhed
• Respiration (RF <50/min normal, dyb vejtrækninger, knirken)
• HR, puls (ved 1 årig <120 BPM, kapillarrespons, extremities farve, varme eller køle
• Hudfarve (pleg, flushed, uregelmæssige purpura >2mm obs Neisseria meningitis -> akut indlæggelse)
• St. p + c (mislyde, krepitation)
• Abdomen, inspektion, palpation, percussion, auskultation (udfyldninger, spænt, irritabel, ømhed, smerter)
• Hvor meget diare? Finns der vægttab?
• Ob tid, check vækstkurve og kranieomfang
• Muskeltonus (stadig slap -> obs CNS påvirkning?)

Blodtester, Hb, kreatinin, væsketale, nyretale, levertale, CRP

urinstix? is it necessary in this case

Afføring: paraciter, hvis IBD mistanke check kalkprotektin

Finns blod i afføring: Mistanke om Shigella infektion (shigatoxin 1 eller 2)

2) Behandling:

Væske (iv), Antibiotika (fx cetriaxon)

Pass på feber og feberkramper

Obs ob ildeluktende urin: Urinstix (x2), D+R, suprapubisk punktur, SIK

Viktigste bakterier: E.coli, enterococcal

Question 72

Mohammed version 2

Sygdom uden opkastning

Afføringen let blodtilblandet

Mildere sygdom, næsten gået over

Nu mere bleg end vanligt

Hævelse af øjenomgivelserne

Answer 72

Mohammed version 2

Sygdom uden opkastning

Afføringen let blodtilblandet

Mildere sygdom, næsten gået over

Nu mere bleg end vanligt

Hævelse af øjenomgivelserne

Hæmolytisk uræmisk syndrom

E.coli (STEC, VTEC eller EHEC)

Fødevarebåren infektion

500 tilfælde af STEC infektioner i DK i 2018

21 tilfælde af hæmolytisk uræmisk syndrom – medianalder 9 år

Toksin medieret med enten Shigatoksin 1 eller Shigatoksin 2

Question 73

Mads 4 år

Har fået akuttid i praksis

Klager over mavesmerter

Hyppige vandladninger

Ildelugtende urin

Hvordan undersøger du Mads?

Supplerende undersøgelser og/eller behandling?

Answer 73

Mads 4 år

Har fået akuttid i praksis

Klager over mavesmerter

Hyppige vandladninger

Ildelugtende urin

Hvordan undersøger du Mads?

Supplerende undersøgelser og/eller behandling?

Urin x 2; stiks, D+R (MSU, suprapubisk punktur, SIK)

Urinvejsinfektion

E coli og andre Enterobacteriaceae, GBS, eneterokokker

Question 74

16 årig pige

hævelse i ankel og rødmed af hud i benet

Senere hævelse af knæ og svanehals i PIP

Tentative diagnose, differentiale diagnoser?

Behandling?

Answer 74

Tentative diagnose

JIA

differentiale diagnoser?

Psoriasis

Reaktiv artritis

Behandling:

NSAIDs (+PPIs)

Intraarticular steroidinjektioner

Metotrexate

Biologisk terapi (TNF-a inh, IL-1 og IL-6 hæmmere)

Question 75

En 12-årig pige

Hvad er det?

Answer 75

Hvad er det:

Kronik anterior uveitis (pupillen kan ikke bevæge sig)

Undekæbe underudviklet

Question 76

En ung dame, misfarving af fingerne.

Diagnosis?

Symptomer?

Answer 76

Raynads fenomen:

Dysfagi

Dyspepsia

Question 77

En pige, petekkier.

Diagnoser?

Tests?

Answer 77

Diagnoser:

Henoch-Schönlein purpura

spør efter:

meningit (stiff nakke!)

sepsis

HUS, TTP, ITP

leukemi

Tester:

Blod (leukocytter, trombocytter, Hb, K+, Na+, CRP)

Hvis nødvendig lumbalpunktur (obs meningit)

Objektivt: Hud, huvud, abdomen, nyre, genitalia, musklerne

Question 78

12-årig drenge, smerter, ingen traumer.

Hvad gør vi?

Answer 78

Hvad gør vi?

Smerter i hoften

Røntgen og UL

Caput necrose og Calve-Legg perth syndrome i anden billede (røntgen)

Sacroilit i CT billed

Question 79

4-årig drenge, feber i 4-5 dage

Udslæt (ikke petekkier)

Hadde sore throat earlier

Leukocytter 35

Arbejdsdiagnose?

Kriteria?

Behandling?

Answer 79

Arbejdsdiagnose:

Steptococcus pyogenes, scarlatina

Kawasaki disease (acute stage: vekslende feber, myocarditis)

Røde hænder og fötter i 1-2 uger, vekslende symptomer i 1-6 uger

Hvad gør vi?

• Inspection, palpation, percussion.
• Bloddyrkning og blodprøver
• Finns smerter? Bevægeapparat? Vilken udslæt?
• CXR?
• Pyolenefrit?
• Infektionsjagt

Kriteria Kawasaki:

Classic (typical) Kawasaki disease is diagnosed based on the presence of fever lasting 5+ days, accompanied by 4/5 findings:

1. bilateral conjunctival injection
2. oral changes such as cracked erythematous lips
3. strawberry tongue
4. cervical lymphadenopathy
5. extremity changes such as erythema

Behandling: Standard er give IV IG (intravenous immunoglobulin). It is most effective preventing long-term heart damage when started within 10 days from the onset.

Question 80

Caseundervisning: pædiatri. Mor-barn, Modul K8

Case 5

Du er læge på børneafdelingen og skal modtage en dreng på 4 mdr. henvist fra egen læge.

Egen læge har ikke set barnet, men henviser på foranledning af sundhedsplejerske. Sundhedsplejersken har udtrykt bekymring for drengen og har set, at han har nogle blå mærker på ryg og ved venstre ankel. Af henvisningen fremgår, at mor har sagt, at far ikke har så stor tålmodighed med barnet.

Barnet kommer sammen med sin mor.

Du skal nu

§ Overveje inden modtagelsen hvad kan problemstillingen være?

§ Optage anamnese.

§ Udføre objektiv undersøgelse.

§ Overveje og opstille differentialdiagnoser og planlægge udredningsprogram.

§ Redegøre for videre forløb.

Answer 80

Du skal nu

§ Overveje inden modtagelsen hvad kan problemstillingen være?

-Kan vara barnmisbehandling, fysisk vold

• blå mærker på ryg og ved venstre ankel.
• -far ikke har så stor tålmodighed med barnet.*
• Jeg er på børneavdeling, mening jeg kan ta hand om barnet men jeg kan ikke gør en retsmedicinsk undersøgelse alene
• Det kan vare en sygdom (leukemia, alfa-thalassemia)

§ Optage anamnese.

