Capítulo 2 Infecções Agudas Flashcards
Qual a principal doença relacionada a infecções
§ Diabetes Melitus ( principal doença relacionada )
Qual a bactéria mais prevalente nas infecções do MMSS:
○ Mais prevalente → S. aureus
Quantos % dos S. aureus são MRSA-CA ( estafilo resistente à meticilina - adquiridos na comunidade ) nas infecções do MMSS:
○ Mais prevalente → S. aureus, sendo que 60 % destes são MRSA-CA ( estafilo resistente à meticilina - adquiridos na comunidade )
○ Quem causa infecção nas Ferida por mordeduras?
○ Ferida por mordeduras e diabéticos → polimicrorganismos
○ Mordedura de animal → Pasteurella multocida ○ Mordedura humana → Eikenella corrodens ○ Diabéticos e uso de drogas IV → anaeróbios
Quais as características da infecção por MRSA nos MMSS e Tratamento
○ MRSA
§ Nas infecções por esse germe as manifestações são de uma necrose da derme que geralmente necessitam de desbridamento, excisão do tecido necrótico e ATB
§ Lesão que lembra picada de aranha
§ Tratamento
□ Debridamento cirúrgico com excisão de tecidos necróticos + ATB
□ Vancomicina ou clindamicina
Qual a definição de Celulite:
○ Celulite
§ Infecção do tecido subcutâneo, sem formação de abscesso, que frequentemente é difusa e pode ser associada à linfangite
Quais as bactérias mais associadas à Celulite:
C/ e S/ linfangite:
Precisa de porta de entrada?
§ Porta de entrada nem sempre presente
§ Causada por 1 único patógeno □ S. aureus ( + comum ) □ Estreptococo B-hemolíticos ( + associado à linfangite ) § Lymphangitic streaking → associado à streptococcus B-hemolítico § Infecção geralmente sem pus, sem necessidade de tratamento cirúrgico imediato
Qual o tratamento da Celulite:
§ Tratamento
□ Requer internação hospitalar e ATB venoso, podendo evoluir para um abscesso se não tratada
□ Se não houver resposta ao ATB EV em 12 - 24 horas, sugere formação de pus / abscesso e infecção mais grave
□ Mesmo na ausência de formação de abscesso, celulite com edema importante responde mais rápido à descompressão cirúrgica
§ Síndrome da pele escaldada
- É mais comum em quem?
- Qual bactéria?
Tipos específico de infecção estafilocócica
§ Síndrome da pele escaldada □ Raro em adultos, mais comum em crianças □ Alta taxa de mortalidade □ Comum associação com falência renal e imunossupressão
Qual o germe mais comum em cirurgias limpas?
○ Infecções Nosocomiais
§ S. aureus → germe mais comum em cirurgias limpas
Indicação de ATB MMSS e quanto tempo antes da cirurgia?
§ ATB pré operatório 1 hora antes reduz o risco de infecção pós-op, contudo o uso de ATB pré op em cirurgias eletivas da mão não é claro, sendo a profilaxia feita apenas para
□ Cirurgia de partes moles com duração > 2 horas
□ Procedimentos que envolvam osso, articulação ou implantes
□ Pacientes com alteração da resposta imune
Estão alterados nas infecções do MMSS em quantos % dos casos
PCR %
VHS %
PCR = 25% alterado (75% normal) VHS = 50% alterado/normal
○ Leuco alterado e PCR são achados incomuns § Estudo mostrou estarem normais em até 75 % dos casos ○ VHS é mais sensível → elevado em até 50 % dos pacientes
Qual o exame mais sensível para infecções no MMSS
PCR
VHS
PCR = 25% alterado (75% normal) VHS = 50% alterado/normal
Quais os tipos de infecção específicas da mão (8)
Paroníquea aguda/crônica Félon Tenossinovite piogênica Flexora Infecções das Bursa Radial e Ulnar Infecções dos Espaços Profundos (3) Infecções dos Espaços Subfaciais Profundos(3) Artrite Séptica Osteomielite
Qual a Infecção mais comum da mão?
