12-Monoarthrite Flashcards
1
Q
Comment on doit considérer les monoarthrites jusqu’à preuve du contraire?
A
arthrite septique jusqu’à preuve du contraire
2
Q
Quand on a un syndrome monoarticulaire qu’est-ce que l’on doit inclure dans notre DDX?
A
ATTEINTE DES TISSUS MOUS : tendinite, bursite
MONOARTHRITE :aigue, intermittente, chronique
POLYARTHRITE À PRÉSENTATION MONOARTICULAIRE
3
Q
quelles sont les différentes causes de monoarthrites?
A
déposition de cristaux
traumatique
inflammatoire
infectieuse +++ toujours exclure
4
Q
Quel est le debut d’évolution de la monoarthrite aigue?
A
Apparition rapide des signes et symptômes
< 6 semaines
5
Q
Comment se présente la monoarthrite intermittente?
A
crises suivies de periodes intercritiques asymptomatiques la plupart du temps
6
Q
Quelle est la prise en charge initiale / immédiate de l’arthrite septique?
A
Si hyperthermie et atteinte etat general ==> arthrite septique
Envoyer pt à l’urgence
7
Q
Qu’Est-ce que l’on vérifie dans l’analyse du liquide synovial?
A
- apparence
- viscosité
- décompte cellulaire
- culture
- recherche cristuax
8
Q
Quand on suspecte une arthrite septique 2nd à ITSS qu’est-ce que l’on peut depister?
A
Rechercher:
- gonocoque
- chlamydia
9
Q
Quelles sont les indications d’analyse de liquide synovial?
A
– Monoarthrite ou oligoarthrite aiguë ou chronique
– Polyarthrite chez un patient fébrile
10
Q
quelle est l’apparence du liquide synovial dans l’arthrite septique ?
A
opaque
11
Q
quelle est la viscosité du liquide synovial dans l’arthrite septique ?
A
basse viscosisté vs liquide synovial normal
12
Q
Quel est le décompte des leucocytes dans le liquide synovial?
A
> 50 000 mm3
13
Q
Quelle est la proportion de neutrophiles dans l’arthrite septique ?
A
> 75%
14
Q
Comment on différencie le liquide synovial dans l’arthrite inflammatoire vs arthrite septique?
A
1) a inflammatoire ne peut avoir plus de 100 000 mm3 leucocytes
2) le liquide de l’a inflammatoire est claire vs septique il est opaque
15
Q
Comment on différencie le liquide synovial dans l’a inflammatoire vs l’Arhtrose?
A
1) liquide peu visqueux quand a inflammatoire
2) leucocytes <2000 dans arthrose
3) neutrophiles <50% en arthrose
16
Q
Qu’est-ce que la goutte ?
A
une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus
17
Q
Quelle est la composition des cristaux dans la goutte?
A
Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium.
18
Q
Quelles sont les caractéristiques des cristaux d’urate quand on l’analyse ?
A
forme d’aiguille
biréfringence négative
intra ou extra-leucocytaire
19
Q
Qui est plus touché par la goutte?
A
Hommes 7H:1F
estrogenes ont propriétés uricosuriques donc pratiquement impossible avant menopause
40-50 ans chez les hommes
60 ans chez les femmes
20
Q
À quelles pathologies est associée la goutte?
A
ATCD perso
- maladies vasculaires cardiaques et périphériques
- syndrome métabolique
ATCD fam
jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases.
21
Q
Quels sont les modes de présentation de la goutte?
A
1- poussée arthrite aigue
2- arthrite chronique
3- formation de tophi / goutte tophacée
4- lithiases urinaires acide urique ou oxalate calcium
22
Q
Qu’est-ce qui est nécessaire à la goutte?
A
l’hyperuricémie
Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu.
23
Q
Quelles sont des causes d’hyperuricémie de par une synthese trop important d’acide urique?
A
Consommation de purines Alcool Syndrome myéloprolifératif Polycythémie Psoriasis Agent cytotoxique
24
Q
Quelles sont des causes d’hyperuricémie de par une excretion insuffisante d’acide urique?
A
alcool Insuffisance rénale Hypertension ASA faible dose Diurétiques Acidose lactique Myxoedème Hyperparathyroïdie
25
Comment fonctionne la filtration de l'acide urique au niveau du rein?
l’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%. L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50% et donc seulement 5-10% est excrété dans l’urine.
26
D'où provient l'acide urique?
provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine
27
Pourquoi l'acide urique se précipite dans les articulations specifiquement?
sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30 degrés Celsius, surtout au bout des extrémités.