• CPR nummer, navn.
• Hvordan har de det?
• DEFG (dagen efter fødsel, ernærning, fødsel, graviditet herunder mors infektioner, expositioner, hvad hænde med hematomer?)
• Familie recoursser, kommunikation
• IVS (infektioner, vaccinationer, sygdomme, indlæggelse, expositioner)
• alfa-thalassemia? trombocytopenia? hereditært?

(SAMPLER, OPQRST)

§ Udføre objektiv undersøgelse.

Mindst:

• AT, er barnet truende?
• vægt, højde, kranie, fontaneller
• opmærksomhed, sover eller irritabel, gråder, træt, kommunikation mellem mor og barn, blikkontakt, svarer på smilet, har flere pludrelyde?
• grovmotorik?
• ernæring status, drikker, spiser, våde bleer?
• seer ud som han har smerter/feber/træt?
• er barnet upåvirket eller er der indikation af akut indlæggelse?

Hvis vi går videre (eller med retsmedicinsk læge):

• muskeltonus, fin + grovmotorik
• RF, HR, puls, kapillarrespons, farve, hud, petekkier eller purpura, farve af lesioner, størrelse, lokalisation (er det bekymring)
• Er primitive reflekser førsvunnet eller på veg at førsvunna (sutte, søge og gang skall vare veg), moro kan stadig vare der
• Øjenundersøgelse + visual fields
• Holder huvudet op
• Helkrops-røntgen, huvud-CT / MRI
• spontane motion, følger objekter, hør barnet godt (vender mod lyd?)
• Hvad mener mor at far har ikke stor tålmodighed med barnet -> spørge direkt men hendsyndvist og med respekt
• Hvad er familiedynamik, finns der stress

§ Overveje og opstille differentialdiagnoser og planlægge udredningsprogram.

• Vold
• Koagulation disorder (ikke sandsyndlig pga lokalisation af lesionerne). Er der lesioner ved forskellige farve eller alder?
• Er der fractura? Ja, i føddet
• Tale med mor (er mor bekymret/stressed, finns der vold i hjemmet mod mor). Hvad er mors erklæring?
• Tale med din kollega og sjukeplejerske
• Kontakt til far?

§ Redegøre for videre forløb.

• Mistanke om børnmisbehandling:
• Tale med kommunal socialmyndighed (underrettelsen) på telefon og skriftligt
• Sociale døgnvakt kommer ind i os, og førtæller førældrene hvad sker.
• Barn blir i sygehuset
• Politie hvis indikation

Af 2 børnelege og en retsmedicinsk læge:

• Retsmedicinisk undersøgelse:
• Helkropps Røntgen
• Huvud CT / MRI
• Foto af lesioner
• Blodtester (Hb, leukocyttal + diff. tal, obs trombocytter, CRP, nyretal, væsketal, levertal)
• Urinstix?
• Genitalier
• STDs? Indikation?

Question 81

Caseundervisning: pædiatri. Mor-barn, Modul K8

Case 6

Du er læge i børnemodtagelsen. Din næste patient er en 8 år og 2 måneder gammel dreng, der henvises grundet vedvarende og kraftigt tiltagende hovedpine. Han har daglige opkastninger, spiser mindre, vil ligge ned og kommer ikke i skole.

Du skal:

§ Optage en anamnese

§ Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse

§ Angive differentialdiagnoser

§ Bestille relevante undersøgelser

§ Angive behandlingsplan

Answer 81

§ Optage en anamnese

• CPR nummer, fuld navn
• Du kan tale direkt med barn, spørge om
• SVAMPLER (Symptoms and signs, Vaccinationer, Allergies, Medicine (har førældrer prøvat nånting), Previous medical history (has this happened before, known previous illnesses), Last oral intake, Events prior to (faldet ned, slog huvudet, hobbyer, har han hjelmet når han cykler?), Risico (rygning i hjemmet, mobbing i skolet, cancer?)
• Ingen feber, ingen vægttab
• Far har karsygdom
• Onset and how did it start
• Provokation/anything helping
• Quality of pain, character
• Radiation (lokation)
• Scale 1-10
• Time
• Følget vacciantionsprogrammet? Ja
• (Spiser), drikker, tisser, afføring ok
• Svær at følge i skolen, lyd og lys er lidt svært
• Vækslende hovedpinne
• Risiko for borreliosis eller TBE?
• Hvilken slags opkastninger?
• Sover han? Træt
• Familiedynamik fint
• Ikke migræne eller diabetes i familiet

§ Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse

• ABC
• AT
• ikke nakkerygstivhed
• Længde, vækst, kurver (graviditet, infektioner, GA, fødsel, indlæggelser, nånting bekymring)
• “Head to toe”
• Nånting på huvudet, lesioner? (Har han varit syg app. 2 uger siden med pharyngitis eller liknande?)
• øjene, øre, mund (obs infection) er fine
• Hals, thyroid
• Hudfarve, lesioner
• St p + c
• BT, puls, RF, SpO2
• Abdomen
• Neurologisk status, n. opticus, synsfelter, pupiller størrelse og forksellighed?
• Musklerne, kraft, fyldning, symmetri
• Reflexer? Hyperrefleksia? Fodklonus (spasticitet)?
• Gang? Svimmel?

§ Angive differentialdiagnoser

• Migræne
• Braintumor
• Meningitis
• Hovedtrauma
• Anemi (fjern, folat, B12?)
• Borreliosis
• Gastroenteritis? Self-limiting?
• Epilepsi en slags?

§ Bestille relevante undersøgelser

• Blodtester (Hb, D+R med diff.tale, leukocytter, trombocytter, nyretale, væsketale, levertale, CRP, glucose, acid-basebalance, Na, K, bikarbonat, aniongap)
• Urinstix x2? (protein, glucose obs ketoacidosis, blod, leukocytter, nitrit) D+R
• Hvis ingen svar og mistanke om meningitis/sepsis -> lumbal punkture
• CT af kroppen
• ICT er højere
• MR af huvudet (see billede)

§ Angive behandlingsplan

Hjernetumor -> surgery?

stereotactic radiation?

kemoterapi

prednisolon

• Hvis migræne: Ibuprofein, Triptans, info, protektion af factorer som provokerer
• Hvis meningitis: Indlæggelse akut, Empirisk Amoxicillin, Gentamycin, Cetoxim, væske
• Hvis hovedtrauma, hvilken slags af trauma, inner blødning? Operation? Dræn? Prednisolon

Question 82

Caseundervisning: pædiatri. Mor-barn, Modul K8

Case 7

Sofie på 7 år henvises til børneambulatoriet, fordi forældrene synes, at pigen vokser for langsomt. I henvisningen er der medsendt vækstdata, som er plottet ind på nedenstående vækstkurve. Du skal gennem konsultationen og dine undersøgelser forsøge at afklare, hvad der kan være årsagen til pigens vigende vækst.

