APP 2 - VIH | Objectifs 10-17

Question 1

Quels sont les deux marqueurs diagnostiques du VIH

Answer 1

Présence d’antigène p24

Présence d’anticorps contre le VIH-1/VIH-2

Question 2

Nommez:

1. Le test/méthode généralement utilisé pour le dépistage du VIH
2. Ce qu’il mesure
3. Les résultats possibles au test

Answer 2

1. Analyse immuno-enzymatique (EIA ou ELISA) de 4e génération
2. Mesure à la fois la présence de l’antigène viral p24 et la présence d’anticorps anti VIH-1/VIH-2
3. Le résultat peut être soit réactif (positif), non réactif (négatif) ou indéterminé (partiellement réactif)

Question 3

Lorsqu’un test de dépistage du VIH revient réactif (positif), comment confirme-t-on le diagnostique?

Answer 3

Par l’envoi d’un chantilloin opour analyse au laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ) pour:

• Confirmation des anticorps VIH-1 et/ou VIH-2 avec la trousse Geenius HIV-1/HIV-2 (qui a remplacé le Western-blot).
• Si anticorps négatif ou indéterminé, détection de l’antigène p24 du VIH-1 par EIA et neutralisation de l’antigène p24 du VIH-1 (avec les trousses Vidas).

Question 4

Combien de temps après l’exposition au VIH les antigènes p24 deviennent-ils détectables dans la circulation sanguine?

Answer 4

Habituellement 3 à 12 semaines post-exposition au virus, ce qui correspond à la période fenêtre de 3 mois au Québec

(Cependant, la détection de l’Ag p24 peut être aussi rapide que 12-18 jours)

Question 5

Vrai ou faux.

Si un test de dépistage du VIH est non réactif à 8 semaines post-exposition/comportement à risque, cela signifie que cette personne ne développera pas la maladie.

Answer 5

Faux.

Il faut attendre 12 semaines (3 mois) au Québec avant qu’un test de dépistage négatif (non-réactif) assure que cette personne n’a effectivement pas attrapé le VIH.

Question 6

Une fois la présence du VIH confirmée, quelles autres analyses/tests doivent être effecutées pour caractériser l’infection? (5)

Answer 6

1. Analyse des population de lymphocytes T CD4+ en qté de cellules/µL de sang (ou des fois par mm³)
2. Analyse de la charge virale (ARN virale plasmatique) en qté de copies/mL de sang
3. Un génotypage (ou parfois phénotypage) du virus afin de vérifier résistances possibles à des antirétroviraux
4. Un dépistage de HLA-B*5701 (restreint l’usage de certains antirétroviraux contenant de l’Abacavir)
5. Une recherche de la présence d’agents infectieux tel que CMV/EBV/VZV/VHS/TB (aide à voir venir les possibles complications / infections opportunistes)

Question 7

Hormis pour l’évaluation initiale complète d’une personne atteinte du VIH, à quoi servent la surveillance du décompte des T CD4 et la mesure de l’ARN viral (charge virale)?

Answer 7

Mesurer la réponse au traitement

Déterminer le pronostique (après 1 an d’infection non-traitée)

Question 8

Vrai ou faux.

Le décompte des T CD4+ est corrélé avec les manifestations cliniques d’une infection au VIH symptomatique.

Answer 8

Vrai.

Le décompte des T CD4+ n’est pas seulement corrélé au degré de compétence immunologique d’une personne, mais permet aussi d’anticiper certaines manifestations et administrer une prophylaxie en conséquence.

Question 9

Donnez deux exemples de seuils de dosage T CD4+ (en nbre de cellules/ µL) et les infections opportunistes correspondantes pour lesquelles une prophylaxie primaire est indiquée.

Answer 9

200 cellules /µL = risque ++ de développer pneumonie à J. jirovecii

50 cellules /µL = risque ++ de développer une infection à mycobacteria avium complex (MAC)

Question 10

Une fois l’évaluation initiale complétée, à quelle fréquence doit-on assurer un suivi du décompte des T CD4+ et de la charge virale d’un.e patient.e vivant avec le VIH?