• Paroníquea Aguda
○ Infecção mais comum da mão ( 35 % ) ○ Envolve os tecidos moles ao redor do leito ungueal ○ Dor, eritema e edema adjacentes à unha
Paroníquea vs Eponíquea?
○ Se deixado não tratado pode evoluir para abcesso na prega ungueal, que pode se extender para baixo da placa ungueal, para o lado contralateral ou volarmente para a polpa digital
○ Por causa da continuidade da base da unha com a eponiquia ( cuticula ), infecções podem se extender para a paroníquia contralateral ( runaround infection ) ○ Se todo o eponíqueo for envolvido, junto com uma borda lateral, a doença é chamada de eponíquea ( coleção de pus por baixo da porção proximal da unha, na região da lúnula )
Agente mais comum na paroníquea aguda?
○ Agente mais comum → S. aureus, embora a maioria dessas infecções são polimicrorganismos
○ Fatores de risco na paroníquea aguda?
○ Fatores de risco → onicofagia ( flora mista ), manicure, retirada de cutícula, ocupacional ( agentes irritantes, água )
Quais as partes do leito ungueal:
§ Leito ungueal → composto por matriz germinativa ( maior responsável pelo crescimento da unha ) e matriz estéril
Definição:
§ Perioníqueo → § Eponíqueo → § Hiponíqueo →
§ Perioníqueo → tecido ao redor da unha
§ Eponíqueo → fina camada que sobrepõe a placa ungueal § Hiponíqueo → massa de queratina distal à matriz estéril, por baixo da unha □ Altamente resistente à infecção
Tratamento Paroníquea aguda
§ Atb oral e compressa de água morna com iodo povidino 3x por dia
§ Cobrir S. aureus, comumente usado a cefalexina 1 g de ataque + 500 mg 6/6 hrs por 10 dias § Estimular mobilização precoce
Se abscesso: drenar
1) só lateral: acesso longitudinal sobre o abscesso.
2) pegando o Eponíqueo: descolar eponíqueo e se necessário fazer incisão contralateral deixando uma gaze
Complicação mais comum na Paroníquea aguda
§ Mais comum → extensão da infecção para a polpa digital, através de fistula ( 13,5 % )
§ Deformidade ungueal, que pode ocorrer pela infecção em si como pela lesão da matiz ungueal durante a descompressão cirúrgica
Dx diferencial importante na Paroníquea aguda
○ Dx diferencial importante
§ Infecção herpética ( panarício herpético ) § Drenagem contraindicada → risco de infecção sistêmica ou infecção bacteriana sobrejacente
Onde ocorre a infecção inicial na Paroníquea Crônica?
○ Geralmente se inicia no eponíquio, e mais tardiamente invade o paroníquio
Como está o eponíqueo na paroníquea Crônica?
• Paroníquea Crônica
○ Inflamação crônica → repetidos episódios de inflamação e drenagem ○ Inicia com separação entre placa ungueal e tecido mole adjacente dorsal → colonização por S.aureus → inflamação crônica leva a fibrose e espessamento do eponíquio, com diminuição resultante na vascularização da dobra ungueal dorsal ○ Eponíquio aparece espesso e proeminente
Quais os grupos de risco para paroníquea Crônica?
Mais comum em homem ou mulher?
○ Mulheres ( 4:1 ), meia-idade, com exposição prolongada à água, particularmente com detergentes e substâncias álcalis
§ Donas de casa, enfermeiras, nadadores, lavadores de prato e chupadores de dedos são mais acometidos
○ Comumente pode acometer pacientes com DM e psoríase
○ Organismos de culturas das lesões da paroníquea crônica →
Qual o mais comum?