Du skal nu:

1. Optage en grundig anamnese
2. Angive hvad du vil kigge efter ved den objektive undersøgelse
3. Planlægge parakliniske undersøgelser
4. Efter svar på ovennævnte komme med forslag til diagnose og behandling

Answer 82

1. Optage en grundig anamnese:

• CPR+fuld navn.
• Hvordan har hun det, er hun glædelig? Trivsel
• Graviditet, infektioner, GA, fødsel, FV, Apgar score, komplikationer, tid efter fødsel.
• Symptoms and signs (asthma, kontrol årevis, velbefindet, hovedpinne)
• Lidt opkastninger
• Diffuse muskelsmerter
• ØNH er ok
• Vaccinationer fine
• Allergier (grass, stovmidder)
• Medicin (Flixotide 25 microg x2, Kentoline, Armrys x2, tabl. antihistamin)
• Previous medical history (mors fars medical history, nothing in there)
• (Last oral intake)
• Events prior
• Risico (rygning i hjemmet!).
• OPQRST.
• • Ernæring, spisemønster, drikker hun
• Familiedynamik
• Førældre højde (170 + 185 gennemsnit - 7 cm +-9cm for pige)
• Udvikling, skole (kan ikke gå hver dag), hun har lært hvad hun skall, har hobbyer, sports
• Ingenting med språg
• Hun er træt

2. Angive hvad du vil kigge efter ved den objektive undersøgelse:

• “Head to toe”
• Kranieform, dysmorfologi?
• Hud, farve, cyanotisk eller bleg? Dark circles around the eyes?
• Hals, thyroid. Ingen struma.
• Abdomen ok
• AT? Generet? Lidt træt
• Grovmotorik, finmotorik
• Muskel tonus, fyldning, kraft, symmetri, reflexer (obs hypo/hyperthyroidism), extremiteter farve, kap. respons, varme, kalte hænder og føtter?
• Gang, symmetri
• Neurologisk status simple (øjene, lysreflex, øre, opmærksomhed)
• Kommunikation med familie hos læge, familiedynamik, recoursser
• Kunde være kromosomalt?

3. Planlægge parakliniske undersøgelser:

• Blodtester (Hb, diff. tale, infektionstale, væsketale, nyretale, levertale, CRP, glucose, cøliaki)
• BT, puls, HR, RF, capillary refill time, st. p + c, T, SpO2
• (FSH, LH, testosterone, estrogen)
• TSH +T3 + T4 normal
• PTH, Ca2+, D-vit, knogler
• Faeces kalkprotectin hvis diare (IBD?)
• Ænemi? Fjern, B12, folat?
• Kortisol lav, 16!
• ACTH 420
• Hyperpigmentation?
• Lav blodtryk?
• Gentester? Karyotype
• Røntgen -2 dr
• MRC normal
• (alfa-FP, inhibin B, beta-hCG)
• (17-(OH)-progesterone)
• GnRH-stimulation med arginin-infusion (hvis LH > 5 IU/L)

4. Efter svar på ovennævnte komme med forslag til diagnose og behandling:

• Addison’s disease: Hydrocortisone, prednisone
• (if she gets sick or stressed, double the dose)
• Solucortef in Addison crisis
• Flurinef for aldosterone
• GnRH-stimulation med arginin-infusion (hvis LH > 5 IU/L -> treat)!
• GnRH fra hypotalamus -> hypofysis stimuleret og sekretion af LH -> blodstream -> to ovaries or testes -> stimuleret testosterone production and release.
• Behandling med GnRH-analog PROSTAP-injektioner
• Hvis Graves disease -> Thycapzole + Propranolol
• (Hvis hypogonadotropic hypogonadisme: Tostran gel, men kun for mænd)

Question 83

Caseundervisning: pædiatri. Mor-barn, Modul K8

Case 1

En 8 uger gammel dreng ses hos egen læge. Mor fortæller, at drengen virker utilpas, har været lidt forkølet og spiser dårligt. Barnet er set 5 uger gammel til rutinemæssig undersøgelse, hvor vægten var 4210 g. Han er født til termin. Fødselsvægt 3570 g Apgar 9/1, 10/5. Påvirket vejtrækning.

Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen?

Hvordan vil du undersøge barnet?

Hvad vil du fokusere på?

Forslag til undersøgelser?

Behandlingsforslag?

Answer 83

Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen?

AT, feber, påvirket, opmærksomhed, smiler? sovn, spiser, drikker?

SAMPLER

Hvad var GA, graviditet, fødsel, dagene efter fødsel

LIVS (længde, vægt, kraniaomfang, infektioner, vaccinationer, sygdomme)

Hvordan vil du undersøge barnet?

Objektivt from head to toe

Hvad vil du fokusere på?

St p + c.

RF, nakkerygstivhed, HR, puls, extremiteter farve, kapillarresponse, varme eller køle. Hudfarve. Grov og finmotorik. Abdomen. Navle, infektion? Kontakt med mor? Femoralispulsen?

Er der våde bleer. Afføringsmønster, spisemønster. Hvor meget sover.

Udvikling: Pludrelyde, smil, griber ting, huvud 90 grad, vokaliserer, reagerer op lyde.

Forslag til undersøgelser ved almenpraksis?

Blod?

Findet systolisk mislyde grad 3 -> EKG, (ekko)

Urin?

CXR

Stor ASD -> man hører den tidligest ved ungefär 5 uger alder ( )

Behandlingsforslag?

Indlægges

Operation

Question 84

Mor-barn, Modul K8

Case 2

Du er læge i ambulatoriet på børneafdelingen. Næste patient er en 8 årig pige med familiær disposition til høfeber. Hun kommer sammen med sin mor, fordi hun siden sommer har været generet af natlig hoste i kortere perioder, samt langvarig hoste i forbindelse med infektioner. Klager desuden ind imellem over kløe i munden ved at spise æbler. Du skal nu

Optage yderligere anamnese

Udføre fokuseret objektiv undersøgelse

Opstille differentialdiagnoser & relevant udredningsprogram

Redegøre for videre forløb

Answer 84

Optage yderligere anamnese

DEFG, LIVS

SAMPLER (vaccinationer?)

Allergier, eosinophilic (kløe ved at spise æbler)

Skole, hvordan går det, hobbyer? Kan hun gør sports (svær)

Udføre fokuseret objektiv undersøgelse

Er hun generet? Hvor længe. Vilket periode? (summer og vinter) Er der medicin? Er førældrer bekymret af hende?

