Anestesia Venosa

Question 1

A … é o tempo para que um fármaco atinja o equilíbrio
entre a concentração plasmática e o local de ação, ou biofase.
Por definição farmacológica, o equilíbrio entre os compartimentos plasmático e a biofase, para fármacos venosos, corresponde a … do fármaco.
Assim, o produto t1/2ke0 × … corresponde ao tempo de equilíbrio entre o compartimento plasmático e a biofase

Answer 1

histerese

4,32 meias-vidas

4,32

Question 2

Qual a definição de Cp50?

Answer 2

É a concentração plasmática em que o fármaco que está sendo administrado situa-se entre Cp50 (concentração plasmática na qual o fármaco exerce a sua função em50% dos casos) e Cp95 (concentração plasmática em que o fármaco exerce a sua função em 95% dos casos)

Question 3

Quais são as formas possíveis de infusão de fármacos na anestesia venosa?

Answer 3

1) bólus
2) bólus intermitentes
3) infusão contínua:
- manualmente controlada (na forma de cálculo de doses
em mg⋅kg−1)
- administrada por bombas de infusão dotadas de modelos farmacocinéticos, com sistema alvo-controlado. Se a
opção for por infusão alvo-controlada, ela poderá ser feita em alça aberta ou fechada

Question 4

O que é o esqeuma BET?

Answer 4

O esquema bólus-eliminação-transferência (BET) foi idealizado por Krüger-Thiemer com o objetivo de manter constante a concentração plasmática de um anestésico venoso. Esse tipo de proposta inclui uma dose inicial em bólus, visando ao preenchimento do volume central (V1), seguida de uma infusão contínua com uma velocidade exponencialmente decrescente, objetivando compensar a eliminação e a transferência de fármaco
para os compartimentos periféricos

Question 5

O uso do alfentanil em uma anestesia balanceada pode ser feito da seguinte forma: dose em bólus de … de alfentanil, seguida imediatamente por uma infusão de …
Após a incisão da pele, a infusão deverá ser titulada para uma dose menor, em torno de …, a qual deve ser mantida até o final do procedimento cirúrgico

Answer 5

10 a 30 μg⋅kg−1

1 μg⋅kg−1⋅min−1

0,5 μg⋅kg−1⋅min−1

Question 6

Uma proposta alternativa ao uso do alfentanil é a indução apenas com infusão contínua, sem doses em bólus. Essa modalidade de indução é aceita como mais fisiológica e promove menor incidência de efeitos colaterais, embora seja mais lenta e gradual.
Para tanto, deve-se iniciar uma infusão contínua de …durante 5 minutos. Isso vai gerar uma concentração plasmática de aproximadamente 157 ng⋅mL−1 e, no local efetor, de cerca de 117 ng⋅mL−1 no quinto minuto. Nesse momento, deve-se reduzir para os valores de manutenção perioperatórios que costumam estar entre …, mantendo-se, assim concentrações plasmáticas entre 70 e 100 ng⋅mL−1, o que deverá ocorrer dentro de mais 20 minutos

Answer 6

5 μg⋅kg−1⋅min−1

0,3 e 0,7 μg⋅kg−1⋅min−1

Question 7

Quando se raciocina em concentração plasmática desejada
em vez de μg⋅kg−1, deve-se visar a concentrações plasmáticas de alfentanil entre … para cirurgias de pequeno e médio porte e entre … para as maiores

Answer 7

80 e 150 ng⋅mL−1

200 e 250 ng⋅mL−1

Question 8

Descreva um esqeuma de uso de fentanil na anestesia balanceada

Answer 8

Recomenda-se a administração de uma dose de fentanil em bólus de 2 a 4 μg⋅kg−1, seguida imediatamente por uma infusão de 0,025 μg⋅kg−1⋅min−1.

Após a incisão da pele, a infusão deverá ser titulada para uma dose menor, em torno de 0,015 μg⋅kg−1⋅min−1, a qual deve ser mantida até o final do procedimento

Question 9

Em relaçaõ ao uso de sufentanil na anestesia balanceada, padroniza-se a administração de uma dose em bólus de…, seguida imediatamente por uma infusão de …
Após a incisão da pele, a infusão deverá ser titulada para uma dose menor, em torno de …, a qual deve ser mantida até o final do procedimento.