28
Quel est le mecanisme de la synovite dans la goutte?
la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles. En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense.
29
Quels sont des facteurs précipitants de crise de goutte?
un traumatisme, une chirurgie, une consommation abondante d’alcool (surtout la bière), le jeûne ou inversement un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées), ou encore certains médicaments.
30
Quels sont certains aliments riches en purines?
la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.
31
Quelle est la présentation clinique la plus fréq de la goutte?
forme monoarticulaire
- atteinte MTP aka podagre 75% inital et 90% developpent
- douleur nuit : ne peut endurer le drap
32
Comment est le pied d'un pt avec goutte?
rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente.
la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
33
Quelles sont les principales articulations touchées par la goutte?
MTP ++
le tarse, les chevilles, les genoux
les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses pourront être touchées
beaucoup plus rarement les articulations des membres supérieurs.
34
Quelles sont les 2 pathologies arthritiques inflammatoires à toucher les IPD?
goutte
| a. psoriasique
35
Quelle est l'évolution de la goutte?
évolue naturellement en poussées et rémissions. Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines.
36
Quels sont les principaux indices cliniques qui permettent de différencier la goutte de la PAR?
présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes
37
Qu'est-ce que sont les tophis?
des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés
38
Quelles sont les régions avec le plus de tophi?
a première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses et l’hélix (de l’oreille)
39
Quelles sont les complications renales de l'hyperuricémie?
une insuffisance rénale aiguë post-rénale (qui se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules)
La néphropathie aux urates est plutôt une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle- même
40
Dans quel contexte est-ce que l'IR arrive plus fréq avec la goutte?
l'IR survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
41
Comment on fait le Dx de goutte?
Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles
42
Comment est le liquide synovial en crise aigue de goutte?
le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
43
Comment on traite la crise aigue de la goutte?
AINS : tx de choix
| colchicine
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Pourquoi les AINS sont parfois non utilisé dans la crise aigue de goutte?
Malheureusement, tel que discuté dans le cours sur la PAR, les AINS sont contre-indiqués chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou les insuffisants rénaux, ce qui est le cas pour bon nombre des patients avec goutte
45
Quel est le tx de la crise aigue de goutte chez un homme avec une insuffisance renale et des risques cardiovasc?
infiltration avec des stéroïdes, ce sera le traitement de choix.
prendre PO si oligoarticulaire
46
Quel est le mecanisme de la colchicine dans le crise de goutte aigue?
Elle agit directement sur le neutrophile en inhibant la phagocytose et en altérant la mobilité et l’adhésion des neutrophiles
la colchicine influence également le chimiotactisme et diminue la production de certaines cytokines en bloquant la phospholipase A2
47
Quel est l'effet 2nd de la colchicine?
digestifs (diarrhées et nausées) qui la rendent difficile à tolérer.
aussi parfois non utile si débuté >24h apres debut de crise
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Quelles sont les indications de traiter l'hyperuricémie?
1) > 2 crises de goutte par année,
2) dépôts tophacés
3) la néphrolithiase.
49
Quelles sont les 2 categories de tx pour l'hyperuricémie?
les agents uricosuriques
| les inhibiteurs de la xanthine oxydase
50
Quel est le mecanisme des agents uricosuriques?
augmentent excretion
51
Quel est le mecanisme des inhibiteurs de la xanthine oxydase?
diminuent la production d’acide urique.
52
Quels sont les principaux Rx utilisés pour l'hyperuricémie?
deux inhibiteurs de la xanthine oxydase sur le marché : l’allopurinol (Zyloprim®) ++++
et le febuxostat (Uloric®).
53
Pourquoi les inhbiteus de la zanthine oxydase peuvent aussi parallelement causer une crise aigue de goutte?
en détruisant les tophis dans les articulations, les cristaux peuvent se deéloger
C’est pour cette raison que le traitement n’est habituellement pas débuté en phase aiguë, mais plutôt après 4 à 8 semaines de résolution des symptômes
Par contre si arrive avec crise de goutte ne pas cesser xanthine pour eviter fluctuations serique
54
Quel Rx doit etre continuer pendant l'utilisation d'inhibiteur de la xanthine oxydase?
la colchicine de façon concomitante à l’amorce de l’inhibiteur de xanthine oxydase pendant au moins six mois ou jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de tophi visibles
55
Quel est le taux serique d'acide urique qu'il faut viser ?
taux sérique d’acide urique <360 μmol/L
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Quels sont les effets 2nd de l'allopurinol?
intolérance digestive, mais aussi par des rash et réactions d’hypersensibilité qui peuvent être sévères.