Hud, øjene, øre, løber næse, kan hun trække vejret gennem næsen, mund, slimhinde.

RF, ausk. lunge og hjerte.

Finns der nånting hun sæger sigselv?

Opstille differentialdiagnoser

Allergi, højfeber?

allergisk asthma

allergisk rhinovirus/rhinoconjunctivitis

Mycoplasma pneumonia? Er der indikation for spyt eller expectorat D+R?

relevant udredningsprogram
Skin prik test

Lungefunktiontest (reversibilitet)

Spirometri, hjemme peak flow måler 2 uger

Remove apples from diet, test efter

Redegøre for videre forløb

if anything acute/ bekymring: CXR

Kontrolbesøg efter skinprik test og spirometria i 2 uger

Antihistamines?

Ob astma, easyhaler (furosemid + mulig kortison)

Øjedråber

Gib info om de situation for hende. Information til skole og vænners familier.

Svar fra underviser:

Normal væstkurve

Obs Cystisk fibrose -> dårlig trivsel, GI-gener?

Peak flow results?

Kras?

Dust, bed bugs positive

Question 85

Caseundervisning: pædiatri. Mor-barn, Modul K8 Case 3 Du er læge i børnemodtagelsen.

Din næste patient er en 4 måneder gammel pige, der er henvist af vagtlægen med feber og respirationsbesvær. Du skal:

Optage en anamnese

Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse

Angive differentialdiagnoser

Bestille relevante undersøgelser

Angive behandlingsplan

Answer 85

Optage en anamnese

• AT, ob hun er bekymret. Feber? Spiser, drikker, våde bleer? Ellers sund og rask. Vækst.
• Thyroid, infektioner. Og slim kommer op. Søver eller ikke? Spisemønster?
• SAMPLER
• OPQRST
• Rygning i hjemmet?
• Apnøer? Dyspnoer?
• 4 dage, sidste dogn svær, raslende. Hoster meget. Søver meget.

Foretage en fokuseret objektiv undersøgelse

• Head to toe, obs kranie, nakkerygstivhed, mund, næse, ørene, abdomen, femoral puls
• RF, HR, puls, extremiteter, farve, kapillarresponse
• Hud- marmoreret
• St p + c (ind eller ekspriratorisk påvirket?)
• SpO2
• Temperature
• Har godt øjekontakt
• Indtrækninger (oh-oh-oh)
• Spile alae nasi
• Rhonci, krepitation basalt

Angive differentialdiagnoser

• RSV
• Pneumonia (streptococcus pneumonia)
• Kighoste (vaccine?)
• Korona?
• Cystisk fibrose
• Asthma
• Rygning påvirket
• Rhinovirus

Bestille relevante undersøgelser

• Blod (D+R, diff. tale, nyretale, levertale, væsketale, Hb, CRP, SpO2)
• CXR
• Ekspektorat D+R
• Urin D+R
• Bliver acidotisk (respiratory acidosis)

Angive behandlingsplan

• Indlæggelse
• Væske
• Sug snotte ud
• O2
• Se efter feber (panadil)
• nCPAP?
• ob blir værre, CXR, SpO2, infektionsjakt (dyrkninger) -> sekundært bakteriel pneumoni?
  *

Question 86

pædiatri. Mor-barn, Modul K8 Case 4 5 årig pige henvender sig til egen læge, da hun i en uge har haft symptomer fra øjnene. Hun har det alment godt. Omkring begge øjne ses hævelse. Egen læge ordinerer antihistamin øjendråber. Efter en uge ses hun igen, da symptomerne ikke er bedret. Objektivt: Øjne: Tydelig hævelse periorbitalt bilateralt. Conjunktiva med en anelse rødme.

• Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen? • Hvad kunne være årsagen til at antihistamin ikke har effekt?
• Hvordan vil du undersøge barnet?

Hvad vil du fokusere på?

• Forslag til undersøgelser?
• Behandlingsforslag?

Answer 86

• Hvilke spørgsmål vil du stille for at uddybe anamnesen?

AT, hvor lange, generet, udvikling

SAMPLER

OPQRST

vaccinationer

• Hvad kunne være årsagen til at antihistamin ikke har effekt?

ikke allergi

• Hvordan vil du undersøge barnet?

Head to toe

Hvad vil du fokusere på?

Edema i ankler

• Forslag til undersøgelser?

Blodtest, hypoalbuminea? Complement høj

Urintest: Proteinuria, prot-krea-ratio høj, cholesterol og lipid panel høj

Check lupus

Udvikling

• Behandlingsforslag?

Prednisolon (MSI)

Nyrebiopsi

If Minimal change disease ->Amoxicillin, clav. acid

Question 87

Dreng født i GA 40, FV 3500. Ikke disponeret for lav højde, intermitterende mavesmerter og vækslende afføring. Træthed, dårlig humør. Ved objektiv us. meteoristisk abdomen, affladede nates.

1. Beskriv vækstkurven
2. Hvad kan drengen fejle?
3. Hvordan bekræftes din diagnose?
4. Hvordan behandles den?

Answer 87

1. Efter 4-års alder flader højde- og vægtkurver ud
2. Cøliaki
3. Blodprøver med cøliaki antistoffer, evt. tyndtarmsbiopsi
4. Glutenfri diæt

Question 88

9-årig pige, kuldeintolerans, træthed, obstipation, hårtab, nedsat muskelstyrke.

1. Beskriv vækstkurven
2. Diagnoseforslag?

Answer 88

1. Affladet højde- og vægtkurve, vægttab og “growth spurt” ved start af behandling
2. Hypothyroidisme

Question 89

11-årig dreng. Træthed, hovedpine, nedsat apetit.

1. Beskriv vækstkurven
2. Diagnoseforslag?

Answer 89

1. Vægttab og stagneret højdevækst ved 10-års alder
2. Intrakraniell tumor

Question 90

1. Hvilke blodprøver kan være relevante at bestille ved affladet vækstkurve?
2. Hvilke andre undersøgelser er aktuelle?

Answer 90

1. Blodprøver:
   
   • Hæmatologi, lever- og nyretal, crp
   • Stofskiftetal (TSH, T3, T4)
   • Vækstfaktorer (IGF-1 og IGF-BP3)
   • Cøliaki antistoffer (transglutaminase, deamideret gliadin)
   • Calcium, fosfat, basisk fosfatase, PTH, D-vitamin
   • Kønshormoner (FSH, LH, østrogen/testosteron)
   • Karyotype
   • (Cortisol, ACTH, svedtest, cystisk fibrose gen, array-CGH)
2. Andre undersøgelser:
   
   • Knoglealder (rtg. v. håndled)
   • Rtg. ekstremiteter (rachitis)
   • Helkropsrøntgen (skeletdysplasi)
   • Ultralyd indre genitalia (Turner syndrom)
   • MRC (væksthormonmangel, intrakraniel tumor)

Question 91

Nævn 5 eller flere årsager til stor højde i forhold til alder.