Answer 10

Chaque 3 à 6 mois

(pourrait être + rapproché si le patient se détériore ou change de régime thérapeutique, ou au contraire pourrait être + espacé si VIH contrôlé depuis plus de 2 ans avec charge virale < 50 copies/µL )

Question 11

Vrai ou faux.

Le suivi d’un.e patient.e vivant avec le VIH uniquement basé sur un décompte CD4+ n’est pas optimal puisqu’il existe des situations dans lesquelles le dosage de T CD4+ en nombre absolu (qté/µL ou mm³) pourrait mal refléter le degré d’immunocompétence réelle de cette personne.

Answer 11

Vrai!

Certaines personnes présentant des conditions particulières où leur dosage de CD4+ ne réflete pas leur compétence immunologique. Il faut obtenir au moins 2 dosages de CD4 + à des moments différents avant d’orienter des choix cliniques.

Aussi, il vaut mieux coupler le dosage T CD4+ à la charge virale et au suivi des manifestations cliniques pour un portrait plus fiable de la situation (certaines personnes à 30 CD4/µL n’ont pas de manifestations VS quelqu’un d’autre à 300 CD4/µL développe une pneumonie à P. jirovecii).

Question 12

Nommez deux situations où la mesure de la charge virale VIH d’un.e patient.e pourrait être altérée et ne pas représenter la réalité?

Answer 12

• En cas d’infection secondaire (ex. un rhume)
• En cas d’infection à HTLV-1
• En cas de splénomégalie ou de splénectomie
• Après immunisation

bonus: le plus souvent, la charge revient au taux habituel à la mesure suivante. Dans ce cas, les cliniciens appellent ça un blip

Question 13

À quel moment est-il indiqué d’effectuer un génotypage ou phénotypage du VIH (analyse de la résistance)?

Answer 13

Au moment du diagnostic

Au moment d’initier la thérapie antirétrovirale (si pas en même temps que le diagnostic)

En cas d’échec de traitement (ex. si CD4 redescendent ou ARN viral augmente de manière soutenue)

Question 14

À partir de quelle charge virale du VIH parle-t-on généralement de “charge indétectable”?

Answer 14

En dessous de 40-50 copies/mL de sang.

Question 15

Quelle est la méthode utilisé pour mesure la charge virale du VIH (ARN viral dans le sang?)

Answer 15

Par test RT-PCR

Question 16

Donnez deux utilités au suivi de la mesure d’ARN VIH dans la prise en charge d’une infection au VIH?

Answer 16

Parmi les choix:

1. Suivre la vitesse de progression de la maladie
2. Suivre le temps de développement de résistance à un traitement
3. Suivre la relation entre l’activation du système immunitaire et la réplication virale
4. Déterminer le taux de roulement viral

Question 17

Quel est le seuil de charge virale VIH à partir duquel on peut parler de résistance au traitement?

Answer 17

ARN VIH > 500 à 1000 copies/mL

Question 18

Mis à part pour détecter de possibles résistance à un agent thérapeutique, pour quelle autre raison voudrait-on effectuer une génotypage ou phénotypage du VIH?

(indice: c’est aussi pour orienter le choix de traitement).

Answer 18

Mesurer le tropisme du virus pour les récepteurs CCR5 ou récepteurs CXCR4, puisque certains médicaments visent spécifiquement l’inactivation des co-recepteur CCR5.

Un virus ayant développé un tropisme pour CXCR4 comme co-récepteur (minoritaire et souvent associé à des stades plus avancées) ne répondra pas au Maraviroc, un médicament qui cible les CCR5.

Question 19

Comment s’appelle la période, variant de 3 à 12 semaines, durant laquelle il est impossible de détecter la présence du VIH malgré le fait qu’une personne atteinte soit contagieuse??

