K9: Geriatri og farmakologi Flashcards
Tilladte hjælpemidler: 1. www.pro.medicin.dk 2. www.interaktionsdatabasen.dk 3. Basislisten, som udleveres på eksamensdagen.
Sygehistorie:
Du møder i modtagelsen en 65-årig mand som ankommer med sin ægtefælle. Ægtefællen fortæller at patienten er blevet tiltagende rastløs, og kan ikke sove. Han er blevet svimmel, konfus, og begyndt at ”se syner” gennem de sidste 2-3 dage. Patienten er kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension og type II diabetes samt moderat depression. For 6 dage siden blev han sat i behandling med clarithromycin på grund af forværring i lungesygdommen og fluconazol på grund af mundsvamp.
Objektivt:
- Rastløs, uklar, hallucinerende.
- Blodtryk 105/60; Puls 82; Respirationsfrekvens 20; SAT O2; 96%
- EKG: QTc = 485ms (reference ved denne pulsfrekvens < 380ms) ellers normalt
- Lungestetoskopi: Spredte ronchi - ingen klar pneumoni.
Samlet overblik over medicinindtagelse:
- Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
- Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
- Metformin 1g x 2 dagligt
- Amlodipin 10mg x 2 dagligt
- Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
- Citalopram 20mg x 2 dagligt
- Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
- Fluconazol 400mg x 1 dagligt
Akutte biokemiske prøvesvar:
- Hæmoglobin: 7,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
- Middel glucose (fra HbA1c): 8,1 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
- P-glucose: 9,5 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
- P-albumin: 35 g/L (ref: 37-48 g/L)
- P-Bilirubin: 12 μmol/L (ref: <20 μmol/L)
- P-ALAT: 45 U/L (ref: <70 U/L)
- INR: 1.2 (ref:0.9-1.2)
- P-Kalium: 2,4 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin: 110 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration, 43 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
- CRP 13 mg/L (ref: <10 mg/L)
- Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar
- Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase
Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar:
- Psykose udløst af prednisolon efter initiering af claritromycin og fluconazol. Prednisolon omsættes af CYP3A4 som er effektivt hæmmet af disse to lægemidler. Differentialdiagnose: Delir. Claritromycin kan give søvnløshed.
- QTc forlængelse – dette er potentielt livstruende og kan ikke negligeres hos denne patient. Kan skyldes samtidig anvendelse af lægemidler med påvirkning af QTc intervallet (citalopram og clarithromycin) kombineret med farmakokinetisk interaktion: fluconazol hæmmer både CYP2C19 (citalopram) & CYP3A4 (clarithromycin) og øger koncentrationen af disse med væsentlig risiko for QTc påvirkning.
- Hypotension (svimmelhed): øget amlodipin koncentration som følge af interaktion med clarithromycin og fluconazol der hæmmer CYP3A4 og dermed nedbrydningen af amlodipin. Dosis af amlodipin er i forvejen for høj.
Andre fund:
- Diabetes dysregulering: Prednisolonbehandlingen påvirker kulhdratmetabolismen i diabetogen retning – dette er forværret af interaktionen.
- Nyrefunktionspåvirkning: Obs. dosis af metformin.
- Hypokaliæmi: diuretika
Sygehistorie:
Du møder i modtagelsen en 65-årig mand som ankommer med sin ægtefælle. Ægtefællen fortæller at patienten er blevet tiltagende rastløs, og kan ikke sove. Han er blevet svimmel, konfus, og begyndt at ”se syner” gennem de sidste 2-3 dage. Patienten er kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension og type II diabetes samt moderat depression. For 6 dage siden blev han sat i behandling med clarithromycin på grund af forværring i lungesygdommen og fluconazol på grund af mundsvamp.
Objektivt:
- Rastløs, uklar, hallucinerende.
- Blodtryk 105/60; Puls 82; Respirationsfrekvens 20; SAT O2; 96%
- EKG: QTc = 485ms (reference ved denne pulsfrekvens < 380ms) ellers normalt
- Lungestetoskopi: Spredte ronchi - ingen klar pneumoni.
Samlet overblik over medicinindtagelse:
- Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
- Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
- Metformin 1g x 2 dagligt
- Amlodipin 10mg x 2 dagligt
- Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
- Citalopram 20mg x 2 dagligt
- Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
- Fluconazol 400mg x 1 dagligt
Akutte biokemiske prøvesvar:
- Hæmoglobin: 7,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
- Middel glucose (fra HbA1c): 8,1 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
- P-glucose: 9,5 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
- P-albumin: 35 g/L (ref: 37-48 g/L)
- P-Bilirubin: 12 μmol/L (ref: <20 μmol/L)
- P-ALAT: 45 U/L (ref: <70 U/L)
- INR: 1.2 (ref:0.9-1.2)
- P-Kalium: 2,4 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin: 110 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration, 43 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
- CRP 13 mg/L (ref: <10 mg/L)
- Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar
- Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase
Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase:
- Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
- Fortsættes som før
- Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
- Seponeres, gradvis nedtrapning
- Metformin 1g x 2 dagligt
- Fortsættes, med dosisreduktion (nyrepåvirkning)
- Amlodipin 10mg x 2 dagligt
- Nedjusteres, evt. seponeres (kontrol af BT, hypotension)
- Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
- Fortsættes
- Citalopram 20mg x 2 dagligt
- Nedjustere dosis. Revurdere behov, evt. seponeres
- Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
- Byttes til præparat uden QTc-påvirkning (amoxicillin)
- Fluconazol 400mg x 1 dagligt
- Seponeres. Lokalbehandling
Tillægges:
- D-vitamin
- Langvarig prednisolonbehandling
- Kalk
- Langvarig prednisolonbehandling
- Kaliumtilskud
- Diuretikabehandling - hypokaliæmi
- ”Antidiabetika”
- Optimering af antidiabetisk kontrol
Sygehistorie:
En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.
Objektivt:
- Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.
- Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
- EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
- Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
- Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde
Samlet overblik over medicinindtagelse:
- T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
- T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
- T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
- T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
- T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
- T. metformin 500 mg x 2 dagligt
- T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
- T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
- T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
- T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt
Biokemiske prøvesvar:
- Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
- Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
- P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
- P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
- P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
- CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)
- Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
- Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
- Angiv og begrund forslag til videre tiltag
Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om:
Interaktionsdatabasen:
- Risiko for hypoglykæmi ved kombination af enalapril + metformin
- Farmakodynamiske interaktioner (især antikolinergt, men også tre antidepressiva)
Sygehistorie:
En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.
Objektivt:
- Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.
- Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
- EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
- Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
- Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde
Samlet overblik over medicinindtagelse:
- T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
- T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
- T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
- T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
- T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
- T. metformin 500 mg x 2 dagligt
- T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
- T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
- T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
- T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt
Biokemiske prøvesvar:
- Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
- Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
- P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
- P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
- P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
- CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)
- Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
- Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
- Angiv og begrund forslag til videre tiltag
Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler:
Symptomer: Overordnet skal der tænkes antikolinerg byrde. Patienten har antikolinerge symptomer med mundtørhed, svimmelhed, akkomodationsbesvær, ortostatisk hypotension m.m.
Medicin: Medicinlisten indeholder lægemidler med Antikolinerg effekt. Amitriptylin og Tolterodin (kraftig antikolinerg påvirkning) samt mirtazapin, quetiapin og pramipexol (nogen antikolinerg påvirkning).
Konklusion: Tidsmæssig sammenhæng med forværring af symptomer efter tillæg af amitriptylin der har kraftig antikolinerg effekt.
Sygehistorie:
En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.
Objektivt:
Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.
- Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
- EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
- Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
- Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde
Samlet overblik over medicinindtagelse:
- T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
- T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
- T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
- T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
- T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
- T. metformin 500 mg x 2 dagligt
- T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
- T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
- T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
- T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt
Biokemiske prøvesvar:
- Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
- Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
- P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
- P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
- P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
- CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)
- Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
- Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
- Angiv og begrund forslag til videre tiltag
Angiv og begrund forslag til videre tiltag:
- T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
- Fortsættes
- Øges til fuld dosis (200 mg dagligt)
- Samlede behandling af angst og psykiatrisk sygdom skal revurderes, monoterapi tilstræbes
- T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
- Forsøges seponeret, se om pt. kan undvære den
- Sterk antikolinerg effekt
- T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
- Seponer/udtrap
- Sterk antikolinerg effekt
- Øgning i sertralin
- T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
- Revurdering af indikation
- Forsøg seponering
- Evt. nedtrapning til kun aftendosis
- T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
- Seponeres
- Tvivlsom effekt af denne lave dosis
- T. metformin 500 mg x 2 dagligt
- Beholdes som den er, velreguleret
- T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
- Dosisreduktion til 30 mg x 1 dagligt
- Evt. forsøg seponering
- T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
- Velreguleret, beholdes
- T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
- Forsøg seponering
- Se om nedsat ACB bedrer symptomer
- Tvivlsom effekt
- T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt
- Revurder behov efter sanering af antikolinerg byrden
Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:
Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.
- Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt-mætning 95% og BT 150/90.
- Ikke nakkestiv.
- Urinen koncentreret og ildelugtende.
- CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
- Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
- Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
- Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85
Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.
- Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
- Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
- Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
- Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
- Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.
Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
- Delir, velkendte delir symptomer
- UVI, dehydratio
Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:
Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.
- Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt -mætning 95% og BT 150/90.
- Ikke nakkestiv.
- Urinen koncentreret og ildelugtende.
- CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
- Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
- Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
- Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85
Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.
- Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
- Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
- Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
- Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
- Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.
Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
- Urolig, hallucineret, angst, går hvileløst rundt, tager efter ting i luften, mistænksom osv.