○ Organismos de culturas das lesões → S. pyogenes, S. epidermidis, Candida albicans, bactérias gram-negativas colônicas ou uma mistura destes
Mais comum: Candida albicans
Tratamento da paroníquea crônica
○ Tratamento
§ Corticoide tópico § ATB oral e tópico § Antifúngico oral e tópico § Evitar fatores predisponentes § Cirúrgico
Qual o tratamento cirúrgico da paroníquea crônica:
□ Remoção de placa ungueal + marsupialização eponiquial de Keyser e Eaton, Bednar e Lane
□ Excisão de um crescente de pele de 3 mm de largura, paralelos ao eponíquio □ Tecido removido é enviado para cultura de bactérias, fungos e mycobacterias □ ATB oral no pós-op por 2 sem, descontinuando ou ajustando em caso de cultura negativa ou não cobertura do agente causador □ Promover proteção da matriz ungueal durante marsupialização □ Remover unha se deformidade presente □ Deformidade ungueal é mais comum que nos casos AGUDOS
Qual a segunda infecção mais comum da mão:
Felon (20%)
Qual a definição de Felon:
• Felon
○ Abscesso subcutâneo da polpa distal dos dedos ou polegar que envolve o coxim gorduroso, distinguindo-se das infecções superficiais que não acometem o coxim palmar, chamadas de infecções apicais ○ Representa 15 - 20 % das infecções da mão ○ O termo Felon deve ser reservado para infecções envolvendo múltiplos compartimentos septais que causam síndrome compartimental
Quais os agentes mais comuns no Felon:
○ Germe mais comum → S. aureus
○ Pensar em gram-negativos quando diabéticos e imunossuprimidos
Qual grupo de risco para Felon:
DM:
§ Frequentemente há história de trauma penetrante prévio, bem exemplificado pelo teste de glicemia ○ Pensar em gram-negativos quando diabéticos e imunossuprimidos
Apresentação clínica e extensão do Felon:
○ Apresentação clínica e avaliação
§ Dor severa latejante, edema e sensibilidade em toda a polpa digital § Não apresenta clínica proximal à IFD, a menos que a articulação ou a bainha do tendão esteja envolvida
No Felon é mais comum necrose de pele ou sequestro ósseo?
○ Anatomia
§ A diáfise é suprida principalmente pelos ramos volares dos ramos terminais da artéria digital § Os ramos distais dos nervos digitais são paralelos e palmares aos ramos distais arteriais § Suprimento sanguíneo da diáfise e do periósteo é comprometido mais que o suprimento sanguíneo da pele, levando à necrose e sequestro se não houver drenagem
Qual a diferença do Felon do adulto para criança:
§ Em crianças raramente se observa infecção ou necrose óssea, pois a artéria nutrícia epifiseal emerge da artéria digital, proximalmente aos septos da polpa digital, sendo assim preservada
Complicações do Felon não drenado
§ Complicações do abscesso não drenado □ Trombose dos vasos digitais □ Sequestro da diáfise da falange distal □ Artrite piogênica da IFD □ Tenossinovite do flexor
Tratamento do Felon:
<48h
>48h
○ Tratamento
§ Função: preservar função da falange distal § Fases precoces ( < 48 hrs ) □ Elevação do dedo, atb oral, e compressa de água morna □ Imobilizar pode ajudar no conforto § Fases tardias ( > 48 hrs ) □ Geralmente encontramos flutuação, o que indica drenagem, que deve ser realizada evitando lesão de nervos e vasos digitais, assim como bainha do tendão flexor § Drenagem requer remoção completa do tecido necrótico, irrigação e drenagem continuada por 2 - 5 dias § ATB IV deve ser feito por 5 - 7 dias → tempo maior se osteomielite
Principios do tto cx do Felon:
□ Autor sugere fazer acesso no ponto de maior sensibilidade
□ Proteger nervos e vasos digitais
□ Não violar bainha do tendão flexor ou prega cutânea da IFD
□ Lembrar de investigar osteomielite quando acesso feito
Qual acesso utilizar e qual evitar no Felon:
□ Acesso preferido pelo autor → unilateral longitudinal
® Face ulnar em indicador, médio e anular
® Face radial de polegar e dedo mínimo
Evitar:
1) boca de peixe: desvascularização muito
2) acessos que cheguem no hiponíquio e face volar: Dor na cicatriz (área de tato)
Qual é a infecção MAIS GRAVE da mão:
• Tenossinovite Piogênica Flexora
○ É a infecção MAIS GRAVE da mão
• Tenossinovite Piogênica Flexora
Definição:
○ Infecção da bainha do tendão flexor dos dedos ou polegar que destrói o mecanismo deslizante, criando adesões que acabam resultando em perda da função e ADM, até necrose do tendão pela perda de vascularização
• Tenossinovite Piogênica Flexora:
dedos mais acometidos:
DEDOS MAIS ACOMETIDOS → 2º, 3º e 4º
Quais os limites da bainha tendinosa nos dedos:
§ Nos dedos, a bainha começa na palma, ao nível do colo metacarpal e termina logo proximal à IFD
Tenossinovite hematogênica deve-se suspeitar de que?
