Bloqueadores Neuromusculares Flashcards
Descreva o fenômeno de acomodação associado ao uso da succinilcolina
Por ser estruturalmente análoga à ACh, a
succinilcolina simula a ação desta, atuando como agonista nos receptores e produzindo, portanto, um bloqueio não competitivo. A succinilcolina, atuando no AChR, abre os canais iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração da fibra muscular (fasciculação). Ao contrário da ACh, contudo, o BNMD não é metabolizado pela acetilcolinesterase da fenda sináptica e permanece ocupando o receptor. Com isso, a placa motora permanece despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação e se fecham. O potencial de ação desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultando em relaxamento muscular. Só poderá ocorrer nova contração, indicando o final do relaxamento, quando o BNMD tiver saído da placa motora e esta também se repolarizar
Quais músculos não apresentam o fenômeno de acomodação após uso de succinilcolina? Quais as consequências disso?
Nas fibras onde existe uma proliferação de receptores por toda a superfície (músculo desnervado) e nas fibras musculares que apresentam várias placas motoras (musculatura extraocular) a acomodação não tem lugar, e o mecanismo contrátil é ativado diretamente, produzindo uma despolarização extensa, e uma contração prolongada. Isso causa uma elevação exagerada do potássio sérico, no caso do músculo desnervado, e um aumento da pressão intraocular, no caso da musculatura extraocular
A succinilcolina possui uma curta duração de ação porque
é hidrolisada pela …, uma enzima produzida no …
Ela metaboliza a succinilcolina muito rapidamente. Grande parte da dose injetada é metabolizada no plasma, antes de alcançar a junção neuromuscular. O término da ação da parcela da succinilcolina que chega à junção ocorre
por difusão para o plasma, pois essa enzima não
existe na junção neuromuscular.
No plasma, a succinilcolina é rapidamente metabolizada em …, e depois, de forma mais lenta, em ácido succínico e colina
pseudocolinesterase (também chamada de colinesterase plasmática ou butirilcolinesterase)
fígado
succinilmonocolina
O bloqueio adespolarizante tem as seguintes características
- Ausência de fasciculação.
- Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização de Ach (ação pré-sináptica do BNMA), cuja consequência é uma diminuição gradual na quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A redução na quantidade de ACh liberada, associada ao bloqueio de receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.
- Facilitação ou potenciação pós-tetânica: o tétano (estimulação em altas frequências) acelera o processo de mobilização de ACh no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do BNMA. Esse fenômeno permanece durante um curto período após cessar a estimulação tetânica.
Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma
quantidade de ACh maior do que a normal, pois o processo
de mobilização está ativado. Isso permite que o BNMA
seja deslocado do colinorreceptor, gerando uma resposta
de maior intensidade, chamada de facilitação ou potenciação pós-tetânica. - Antagonismo do bloqueio por BNM despolarizante: o bloqueador despolarizante desloca o BNMA do receptor,
ativando-o ou permitindo que a ACh o ative. - Antagonismo do bloqueio por anticolinesterási
O bloqueio despolarizante tem as seguintes características
- Fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio.
- Ausência de fadiga em baixas ou altas frequências de estimulação: o BNMD, atuando nos receptores pré-sinápticos,
ativa o processo de mobilização de ACh. Esse fenômeno
impede a fadiga, pois a quantidade de ACh liberada não
diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo BNMD, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Portanto, a amplitude da
resposta depende da ação pós-sináptica dos BNMs, ou
seja, do número de receptores bloqueados. Quanto maior
a quantidade de receptores bloqueados, menor a resposta.
Entretanto, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos
BNMs, ou seja, da quantidade de ACh liberada. Como os
BNMDs ativam o processo de mobilização e liberação de
ACh, não ocorre fadiga. Já os BNMAs reduzem
a liberação de ACh, havendo, por isso, fadiga. - Ausência de potenciação pós-tetânica: ao contrário do bloqueio adespolarizante, o processo de mobilização de ACh encontra-se ativado pelo BNMD. Como esse bloqueio não
tem característica competitiva, o aumento na ACh não
desloca o BNMD. Por conseguinte, os estímulos subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade. - Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos: esses fármacos inibem a pseudocolinesterase, prolongando a ação da succinilcolina
Descreva como acontece o bloqueio de fase II associado à succinilcolina
É um bloqueio que pode ocorrer quando a succinilcolina é administrada em doses mais altas que as usuais ou quando ela permanece na junção neuromuscular por um tempo prolongado. O bloqueio adquire as características de um bloqueio adespolarizante, e a recuperação pode levar mais de 30 minutos. Ocorre com a administração contínua por mais de 60 minutos ou com doses repetidas de succinilcolina (dose total acima de 3-5 mg⋅kg−1).