- Skifter hurtigt mellem disse symptomer og rolig, normal opførsel
- Generelt dårlig almen tilstand
Kriterier for delir:
- Reduceret klarhed eller opmærksomhed med nedsat evne til at fokusere, opretholde eller ændre fokus
- Ændret kognition eller opfattelse
- Hukommelsessvigt, desorientering, sprogforstyrrelser eller udvikling af perceptionsforstyrrelser, hallucinationer, flygtige vrangforestillinger og illusioner er almindeligt
- Tilstanden udvikles oftest over timer til få dage, og vil typisk svinge i løbet af dagen
- Sygehistorie/fund der bekræfter udløsende organisk årsag
Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:
Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.
- Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt -mætning 95% og BT 150/90.
- Ikke nakkestiv.
- Urinen koncentreret og ildelugtende.
- CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
- Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
- Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
- Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85
Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.
- Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
- Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
-
Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
- Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
- Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.
Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan:
-
Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
- Typiske delir symptomer med uro, hallucinationer, vekslende mental tilstand
- Ikke nakkestiv, ingen struma eller halsvenestase, normal-hjerte/lungestetoscopi, abdomen blødt med let palpationsømhed over blæren.
- Ingen crurale ødemer. Står usikkert på benene.
- Neurologisk undersøgelse uden fokale neurologiske udfald
- Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.
- Standard udredning og behandling af delir
- Væske evt. som drop
- Fortsat antibiotikabehandling med Pivmecillinam
Du sidder som KBU-læge i almen praksis. Din næste patient er Gudrun på 80 år. I følge FMK har hun gennem længere tid fået:
- Tbl. Enalapril for hypertension
- Tbl. Mirtazapin for søvnbesvær og lidt trist humør
- Tbl. Pantoprazol – muligvis for gastrit eller ulcus ventriculi
- Tbl. Unikalk silver jf almindelige rekommandationer
Patienten bor alene, har et højt funktionsniveau og er kognitivt intakt.
Patienten har været faldet for 3 dage siden. Der var tale om et regulært uheld, hvor hun snublede over en skæv fortovsflise. Hun var på skadestuen, hvor hun blev undersøgt for smerter i ryggen med palpationsømhed af lumbalcolumna. Rtg. af columna viste friskt sammenfald på 2. lumbalhvirvel. Øvrige almindelige undersøgelser normale. På skadestuen blev hun medgivet 10 tbl. Ibuprofen a 400 mg til pn brug.
De første dage lå hun i seng, men nu vil hun mobiliseres (hun bliver ”skør af at ligge i sengen”). Mobiliseringen giver store smerter i ryggen angivet til NRS (Numeric Rating Scale 0 -10) 7-8.
- Hvordan bedømmer du den smertebehandling der er sat i gang fra skadestuen?
- Hvilke specifikke oplysninger fra de objektive undersøgelser mangler du og hvorfor?
- Hvilke specifikke symptomer vil du spørge efter i den sammenhæng?
- Hvilken smertebehandling vil du foreslå patienten?
- Hvornår vil du evaluere effekten af den ændrede behandling og hvordan?
- Ved næste kontakt 3 dage efter, er der stadig smerter svarende til NRS 6-7, som patienten har svært ved at udholde. Hvordan vil du justere behandlingen, når en objektiv undersøgelse og anamnese ikke giver fornyet mistanke om ændring i bruddet?
-
Hvordan bedømmer du den smertebehandling der er sat i gang fra skadestuen?
- Upassende
- NSAID undgåes hos ældre
- NSAID og mulig ulcus ventriculi ingen god kombination
-
Hvilke specifikke oplysninger fra de objektive undersøgelser mangler du og hvorfor?
- Neurologisk undersøgelse af underekstremiteter, inkluderet anal sphincter tonus
- Bekymret for rodtryk/spinalkanalaffektion
-
Hvilke specifikke symptomer vil du spørge efter i den sammenhæng?
- Føleforstyrrelser eller nedsat følelse på benene (specialt øverst på lårene)
- Kraft i UE
- Inkontinens (afføring, flatus)
- Urinretention
-
Hvilken smertebehandling vil du foreslå patienten?
-
T. Paracetamol
- Gerne retard
- Pinex R 500 mg
- 3+0+3+0
- T. morfin depot 5 mg
- 1+0+1+0
- T. morfin 10 mg
- 1/2 pn, max x 2
- Obs laxantia
-
T. Paracetamol
-
Hvornår vil du evaluere effekten af den ændrede behandling og hvordan?
- 3-4 dage efter ændring
- Smerteintensitet NRS (1-10), subjektiv ændring
- Bivirkninger (obstipation)
-
Ved næste kontakt 3 dage efter, er der stadig smerter svarende til NRS 6-7, som patienten har svært ved at udholde. Hvordan vil du justere behandlingen, når en objektiv undersøgelse og anamnese ikke giver fornyet mistanke om ændring i bruddet?
- Voldsomme smerter retferdiggør øgning i morfinbehandling
- Øget morfin = Øget laxantia
- Aftale om fornyet opfølgning
87-årig mand er blevet bragt til fælles akutmodtagelsen (FAM), hvor du modtager ham. Han fortæller, at han har haft det skidt de seneste dage; er træt, hoster, er svimmel, og tisser ikke så meget, som han plejer. Han har haft ondt i ryggen og er opstartet smertestillende medicin for 2 uger siden. Han fortæller desuden, at han lider af hævede ben, og får behandling for dette også. Patienten fik taget blodprøver for 4 uger siden, hvor alle blodprøver, var indenfor normalområdet. Nedenstående blodprøver blev taget i forbindelse med indlæggelsen i nat. Hans medicinske historie omfatter et AMI (blodprop i hjertet) 7 år tidligere og en kendt hypertension i over 20 år.
Medicinliste ved indlæggelsen:
- Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig
- Simvastatin 40 mg1 tablet daglig
- Acetylsalicylsyre 150 mg1 tablet daglig
- Clopidogrel 75 mg1 tablet daglig
- Pantoprazol 40 mg 1 enterotablet x 2 daglig
- Paracetamol 500 mg 1 tablet x 3 daglig
- Amlodipin 10 mg1 tablet daglig
- Ibuprofen 600 mg1 tablet 3 gange daglig
- Enalapril 20 mg 1 tablet daglig
- Metoprololsuccinat 100 mg 1½ depottablet daglig
Klinik:
- Blodtryk 100/60 mmHg
- Puls 42 slag/min
- Iltmætning 97% uden ilt
Blodprøvesvar (ved indlæggelse):
- Hæmoglobin 8,2 mmol/L (8,0-11,0 mmol/L)
- P-Kalium 5,0 mmol/L (3,3-4,7 mmol/L)
- P-Natrium 140 mmol/L (136-146 mmol/L)
- P-Kreatinin 260 μmol/L (60-105 μmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration Rate 18 ml/min/1,73m2 (>60 ml/min/1,73m2)
- Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi?
- Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
- Er der nogle oplysninger, du mangler?
- Hvilke medicinændringer vil du foreslå?
-
Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi?
- Nej.
- Overbehandling antihypertensiva (hopotension)
- Underbehandling med paracetamol (smerter)
- NSAID er kontraindiceret til ældre
- Hvis der findes indikation for PPI er også dette kontraindikation for NSAID
- Ikke indikation for dobbelt pladehæmning
-
Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
- Ja.
- Furosemid for hævede ben, som muligvis er grundet amlodipin (ordinationskaskade)
- Akut nyresvigt kan forklares af samtidig behandling med NSAID, ACE-hæmmer og vanddrivende
-
Er der nogle oplysninger, du mangler?
- Indikation for PPI-behandling (ulcus profylakse)
- Tidsmæssig sammenhæng mellem NSAID-opstart og akut nyresvigt
- Indikationen for trestofs antihypertensiva, ved samtidig hypotension. Er patienten hjerte- eller nyresyg? Hvis ikke er der ikke indikation for loop-diuretika.
- Hvornår er amlodipin startet? Hvis det er for nyligt kan det måske forklare ødemer
-
Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.
- Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig
- Seponeres
- Simvastatin 40 mg 1 tablet daglig
- Ingen ændring
- Acetylsalicylsyre 150 mg1 tablet daglig
- Seponeres
- Clopidogrel 75 mg1 tablet daglig
- Seponeres
- Pantoprazol 40 mg 1 enterotablet x 2 daglig
- Reduceres til en dosis dagligt
- Langsom seponering hvis der ikke findes indikation
- Paracetamol 500 mg 1 tablet x 3 daglig
- Dosisøgning
- Amlodipin 10 mg1 tablet daglig
- Pauseres
- Ibuprofen 600 mg1 tablet 3 gange daglig
- Seponeres
- Enalapril 20 mg 1 tablet daglig
- Pauseres
- Metoprololsuccinat 100 mg 1½ depottablet daglig
- Seponeres
- Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig
Du er KBU-læge i FAM og modtager en 63-årig mand, som indbringes med Falck på mistanke om apopleksi. Patienten har bredsporet gang, rykvise bevægelser, sløret tale og udtalt træthed, hvilket er tilkommet over de seneste dage. Hustruen oplyser, at patienten er kendt med bipolar affektiv lidelse, velbehandlet igennem en årrække, artritis urica samt hypertension. For en uge siden er patienten via egen læge sat i behandling med ibuprofen pga. et artritis urica-anfald.
Ved objektiv undersøgelse findes tegn på bevidsthedssløring og ukoordinerede bevægelser. Venstre storetå er rød og hævet. Ellers ingen abnormiteter. CTC er uden tegn på apopleksi.