○ Tenossinovite hematogênica é RARA, quando isso ocorre infecção gonocócica disseminada deve ser suspeitada
Qual o mecanismo mais comum da Tenossinovite Piogênica Flexora:
○ Geralmente há história de ferida penetrante no dedo na face volar da IFP ou IFD
○ Tenossinovite hematogênica é RARA, quando isso ocorre infecção gonocócica disseminada deve ser suspeitada
○ Germes da Tenossinovite Piogênica Flexora:
§ Mais comuns →
§ Associado à mordedura de animais →
§ Imunossuprimidos →
○ Germes
§ Mais comuns → S.aureus, Streptococcus B-hemolítico
§ Associado à mordedura de animais → Pasteurella multocida
§ Imunossuprimidos → Eikenella Corrodens, Listeria Monocytogenes, multi microrganismos
Qual o único sinal de Kanavel presente na fase inicial:
4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial )
Qual o sinal de Kanavel mais reprodutivo para Neviaser :
4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial )
“Neviaser believed the most reproducible clinical sign was pain with passive extension. “
Qual o sinal de Kanavel mais comum:
2- Edema simétrico ( fusiforme ) de todo o dedo
“Pang and associates noted fusiform swelling of the digit in 97% of patients. Pain on passive extension was noted in only 72% of patients.”
Qual o sinal mais confiável e reprodutível para Kanavel:
“Kanavel and others believed that excessive tender-
ness along the tendon sheath was the most reliable and reproducible clinical sign.”
Quais os sinais de Kanavel?
Sinais de Kanavel
1- Dedo semi-fletido 2- Edema simétrico ( fusiforme ) de todo o dedo (MAIS COMUM Pang et al) 3- Sensibilidade dolorosa limitada ao longo da bainha do tendão ( MAIS SIGNIFICATIVO - confiável e reprodutível para Kanavel) 4- Dor à extensão passiva do dedo ( único sinal presente na fase inicial / MAIS REPRODUTÍVEL Neviaser) ○ Sinais mais úteis para diagnóstico precoce da doença → 3 e 4 ○ Não há necessidade da presença dos 4 critérios para diagnóstico, especialmente na fase precoce da doença
Em quais dedos os sinais de Kanavel são menos exuberantes e pq?
○ Obs: sinais de Kanavel ajudam a distinguir uma tenossinovite infecciosa de uma pioartrite ou abscesso e costumam ser menos exuberantes no 1º e 5º dedos, pois estes dedos tem mecanismo de auto descompressão através das bursas radial e ulnar
O que é o abcesso em ferradura?
○ Proximalmente, as bursas radial e ulnar possuem um espaço de conexão em potencial, o espaço de Parona, que se encontra entre a fáscia do PQ e a bainha do tendão conjunto do flexor profundo. Se infecção se propagar por esta conexão em potencial, pode haver abcesso em ferradura, que ocorre quando uma tenossinovite flexora ascende até o espaço de Parona e se propaga para o lado oposto
Onde fica o espaço de Parona?
Espaço de Parona, se encontra entre a fáscia do PQ e a bainha do tendão conjunto do flexor profundo
Qual a pressão compartimental normal na bainha tendinosa nos dedos:
<30mmHg
○ Os tendões se nutrem, além de vascularização direta, pela difusão do liquido sinovial, que funciona como meio de cultura para bactérias nele inoculado. Quando as bactérias se propagam dentro deste meio, podem aumentar a pressão compartimental ( > 30mmHg ), levando a obstrução arterial das vinculas, necrose e rotura tendínea