Answer 9

0,5 a 1 μg⋅kg−1

0,008 μg⋅kg−1⋅min−1 (0,5 μg⋅kg−1⋅h−1)

0,005 μg⋅kg−1⋅min−1 (0,3 μg⋅kg−1⋅h−1)

Question 10

Para a obtenção de uma ventilação adequada no período
pós-operatório, a infusão de alfentanil deverá ser interrompida de … antes do término do procedimento cirúrgico, e a do sufentanil, de…

As infusões de fentanil deverão ser interrompidas … antes do término da cirurgia.

Para o remifentanil, a infusão pode ser mantida até o
final do procedimento

Answer 10

15 a 20 minutos

20 a 25 minutos

30 minutos

Question 11

Descreva o fenômeno do ceiling effect

Answer 11

O fentanil, em uma dose de infusão de 0,018 μg⋅kg−1⋅min−1 (que resulta em uma concentração sérica de fentanil de 2 ng⋅mL−1), ou o sufentanil, em dose de infusão de 0,003 μg⋅kg−1⋅min−1 (que resulta em uma concentração sérica de sufentanil de 0,2 ng⋅mL−1), reduzem a CAM dos anestésicos inalatórios em 50 a 60%. Porém, a elevação acima dessas
concentrações séricas torna a potencialização progressivamente menor até que o aumento do opioide não resulta em diminuição da CAM dos anestésicos inalatórios, sendo esse fenômeno denominado efeito-teto (ceiling effect,

Question 12

Em relação ao remifentanil em anestesia geral, tem sido usado em infusão contínua desde o início do procedimento em doses que variam entre …, podendo reduzir-se para até … de acordo com o tipo de paciente, procedimento e momento cirúrgico.

Answer 12

0,3 e 0,5 μg⋅kg−1⋅min−1

0,1 mg⋅kg−1⋅min−1

Question 13

Doses entre 0,3 e 0,5 μg⋅kg−1⋅min−1 do remifentanil costumam resultar em concentrações plasmáticas entre … de plasma.
Concentrações acima de 1,5 ng⋅mL−1 já começam a
causar … que é dose-dependente, podendo levar rapidamente à …

Quando uma dose inicial de 0,3 μg⋅kg−1⋅min−1 é utilizada desde o início do procedimento, cerca de 3 minutos após, a concentração plasmática obtida será de cerca de 2 ou 3 ng⋅mL−1. Nesse momento, depressão respiratória importante é evidente e pode ocorrer …, exigindo a tomada de medidas cabíveis antes desse evento

Answer 13

6 e 10 ng⋅mL−1

depressão respiratória

apneia

rigidez de tórax

Question 14

Cite uma forma de se reduzir a ocorrência de rigidez torácica com o uso de remifentanil

Answer 14

iniciar com o propofol alvo-controlado ou em bólus; após a perda da consciência, inicia-se a infusão de remifentanil e, logo a seguir, usa-se o relaxante muscular

Question 15

Vuyk e colaboradores determinou as doses em que se pode
trabalhar entre a Cp95 e a Cp50 de uma combinação de propofol e remifentanil de acordo com o esquema a seguir:

• Indução: propofol alvo-controlado em …, seguido
  por uma infusão de remifentanil igual a …
  Deve-se manter essa infusão até imediatamente após a intubação
• Manutenção: o propofol é diminuído para valores entre
  … após 13 minutos de indução, juntamente com o remifentanil, que pode ser diminuído e mantido entre …

Answer 15

4 μg⋅mL−1

0,3 μg⋅kg−1⋅min−1

2,5 e 2,83 μg⋅mL−1

0,1 e 0,25 μg⋅kg−1⋅min−1

Question 16

Durante a fase de circulação extracorpórea e hipotermia, as esterases plasmáticas e teciduais têm suas funções diminuídas, devendo-se reduzir a infusão do remifentanil
de forma …

Por outro lado, a hemodiluição tende a diminuir a concentração plasmática final de remifentanil, o que
leva alguns autores a ressaltarem a necessidade de …

Answer 16

leve (10%)

manter os regimes de infusão inalterados

Question 17

Uma infusão analgésica de cetamina pode ser iniciada
com uma dose em bólus de …, seguida de uma infusão de … Após, essa infusão deverá ser titulada entre … durante todo o procedimento cirúrgico

Answer 17

0,5 a 1 mg⋅kg−1

25 μg⋅kg−1⋅min−1

10 e 40 μg⋅kg−1⋅min−1

Question 18

A dexmedetomidina pode diminuir a CAM do isoflurano
em até …, quando usados concomitantemente.
O uso da dexmedetomidina com propofol e remifentanil … o consumo anestésico e promove … pós-operatória

Answer 18

47%

reduz

a analgesia

Question 19

Quais são as quatro medidas utilizadas para avaliação de performance de um modelo farmacocinético?