Medicinliste:
- Ibuprofen 400 mg 1 tablet x 3 dagligt
- Paracetamol 500 mg 2 tabletter x 4 dagligt
- Litarex (lithiumcitrat) 6 mmol, 2 tabletter x 1 dagligt
- Centyl med KCl (bendroflumethiazid) 2,5 + 573 mg 1 tablet x 1 dagligt
- Allopurinol 300 mg1 tablet x 1 dagligt
Klinik:
- Blodtryk 135/80 mmHg
- Puls 68 slag/min
- Iltmætning 98% uden ilt
Blodprøvesvar:
- Hæmoglobin 6,9 mmol/L (8,0-11,0 mmol/L)
- Leukocytter 9,5 x 109/L (3,5-8,8 x 109/L)
- P-Natrium Na+ 147 mmol/L (136-146 mmol/L)
- P-Kalium K+ 5,1 mmol/L (3,3-4,7 mmol/L)
- eGFR, Glomerulær Filtration Rate 35ml/min/1,73m2 (>60 ml/min/1,73m2)
- ALAT 135 U/L (10-45 U/L)
- TSH 6,1 ml U/L (0,3-4,0 ml U/L)
- Thyroxin (T4) 15 nmol/L (60-130 nmol/L)
- P-Litium 1,8 mmol/L (0,5-0,8 mmol/L)
- Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer.
- Er der lægemidler, som kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
- Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.
-
Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer.
- Lithiumforgiftning.
-
Er der lægemidler, som kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
- Farmakokinetisk interaktion mellem lithium, NSAID og thiazid opstået efter nyligt tillæg af ibuprofen. Dette øger risikoen for nedsat nyrefunktion som afspejlet i eGFR. Lithium udskilles renalt og derfor bliver patienten klinisk forgiftet.
- Natrium, kalium og TSH er høje som følge af lithiumbehandling og T4 kompensatorisk lav.
- Ændringer i hæmoglobin, leukocyttal og ALAT er uspecifikke – kan dog være relateret til inflammation i tilslutning til artritis urica.
-
Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.
- Ibuprofen 400 mg 1 tablet x 3 dagligt
- Seponeres
- Paracetamol 500 mg 2 tabletter x 4 dagligt
- Litarex (lithiumcitrat) 6 mmol, 2 tabletter x 1 dagligt
- Pauseres
- Følg med på nyrefunktion ved opstart
- Evt. bytte til andet stemningsstabiliserende lægemiddel
- Centyl med KCl (bendroflumethiazid) 2,5 + 573 mg 1 tablet x 1 dagligt
- Allopurinol 300 mg1 tablet x 1 dagligt
- Justeres efter nyrefunktion
- I nøgle er det ovenstående alt der findes. Men er ikke patienten underbehandlet nu for sit andfald af urinsyregigt? Kan vi tillægge Colchicin i reduceret dosis (grunder eGFR)?
- Ibuprofen 400 mg 1 tablet x 3 dagligt
Sygehistorie:
På Psykiatrisk Skadestue indbringes en 38-årig mand med et kendt betydeligt alkoholoverforbrug. Han er agiteret, svedende med stærkt rystende hænder og en puls på 95. Han fremtræder rodende, uklar og desorienteret i tid og sted.
Idet du skal antage (og andre diagnoser er udelukket) at der er tale om abstinenssymptomer:
- Angiv kort de(n) vigtigste medicinsk behandling.
- Foreslå et lægemiddel til recidivprofylaktisk behandling efterfølgende.
-
Angiv kort de(n) vigtigste medicinsk behandling:
-
Langtidsvirkende bezodiazepiner
- For sedation
- Fenemal
- Thiamin (vitamin B1)
- Forebyggelse af Wernickes encefalopati
- Intravenøst
- Følg med på glykæmi, tillægg evt. glukose EFTER thiamin!
-
Langtidsvirkende bezodiazepiner
-
Foreslå et lægemiddel til recidivprofylaktisk behandling efterfølgende:
- Acamprosat
- Evt. naltrexon
Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.
Medicinliste:
- T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
- T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
- T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
- T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
- T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
- T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
- T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)
- Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
-
Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
- Vitale parametre (ABC)
- Neurologisk undersøgelse
- Blodsukkermåling
- A-gas
- EKG
- Blodprøver med væsketal, infektionstal, kreatinkinase og myoglobin
- CTC
Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.
Medicinliste:
- T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
- T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
- T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
- T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
- T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
- T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
- T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)
-
Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
- Vitale parametre (ABC)
- BT 100/60
- P: 52 (uregelmæssig)
- Tp.: 37,3
- Sat.: 96% uden ilt
- RF: 18
- Neurologisk undersøgelse
- Blodsukkermåling
- A-gas
- EKG
- Blodprøver:
- Hæmoglobin 8,0 (8,3-10,5)
- Leukocytter 9,0 (3,5-8,8)
- Trombocytter 150 (145-350)
- Albumin 45 (36-48)
- Kreatinin 200 (60-105)
- Kalium 4,8 (3,5-4,4)
- Natrium 145 (137-145)
- eGFR 19 (>60)
- Myoglobin 800 (< 50)
- Kreatinkinase 1200 (35-200)
- ALAT 70 (10-70)
- Basisk fosfatase 105 (35-105)
- Blodsukker 6
- CRP 10 (< 6)
- CTC
- Vitale parametre (ABC)
- Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?
2. Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?
- Væskebehandling for rhabdomyolyse (2,5-3 L væske pr. døgn)
- KAD
- Diuresemål på 2000 ml. pr. døgn
- Væskebalance, kontrol af indgift og udgift x 1 i døgnet
- Blodsukker kontroller (bs x 8 eller bs x 5)
Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.
Medicinliste:
- T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
- T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
- T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
- T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
- T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
- T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
- T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)
-
Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
- Vitale parametre (ABC)
- BT 100/60
- P: 52 (uregelmæssig)
- Tp.: 37,3
- Sat.: 96% uden ilt
- RF: 18
- Neurologisk undersøgelse
- Blodsukkermåling
- A-gas
- EKG
- Blodprøver:
- Hæmoglobin 8,0 (8,3-10,5)
- Leukocytter 9,0 (3,5-8,8)
- Trombocytter 150 (145-350)
- Albumin 45 (36-48)
- Kreatinin 200 (60-105)
- Kalium 4,8 (3,5-4,4)
- Natrium 145 (137-145)
- eGFR 19 (>60)
- Myoglobin 800 (< 50)
- Kreatinkinase 1200 (35-200)
- ALAT 70 (10-70)
- Basisk fosfatase 105 (35-105)
- Blodsukker 6
- CRP 10 (< 6)
- CTC
- Vitale parametre (ABC)
-
Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?
- Væskebehandling for rhabdomyolyse (2,5-3 L væske pr. døgn)
- KAD
- Diuresemål på 2000 ml. pr. døgn
- Væskebalance, kontrol af indgift og udgift x 1 i døgnet
- Blodsukker kontroller (bs x 8 eller bs x 5)
- Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten under indlæggelsen.
3. Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten under indlæggelsen.
- Pause/reduktion af Betablokker
- Lavt BT og lav frekvens af AFLI
- Pause Metformin
- Grundet nyrefunktion
- Ny ordination: Insulin efter skema
- Grundet DM og nu pause med metformin
- Pause Alendronat
- Grundet nyrefunktion
- Reducere Eliquis
- Grundet nyrefunkton, og alder
- Pause/reduktion af Enalapril
- Grundet nyrefunktion og BT
Ældre oplever med tiden funktionstab, og mange sygdomme er ofte forbundet med overdødelighed. Fysisk træning kan have effekt på risikoen for fald og død. Hvilket er det korrekte svar?
- Fysisk træning øger dødeligheden hos alle ældre.
- Fysisk træning er kontraindiceret ved osteoporose efter hoftefraktur pga. risikoen for fraktur af modsidige hofte.
- Risikoen for død reduceres kun ved mere end 150 minutters ugentlig moderat til hård fysisk aktivitet.
- Et kvarters moderat hård fysisk træning om dagen reducerer den relative mortalitetsrisiko med 22% om året.
- Der ses kun positiv effekt af fysisk træning, hvis den ældre har et godt fysisk udgangspunkt med høj muskelstyrke.
Ældre oplever med tiden funktionstab, og mange sygdomme er ofte forbundet med overdødelighed. Fysisk træning kan have effekt på risikoen for fald og død. Hvilket er det korrekte svar?
- Fysisk træning øger dødeligheden hos alle ældre.
- Fysisk træning er kontraindiceret ved osteoporose efter hoftefraktur pga. risikoen for fraktur af modsidige hofte.
- Risikoen for død reduceres kun ved mere end 150 minutters ugentlig moderat til hård fysisk aktivitet.
- Et kvarters moderat hård fysisk træning om dagen reducerer den relative mortalitetsrisiko med 22% om året.
- Der ses kun positiv effekt af fysisk træning, hvis den ældre har et godt fysisk udgangspunkt med høj muskelstyrke.
Fald er en hyppig årsag til sygehuskontakt hos ældre. Der findes mange forskellige årsager til fald. Hvilken af nedenstående tilstande er ikke associeret med fald episoder?
- Normaltrykshydrocephalus
- Zink mangel
- 3.grads AV blok
- Grå stær
Fald er en hyppig årsag til sygehuskontakt hos ældre. Der findes mange forskellige årsager til fald. Hvilken af nedenstående tilstande er ikke associeret med fald episoder?
- Normaltrykshydrocephalus
- Zink mangel
- 3.grads AV blok
- Grå stær
Hvilket af følgende udsagn er korrekt, når 80+ årige skal gennemgå større elektiv kirurgi?
- Patienten skal faste fra aftenen før operations dagen
- AK behandling skal ikke seponeres, da ældre mobiliseres langsomt
- Markering af operations felt er kun påkrævet når patienten er i general anæstesi
- Det er vigtigt at patienten er normoterm under og efter kirurgi
- Postoperativ kognitive dysfunktion er ikke aldersafhængig
Hvilket af følgende udsagn er korrekt, når 80+ årige skal gennemgå større elektiv kirurgi?