Answer 91

• Familiært betinget
• Adipositas
• Endokrin sygdom:
  
  • Pubertas præcox
  • Adrenogenitalt syndrom
  • Væksthormonoverproduktion
• Syndromer:
  
  • Marfans syndrom
    
    • Mutation i FBN1 genet
    • Autosomal dominant arvegang
    • Stor højde, lange arme og ben, store hænder og fødder
    • Hypermobile led
    • Skoliose
    • Øjne: Myopi, linseluksation
    • Hjerte: Aortadilatation, mitralklaps prolaps
• Klinefelters syndrom 47,XXY

Question 92

1. Forklar “central pubertet”
2. Forklar “binyrepubertet”

Answer 92

1. Central pubertet:
   
   • Hypothalamus (GnRH) → Hypofyse (LH, FSH) → Gonader (Østrogen/testosteron)
   • Piger: brystudvikling, vækst af genitalia interna, menstruation
   • Drenge: vækst af penis og testikler, aksil- og kønsbehåring
   • Stimuleret højdevækst
2. Binyrepubertet:
   
   • Øget testosteronproduktion fra binyrerne både hos piger og drenge
   • Aksil- og kønsbehåring
   • Øget svedlugt
   • Fedtet hår
   • Uren hud (acne)
   • Stimuleret højdevækst

Question 93

8 år gammel pige, adopteret fra Bolivia henvist pga lav højde og begyndende pubertetsudvikling. Brystudvikling sv.t. Tanner stadium 2, aktuel højde 117,5 cm (-2.6 SD). Forældrene er bekymrede for pigens sluthøjde.

1. Hvilke undersøgelser vil I lave?
2. Skal pigen starte pubertetsbremsende behandling?

Answer 93

1. Undersøgelser:
   
   • Normale basale prøver, stofskifteparametre
   • Umålelig lav østradiol
   • Let forhøjet FSH, LH og inhibin B
   • Knoglealderen 9 ½ år
   • GnRH-test med LH stigning til 5,3 IU/L
   • Ikke indikation for MRC
2. Nej

Question 94

4 år gammel pige henvises med brystudvikling sv.t. Tanner stadium 3-4. Blodprøver med meget forhøjede værdier for FSH, LH og østradiol, knoglealder 11 år.

1. Hvilken undersøgelse SKAL der yderligere laves?
2. Hvordan vil du behandle pigen?

Answer 94

1. MRC (viser hypothalamisk hamarthom)
2. GnRH-analog behandling
   
   • Puberteten pauseret
   • Ikke yderligere knoglealder avancement
   • Ingen neurologiske symptomer

Question 95

4 år gammel dreng med pubesbehåring, acne, højdeacceleration, øget muskelmasse, stemmeændring, erektioner og sexualiseret adfærd.

1. Hvilke us laver du?
2. Yderligere us?
3. Hvordan behandles drengen?

Answer 95

1. Undersøgelser:
   
   • Tanner-stadie (pubesbehåring P3-4, forstørret penis, testiklerne minimalt forstørrede)
   • Knoglealder 10 år
   • Testosteron og β-hCG findes forhøjet, FSH og LH stadig lave værdier
2. CT thorax finder cystisk teratom i mediastinum
3. Kirurgi med fjernelse af tumor
   
   • Laboratorietal normaliseres, 9-årsalder fortsat prepubertal, knoglealder 13 år

Question 96

1 ½ år gammel pige med thelarche. Ingen andre tegn til pubertet, god AT og vitale parametre.

1. Er du bekymret?

Answer 96

1. Præmatur thelarche:
   
   • Isoleret brystudvikling, oftest i 1-2 års alderen, sjældent efter 4 år
   • Der er ingen højdeacceleration eller øget knoglemodning
   • Oftest let forhøjet østradiol og FSH, mens LH viser præpubertære værdier
   • Godartet, evt. fluktuerende, men svinder i løbet af måneder til et par år
   • Let øget risiko for senere udvikling af pubertas præcox

Question 97

1 ½ år gammel pige, gennem et halvt år udvikling af pubesbehåring, nu sv.t. Tanner stadium 4. Ingen øvrige pubertetstegn, er i øvrigt fuldstændig sund rask.

1. Hvilke us laver du?
2. Hvad er diagnosen?
3. Hvordan behandler du pigen?

Answer 97

1. Undersøgelser:
   
   • Anamnese (symptomer, genetik, eksponeringer, udvikling)
   • Objektiv us (Tanner)
   • Paraklinisk:
     
     • Normal FSH, LH og østradiol
     • Knoglealderen er 2 ½ år
     • Testosteron er markant forhøjet
     • Ultralydskanning giver mistanke om binyretumor
2. Testosteronproducerende binyretumor
3. Behandling:
   
   • Metastaser? MR skanning genfinder tumor – ingen tegn til metastasering
   • Operation + histologi: godartet adenom

Question 98

3 år gammel pige henvist pga. klitorishypertrofi, kønsbehåring samt højdeacceleration. Hyppige banale infektioner og altid langvarigt syg. I børnehaven beskrives hun med aggressiv og udfarende adfærd.

1. Hvad mistenker du?
2. Hvilke undersøgelser laver du?
3. Hvordan behandles pigen?

Answer 98

1. Adrenogenitalt syndrom
2. Undersøgelser:
   
   • Objektivt:
     
     • Klitorishypertrofi
     • Pubesbehåring Tanner stadium 3
     • Ingen brystudvikling
     • Højden accelereret fra +1 til +3 SD
     • Pigen er vokset 8 cm på 5 måneder
     • Se vækstkurve
   • Paraklinisk:
     
     • Knoglealder 9 år
     • FSH, LH og østradiol normale
     • 17(OH)-progesteron samt testosteron betydeligt forhøjet
     • Synacthentest: Cortisol 174 -> 179 mmol/L
     • Renin 236 mIU/L, normale væsketal
     • Heterozygot mutation i CYP21A2 -> 21 hydroxylase defekt
3. Behandling:
   
   • Hydrokortison (for cortisol, 2-4-dobles ved infektion)
   • Florinef (for aldosteron)

Question 99

Nævn 3 årsager for pubertas tarda?