Nesse bloqueio, ao contrário do bloqueio despolarizante (fase I), a placa motora repolariza-se e teoricamente estaria outra vez responsiva à ACh. Entretanto, o receptor sofre alterações transitórias que o tornam insensível ao neurotransmissor, e por isso o bloqueio também é chamado de dessensibilização
Qual a musculatura mais resistente aos BNMs? Que procentagem de receptores precisam estar bloqueados para se notar efeito clínico?
O diafragma e a musculatura da laringe são os músculos mais resistentes ao bloqueio. É necessário ter quase 90% dos receptores bloqueados para que sua força contrátil comece a diminuir
Qual a importância do músculo adutor do polegar no contexto do bloqueio neuromuscular?
O músculo adutor do polegar começa a ter sua força reduzida com 75% dos receptores ocupados. Por esse motivo, a recuperação da musculatura envolvida na ventilação ocorre antes do adutor do polegar, tornando a monitorização por meio desse músculo muito confiável
Qual a musculatura mais sensível à ação dos BNMs? Qual a consequência para a anestesia?
A musculatura da faringe, da deglutição e de proteção das vias aéreas é a mais sensível ao efeito dos BNMs. Com isso, ao final da cirurgia, o paciente pode ter recuperado a capacidade de ventilar, mas ainda não ter recuperado a capacidade de proteger as vias aéreas contra aspiração e/ou obstrução
Quando se menciona a DE95 de um BNM, está-se fazendo
referência a qual músculo?
adutor do polegar
Embora a DE95 represente uma resposta média, a resposta de cada paciente pode ser maior ou menor, representando indivíduos relativamente sensíveis ou resistentes, respectivamente. Isso ocorre devido à variabilidade na resposta dos diferentes pacientes aos BNMs.
Como é desejável ter um bloqueio completo para realizar a intubação traqueal, é aconselhável utilizar uma dose de … para assegurar que mesmo os pacientes relativamente resistentes desenvolvam um bloqueio adequado
2 DE95
O pico de ação dos BNMs é função de sua potência molar e de sua solubilidade em lipídeos. Quanto menor a potência molar do BNM (DE95 alta), mais rápido seu pico de ação
V ou F
V
Isso ocorre porque quanto menos potente a substância,
maior o número de moléculas administradas, facilitando o
gradiente entre o plasma e os receptores nicotínicos. Tal fato
permite uma ocupação mais rápida dos receptores e um pico
de ação mais curto. Assim, 1 DE95 do rocurônio (potência
molar = 0,6 mmol⋅kg−1) contém 12 vezes mais moléculas do
que uma dose equipotente do vecurônio (potência molar =
0,05 mmol⋅kg−1)
Qual o BNMA com menor potência molar e maior solubilidade lipídica?
Rocurônio
O pico de ação dos BNMs é diferente nos diversos grupos musculares. A musculatura localizada no compartimento circulatório central (como músculos da laringe, mandíbula
e diafragma) é bloqueada mais precocemente do que a musculatura periférica (músculo adutor do polegar), onde é medido o pico de ação dos BNMs
V ou F
V
Isso ocorre porque, apesar de a musculatura respiratória ser mais resistente ao bloqueio, sua localização no compartimento central faz ela ser irrigada primeiro. O tempo circulatório para a musculatura da laringe é de 32 segundos e, para o músculo adutor do polegar, 56 segundos. Por isso, o pico de ação dos BNMs na musculatura da laringe e diafragma ocorre antes que no músculo adutor do polegar. O significado clínico desse efeito é que a intubação pode ser realizada antes de o BNM atingir o pico de ação (medido em geral pela resposta do músculo adutor do polegar)
Descreva o período de duração clínica no contextos dos BNMs
Corresponde ao tempo efetivo de relaxamento muscular. É o
tempo que vai desde a injeção de BNM até que a resposta ao
estímulo simples alcance 25% do controle (T1/Tc = 25%) ou
que sejam visíveis 2 a 3 respostas na sequência de quatro estímulos (TOF, do inglês train-of-four stimulation).