57
Quel est un avantage du febuxostat vs l'allopurinol?
le febuxostat n'a pas besoin d'etre ajusté en fonction de la fonctione renale si l'insuffisance est modéré < stade 3
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Qu'est-ce qu'il faut encourage dans le tx de la crise de goutte?
Il faut encourager la perte de poids et les modifications au niveau de l’alimentation et de la consommation d’alcool. Nous savons maintenant que la bière est le principal alcool à incriminer,
nous recommandons tout de même de restreindre certains aliments (viandes, volailles, fruits de mer, foie, rognons, coeurs, gésiers, ris de veau/agneau, pois, fèves, épinards, lentilles)
Un autre facteur de risque important est la consommation d’aliments ou de boissons avec forte teneur en fructose (les boissons gazeuses).
59
Quelle est la composition de la pseudo-goutte?
Les cristaux de la pseudogoutte sont des cristaux de pyrophosphate de calcium.
60
Qui est plus touché par la pseudo goutte?
des patients plus âgés : 50% des patients atteints ont plus de 90 ans.
La prévalence est la même chez les hommes et chez les femmes.
61
Quelles sont les 4 catégorise de la pseudo-goutte?
I Héréditaire
II Sporadique
III Associée à des maladies métaboliques
IV Associée à un traumatisme ou un acte chirurgical
62
Quelles sont les pathologies en cause de la pseudo goutte?
```
5H :
Hyperparathyroïdie,
Hémochromatose,
Hypothyroïdie,
Hypomagnésémie et
Hypophosphatasie.
```
63
Quelles sont les 3 présentations cliniques de la pseudo goutte?
la « pseudo » goutte,
la forme chronique
la chondrocalcinose.
64
Comment se présente le "pseudo" goutte?
présentation articulaire aiguë très semblable à la goutte aiguë, mais qui touche surtout les genoux, puis en ordre de fréquence, les poignets, épaules, chevilles et coudes.
65
Quelle est la différence entre une pseudo goutte chronique et une PAR?
La principale différence est que la pseudo goutte est plus souvent asymétrique
Pseudogoutte peut toucher les IPD
changements d’arthrose secondaire (présence de kystes et d’ostéophytes en crochet aux MCP) vs PAR qui présente des érosions
66
Qu'est-ce que la chondrocalcinose?
la description radiologique des calcifications visibles aux films radiologiques simples, conséquence de la déposition des cristaux
découverte fortuite le plus souvent
67
Qu'est-ce que comprend l'investigation de la pseudo goutte?
```
doser :
le calcium,
la ferritine et le pourcentage de saturation de la transferrine
la phosphatase alcaline,
le magnésium
la TSH.
```
La recherche du gène HFE peut être fait si on suspecte une hémochromatose.
68
Comment on fait le dx de pseudo goutte?
la seule façon d’obtenir un diagnostic certain est de procéder à une ponction du liquide articulaire.
69
Comment sont les cristaux de pyrophosphate de calcium au microscope?
difficiles à voir au microscope que ceux d’urate de sodium. Ils peuvent facilement être manqués.
Les cristaux sont plus petits, de forme rhomboïde, à faible biréfringence positive et apparaissent bleus lorsque parallèles à la lumière polarisée.
70
Où sont les cristaux / chondrocalcinose au niveau du genou dans la pseudo goutte?
niveau du cartilage articulaire et des ménisques
71
Quelles articulations peuvent etre touchées dans la pseudogoutte
```
genou
poignet
hanche
symphyse pubienne
colonne vertebrale
```
72
Quel est le tx de la pseudo goutte?
1) idéalement par infiltration de stéroïdes intra- articulaires
2) cortico ou AINS
PRN
3) colchicine si >3 crises / an
4) methotrexate possible si chronique
73
Comment se présente la maladie par deposition de cristaux d'hydroxyapatite?
La manifestation clinique la plus fréquente est une crise de périarthrite aiguë qui est souvent confondue avec une arthrite septique. Elle peut aussi évoluer vers une arthrite chronique et entrainer une arthropathie extrêmement sévère et destructrice, typiquement vue chez la femme très âgée, au niveau de l’épaule : l’épaule de Milwaukee
retenir que ca touche surtout l'epaule
74
Qu'est-ce que le palindromique?
un type d’ arthrite caractérisée par des épisodes inflammatoires aigus affectant de manière séquentielle une ou plusieurs régions articulaires pendant des heures ou des jours (généralement moins de 72 heures)
episodes AIGU ++
75
Qulles sont les articulations touchées par l'arthrite palindromique?