Answer 99

1. Hypogonadotrope årsager:
   
   1. Familiært betinget
   2. Kronisk sygdom (hypothyreose, anorexia, cøliaki, IBD…)
   3. Excessiv fysisk træning
   4. Hypofyse/hypothalamuslidelser (tumorer, hypofyseinsufficiens, Kalmanns syndrom m.fl.)
2. Hypergonadotrope årsager:
   
   1. Kromosomsygdomme (Klinefelters syndrom, Turners syndrom)
   2. Erhvervet skade på gonader (strålebehandling / kemoterapi, kirurgi, torsio testis)
   3. Genetiske sygdomme (gonadedysgenesi, defekt i androgen syntese eller funktion)

Question 100

Hvilke undersøgelser er relevante ved pubertas tarda?

Answer 100

• Østrogen/testosteron
• FSH og LH
• Inhibin B
• Prolactin
• Almene parametre, thyroideaparametre, cøliaki antistoffer
• Karyotype
• Knoglealder
• (GnRH-test)
• (UL genitalia interna)
• (MR-cerebrum)

Question 101

15 år gammel dreng. Henvist af egen læge pga. lav højde, bøjer af på højdekurven. Føler sig sund og rask, endnu ingen pubertetstegn. Mor 158 cm, far 176 cm, targetheight: 174 cm. Biokemisk ikke startet pubertet.

1. Hvad er diagnosen?
2. Hvad kan gøres?

Answer 101

1. Pubertas tarda, hypogonadotrop hypogonadisme
2. Testosterongel, “pubertets-skub”

Question 102

12 år gammel pige henvist af egen læge pga. lav højde. Endnu ingen pubertetstegn. Aktuel højde 128 cm (-2,8 SD). Mors højde 175 cm, fars højde 185 cm, targetheight: 173 cm.

1. Uddyb anamnesen?
2. Objektive us?
3. Parakliniske us?
4. Diagnose?
5. Behandling?

Answer 102

1. Anamnese:
   
   • Født til termin med FV 2800 g og FL 48 cm
   • Har i det væsentlige været rask
   • Ingen gastrointestinale-, neurologiske-, bevægeapparats- eller andre symptomer
   • Får ingen medicin
   • Spiser normal, varieret kost
2. Objektivt:
   
   • Højde 128 cm (-2.8 SD)
   • Vægt 28 kg (-2 SD)
   • Lidt høj gane
   • Diskret cubitus valgus
   • Tanner 1 for brystudvikling
   • Tanner 3 for kønsbehåring
3. Paraklinisk:
   
   • Normale basale prøver
   • Normale stofskifteparametre
   • Normale vækstfaktorer
   • Negativ cøliakiscreening
   • Umålelig østradiol
   • Meget forhøjet FSH
   • Karyotype 45,XO
   • Knoglealderen ½ år retarderet
   • UL genitalia int: ingen gonader
4. Turner syndrom
5. Behandling:
   
   • Væksthormonbehandling
   • Fra omkring 12-års alderen østrogensubstitution

Question 103

1 år gammel dreng henvist pga. lav højde. Aktuelt længde 64 cm (<

1. Hvilke undersøgelser skal der laves?
   
   1. Resultater gives
2. Skal der laves flere undersøgelser?
3. Behandling?

Answer 103

1. Undersøgelser:
   
   • Hb, væske- nyretal, lever- galdetal, CRP
   • Stofskiftetal
   • Cøliakiscreening
   • Vækstfaktorer (IGF-1 << 2 SD)
   • Knoglealder (rtg. v. håndled, lidt forsinket)
2. Væksthormon stimulationstest
   
   • Bekrefter væksthormonmangel
3. Substitutionsbehandling

Question 104

3 år gammel dreng. Adoptivbarn fra Kina, hittebarn, boet på børnehjem frem til 2 ½ års alderen. Højde –5 SD, vægt –2 SD, forsinket psykomotorisk udvikling.

1. Diagnoseforslag?
2. Undersøgelser?
3. Diagnose?

Answer 104

1. Differentialdiagnoser:
   
   • Familiært betinget
   • Intrauterin væksthæmning og svær præmaturitas
   • Konstitutionelt forsinket vækst og pubertet
   • Endokrin sygdom (væksthormonmangel, hypothyreose, glucocorticoid overskud)
   • Kronisk organ sygdom (cøliaki, IBD, nyrer, hjerte, lever…)
   • Syndromer (ex. Turner, Silver Russel)
   • Skeletdysplasi
   • Psykosocial belastning
2. Undersøgelser:
   
   • Udfyldene anamnese svært i denne situation
   • Objektiv us, kig specielt efter:
     
     • Kronisk præget
     • Dysmorfe træk
     • Kropsproportioner
     • Adipositas, trunkal fedme, striae
     • Pubertetsudvikling
     • Struma
     • Meteoristisk abdomen, affladede nates
     • Genitalia (mikropenis, testisretention)
     • Ekstremitetsforandringer (ex. rachitis, cubitus valgus)
   • Paraklinisk:
     
     • Hæmatologi, lever- og nyretal, crp
     • Stofskiftetal (TSH, T3, T4)
     • Vækstfaktorer (IGF-1 og IGF-BP3)
     • Cøliaki antistoffer (transglutaminase, deamideret gliadin)
     • Calcium, fosfat, basisk fosfatase, PTH, D-vitamin
     • Kønshormoner (FSH, LH, østrogen/testosteron)
     • Karyotype
     • (Cortisol, ACTH, svedtest, cystisk fibrose gen, array-CGH)
   • Billeddiagnostik:
     
     • Knoglealder (rtg. v. håndled)
     • Ultralyd (gonader)
   • Patient:
     
     • Lave vækstfaktorer, normal stimulationstest
     • Ørige blodprøver normale
3. Psykosocial belastning
   
   • Pt. har flot catch-up vekst

Question 105

15 år gammel pige henvist pga. manglende pubertetsudvikling. Kønsbehåring, men endnu ingen brystudvikling. Højde 134 cm, TH 172cm. Rask, dog mangeårige problemer med mellemørebetændelser.

1. Diagnoseforslag?
2. Udredning?
3. Behandling?

Answer 105

1. Turner syndrom
2. Udredning
   
   • Anamnese
   • Objektiv us.
     
     • Cubitus valgus, halsvinger, høj gane, stor afstand mellem brystvorter, etc.
   • Parakinisk:
     
     • Normale basale prøver, stofskifteparametre, vækstfaktorer
     • Negativ cøliakiscreening
     • Umåleligt østradiol, forhøjet FSH og LH
     • Karyotype 45,XO
     • Knoglealderen 2 år retarderet
     • UL genitalia interna: ingen gonader
3. Behandlig:
   
   • Følges mhp. BT, hørsel, hjerteproblemer og fertilitet
   • Behandes med østrogen og væksthormon

Question 106

12 år gammel pige med stagnerende højdevækst gennem tre år. Se vedlagte vækstkurve. Symptomer med obstipation, træthed, kuldeintolerans, hårtab, nedsat muskelkraft, ingen indlæringsproblemer. Objektivt findes lav højde, ingen pubertetstegn, pt. er adipøs (stor mave, runde kinder) med tyndt hår, ingen struma.