- Patienten skal faste fra aftenen før operations dagen
- AK behandling skal ikke seponeres, da ældre mobiliseres langsomt
- Markering af operations felt er kun påkrævet når patienten er i general anæstesi
- Det er vigtigt at patienten er normoterm under og efter kirurgi
- Postoperativ kognitive dysfunktion er ikke aldersafhængig
Flere præparater giver obstipation som bivirkning hvorfor det er vigtigt med fokus på forebyggende tiltag. Hvilket af følgende præparater har ikke obstipation som bivirkning?
- Morfin
- Jern C
- Kalk og D vitamin
- Acetylsalicylsyre
- Alendronat
Flere præparater giver obstipation som bivirkning hvorfor det er vigtigt med fokus på forebyggende tiltag. Hvilket af følgende præparater har ikke obstipation som bivirkning?
- Morfin
- Jern C
- Kalk og D vitamin
- Acetylsalicylsyre
- Alendronat
Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede er ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru (head turning sign). Angiv det mest korrekte af nedenstående udsagn:
- Denne patient kan vurderes at være til fare for sig selv og den praktiserende læge bør i samarbejde med pårørende og hjemkommune træffe foranstaltninger så Frede kan få ophold på skærmet enhed.
- Der er bestyrket mistanke om demens. Frede bør umiddelbart henvises til udredning ved geriatisk eller psykiatrisk afdeling
- Der opnås bedst effekt af medicinsk behandling når den indsættes så tidligt som muligt. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge derfor iværksætte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type.
- Udredning ved mistanke om demens bør indledningsvist finde sted i almen praksis, med uddybning af anamnese, psykometriske test og paraklinik, hvorefter der henvises til speciallæge i geriatri eller psykiatri.
- På dette tidlige tidspunkt i udredningen, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.
Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede er ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru (head turning sign). Angiv det mest korrekte af nedenstående udsagn:
- Denne patient kan vurderes at være til fare for sig selv og den praktiserende læge bør i samarbejde med pårørende og hjemkommune træffe foranstaltninger så Frede kan få ophold på skærmet enhed.
- Der er bestyrket mistanke om demens. Frede bør umiddelbart henvises til udredning ved geriatisk eller psykiatrisk afdeling
- Der opnås bedst effekt af medicinsk behandling når den indsættes så tidligt som muligt. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge derfor iværksætte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type.
- Udredning ved mistanke om demens bør indledningsvist finde sted i almen praksis, med uddybning af anamnese, psykometriske test og paraklinik, hvorefter der henvises til speciallæge i geriatri eller psykiatri.
- På dette tidlige tidspunkt i udredningen, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.
87-årige D. Poulsen er plejehjemsbeboer og ankommer til akut modtagelsen pga. konfusion. Hun er kendt med alzheimers demens, type 2 diabetes, atrieflimren, hypertension, kronisk nyreinsufficiens og osteoporose. Hun er vanligt selvstændigt mobiliseret med rolator, er præget af demens og har behov for hjælp til dagligdags gøremål. Ved objektiv undersøgelse (inkl. neurologisk undersøgelse) gør du følgende abnorme fund:
- Patienten er konfus og virker utryg.
- ABC-stabil. Blodtryk, puls, saturation og temperatur er normale.
- GCS=14 (fradrag pga konfusion).
- Hun har uregelmæssig hjerteaktion
- Let diffus ømhed i abdomen
- Kommer ikke selvstændigt ud af sengen.
- Usikkert gående, skal have støtte af to personer ved gang med rolator.
Hvad vil være din første diagnostiske tilgang til denne patient?
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og udrede med akut CTC samt bestille neurologisk tilsyn
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og røntgen af begge hofter og bækken
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix samt akut organkirurgisk tilsyn
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG, urinstix, bloddyrkninger og røntgen af thorax
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix og blæreskanning
- Der er højst sandsynligt tale om forværring af patientens demens, for at undgå udvikling af delir, returneres patienten til plejehjemmet, hvor man kender hende godt og patienten er tryg
87-årige D. Poulsen er plejehjemsbeboer og ankommer til akut modtagelsen pga. konfusion. Hun er kendt med alzheimers demens, type 2 diabetes, atrieflimren, hypertension, kronisk nyreinsufficiens og osteoporose. Hun er vanligt selvstændigt mobiliseret med rolator, er præget af demens og har behov for hjælp til dagligdags gøremål. Ved objektiv undersøgelse (inkl. neurologisk undersøgelse) gør du følgende abnorme fund:
- Patienten er konfus og virker utryg.
- ABC-stabil. Blodtryk, puls, saturation og temperatur er normale.
- GCS=14 (fradrag pga konfusion).
- Hun har uregelmæssig hjerteaktion
- Let diffus ømhed i abdomen
- Kommer ikke selvstændigt ud af sengen.
- Usikkert gående, skal have støtte af to personer ved gang med rolator.
Hvad vil være din første diagnostiske tilgang til denne patient?
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og udrede med akut CTC samt bestille neurologisk tilsyn
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og røntgen af begge hofter og bækken
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix samt akut organkirurgisk tilsyn
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG, urinstix, bloddyrkninger og røntgen af thorax
- Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix og blæreskanning
- Der er højst sandsynligt tale om forværring af patientens demens, for at undgå udvikling af delir, returneres patienten til plejehjemmet, hvor man kender hende godt og patienten er tryg
Anna er 83 år og har været faldet og brækket hoften, ikke andre traumer. Hun blev opereret for 2 dage siden. Du er forvagt på ortopædkirurgisk afdeling og bliver kontaktet af aftensygeplejersken. Anna er urolig, hun vil hjem, mener, at I holder hende indespærret for at lave eksperimenter med hende. Du siger til sygeplejersken, at Anna nok er i delir og at det første, der skal gøres er:
- Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R, psykiatrisk tilsyn og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, Serenase® (Haloperidol) som tablet eller injektion efter gældende retningslinje, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, akut CTC, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, ind-til der kan lægges videre plan.
- Opstart af Selexid® (Pivmecillinam) mod urinvejsinfektion, akut blodprøvescree-ning, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan
Anna er 83 år og har været faldet og brækket hoften, ikke andre traumer. Hun blev opereret for 2 dage siden. Du er forvagt på ortopædkirurgisk afdeling og bliver kontaktet af aftensygeplejersken. Anna er urolig, hun vil hjem, mener, at I holder hende indespærret for at lave eksperimenter med hende. Du siger til sygeplejersken, at Anna nok er i delir og at det første, der skal gøres er:
- Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R, psykiatrisk tilsyn og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, Serenase® (Haloperidol) som tablet eller injektion efter gældende retningslinje, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, akut CTC, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, ind-til der kan lægges videre plan.
- Opstart af Selexid® (Pivmecillinam) mod urinvejsinfektion, akut blodprøvescree-ning, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
- Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan
Sygehistorie:
En 73-årig mand henvender sig i skadestuen efter et kortvarigt bevidsthedstab. Han har følt sig træt, afkræftet og svimmel i løbet af den sidste uge. Han er kendt med hofteledsartrose og atrieflimren og stabil KOL (som han har fået prednisolon og inhalationsbehandling med tiotropium for i mange år). På grund af tiltagende hoftesmerter har han selv suppleret med ibuprofen i håndkøb gennem ca. 2 uger; typisk 6-8 tabletter dagligt.
Objektive fund:
- Vågen, sufficient respiration, lidt bleg.
- Puls uregelmæssig 109
- BT 97/62
- O2-Saturation 95%
- EKG: Atrieflimren med hurtig ventrikelaktion
Medicinliste:
- T. Paracetamol 1g x 4
- T. Ibuprofen 200 mg p.n. (håndkøb)
- T. Acetylsalicylsyre 100 mg x 1
- T. Dabigatran 150 mg x 2
- T. Digoxin 125 μg x 2
- T. Prednisolon 10 mg x 1
- Inhalation Thiotropium 18 μg x 1
Akutte blodprøvesvar:
- Hæmoglobin 4,5 (8,3-10,5 mmol/l)
- Leukocytter 9,7 (3,50-8,80 x 109/l)
- Trombocytter 377 (145-350 x 109/l)
- Kalium 3,2 (3,5-4,4 mmol/l)
- Kreatinin 149 (45-90 mikromol/l)
- eGFR 37 ml/min (>60 ml/min)
- Natrium146 (137-145 mmol/l)
- INR 1,1 (0,9-1,2)
- CRP 1 (< 6 mg/l)
- Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
- Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.
-
Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
- Mistanke om alvorlig GI blødning
- Hb lav, krædsløbssymptomer
- NSAID + glukokortikoid + alder
- Forværret af AK + trombocythæmmende behandling
- Mulig digoxinforgiftning
- Nyrepåvirkning, svimmelhed
- Middelsvær nyrefunktionspåvirkning
- Prærenal, NSAID eller kombination af disse
- Normal INR
- Påvirkes ikke af NOAK-præparater
- Mistanke om alvorlig GI blødning
-
Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.
-
Alvorlig GI-blødning
- Seponer AK og trombocythæmmende behandling
- Pause al medicin
- IV adgange og forlig på blod
- Kontakt relevant afdeling mhp. akut gastroskopi
- Seponer AK og trombocythæmmende behandling
- Middelsvær nyrefunktionspåvirkning
- Komplicerer såvel AK behandling som digoxinbehandling
- S-digoxin bestemmelse
- Evt antidot
- (Eventuelt: Måling af ”dabigatran” (indirekte via dTT, kalibreret fortyndet trombintid).