Answer 19

• Média da performance de erro (MDPE).
• Média absoluta da performance de erro (MDAPE).
• Wobble.
• Divergência

Question 20

O que é a média da performance de erro?

Answer 20

É o cálculo da performance de erro para cada paciente a partir dos achados de infusões venosas alvo-controladas, com determinado modelo farmacocinético. A média é o resultado para a população estudada e representa a média dos desvios obtidos das concentrações medidas em comparação às concentrações previstas.
Será positivo quando a concentração medida exceder a concentração prevista (i.e., o modelo subestima a concentração medida, ou seja, a Cm será maior que a indicada na bomba). Será negativo quando a concentração medida for menor que a concentração prevista (i.e., o modelo superestima a concentração medida, ou seja, a Cm será menor que a indicada na bomba).

Question 21

O que é a média absoluta da performance de erro?

Answer 21

Representa a medida de inacurácia ou erro do sistema utilizado. Também é um resultado da média populacional e compara concentrações medidas e previstas do fármaco estudado, dentro de um modelo farmacocinético de infusão alvo-controlada. Representa o valor absoluto do erro em percentual. Indica em que percentual um fármaco se desvia do alvo, ou seja, atribui uma quantidade por meio de um valor numérico. Será positivo ou negativo de acordo com o cálculo da performance de erro

Question 22

O que é o Wobble?

Answer 22

Representa o cálculo da variabilidade das performances de erro medidas em cada um dos pacientes

Question 23

O que é a divergência no contexto da avaliação dos modelos farmacocinéticos?

Answer 23

Representa a grandeza da diferença dos resultados das concentrações medidas em relação ao alvo estabelecido. Uma performance de erro pode indicar que todos os pacientes têm medidas de concentração distantes do alvo, mas todas elas próximas entre si, ou seja, pequena divergência. De outro modo, os resultados das performances de erro de cada paciente podem estar longe do alvo e, além disso, com medidas distantes umas das outras, indicando divergência elevada

Question 24

O modelo de Marsh, utilizado para o propofol, só inclui a covariável … no compartimento V1 (0,228 L⋅kg−1), razão pela qual os bólus poderiam resultar em um volume elevado em certas populações. O modelo Marsh funciona para determinadas populações, mas é questionado por …

Answer 24

peso

não incluir outras variáveis, como idade, gênero e massa magra na construção de seus parâmetros

Question 25

O modelo de Schnider, que incorpora outras variáveis em
sua construção, apresenta alguns pontos que devem ser observados, pois considera o …, ou seja, independentemente do peso ou da idade do paciente a carga infundida no início será a mesma, o que poderá promover alterações em
determinados pacientes

Answer 25

V1 fixo em 4,27 L

Question 26

Homem de 38 anos e 72 kg, hígido, é submetido a
tireoidectomia total. Realizada infusão venosa alvo-controlada de propofol 3 µg·mL–1 e remifentanil 4 ng·mL–1, além de rocurônio 45 mg. Após a incisão da pele, o valor do BIS é de 50, SEF 95 (frequência de borda espectral 95) de 12
Hz, DSA (densidade de espectro de onda) de 17 Hz, PA de 155x90 mmHg e FC de 107 bpm. A interpretação desses dados sugere:
A. Plano anestésico adequado.
B. Efeito vagolítico do rocurônio.
C. Concentração efeito de propofol insuficiente.
D. Concentração efeito de remifentanil inadequada

Answer 26

Resposta: D

Justificativa: Em um contexto em que se observa valor de BIS de 50 e SEF 95 igual a 12 Hz, é muito provável que se tenha um paciente em adequado grau de hipnose.
No entanto, esses mesmos valores de BIS e SEF 95 na presença de gráfico de DSA com tendência de deslocamento para faixas de frequência mais altas, ou seja, de 15 a 20
Hz, podem significar superficialização do plano anestésico e que só se refletirá no valor de BIS após mais alguns segundos. Essa análise permite ao anestesista antecipar
sua conduta e evitar possíveis consequências de um plano anestésico eventualmente insuficiente, que podemos observar através dos dados hemodinâmicos, sugerindo
analgesia inadequada

Question 27

Homem de 25 anos, 98 kg e 1,95 m será submetido à
sinusectomia. O anestesiologista optou por realizar anestesia geral venosa total alvo-controlada com propofol. Após alcançado o estado de equilíbrio intercompartimental para um alvo plasmático preestabelecido de 2,7 µg·mL–1, a modificação de qual fluxo sanguíneo poderá interferir na acurácia do modelo farmacocinético?
A. Tecido adiposo.
B. Trato gastrointestinal.
C. Sistema nervoso central.
D. Musculatura esquelética