1. Diagnoseforslag?
2. Hvordan stilles diagnosen?
3. Behandling?

Answer 106

1. Hypothyroidisme
2. TSH, T4, Anti-TPO
   
   • Knoglealder 2 år forsinket
   • Høj TSH og Anti-TPO, lav T4
3. Eltroxin

Question 107

14-prig pige med øget appetit over de seneste måneder. Forældrene presser pigen til at løbe for at forebygge vægtstigning. Bliver svært utilpas efter kort løbetur med dyspnø, hjertebanken og nærbesvimelse. Indlægges akut i børnemodtagelsen.

Anamnese bringer frem øget appetit, men uændret vægt, hyppige, løse afføringer. Rastløshed, generel uro i kroppen, varmeintolerance, søvnbesvær og menostasi.

Objektivt finder du en stor, blød, diffus struma, fin hånd tremor, fugtige håndflader. Puls 129/min, BT 120/76.

1. Hvad kan hun fejle?
2. Parakliniske us?
3. Behandling?

Answer 107

1. Hyperthyreose, thorotoxicose, Graves sygdom
2. Paraklinisk:
   
   • TSH, T4, TRab, TPOab, UL thyroidea
   • Lav TSH
   • Høj T4, TRab, TPOab
   • UL med voluminøs kirtel, øget vaskularisering, diffus non-homogen hypoekkogenicitet
3. Behandling:
   
   • Thycapzol
   • Propanolol (symptomer)
   • Radiojod, kirurgi
   • IKKE PTU! (Levertoksisitet9

Question 108

15 år gammel pige kendt med cøliaki og autoimmun hypothyreose. Gennem ½ år tiltagende træthed. Har ikke længere kræfter til at gå i skole. Udtalt kvalme, daglige småopkastninger. Bliver over et par dage tiltagende dårlig, og indlægges akut på børneafdelingen.

1. Hvilke us. laver du?
2. Diagnose?
3. Behandling?

Answer 108

1. Undersøgelser:
   
   • Anamnese
   • Objektivt
   • Paraklinisk
     
     • Hb, væsketal, CRP
       
       • Normal Hb, CRP
       • Lav Na+, høj K+
     • Blodsukker, TSH
       
       • Normale
     • Cortisol (lav)
       
       • Synacthen test med insufficient stigning
     • ACTH (høj)
     • Renin (høj)
2. Addison’s sygdom
3. Hydrokortison, florinef

Question 109

Tre år gammel pige indlægges for 3. gang inden for et halvt år med krampetilfælde i forbindelse med febrilia. Betydeligt akut påvirket lang tid efter krampeanfaldene, retter sig først efter intravenøs glukose infusion. BS 1,8 mmol/l.

1. Hvad sker her?
2. Behandling?

Answer 109

1. Addisons sygdom. Stres-situation (feber) + Manglende cortisol giver hypoglykæmi.
2. Hydrokortison, florinef, NaCl infusion og glukose ved behov. Akut = Solu-cortef.

Question 110

Nyfødt barn med tvetydige genitalier. Forstørret klitoris/penis, forstørrede, rynkede labia majores/bifid scrotum, ej palpable testikler. Karyotype 46, XX

1. Diagnoseforslag?
2. Behandling?

Answer 110

1. Adrenogenitalt syndrom, 21-hydroxylase defekt
2. Som addison: Hydrokortison og florinef
   
   1. Hydrocortison øges 2-4 gange ved stres
   2. Påvirket AT = Solu-cortef

Question 111

Del 1:

Maria på 27 år kommer til 5 måneders undersøgelse i almen praksis med sin søn Tobias. Tobias er født 3 uger før terminen og er parrets første barn. Maria er i behandling med Sertralin 100 mg for en depression, der startede for ca. 1,5 år siden i forbindelse med at hun måtte afbryde sit studie til sygeplejerske. Hun har været sygemeldt frem til hun blev gravid. Per, der er far til Tobias, arbejder på boreplatform i Nordsøen. Han er hjemme og på arbejde henholdsvis 14 dage ad gangen. Maria synes, at Tobias er et lidt besværligt barn, der græder meget.

1. Hvilke problemstillinger ser du?
2. Hvad vil du spørge Maria om?
3. Hvordan vil du gribe konsultationen an?

Del 2:

I forbindelse med den objektive undersøgelse af Tobias observerer du (uddrag af den objektive undersøgelse):

• Kontakten: En dreng, der er svær at fastholde øjenkontakt med.
• Motorisk: Løfter hovedet i maveliggende, men kommer ikke op på strakte arme, og lægger ikke an til at trille
• Da du får tøjet af ham, ser du blå mærker på forsiden af abdomen og parallelt på begge overarme

1. Hvad lægger du vægt på ved din undersøgelse?
2. Hvordan vil du håndtere dine fund?
3. Hvad siger du til Maria?
4. Hvad er dit næste skridt?

Answer 111

Del 1:

1. Problemstillinge:
   
   • Maria er alene med Tobias i længre perioder
   • Maria har en underliggende depression
   • Har Maria kapacitet til at håndtere den lille alene?
   • Tobias er parrets første barn, ingen tidligere erfaring
   • Tobias er født 3 uger før termin, risiko
   • Tobias er et “besværligt barn” og græder meget
2. Spørgsmål til Maria:
   
   • Hvad ligger i “besværligt barn”?
   • Hvordan er Tobias sin udvikling? (motorisk, psykisk)
   • Hvornår er der problemer?
   • Har Maria noget netværk?
   • Time til Maria udover dagens barneundesøgelse?
3. Konsultationen:
   
   • Gennemfører undersøgelse som planlagt
   • Taler med Maria undervejs
   • Planlægger en ny time til Maria (obs postpartum depression)

Del 2:

1. Vægt på:
   
   • Afvig fra normalen psykisk og motorisk
   • Uvæntede tegn på skader
   • Alder på læsioner?
   • “No cruising no bruising”
   • Mistrivsel
2. Håndtering:
   
   • Italesætte fund for Maria
   • Hvordan forklarer Maria dine fund? Skriv ned forklaring
     
     • Endrer forklaringen sig undevejs?
     • Giver forklaring mening med fund?
     • Er detaljerne med? Præcis forklaring?
   • Bekymring men uden at anklage hende
   • Telefonisk underretning til børneafd, sende ind Maria og Tobias dit med det samme
3. Kontakt med Maria:
   
   • Åben og ærlig
   • Ikke anklagende
   • Forklar din bekymring
4. Næste skridt:
   
   • Henvisning til hospitalet for videre undersøgelser
   • Telefonisk underretning til børneafdeling
   • Underretning til socialforvaltning telefonisk og skriftligt
   • Aftale ny time med Maria
   • Videre hjælp til familjen:
     
     • Psykiatri, psykolog
     • Sundhedsplejerske
     • Aflastning
     • Familieambulatorie

Question 112

Pernille er 13 år, og henvender sig sammen med sin mor i almen praksis. Pernilles forældre er skilte, og Pernille bor på skift ved mor og far. Hverken mor eller far har fast partner. Mor har bestilt tiden og fortæller, at Pernille ikke har det så godt for tiden. Under konsultationen kommer det frem, at Pernille ikke har så meget lyst tilat komme over til sin far for tiden. Der er altid så mange mennesker i lejligheden og hun må ikke låse døren til sit værelse. Pernille vil helst ikke snakke om det, og forlader konsultationsrummet. Pernilles mor fortæller, at hun er lidt bekymret for, om der er nogen, der har gjort Pernille fortræd.