- Kontakt eventuelt hæmostasevagten eller tilsvarende ekspertise)
-
Alvorlig GI-blødning
Sygehistorie:
Du er forvagt i FAM og modtager en 78-årig kvinde, som kommer fra plejehjemmet pga. smerter og konfusion. Patienten er kendt med hypertension, demens, overaktiv blære, periodisk depression og osteoporose med sammenfald i ryggen, hvorfor hun er sengeliggende. Patientens datter oplyser, at hun igennem ca. 2 måneder har været i behandling med tramadol via egen læge pga. stærke smerter, men ikke synes at have effekt af dette. Over denne periode er tilkommet kvalme og madlede og senest også opkastninger, og patienten har tabt sig ca. en tøjstørrelse. Hun er blebruger, og det er oplyst fra plejehjemmet, at hun ikke har haft afføring de seneste 4-5 dage.
Patienten ligger på lejet og klager sig og kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Abdomen kan ikke palperes i dybden pga. smerter.
Medicinliste:
- Enalapril 5 mg dgl.
- Alendronat 70 mg ugentligt
- Sertralin 150 mg dgl.
- Tolterodin 4 mg dgl.
- Tramadol 50 x 4 dgl.
- Paracetamol 500 mg x 2 dgl.
- Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram x 2 dgl.
- Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand.
- Angiv behandlingsforslag til denne tilstand.
- Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i.
- Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling.
-
Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand.
-
Svær obstipation
- Tramadolbehandling uden samtidig behandling med laksantia
- Immobilitet samt dehydrering og elektrolytderangering pga. opkastninger og manglende fødeindtagelse.
- Urinretention og obstipation pga. tolterodins antikolinerge virkning.
-
Svær obstipation
-
Angiv behandlingsforslag til denne tilstand.
- Laksantia indtil effekt, f.eks. macrogol.
- Rehydrering.
-
Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i.
- Samtidig ordination af tramadol og tolterodin kan medføre forøget risiko for obstipation.
- Tramadol hæmmer peristaltikken
- Tolterodin har antikolinerge effekt
- Samtidig ordination af tramadol og sertralin kan medføre forøget risiko for serotonergt syndrom.
- Disse lægemidler hæmmer genoptagelsen af serotonin i hjernens neuroner.
- Samtidig ordination af tramadol og tolterodin kan medføre forøget risiko for obstipation.
-
Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling.
-
Omlægning af tramadol til morfin
- Tramadol mangler mulig effekt hos CYP2D6 poor metabolizers
- Ptentiel serotonerg påvirkning, interaktionspotentiale med sertralin
- Morfin gives som depottablet 2 gange dagligt for at opnå god døgndækning, dosis 10-15 mg dgl. i alt.
- 1:10 ift. tramadol, minimumsreduktion på 25% pga. opioidrotation, måske større reduktion hvis patienten er nyrepåvirket
- Øgning i paracetamol til 4 g dgl. for at bedre den smertestillende behandling.
- Ordination af fast laksantia
- Primært osmotisk virkende i første omgang
- Undgå obstipationsgener fremover
- F.eks. fast Magnesia 1-1,5 g nocte, Lactulose 10-15 mL x 3 dgl. eller bisacodyl 10 mg nocte.
- Seponering af Tolterodin
- Patienten har antikolinerge bivirkninger i form af konfusion og obstipation
- Patienten er blebruger, der er ingen indikation
-
Omlægning af tramadol til morfin
Din næste patient er en overvægtig 38-årig kvinde. Hun har haft type 2 diabetes de sidste 5 år og er aktuelt i tablet behandling med metformin 1 g 2 gange dgl. og empagliflozin 25 mg 1 gang dgl. Hun er igen generet af svamp i vagina, og tror hun måske har blærebetændelse.
- Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser.
- Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til?
-
Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser.
-
Vaginal candidiasis og urinvejsinfektion er klassiske type A bivirkninger til empagliflozin.
- Kan udledes af lægemidlets effekt på kendte virkningssteder (SGLT-2-inhibitor, som hæmmer glucosereabsorption i nyrerne reduceres, og dermed udskilles glucose i urinen → uninvejsinfektion og svamp).
- Dosisafhængig
- Kan fremkaldes hos et stort antal brugere ved hjælp af høje doser
- Forudsigelig
- Relativt hyppige (Almindelige (1-10%))
- Sjældent alvorlig
- Identificeres ofte i fase I-III
-
Vaginal candidiasis og urinvejsinfektion er klassiske type A bivirkninger til empagliflozin.
-
Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til?
-
Foretrækkes:
- Metformin + DPP4-I
- Evt. Metformin + GLP1-analog (dyr, giver vægttab)
- valg:
* Metformin + SU (risiko for hypoglykæmi + vægtstigning)
* Metformin + insulin er også en mulighed, men bør gemmes lidt da hun er overvægtig.
- valg:
-
Foretrækkes:
Basislisten –De studerende skal argumentere med nedenstående tanker.
Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen.
Anamnese:
- Hjertesvigt
- EF 35%
- EKKO 1 år siden
- Artrose knæ
- Numeric Rating Scale 7-8
- Dårligt gående
- Obs. faldrisiko
- Vurderet af ortopæd for en måned siden
- Kan ikke opereres
- Ikke haft effekt af steroid-injektion)
- Gastrit
- Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden
- Bor hjemme
- Daglig hjælp til mad og pleje
- Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden
- Datter ser til patienten flere gange om ugen
- Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette
- Angiver sig tiltagende træt
Observationer:
- O-saturation 95%
- BT 110/80 mmHg
- Glascow Coma Scale 14 – sløv
- Puls 100 regelmæssig
- Almentilstand noget akut medtaget
- Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
-
Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
- væske 1 l NaCl
- BP – infektionstal, hgb, elentrolytter
- ekg
- a-gas
- objektiv undersøgelse incl. focuseret neurologisk undersøgelse
Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen.
Anamnese:
- Hjertesvigt
- EF 35%
- EKKO 1 år siden
- Artrose knæ
- Numeric Rating Scale 7-8
- Dårligt gående
- Obs. faldrisiko
- Vurderet af ortopæd for en måned siden
- Kan ikke opereres
- Ikke haft effekt af steroid-injektion
- Gastrit
- Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden
- Bor hjemme
- Daglig hjælp til mad og pleje
- Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden
- Datter ser til patienten flere gange om ugen
- Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette
- Angiver sig tiltagende træt
Observationer:
- O-saturation 95%
- BT 110/80 mmHg
- Glascow Coma Scale 14 – sløv
- Puls 100 regelmæssig
- Almentilstand noget akut medtaget
Blodprøvesvar:
- Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l)
- MCV 80 (82-98 fL)
- MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol)
- Na 138 (137-145 mmol/l)
- K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l)
- Kreatinin 93 (60-105 μmol/l)
- GFR 63 (>59 mL/min)
- crp 15 (<6 mg/L)
- EKG SR, 88 s/m, normalt
Medicinliste (fra FMK):
- t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2
- t furix 40 mg 1+0+0+0
- t kaleorid 1+0+0+0
- t pantoprazol 20 mg. pn
- endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt)
- Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
- Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?
Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?
- Microcytær anæmi
- Kan bidrage til trædthed og fald
Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen.
Anamnese:
- Hjertesvigt
- EF 35%
- EKKO 1 år siden
- Artrose knæ
- Numeric Rating Scale 7-8
- Dårligt gående
- Obs. faldrisiko
- Vurderet af ortopæd for en måned siden
- Kan ikke opereres
- Ikke haft effekt af steroid-injektion
- Gastrit
- Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden
- Bor hjemme
- Daglig hjælp til mad og pleje
- Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden
- Datter ser til patienten flere gange om ugen
- Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette
- Angiver sig tiltagende træt
Observationer:
- O-saturation 95%
- BT 110/80 mmHg
- Glascow Coma Scale 14 – sløv
- Puls 100 regelmæssig
- Almentilstand noget akut medtaget
Blodprøvesvar:
- Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l)
- MCV 80 (82-98 fL)
- MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol)
- Na 138 (137-145 mmol/l)
- K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l)
- Kreatinin 93 (60-105 μmol/l)
- GFR 63 (>59 mL/min)
- crp 15 (<6 mg/L)
- EKG SR, 88 s/m, normalt
Medicinliste (fra FMK):
- t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2
- t furix 40 mg 1+0+0+0
- t kaleorid 1+0+0+0
- t pantoprazol 20 mg. pn
- endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt)
- Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
- Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?
- Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?
Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?
- Øvre GI-blødning
Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen.
Anamnese:
- Hjertesvigt
- EF 35%
- EKKO 1 år siden
- Artrose knæ
- Numeric Rating Scale 7-8
- Dårligt gående
- Obs. faldrisiko
- Vurderet af ortopæd for en måned siden
- Kan ikke opereres
- Ikke haft effekt af steroid-injektion
- Gastrit
- Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden
- Bor hjemme
- Daglig hjælp til mad og pleje
- Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden
- Datter ser til patienten flere gange om ugen
- Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette
- Angiver sig tiltagende træt
Observationer:
- O-saturation 95%
- BT 110/80 mmHg
- Glascow Coma Scale 14 – sløv
- Puls 100 regelmæssig
- Almentilstand noget akut medtaget
Blodprøvesvar:
- Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l)
- MCV 80 (82-98 fL)
- MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol)
- Na 138 (137-145 mmol/l)
- K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l)
- Kreatinin 93 (60-105 μmol/l)
- GFR 63 (>59 mL/min)
- crp 15 (<6 mg/L)
- EKG SR, 88 s/m, normalt
Medicinliste (fra FMK):
- t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2
- t furix 40 mg 1+0+0+0
- t kaleorid 1+0+0+0
- t pantoprazol 20 mg. pn
- endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt)
- Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
- Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?
- Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?
- Hvad vil du spørge patienten om nu?
Hvad vil du spørge patienten om nu?
- Mavegener
- Mavesmerter
- Sort afføring
- Obstipation/diarre
- Nedsat appetit/faldende vægt
Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen.