Nesse momento, o relaxamento em geral não é mais adequado, tornando-se necessária uma dose suplementar. Caso a cirurgia esteja em seu final, nesse ponto também a reversão é facilmente obtida com anticolinesterásicos
Descreva a classificação dos BNMs em relação a sua duração clínica
- Duração ultracurta (< 5 minutos): succinilcolina.
- Duração curta (10-20 minutos): mivacúrio.
- Duração intermediária (20-50 minutos): vecurônio, rocurônio, atracúrio, cisatracúrio.
- Duração longa (> 50 minutos): pancurônio
A duração total é o tempo necessário para que o paciente recupere plenamente a sua força muscular. É o tempo que vai desde a injeção do BNM até um TOF >…
Em geral, a duração total é cerca … duração clínica
0,9
do dobro da
Qual a DE95, duração clínica de 1 DE95, pico de ação e dose de infusão contínua do rocurônico?
DE95: 0,3 mg⋅kg−1
Duração clínica 1DE95: 20 a 30 min
Pico de ação: 1,5 a 2 min
Infusão contínua: 8 a 12 µg⋅kg−1⋅min−1
- tabela completa na galeria
Como realizar o uso de BNM em infusão contínua?
Após a dose em bólus inicial (1-2 DE95), aguarda-se
uma recuperação de 5 a 10% na força muscular para dar início à infusão, que é ajustada para manter uma depressão de 90 a 99%, ou apenas uma a duas respostas visíveis no TOF..
O vecurônio e o rocurônio, quando usados por um período mais prolongado, mostram uma diminuição progressiva
nas necessidades de infusão, devido ao seu acúmulo nos compartimentos de distribuição. Esse efeito cumulativo não ocorre com o mivacúrio, atracúrio e cisatracúrio, e uma vez ajustada a taxa de infusão, ela se mantém constante até o final do procedimento.
A infusão de rocurônio ou vecurônio por tempo superior
a duas horas leva em média … para recuperação espontânea
45 a 50 minutos
Os BNMAs são divididos de acordo com a sua estrutura química em … (pancurônio, vecurônio e rocurônio) e … (atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio)
aminoesteroides
benzilisoquinolinas
Os BNMs têm uma participação importante (em torno de
10%) na incidência de efeitos adversos que ocorrem durante uma anestesia.
Entre os efeitos colaterais, 3 se destacam:
Bloqueio vagal
Liberação de histamina
Reações alérgicas
Qual o mecanismo do bloqueio vagal causado pelos BNM? Qual o ármaco mais associado?
bloqueio dos receptores muscarínicos de ACh do nó sinusal
Pancurônio
Quais os BNMAs mais associados à liberação de histamina? Como atenuar esse efeito? Que cuidaodos ter com as vias de administração?
Atracúrio e mivacúrio
A injeção lenta atenua bastante esse efeito
Deve-se tomar cuidado para não misturar na seringa, ou mesmo no equipo do soro, BNM que libera histamina (atracúrio, mivacúrio) com fármacos alcalinos. (tiopental, propofol). A mistura precipita e pode provocar grande liberação de histamina
Dos casos de anafilaxia que ocorrem durante anestesia, 40 a 80% são causados pelos BNMs, e em geral acontecem durante a indução anestésica. Quais são os BNMs mais associados a essa reação adversa?
A succinilcolina (50% dos casos) e o rocurônio são os BNMs envolvidos na maioria das vezes
Para ocorrência de reação de hipersensibilidade do tipo I (media por IgE) por BNMs é necessário exposição prévia a algum BNM?
Esse tipo de reação pode ocorrer sem contato prévio com BNM devido à sensibilidade cruzada com a folcodina (antitussígeno muito usado na Europa), cosméticos e detergentes
Qual o grande risco de associação de pancurônio com halotano e antidepressivos tricíclicos?
Arritmias cardíacas
Qual a principal via de eliminação do pancurônio?
Renal
Qual o BNMA preferível para pacientes com insuficiência hepática e renal graves?
O atracúrio e cisatracúrio, uma vez que sofrem metabolização no plasma e tem como vantagem não depender do fígado nem do rim para o seu término de ação
Qual a vantagem do cisatracúrio em relação ao atracúrio?
Menor liberação de histamina
Duas grandes vantagens do rocurônio em relação aos demais BNMA
- Pico de ação curto (1-2 min)
- Apresenta antídoto específico (sugamadex)
Para intubação traqueal, a dose recomendada de rocurônio é de …, permitindo intubar em boas condições em…
Com doses de 1,2 mg⋅kg−1, o pico de ação fica próximo ao da
succinilcolina, permitindo intubar em condições iguais às da
succinilcolina em …, porém a duração de ação fica
bastante aumentada.