Answer 27

Resposta: B

Justificativa: A concentração plasmática em unidade de massa/unidade de volume multiplicada pela taxa de depuração unidade de volume/unidade de peso/unidade
de tempo resulta na taxa de infusão unidade de massa/unidade de peso/unidade de tempo. Esta é a formatação da taxa de infusão levando‑se em consideração que esta deve repor a “porção” da concentração alvo retirada pelo0s órgãos de depuração que o modelo considera. A redução do fluxo gastrointestinal implicará na redução
do fluxo sanguíneo hepático com consequente redução da taxa de depuração da droga. Omodelo farmacocinético considera um taxa de depuração constante de
acordo com as características do paciente. A redução do fluxo sanguíneo hepático resultará em uma concentração plasmática maior que a prevista.

Question 28

Um anestesiologista dispõe de dois sistemas de infusão
automática de propofol com modelos farmacocinéticos distintos quanto ao erro de performance. O primeiro apresenta uma mediana absoluta de erro de performance (MDAPE) de 25% e uma mediana de erro de performance
(MDPE) de −20% e, o segundo, uma MDAPE de 15% e uma MDPE de +10%. Considerando um mesmo valor-alvo para infusão do propofol, a escolha de utilização do primeiro modelo em um paciente idoso trará como vantagem
teórica um(a) menor:
A. Repercussão hemodinâmica.
B. Risco de consciência intraoperatória.
C. Inacurácia de predição dos valores plasmáticos.
D. Probabilidade de resposta simpática à entubação.

Answer 28

Resposta: A

Justificativa: A habilidade de predizer com acurácia os valores plasmáticos de uma medicação conforme o modelo farmacocinético empregado em um sistema
automático de infusão pode ser expressa de acordo com o seu erro de performance. Numericamente o erro de performance é estabelecido pela diferença entre o valor
plasmático mensurado e o valor previsto no modelo e expresso em porcentagem em relação ao valor previsto ({[Concentração mensurada – Concentração prevista] /
Concentração prevista} x 100%). As medianas do erro de performance mensuradas em um paciente ou uma população podem então ser utilizadas para determinar
a capacidade preditiva do sistema. Amediana dos valores absolutos do erro de performance (MDAPE) indica a inacurácia geral do sistema sem informação quanto
à direção do erro. Amediana dos valores obtidos (negativos e positivos) do erro de performance (MDPE), por sua vez, indicam o viés e a direção do erro. Uma MDPE
negativa indica um sistema no qual a concentração plasmática mensurada tende a ser menor que a concentração prevista (superestimação do sistema) e vice‑versa. Assim, o emprego de um sistema com MDPE negativo, quando comparado a um sistema com MDPE positivo, tenderá a uma concentração mensurada de propofol menor que a prevista com consequente menor repercussão hemodinâmica

Question 29

Você opta pela infusão contínua de propofol em bomba de
infusão para realizar anestesia venosa total conforme o modelo de Bristol: infusão rápida inicial de 1 mg·kg–1 para indução seguida de infusão de 10 mg·kg–1·h–1 por 10 minutos, 8 mg·kg–1·h–1 nos 10 minutos subsequentes
e manutenção com 6 mg·kg–1·h–1. A explicação para essa forma de administração de propofol deve-se à (ao):
A. Volume de distribuição reduzido.
B. Taxa de manutenção baseada na depuração.
C. Distribuição compartimental farmacocinética errática.
D. Depuraçãorelacionada à meia-vida contexto-dependente.

Answer 29

Resposta: B

Justificativa: A infusão de propofol por meio do modelo de Bristol remonta ao início da anestesia venosa total antes da anestesia alvo controlada. Desta forma alguns
aspectos farmacocinéticos devem ser observados para que seja estabelecida uma concentração constante no sítio efetor ou biofase. O volume de distribuição elevado do
propopol requer uma dose maior em bolus no início da infusão. A distribuição entre os compartimentos corporais obedece uma fase de distribuição rápida (10 mg⋅kg−1⋅h−1)
seguida por uma fase de distribuição lenta (8 mg⋅kg−1⋅h−1). Após este período de distribuição entre os compartimentos corporais, a manutenção da infusão é estabelecida
com base na depuração do propofol. Com este modelo de infusão, a dose estabelecida no sítio de efeito é mantida em aproximadamente em 3mcg⋅ml−1 de propofol.