Anamnese:
- Hjertesvigt
- EF 35%
- EKKO 1 år siden
- Artrose knæ
- Numeric Rating Scale 7-8
- Dårligt gående
- Obs. faldrisiko
- Vurderet af ortopæd for en måned siden
- Kan ikke opereres
- Ikke haft effekt af steroid-injektion
- Gastrit
- Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden
- Bor hjemme
- Daglig hjælp til mad og pleje
- Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden
- Datter ser til patienten flere gange om ugen
- Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette
- Angiver sig tiltagende træt
Observationer:
- O-saturation 95%
- BT 110/80 mmHg
- Glascow Coma Scale 14 – sløv
- Puls 100 regelmæssig
- Almentilstand noget akut medtaget
Blodprøvesvar:
- Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l)
- MCV 80 (82-98 fL)
- MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol)
- Na 138 (137-145 mmol/l)
- K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l)
- Kreatinin 93 (60-105 μmol/l)
- GFR 63 (>59 mL/min)
- crp 15 (<6 mg/L)
- EKG SR, 88 s/m, normalt
Medicinliste (fra FMK):
- t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2
- t furix 40 mg 1+0+0+0
- t kaleorid 1+0+0+0
- t pantoprazol 20 mg. pn
- endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt)
- Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?
- Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?
- Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?
- Hvad vil du spørge patienten om nu?
- Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?
Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?
- Fortsat paracetamol i samme dosis
- T tradolan 50 mg. pn (mx 3 stk) eller morfin 5 mg. pn (max 3 stk)
- NSAID creme/gel 1+0+1+0
- T magnesia pn
- Stoppe kodymagnyl
Ved opstart af opioid behandling af en ældre smertepatient skal patienten:
- advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko
- have målt blodtryk og advares om faldrisiko
- have kontrolleret electrolytter og advares om obstipation/opstartes i laxantia
- have målt blodtryk og have kontrolleret electrolytter
Ved opstart af opioid behandling af en ældre smertepatient skal patienten:
- advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko
- have målt blodtryk og advares om faldrisiko
- have kontrolleret electrolytter og advares om obstipation/opstartes i laxantia
- have målt blodtryk og have kontrolleret electrolytter
Fremtidens sundhedsvæsen udfordres blandt andet af?
- at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige
- at der er født mange flere børn omkring 1960 end omkring 1945
- at 70-79 årige hyppigere indlægges akut end 80+-årige
- at antallet af 80+-årige øges med mere end 100% i løbet af de næste 25 år
- Sammenlignet med i dag vil antallet af hospitalssenge bliver mindsket
Fremtidens sundhedsvæsen udfordres blandt andet af?
- at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige
- at der er født mange flere børn omkring 1960 end omkring 1945
- at 70-79 årige hyppigere indlægges akut end 80+-årige
- at antallet af 80+-årige øges med mere end 100% i løbet af de næste 25 år
- Sammenlignet med i dag vil antallet af hospitalssenge bliver mindsket
Mere end 80% af forebyggelige indlæggelser blandt ældre forårsages af:
- sukkersyge, blodmangel og væskemangel
- nedre luftvejsinfektion, forstoppelse, og urinvejsinfektion
- knoglebrud, forstoppelse, blodmangel
- nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel
Mere end 80% af forebyggelige indlæggelser blandt ældre forårsages af:
- sukkersyge, blodmangel og væskemangel
- nedre luftvejsinfektion, forstoppelse, og urinvejsinfektion
- knoglebrud, forstoppelse, blodmangel
- nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel
En stor andel af de ældre er udsat for polyfarmaci dvs. behandling med flere præparater på samme tid. Polyfarmaci kan blandt andre tiltag hensigtsmæssigt mindskes ved:
- at man tilstræber kun at behandle med livsvigtig medicin
- at man ved ordination af mere end 5 forskellige præparater altid seponerer mindst 1 præparat inden man ordinerer et nyt præparat
- at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid
- at man undlader at ordinere psykofarmaka eller andre CNS aktive stoffer til de ældre
- at afstår fra symptomatisk farmakologisk behandling
En stor andel af de ældre er udsat for polyfarmaci dvs. behandling med flere præparater på samme tid. Polyfarmaci kan blandt andre tiltag hensigtsmæssigt mindskes ved:
- at man tilstræber kun at behandle med livsvigtig medicin
- at man ved ordination af mere end 5 forskellige præparater altid seponerer mindst 1 præparat inden man ordinerer et nyt præparat
- at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid
- at man undlader at ordinere psykofarmaka eller andre CNS aktive stoffer til de ældre
- at afstår fra symptomatisk farmakologisk behandling
Den borgerrettede forebyggelsesindsats rettet mod raske ældre over 75 år foregår primært ved:
- forebyggende årlige helbredssamtaler med den praktiserende læge
- opsøgende hjemmebesøg initieret af den praktiserende læge med deltagere fra den kommunale sundhedstjeneste
- kommunernes forebyggende besøg hos +75-årige
- der er ingen systematisk forebyggende indsat rettet mod de ældre over 75 år
- samfundet tilbyder forebyggende indsats til alle skrøbelige borgere uanset alder
Den borgerrettede forebyggelsesindsats rettet mod raske ældre over 75 år foregår primært ved:
- forebyggende årlige helbredssamtaler med den praktiserende læge
- opsøgende hjemmebesøg initieret af den praktiserende læge med deltagere fra den kommunale sundhedstjeneste
- kommunernes forebyggende besøg hos +75-årige
- der er ingen systematisk forebyggende indsat rettet mod de ældre over 75 år
- samfundet tilbyder forebyggende indsats til alle skrøbelige borgere uanset alder
Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede har i 20 år været i substitutionsbehandling for hypotyreose, og han er i behandling med enalapril for let hjerteinsufficiens. For 8 år siden fik han lagt stent pga AMI. Han behandles med simvastatin og acetylsalicylsyre. Han kommer jævnligt til opfølgning i praksis - senest for 3 måneder siden, hvor han var helt velbefindende klinisk og paraklinisk.
Siden sidst er Frede ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru.
Angiv korrekt udsagn:
- Denne patient har demens og bør mest hensigtsmæssigt henvises til specialistbehandling på geriatrisk afdeling.
- Man må mistænke, at Frede har demens, hvorfor han skal henvises til udredning på sygehuset.
- Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge starte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type. Ved behov kan herefter henvises til vurdering på demensklinik.
- Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri
- På dette tidlige tidspunkt i udredning af om Frede eventuelt har demens, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.
Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede har i 20 år været i substitutionsbehandling for hypotyreose, og han er i behandling med enalapril for let hjerteinsufficiens. For 8 år siden fik han lagt stent pga AMI. Han behandles med simvastatin og acetylsalicylsyre. Han kommer jævnligt til opfølgning i praksis - senest for 3 måneder siden, hvor han var helt velbefindende klinisk og paraklinisk.
Siden sidst er Frede ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru.
Angiv korrekt udsagn:
- Denne patient har demens og bør mest hensigtsmæssigt henvises til specialistbehandling på geriatrisk afdeling.
- Man må mistænke, at Frede har demens, hvorfor han skal henvises til udredning på sygehuset.
- Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge starte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type. Ved behov kan herefter henvises til vurdering på demensklinik.
- Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri
- På dette tidlige tidspunkt i udredning af om Frede eventuelt har demens, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.
Hvad er karakteristisk for vaskular demens?
- Patienten har nedsat kortidshukommelse
- Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade
- Ses aldrig sammen med andre demensformer
- Diagnosen kan stilles umiddelbart samtidig med apopleksien
- Kognitive udfald jævnt fordelt over tid
Hvad er karakteristisk for vaskular demens?
- Patienten har nedsat kortidshukommelse
- Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade
- Ses aldrig sammen med andre demensformer
- Diagnosen kan stilles umiddelbart samtidig med apopleksien
- Kognitive udfald jævnt fordelt over tid
Adfærdsforstyrrelser ved demens:
- Er ofte til stede tidligt i demensforløbet
- Skal behandles med antipsykotika
- Skal behandles med antipsykotika i meget lave doser
- Er altid svære symptomer, som kræver medicinsk behandling
- Er ofte en akut forværring som følge af delir
Adfærdsforstyrrelser ved demens:
- Er ofte til stede tidligt i demensforløbet
- Skal behandles med antipsykotika
- Skal behandles med antipsykotika i meget lave doser
- Er altid svære symptomer, som kræver medicinsk behandling
- Er ofte en akut forværring som følge af delir
Hvilke 5 symptomkomplekser betegnes også Olympiade syndromet?
- Instabilitet, Infektion, Iatrogenese, Immobilitet og Inkontinens
- Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet
- Instabilitet, Infektion, Immobilitet, Inkontinens og Intoxikation
- Immobilitet, Infektion, Inkontinens, Intellektuel reduktion og Iatrogenese
- Instabilitet, Inflammation, Intellektuel reduktion, Iatrogenese og Inkontinens
Hvilke 5 symptomkomplekser betegnes også Olympiade syndromet?