Answer 19

La période fenêtre

Question 20

Comment s’appelle la protéine de la capside du VIH que l’on peut détecter plus précocément dans le sang que les anticorps anti VIH?

Answer 20

L’antigène p24

Question 21

Nommez au moins deux différences entre les tests de dépistage ELISA (EIA) de 3^e génération et de 4^e génération?

Answer 21

3e génération:

• utilisés pour les tests rapides sur place (point-of-care testing) ou les auto-tests
• ne détecte que les anticorps anti HIV
• période fenêtre plus étendue (1- 3 mois)

4e génération:

• utilisés dans les laboratoires hospitaliers
• détecte de façon combinée les Ag p24 et les anticorps anti VIH
• période fenêtre plus restreinte (à partir 15-20 jours mais peut aussi aller jusqu’à 3 mois)

Question 22

En lien avec la période fenêtre, quels sont les éléments à aborder lors d’un counseling post-test de dépistage du VIH?

Answer 22

Le counseling sur la période fenêtre s’applique surtout en cas de résultat de test négatif durant les 12 permières semaines post-exposition:

• Informer la personne du résultat et de la signification du résultat.
• Fournir de l’information sur le VIH: son évolution naturelle incluant la période fenêtre et les risques de contagion élevés durant cette période.
• Aviser du besoin de faire un suivi à 12 semaines (fin de la période fenêtre).
• Conseiller la personne sur les mesures de précaution à prendre pour éviter la transmission en attendant la confirmation de séronégativité ou suivi/confirmation diagnostique.

https://www.inspq.qc.ca/espace-itss/foire-aux-questions/demarche-pre-et-post-test-et-counseling

Question 23

Vrai ou faux.

Il est possible de réaliser un test de résistance du VIH à un agent antirétroviral peu importe son décompte de T CD4+ ou d’ARN viral plasmatique.

Answer 23

Faux.

Pour être en meusre de déterminer de manière exacte la résistance d’un VIH, il faut un minimum de 500 à 1000 copies/mL (ce qui reste cependant un charge considérée faible)

Question 24

Lors d’essais cliniques, quelle a été l’efficacité mesurée de la PreP TDF/FTC dans la population HARSAH et femmes trans (chez les observants).

Answer 24

jusqu’à 92% chez les observants parmi la population HARSAH et femmes trans

Question 25

Lors d’essais cliniques, quelle a été l’efficacité mesurée de la PreP dans la population hétérosexuelles (chez les observants)

Answer 25

Étude Partner PREP:

jusqu’à 90% pour la TDF/FTC et jusqu’à 86% pour la TDF

Étude CDC TDF2:

jusqu’à 78% pour la TDF/FTC

Question 26

Lors d’essais cliniques, quelle a été l’efficacité mesurée de la PreP TDF/FTC dans la population des utilisateurs de drogue injectable (UDIs)?

Answer 26

Jusqu’à 74% chez les observants avec le TDF (Étude Bangkok)

Question 27

Quel est LE facteur le plus important dans l’efficacité de la PreP?

Answer 27

L’observance/adhésion thérapeutique

Question 28

Ce matin à votre clinique, un jeune homme gai consulte pour savoir s’il est éligible à la PrEP, étant donné qu’il lui arrive d’avoir, à l’occasion, des relations anales non protégées.

Quelles autres conditions devrait-il remplir pour qu’une PrEP soit indiquée?

Answer 28

Pour le groupe de population HARSAH ou femme trans:

En plus d’avoir des relations sexuelle anales non protégées, il doit remplir au moins une des conditions suivantes:

• antécédents de syphilis ou ITS bactérienne anale
• relations sexuelles avec partenaire séro+ avec qui le risque de transmission est significatif (ex. charge virale non contrôlée)
• antécédent d’utilisation PPe > 1 fois
• utilisation de substances psychoactives à l’occasion de relations sexuelles
• avoir 2 partenaires sexuels ou + dans les 6 derniers mois

PPe = prophylaxie post-exposition

Question 29

Un HARSAH ayant un partenaire sexuel stable avec une charge virale oscillant entre 30 et 150 copies/mL devrait-il prendre une PReP?