Toute articulation peut être affectée, mais les articulations des doigts, des poignets et des genoux sont le plus souvent touchées
76
Quels sont les Sx de l'arhtrite palindromique?
```
douleur,
l'enflure,
la raideur
la rougeur au niveau des articulations
hyperthermie possible
```
habituellement asymptomatiques entre les épisodes. L'intervalle entre les épisodes peut durer de quelques jours à plusieurs mois.
77
Vers quoi peut evoluer l'arhtrite palindromique ?
PAR
plus de risque si facteur rhumatoïde et/ou les anticorps anti-CCP sont les plus susceptibles de développer une PAR
Environ un tiers de patients vont rester avec une arthrite palindromique sans évoluer vers un diagnostic précis.
78
Quels sont les tx pour le palindrome?
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés en aigu
médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARDs) pour chronique
L’hydroxychloroquine ou le méthotréxate sont souvent utilisés pour prévenir PAR
79
Qu'est-ce que l'a septique?
Une arthrite septique est une inflammation articulaire secondaire à une infection
80
Quelle est la présentation clinique de l'a septique?
Elle est le plus souvent monoarticulaire et s’accompagne le plus souvent de symptômes systémiques tels que la fièvre, des frissons et une atteinte de l’état général.
81
Quelles sont les infections qui peuvent donner une a septique secondaire?
peut provenir d’une infection à distance (par exemple une pneumonie) et voyager par le sang. Il peut aussi se propager à l’articulation à partir d’une structure contiguë (par exemple avec une ostéomyélite chez l’enfant) ou encore il peut pénétrer directement dans l’articulation dans un contexte de trauma avec plaie ouverte, en postopératoire ou par un mal perforant plantaire chez un diabétique.
82
Quels sont les FR pour l'a septique?
l’immunosuppression
| UDIV
83
Quels sont les FR pour l'a septique pour une articulation specifiquement?
pathologie de l’articulation préexistante (par exemple PAR),
la présence d’une prothèse articulaire (par exemple une prothèse de genou),
un trauma
une manipulation articulaire récente.
84
Comment l'infection peut etre dommageable pour l'articulation dans l'a septique?
L’infection qui s’installe au niveau d’une articulation entraine rapidement une destruction articulaire par augmentation de la pression intra-articulaire et diminution des apports nutritifs. Également, les enzymes lytiques libérées dans l’articulation vont contribuer à cette destruction d’où l’importance d’agir rapidement.
85
Quelles articulations sont plus touchées dans l'a septique?
touche le plus souvent les grosses articulations (principalement genoux, hanches et coudes)
86
Quelles sont les bactéries les plus fréquentes dans l'a septique?
```
Staphylococcus aureus +++
Streptococcus pyogènes
Streptococcus pneumoniae
Staphylococci coagulase négative
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
```
Les maladies causées par des spirochètes (bactéries en forme de spirale), comme la maladie de Lyme ou la syphilis, peuvent également donner des arthrites.
87
Quelle est la présentation de l'a gonococcique?
par une monoarthrite à culture positive ou, comme mentionnée précédemment, comme un syndrome polyarticulaire avec gonococcémie disséminée. Dans la gonococcémie, les ténosynovites seront fréquentes ainsi que des lésions cutanées caractéristiques (petites pustules ou vésicules hémorragiques) qu’il faut chercher à l’examen physique.
88
Comment se présentent les arthrites virale?
polyarticulaire
89
Quels virus sont plus à risque de faire des arthrites virales?
l’hépatite B et le Parvovirus B19, mais la rubéole et les oreillons sont aussi à suspecter, surtout chez des enfants non vaccinés
90
Vrai ou faux toutes les arthrites septiques vont avoir une hemoculture positive?
Faux les hémocultures seront positives dans 10-60% des cas
91
quel est le tx principal de l'a septique?
le drainage de l’articulation, quand il est possible, et l’antibiothérapie IV
2 à 6 semaines car irrigation des articulations est moindre
92
quelles sont les indications de toujours faire un drainage d'un arthrite septique?
- site articulaire (la hanche),
- un échec à la ponction à l’aiguille (à l’aveugle ou sous guidage radiologique),
- un échec au traitement après une semaine de traitement médical
- la présence d’une prothèse articulaire.