Doses menores (0,3-0,4 mg⋅kg−1) podem ser utilizadas em cirurgias eletivas de curta duração e permitem intubar em boas condições em … com uma duração clínica de 20 minutos
0,6 mg⋅kg−1
1,5 a 2 minutos
60 segundos
2 a 3 minutos
As doses suplementares de rocurônio são de … a cada 20 a 30 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,1 a 0,2 mg⋅kg−1
O rocurônio não sofre metabolismo, sendo sua excreção
predominantemente … e secundariamente …
hepática (80-90%)
renal (10-20%)
- Tabela completa galeria
O rocurônio não apresenta efeitos colaterais sobre o sistema cardiovascular em doses clínicas.
Quando usado em doses maiores que 3 a 5 vezes a DE95, pode causar …
bloqueio vagal, com leve aumento da frequência cardíaca
O rocurônio é o único BNMA que tem início rápido
quando utilizado por via intramuscular. Doses de … em lactentes e de … em crianças, aplicadas no deltoide,
permitem intubar em … minutos.
A recuperação é bastante prolongada, ocorrendo em média após …
1 mg⋅kg−1
1,8 mg⋅kg−1
3
2 horas
Para a intubação traqueal, a dose de atracúrio é de …, que permite intubar em 2 a 3 minutos.
Se a traqueia já está intubada, a dose inicial é de …
As doses suplementares são de … a cada 20 a 30 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,5 mg⋅kg−1
0,2 a 0,3 mg⋅kg−1
0,1 a 0,2 mg⋅kg−1
O atracúrio é eliminado pela … e por …
reação de Hofmann (degradação química espontânea que ocorre em pH e temperatura fisiológica)
hidrólise esterásica (degradação enzimática por esterases plasmáticas inespecíficas)
Fatores que alteram o tempo de duração do atracúrio
O pH alcalino e a hipertermia aceleram a reação de Hofmann, diminuindo o tempo de duração.
A hipotermia, principalmente abaixo de 34 ºC, e acidose prolonga a duração
A reação de Hofmann sofrida pelo atracúrio produz …, um metabólito estimulante do sistema nervoso central que é excretado de forma lenta na urina e na bile. Nas doses clínicas, a formação desse metabólito não atinge concentrações tóxicas (causadoras de …), mesmo em pacientes com insuficiência renal ou hepática
laudanosina
convulsões
Para intubação traqueal, a dose do cisatracúrio é de …,
que permite intubar em 2 a 3 minutos. Se a traqueia já estiver intubada, a dose inicial será de…
As doses suplementares serão de … a cada 15 a 20 minutos, de acordo com a resposta clínica ou do estimulador de nervo periférico
0,1 a 0,15 mg⋅kg−1
0,03 a 0,05 mg⋅kg−1
0,01 a 0,02 mg⋅kg−1
Como idade, insuficiência renal e hepática afetam o tempo de duração do cisatracúrio?
O cisatracúrio sofre eliminação de Hofmann, e a eliminação renal é de 15 a 20%.19 Sua duração de ação na insuficiência
renal e hepática e nas diferentes faixas etárias não se altera
Como é feito o metabolismo e eliminação do mivacúrio? Como a insuficiência hepática e renal afetam o seu tempo de duração?
O mivacúrio é uma mistura racêmica de três isômeros ópticos. Os dois isômeros ativos trans-trans (60%) e cis-trans (35%) têm uma meia-vida curta e uma depuração rápida devido à hidrólise pela pseudocolinesterase plasmática (95-99% da dose injetada). O isômero cis-cis (5%) é metabolizado mais lentamente e tem mínima ação bloqueadora. A excreção renal inalterada é responsável por menos de 5% da eliminação do fármaco.
O tempo de duração é aumentado em 10 a 15 minutos nos casos de insuficiência renal, devido à redução na atividade da pseudocolinesterase plasmática. Nos casos de insuficiência hepática, o efeito é mais dramático. O volume de distribuição elevado e a diminuição na atividade da pseudocolinesterase fazem com que o tempo de duração seja até três vezes maior.
Como o término de ação do mivacúrio depende do metabolismo pela pseudocolinesterase plasmática, a sua duração pode ser de até 4 horas nos casos de …
pseudocolinesterase atípica