Answer 29

Pas indiqué si:

-partenaire séropositif avec une charge virale considérée négligeable pour la transmision (< 200 copies/mL)

ou

partenaire stable séronégatif.

Question 30

Vous offrez chaque semaine des heures bénévoles à l’organisme Le pas de la rue. Un des usagers vous raconte qu’il se pique à l’héroïne depuis des années, et se trouve chanceux de ne jamais avoir contracté de “bibittes méchanges” puisqu’il lui arrive de partager des seringues.

Serait-il un candidat pour la PrEP?

Answer 30

La PrEP peut être envisagée pour les utilisateurs de drogues injectables (UDIs) qui partagent du matériel d’injection.

L’un des critères à considérer est la capacité d’adhérer au traitement correctement.

Question 31

Dans quelle(s) situation serait-il recommandé d’offir une PrEP à une personne dans un couple hétérosexuel?

Answer 31

Si la personne est dans un couple hétérosexuel sérodifférent ayant des relations sexuelles non protégées ET que le partenaire séro+ exhibe une risque significatif de transmission du VIH (ex. > 200 copies/mL)

Question 32

Concernant une personne dans un couple hétérosexuel, dans quelle(s) situation la prise de PrEP pourrait-être envisagée mais n’est pas une recommandation automatique?

Answer 32

1. Si partenaire est sérodifférent ET des tentatives de conception sont entreprises alors que l’adhésion au traitement anti VIH n’est pas optimal ou supression virale n’est pas confirmée
2. Si la personne a des relations sexuelles anales ou vaginales non protégées avec un ou plusieurs partenaires dont le statut VIH est inconnu ET que ce partenaire appartient à un groupe de population où la prévalence de VIH est élevée*

* Ces groupes sont: HARSAH pour qui la PrEP a déjà été recommandée / un UDI qui partage son matériel / personne originaire d’une région où la prévalence du VIH est élevée

Question 33

En plus de la vaccination de base, quels sont les vaccins recommandés pour une personne vivant avec le VIH?

Answer 33

Influenza

Haemophilus influenzae de type B

Pneumocoque C (Prevnar)

Pneumocoque P (Pneumovax)

Hépatite A

Hépatite B

VPH (si entre 18 et 26 ans)

Question 34

Quelle est la vaccination de base recommandé pour toute personne?

Answer 34

Diphtérie /coqueluche/ tetanos/ polio

Rougeole/ rubéole/ oreillon /varicelle

Question 35

Dans quel contexte serait-il non recommandé de donner le vaccin contre la varicelle ou le zona à une personne vivant avec le VIH?

Pourquoi?

Answer 35

Si la personnes a un décompte de CD4+ trop bas (moins de 200 cellules /µL de sang)

Parce que certains sont des vaccins vivants (Varivax/Varilrix et Zostavax)

Question 36

Pour les HARSAH, quelle indication vaccinale supplémentaire est en vigueur (en plus de la vaccination de base)?

Answer 36

Hépatite A

Hepatite B

VPH (si entre 18 et 26 ans)

** La vaccination contre le VPH est efficace même après 26 ans, elle n’est seulement plus couverte par la RAMQ

Question 37

Nommez 5 mesures de prévention du VIH autre que la PrEP qui peuvent faire l’objet d’un counseling.

Answer 37

Plein de possibilités!!! :-)

• pratiques sexuelles sécuritaires
• dépistage ITS autresque VIH
• PPe (Prophylaxie post-exposition)
• conseil sur contraception et/ou éducation sur ITS et la manière de les prévenir
• évaluaer les pratique de consommation drogues et alcool
• pratiques de consommation de drogues plus sécuritaires (ex. ne pas partager de matériel, etc.)
• explorer/trouver d’autres voies de consommation que l’injection
• soutenir l’arrêt de consommation
• traitement de substitution avec agonistes d’opiacées (ex. méthadone)