- Instabilitet, Infektion, Iatrogenese, Immobilitet og Inkontinens
- Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet
- Instabilitet, Infektion, Immobilitet, Inkontinens og Intoxikation
- Immobilitet, Infektion, Inkontinens, Intellektuel reduktion og Iatrogenese
- Instabilitet, Inflammation, Intellektuel reduktion, Iatrogenese og Inkontinens
Frailty er er geriatrisk syndrom som er kendetegnet ved kroppens aftagende evne til at reagere adækvat på belastninger. Der findes flere værktøjer til estimering af frailty. Når en ældre er ”frail” kan det bruges til at prædiktere:
- Funktionstab
- Aktiv cancer
- 5 års overlevelse
- Restlevetid
- Risiko for kardiovaskulære events (AMI eller apopleksi)
Frailty er er geriatrisk syndrom som er kendetegnet ved kroppens aftagende evne til at reagere adækvat på belastninger. Der findes flere værktøjer til estimering af frailty. Når en ældre er ”frail” kan det bruges til at prædiktere:
- Funktionstab
- Aktiv cancer
- 5 års overlevelse
- Restlevetid
- Risiko for kardiovaskulære events (AMI eller apopleksi)
- Hvad disponerer til delir? (nævn 5 vigtige faktorer)
- Hvad udløser hyppigst delir? (nævn 3 hyppige)
- Hvad er kardinalsymtomerne på delir? (nævn 5 symptomer)
- Hvordan behandles delir? (nævn 4 vigtige tiltag)
- Hvad disponerer til delir? (nævn 5 vigtige faktorer)
- Skrøbelighed
- Høj alder
- Polyfarmaci
- Demens
- Multipatologi
- Hvad udløser hyppigst delir? (nævn 3 hyppige)
- Infektion
- Smerte
- Obstipation
- Urinretention
- Hvad er kardinalsymtomerne på delir? (nævn 5 symptomer)
- Konfusion
- Hurtigt indsættende
- Inverteret døgnrytme
- Synshallucinationer
- Hvordan behandles delir? (nævn 4 vigtige tiltag)
- Non-farmakologisk delirbehandling
- Undersøgelse og behandling af udløsende årsag
- Fast vagt
- Serenase/Haloperidol (ej til Parkinson-patienter)
Hvilket antidepressivt lægemiddel betragtes som førstevalg til behandling af moderat-svær depression og angst?
- Mirtazapin
- Paroxetin
- Sertralin
- Nortriptylin (Noritren)
- Vortioxetin (Brintellix)
Hvilket antidepressivt lægemiddel betragtes som førstevalg til behandling af moderat-svær depression og angst?
- Mirtazapin
- Paroxetin
- Sertralin
- Nortriptylin (Noritren)
- Vortioxetin (Brintellix)
Hvordan seponerer man antidepressiv behandling?
- Det skal trappes ud over lang tid – som tommelfingerregel 1 måned per års behandling
- Det kan seponeres abrupt fra den ene dag til den anden
- Man trapper ned over 4-5 dage med 20-25% dosisreduktion per dag
- Man trapper ned over uger til måneder
Hvordan seponerer man antidepressiv behandling?
- Det skal trappes ud over lang tid – som tommelfingerregel 1 måned per års behandling
- Det kan seponeres abrupt fra den ene dag til den anden
- Man trapper ned over 4-5 dage med 20-25% dosisreduktion per dag
- Man trapper ned over uger til måneder
Hvad er førstevalg til behandling af søvnbesvær?
- Benzodiazepiner, f.eks. oxazepam 15 mg til natten
- Z-hypnotika, f.eks. zolpidem 10 mg til natten
- Non-farmakologiske tiltag, herunder søvnhygiejne
- Melatonin, f.eks. 3 mg til natten
- Sederende antihistaminer, f.eks. prometazin (Phenergan) 25 mg til natten
Hvad er førstevalg til behandling af søvnbesvær?
- Benzodiazepiner, f.eks. oxazepam 15 mg til natten
- Z-hypnotika, f.eks. zolpidem 10 mg til natten
- Non-farmakologiske tiltag, herunder søvnhygiejne
- Melatonin, f.eks. 3 mg til natten
- Sederende antihistaminer, f.eks. prometazin (Phenergan) 25 mg til natten
Hvilken bivirkning skal man være særligt opmærksom på ved brug af SNRI-præparaterne venlafaxin og duloxetin i forhold til andre antidepressiva?
- Hypertension
- Serotonergt syndrom
- Ortostatisk hypotension
- Suicidaltanker
- Obstipation
Hvilken bivirkning skal man være særligt opmærksom på ved brug af SNRI-præparaterne venlafaxin og duloxetin i forhold til andre antidepressiva?
- Hypertension
- Serotonergt syndrom
- Ortostatisk hypotension
- Suicidaltanker
- Obstipation
Hvad vil du vælge som det næste farmakologiske behandlingstrin, hvis behandling med SSRI-præparatet citalopram ikke er tilstrækkeligt effektivt til en patient med moderat depression?
- Et andet SSRI, f.eks. sertralin
- Et tricyklisk antidepressivum, f.eks. amitriptylin (Saroten)
- Tillæg af mirtazapin
- Tillæg af lithium
- Et SNRI, f.eks. venlafaxin
Hvad vil du vælge som det næste farmakologiske behandlingstrin, hvis behandling med SSRI-præparatet citalopram ikke er tilstrækkeligt effektivt til en patient med moderat depression?
- Et andet SSRI, f.eks. sertralin
- Et tricyklisk antidepressivum, f.eks. amitriptylin (Saroten)
- Tillæg af mirtazapin
- Tillæg af lithium
- Et SNRI, f.eks. venlafaxin
Hvilke typer af antidepressiva giver hyppigst forøget blødningsrisiko?
- SSRI og SNRI
- Mirtazapin og mianserin
- Tricykliske antidepressiva
- Ingen af ovennævnte
Hvilke typer af antidepressiva giver hyppigst forøget blødningsrisiko?
- SSRI og SNRI
- Mirtazapin og mianserin
- Tricykliske antidepressiva
- Ingen af ovennævnte
Hvorfor bruges benzodiazepiner ikke oftere, på trods af en veldokumenteret effekt på angstsymptomer?
- Benzodiazepiner forårsager afhængighed
- Alle patienter i behandling med benzodiazepiner skal have kørselsforbud
- Benzodiazepiner må kun bruges i 5 dage ifølge EMA
- Benzodiazepiner har nefrotoksisk virkning ved kumulerede doser over 1 g
Hvorfor bruges benzodiazepiner ikke oftere, på trods af en veldokumenteret effekt på angstsymptomer?
- Benzodiazepiner forårsager afhængighed
- Alle patienter i behandling med benzodiazepiner skal have kørselsforbud
- Benzodiazepiner må kun bruges i 5 dage ifølge EMA
- Benzodiazepiner har nefrotoksisk virkning ved kumulerede doser over 1 g
Hvornår kan man forsøge at seponere antidepressiv behandling hos en patient behandlet for første depressive episode med god effekt?
- Med det samme, der er ingen effekt af antidepressiv medicin
- Så snart der ses effekt
- Efter ½-1 år
- Aldrig – der er tale om livslang behandling
Hvornår kan man forsøge at seponere antidepressiv behandling hos en patient behandlet for første depressive episode med god effekt?
- Med det samme, der er ingen effekt af antidepressiv medicin
- Så snart der ses effekt
- Efter ½-1 år
- Aldrig – der er tale om livslang behandling
Hvilket leverenzym skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva, fordi der kan være risiko for interaktioner?
- CYP1A2
- CYP2D6
- CYP2C9
- CYP2C19
- CYP3A4
Hvilket leverenzym skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva, fordi der kan være risiko for interaktioner?
- CYP1A2
- CYP2D6
- CYP2C9
- CYP2C19
- CYP3A4
Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva?
- QT-forlængelse
- Ortostatisk hypotension
- Antikolinerge bivirkninger
- Alle ovennævnte
Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva?
- QT-forlængelse
- Ortostatisk hypotension
- Antikolinerge bivirkninger
- Alle ovennævnte
Hvad ville du foreslå til en patient med angst, som har haft utilstrækkelig effekt af behandling med SSRI og SNRI?
- Pregabalin
- Tricykliske antidepressiva
- Benzodiazepiner
- Sederende antihistaminer, f.eks. hydroxyzin (Atarax)
- Alle ovenstående muligheder kan bruges, det afhænger af patientens øvrige tilstande
Hvad ville du foreslå til en patient med angst, som har haft utilstrækkelig effekt af behandling med SSRI og SNRI?
- Pregabalin
- Tricykliske antidepressiva
- Benzodiazepiner
- Sederende antihistaminer, f.eks. hydroxyzin (Atarax)
- Alle ovenstående muligheder kan bruges, det afhænger af patientens øvrige tilstande
Hvordan seponeres længerevarende behandling med benzodiazepiner?
- Seponeres abrupt, fra den ene dag til den anden
- Aftrappes over 4-5 dage med 20-25% per dag
- Aftrappes over lang tid (tommelfingerregel: 1 måned per års behandling)
- Aftrappes over uger til måneder
Hvordan seponeres længerevarende behandling med benzodiazepiner?
- Seponeres abrupt, fra den ene dag til den anden
- Aftrappes over 4-5 dage med 20-25% per dag
- Aftrappes over lang tid (tommelfingerregel: 1 måned per års behandling)
- Aftrappes over uger til måneder
Hvordan skifter man fra et antidepressivum til et andet, f.eks. ved uacceptable bivirkninger?
- Man trapper det første lægemiddel ud og starter derefter det næste.
- Man krydstitrerer de to lægemidler (det ene trappes ned, mens det andet trappes op).
- Man seponerer det første lægemiddel brat og starter det andet dagen efter.
- Det afhænger af de involverede lægemidlers farmakokinetik – alle ovenstående muligheder kan være relevante.
Hvordan skifter man fra et antidepressivum til et andet, f.eks. ved uacceptable bivirkninger?
- Man trapper det første lægemiddel ud og starter derefter det næste.
- Man krydstitrerer de to lægemidler (det ene trappes ned, mens det andet trappes op).
- Man seponerer det første lægemiddel brat og starter det andet dagen efter.
- Det afhænger af de involverede lægemidlers farmakokinetik – alle ovenstående muligheder kan være relevante.
Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved benzodiazepiner?
- Kvalme, opkastninger og diarré
- Leverpåvirkning
- Sedation, konfusion og faldtendens
- Depressions- og angstsymptomer
- Serotonergt syndrom
Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved benzodiazepiner?