1. Hvad vil du spørge Pernille/Pernilles mor om?
2. Hvilke problemstillinger ser du?
3. Hvordan vil du gribe det an?

Answer 112

1. Spørgsmål:
   
   • Spørg ikke for meget i konsultationen hos almen læge. Henvis videre til specialister ved mistanke om overgreb, vold, særlig specialistopgave.
   • Hvad gør at moren tror nogen har gjort Pernille fortræd?
   • Hvad betyder “noget fortræd”?
   • Hvem er “mange mennesker”?
   • Hvorfor vil Pernille låse døren?
   • Hvorfor vil ikke Pernille til sin far?
   • Hvad er baggrund for skilsmisse? Ubehagelige hendelser?
   • Hvordan er forholdet mellem mor og far?
   • Er det kun fornylig Pernille ikke vil til sin far, eller har det været en længre periode/gradvis?
   • Pernilles udvikling og pubertet?
   • Historie med alkohol, rus, misbrug, vold?
2. Problemstillinger:
   
   • Pernille sin mor er tilstede
   • Pernille sin far er ikke tilstede
   • Pernille vil ikke snakke om det, forlader rummet
   • Splittet familje
   • Manglende information
3. Hvad nu?
   
   • Skærpet underretningspligt!
     
     • Underrette sociale myndigheder ved mistanke om at et barn har været udsat for et overgreb eller af anden grund har brug for særlig støtte
     • Tvivlstilfælde: Kontakt vagthavende retsmediciner eller børnelæge
   • Socialpædiatrisk ambulatorium
   • Undersøgelse og anamnese er specialistopgave
   • Henderne i lommen! ABC, billeder
   • Børnelæge + retsmediciner
     
     • Anamnese
     • Objektiv undersøgelse:
       
       • Højde, vægt
       • Tanner-stadium
       • Hjerte- og lungestetoskopi
       • Læsionsbeskrivelse
       • Fotokolposkopisk undersøgelse af ydre kønsdele og endetarms-åbning
     • Sporsikring, prøvetagning
       
       • DNA
       • Retskemi
       • Graviditet
       • Kønssygdomme og anden infektion
     • Afrunding
     • Opfølgning

Question 113

18 måneder gammel pige. Mor har bestilt tid til 1 års undersøgelsen lidt sent. Hun er født ved sectio i uge 36, ukompliceret efterforløb fraset behov for sondeernæring de første levedøgn. Trillede ved 5 måneder. Sad ved 10 måneder. Begyndte at kravle 11 måneder gammel. Rejste sig ved 15 måneder. Hun går ikke selvstændigt. Siger flere ord og sætter også to ord sammen. Kan spise med gaffel og ske. Tegner kruseduller. Du ser en pige med god kontakt og nysgerrighed. Udforsker legetøjet og rummet. Hun går når hun holdes i hånden. Går med højre ben udadroteret.

1. Hvad er du særligt opmærksom på?
2. Hvordan vil du håndtere Esther?

Answer 113

1. Opmærksom på:
   
   • Født lidt tidlig, lidt senere milepæle forvæntes
   • God udvikling, bortsæt fra gang (grovmotorik)
   • Udadroteret højre ben
2. Håndtering:

• Gennemføre hele undersøgelsen som planlagt
• Vurdering på sociale område: spiser med gaffel og ske, god kontakt og nysgerrig
• Vurdering på det finmotoriske område: tegner kruseduller
• Sprog: siger flere ord, sætter ord sammen.
• Vurdering på det grovmotoriske område: går ikke selvstændigt, benet udadroteret.
• Henviser til ortopæd obs hoftedysplasi

Question 114

Lukas kommer med sin mor til 5 mdr. børneundersøgelse. Mor beskriver Lukas som en glad dreng, men hun er træt da Lukas vågner 3-4 gange om natten. Hver gang får han flaske. I løbet af dagen sover han til gengæld godt.

Objektivt: Smiler, pludrer og udstøder hvine lyde, spræller med arme og ben i et symmetrisk bevægemønster. ET meget over middel. Kan ikke løfte sig selv på albuer i bugleje, bliver hurtigt utilfreds i denne stilling, men forsøger ikke på at vende sig.

Vægt: 10,5 kg, længde: 67 cm

1. Hvad falder dig i øjnene i anamnesen?
2. Hvad falder dig i øjnene ved den objektive undersøgelse?
3. Hvad siger du til Lucas’ mor?

Answer 114

1. Vågner om natten, flaske hver gang. Sover om dagen. Aktivitetsniveau?
2. Ligger bag med grovmotorik. Mere end 3 SD over på vægt.
3. Lukas er overvægtig (kategori fedme), det hindrer hans udvikling. Sundhedsplejersken kontaktes mhp. opfølgning og rådgivning.

Question 115

Marie kommer med forældre til 5 ugers børneundersøgelse. Familien er ny i praksis. Du nåede at se mor til sidste svangreundersøgelse, hvor alt var normalt. I dag er hun meget stille og passiv. Det er far, der fører samtalen og ham der klæder barnet af og på og sidder med barnet, mens I snakker. Når du undersøger barnet, vender det hovedet til siden, og du får kun kortvarigt blikkontakt. Objektiv undersøgelse i øvrigt upåfaldende.

1. Er der noget særligt du bemærker?
2. Hvilke spørgsmål trænger sig på?
3. Hvad gør du?

Answer 115

1. Mor passiv og stille, adfærdsænding. Marie med dårlig blikkontakt og interaktion.
2. Dynamik i hjemmet? Fødselsdepression? Hvordan har familien det? Dysmorfe træk, asfyksi under fødsel?
3. Psykiatri til mor, sundhedsplejerske til hjemmebesøg, evt. børneafdeling og underretning? Aftale ny tid til opfølgning!