- Kvalme, opkastninger og diarré
- Leverpåvirkning
- Sedation, konfusion og faldtendens
- Depressions- og angstsymptomer
- Serotonergt syndrom
Du er læge i geriatrisk ambulatorium. Hr. Hansen er 86 år. Han har været faldet flere gange i de seneste måneder. Faldene minder meget om hinanden, idet de sker når Hr Hansen rejser sig op. Det seneste fald var i forbindelse med at Hr Hansen rejste sig fra sofaen. Han følte at det sortnede for øjnene, og han faldt bagover ned i sofaen igen. Hr. Hansen har ikke ved nogen af faldene haft brystsmerter, hjertebanken, åndenød eller svimmelhed. Ingen ledsagende kraftnedsættelse i arme eller ben. Der har ikke været problemer med at tale. Der har ikke på noget tidspunkt været observeret kramper, tungebid eller ekskret afgang. Han har aldrig været besvimet. Ved yderligere udspørgen er der kun gener med udtalt tørhed i munden og til tider en brændende fornemmelse på tungen. Generelt har Hr Hansen det godt og er rigtig tilfreds med livet. Tidligere: Arteriel hypertension 2012 Neuropatiske smerter i benene. Behandles med amitriptylin 2017 Let KOL. FEV1/FVC var 69% og FEV1 var 75% Socialt: Bor med hustru i hus med to etager. Modtager ikke hjemmehjælp. Kører fortsat bil. Går en tur med hustru hver dag. Går med stok. Alkohol: Intet dagligt forbrug.
KLINISKE VÆRDIER:
BT 110/75 mmHg
Puls 46 pr minut
Respirationsfrekvens 15 pr minut
Tp 37,10 C
MEDICINLISTE
Centyl 2,5+573 x 1 (thiazid)
Metoprololsuccinat 50 mg x 1 (betablokker)
Amitriptylin 25 mg x 1 (tricyklisk antidepressivum)
Trimbow 1 pust x 2 (Kombination af syntetisk glukokortikoid (ICS), langtidsvirkende sympatomimetikum (LABA) og langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA))
OBJEKTIV UNDERSØGELSE Vågen, klar og orienteret i tid, sted, egne data Cavum oris: Hvidlige belægninger på venstre side af tungen St.c: Regelmæssig, normofrekvent aktion uden mislyde St.p: Vesikulær respiration bilateralt uden bilyde. Ingen dæmpning Abdomen: Blødt og uden smerter eller patologiske udfyldninger Underekstremiteter: Slanke uden ødemer. God puls i areteria dorsalis pedis bilateralt Neurologisk undersøgelse indbefattende kranienerver: Upåfaldende EKG Sinusrytme med 1. grad AV-blok og bradykardi frekvens på 45 pr minut.
PARAKLINISK B-Hgb 8,5 (7,0 – 10,0 mmol/l) B-Leukocytter 4,8 (3,0 – 10,0 x 109 /l) P-Kreatinin 95 (44 – 114 µmol/l) P-Natrium 130 (136 – 146 mmol/l) P-Kalium 4,0 (3,3 – 4,7 mmol/l) P-Calcium ion 1,25 (1,19 – 1,29 mmol/l) P-Vitamin D 75 (50 – 160 nmol/l) P-CRP 6 (<10 mmol/l)
DU SKAL NU
- Angive din mest sandsynlige forklaring på Hr. Hansens faldtendens og den undersøgelse du vil foretage for at komme det nærmere
- Gennemgå Hr Hansens medicinliste og angive de symptomer, objektive fund og parakliniske data der kan forklares ud fra medicinlisten
- Angive de medicinændringer du vil foretage i forhold til Hr Hansens problemer
- Hvilke undersøgelser vil du planlægge til næste opfølgende kontrol
- Angive din mest sandsynlige forklaring på Hr. Hansens faldtendens og den undersøgelse du vil foretage for at komme det nærmere
Ortostatisk blodtryksfald/ortostatisk hypotension og Ortostatisk blodtryksmåling
- Gennemgå Hr Hansens medicinliste og angive de symptomer, objektive fund og parakliniske data der kan forklares ud fra medicinlisten
TCA – centrale antikolinerge bivirkning – ortostatisme samt TCA kontraindiceret ved blok på EKG Centyl – Overbehandlet hypertension, hyponatriæmi Metoprololsuccinat – bradykardi, overbehandlet hypertension og ortostatisk hypotension Trimbow - antikolinerge bivirkninger og oral candida
- Angive de medicinændringer du vil foretage i forhold til Hr Hansens problemer
Udtrappe Amitriptylin. Seponer Centyl. Evt reducer metoprololsuccinat. Trimbow ændres til LABA eller LAMA.
- Hvilke undersøgelser vil du planlægge til næste opfølgende kontrol
- EKG
- Kontrol af nyretal incl elektrolytter 1-2 uger efter seponering af centyl
- BT
Opg.nr. 13
Hr. Hansen er indlagt på geriatrisk afdeling til behandling for lungeødem. Patienten er kendt med hjertesvigt, kroniske rygsmerter og følger efter en tidligere apoplexi. Han er vanligt mobiliseret med rollator og går dagligt ture udendørs. Men under nuværende sygdom kan han kun mobilisere sig fra stol til seng. Du går stuegang, og sygeplejersken oplyser, at patienten klager over smerter i maven, og har svært ved at komme af med afføringen, som er hård og knoldet. Ved objektiv undersøgelse finder du abdomen lettere meteoristisk, og ved rektal eksploration findes lidt knoldet afføring i ampullen. Du mistænker obstipation.
Vitale parametre: Blodtryk 112/85 mmHg Puls 86/minut Saturation 95 % Temperatur 36,8 0C Vægt 73 Kg
Medicinliste under indlæggelsen: Inj. Furix 40 mg x 3 dgl (loop-diuretikum) Tbl. Kaleorid 750 mg 1x 3 dgl (kaliumchlorid) Tbl. Clopidogrel 75 mg 1x1 dgl (trombocytfunktionshæmmer) Tbl. Unikalk Silver 1x 2 dgl (kalk og d-vitamin) Tbl. Enalapril 10 mg 1x 1 dgl (ACE-hæmmer) Tbl. Jern C 1 tbl. 1x 2 dgl (jern og vitamin C) Tbl. Simvastatin 40 mg 1x 1dgl (statin) Tbl. Contalgin 5 mg 1x2 dgl (opioidagonist)
Laboratorietal (se billede)
1: Opstille forslag til mulige udløsende årsager til patientens obstipation. Du skal tage udgangspunkt i ovenstående oplysninger om patienten.
2: Opstille plan for behandling af patientens obstipation.
3: Kort redegøre for forskellige typer af almindelige laksantia.
1: Opstille forslag til mulige udløsende årsager til patientens obstipation. Du skal tage udgangspunkt i ovenstående oplysninger om patienten.
dehydratio, immobilisering, morfika, hyperkalkæmi, unikalk, jern-tilskud
2: Opstille plan for behandling af patientens obstipation.
væske (f.eks. 73kg x 30 ml/kg/dag evt.lidt mindre pga risiko for lungestase), mobilisering, pause jern og unikalk, laksantia (1. valg osmotisk virkende, ikke magnesia pga påvirket nyrefunktion)
3: Kort redegøre for forskellige typer af almindelige laksantia.
osmotisk virkende, peristaltik fremmende og lokalt virkende
En 73-årig mand henvender sig i skadestuen efter et kortvarigt bevidsthedstab. Han har følt sig træt, afkræftet og svimmel i løbet af den sidste uge. Han er kendt med hofteledsartrose og atrieflimren og stabil KOL (som han har fået prednisolon og inhalationsbehandling med tiotropium for i mange år). På grund af tiltagende hoftesmerter har han selv suppleret med ibuprofen i håndkøb gennem ca. 2 uger; typisk 6-8 tabletter dagligt. Objektive fund: Vågen, sufficient respiration, lidt bleg. Puls uregelmæssig 109; BT 97/62; O2-Saturation 95%. EKG: Atrieflimren med hurtig ventrikelaktion.
Medicinliste
- T. Paracetamol 1g x 4
- T. Ibuprofen 200 mg p.n. (håndkøb)
- T. Acetylsalicylsyre 100 mg x 1
- T. Dabigatran 150 mg x 2
- T. Digoxin 125 µg x 2
- T. Prednisolon 10 mg x 1
- Inhalation Thiotropium 18 µg x 1
1) Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
2) Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.
1) Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
a) Mistanke om alvorlig GI blødning: svimmelhed - træthed – besvimelse; lavt HB og kredsløbspåvirkning.
- Bivirkning til NSAID særligt i kombination med glukokortikoider (prednisolon)
- Forværret af AK og trombocythæmmende behandling (som er en overbehandling med både ASA og NOAK)
- Digoxin forgiftning er en mulighed (svimmelhed – nyrefunktionspåvirkning)
b) Middelsvær nyrefunktionspåvirkning
- Kan være prærenal, bivirkning til NSAID eller en kombination af dette
c) Normal INR
-
Påvirkes ikke af dabigatran eller andre NOAK-præparater
2) Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.
a) Livstruende GI blødning: akut indlæggelse.
- Seponering af al AK og trombocythæmmende behandling (pause al medicin)
- Sikre i.v. adgang og forlig på blod.
- Kontakt relevant specialafdeling mhp akut gastroskopi
b) Middelsvær nyrefunktionspåvirkning.
- Komplicerer såvel AK behandling som digoxinbehandling evt. S-digoxin bestemmelse. (Eventuelt: Måling af ”dabigatran”, indirekte via dTT, kalibreret fortyndet trombintid).
- Kontakt eventuelt hæmostasevagten eller tilsvarende ekspertise
- (Eventuel antidot afhængig af svaret)