Capítulo 46 Enxerto Ósseo Vascularizado Flashcards
Limite para enxerto ósseo não vascularizado
§ Ideal para defeitos ósseos < 6 cm com leito bem vascularizado, boa cobertura de partes moles, e ausência de infecção
O que é “creeping substitution”
▪ Incorporação do enxerto ósseo ocorre por “creeping substitution”
□ Processo de crescimento vascular gradual + reabsorção e substituição de osso necrótico
□ Rápida revascularização em pequenos enxertos esponjosos
□ Processo lento e incompleto no osso cortical
□ Se 40 - 50 % de osso lamelar permanecer necrótico, a revascularização que ocorre causa enfraquecimento mecânico devido à reabsorção óssea com 6 - 12 meses
Enxerto estrutural vs Esponjoso
§ Enxerto esponjoso
□ Tem maior capacidade osteoindutora que osso cortical
□ Deve ser usado a menos que estabilidade mecânica seja necessária
□ Indicações comuns
® Estimular a cicatrização de fraturas
® Artrodeses
® Junções de alo enxerto/hospedeiro em cirurgia reconstrutiva
§ Enxerto estrutural □ Indicação ® Defeitos significativos no esqueleto axial ou apendicular
Aloenxerto como reduzir a imunogenicidade
○ Enxerto alogênico
§ Grandes enxertos alogênicos estruturais, assim como os autógenos, são substituídos por osso vivo § São substituídos mais lentamente e menos completamente § A imunogenicidade diminui o estímulo para nova formação óssea
§ Este efeito pode ser diminuído por □ Congelamento □ Congelamento-descongelamento □ Irradiação □ Descalcificação do osso □ Uso de drogas imunossupressoras
Indicações de enxerto ósseo vascularizado
§ Defeitos ósseos segmentares > 6 - 8 cm decorrentes de ressecção tumoral, perda óssea traumática, osteomielite ou pseudoartrose infectada
§ Uso em defeitos menores é aceito em casos em que a falha biológica da consolidação óssea é provável ou já ocorreu § Necrose avascular § Perda tecidual complexa § Transferência da fise § Osteomielite § Defeitos e doenças carpais
§ Osteomielite
□ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês ) = 4
§ Osteomielite □ Critérios para determinar ausência de infecção ( mantidos por 1 mês ) ® Ausência de fístula ® Culturas negativas ® PCR negativo ® VHS < 15
Enxertos ósseos vascularizados vs não vascularizados
§ Não sofrem da creeping substitution, osteopenia não ocorre
§ Melhora na força § Consolidação mais rápida § Melhor resposta ao estresse ( hipertrofia óssea pode ocorrer com o tempo, mas é diferente do processo de formação de calo reativo da consolidação da fratura e resulta de reação extra-periosteal ) □ Fíbula tem maior chance de hipertrofia que a crista ilíaca ou a costela § Menor incidência de fratura por estresse ○ Propriedades materiais superiores ( 2 - 4 vezes maiores ) □ Força □ Rigidez □ Módulo elástico § Maior sobrevivência de osteócitos ( 98 % )
Métodos para avaliar a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado:
Quando solicitar cintilo e angiografia:
○ Vários métodos foram desenvolvidos para avaliar a viabilidade do retalho
§ Angiografia seletiva ( 6 - 8 sem )
§ Radiografias evidenciando a hipertrofia do retalho
§ Biópsia óssea
§ Observação do sangramento em cirurgias subsequentes
§ Cintilografia com tecnécio 99 ( 1 - 2 sem )
§ USG doppler
§ TC com emissão de fótons
Taxa de trombose da fíbula vascularizada
□ Enxerto ósseo vascularizado trombosado é pior que o convencional
□ Tecido necrótico em torno do osso impede neovascularização
□ Trombose em 10 % das fíbulas
Tempo esperado para consolidação da fíbula e crista vascularizadas
§ Retardo de consolidação
□ Fíbula > 6 meses
□ Crista ilíaca > 7 meses
Tempo para nova enxertia na não consolidação dos enxertos vascularizados
§ Falha de retalho vascularizado
□ Pode ser tentado enxertia secundária 12 meses após a primária, com enxerto esponjoso no sítio da pseudoartrose
Quando e onde ocorrem as fraturas dos enxertos ósseos vascularizados
□ Geralmente ocorre no 1º ano
□ Tratamento
® Imobilização se enxerto bem vascularizado e sem desvio
® Desvio requer estabilização e redução
□ Maioria ocorre através do osso enxertado, e NÃO na junção doador/receptor
Qual o tamanho da fíbula vascularizada
○ Um segmento longo, reto, de 26 - 30 cm pode ser retirado e osteossíntese para o osso recipiente pode ser obtida
Musculos que podem ser levados junto com a fíbula vascularizada
○ Pode ser transferidos como retalhos osteomusculares ( FLH, sóleo e fibulares ) usando o mesmo pedículo
Tamanho da ilha de pele da fíbula vascularizada
○ Coxim de pele fasciocutâneo de 10 a 20 cm ( baseado nas perfurantes fasciocutâneas e miocutâneas da fibular que perfuram o solear adjacente ao septo muscular lateral ) pode acompanhar o retalho
Epífise proximal da fíbula plano de dissecção e pedículo
§ Epífise proximal
□ Suprida por uma arcada de vasos
® Artéria genicular lateral inferior
® Ramos recorrentes da artéria tibial anterior ( 2/3 proximais da fíbula, atualmente mais utilizada )
□ Dissecção é feita entre o tibial anterior e extensor longo dos dedos
○ Pedículo → ramo da artéria fibular § Penetra no osso § Comprimento → § Diâmetro → § Nutre § Fluxo sanguíneo § Nº de veias para cada artéria
○ Pedículo → ramo da artéria fibular § Penetra no osso pelo terço médio § Comprimento → 6 - 8 cm § Diâmetro → 1,5 - 3,0 mm § Nutre a diáfise § Fluxo sanguíneo centrífugo ( medula → córtex ) § Há 2 veias para cada artéria
Quanto deve ser preservado da fíbula distal, é necessário artrodese?
○ 7 - 8 cm de fíbula distal devem ser preservados para evitar instabilidade em valgo do tornozelo
§ Em crianças, a artrodese sindesmoidal tibiofibular distal é necessária, com interposição de enxerto de crista ilíaca e parafusos para evitar instabilidade do tornozelo
§ Artrodese não é necessária em adultos
Técnicas para fíbula vascularizada
§ Taylor ( original ) → acesso posterior
§ Gilbert → acesso lateral □ Técnica preferida □ Dissecção entre o fibular longo e o sóleo § Vasos perfurantes para confecção do retalho de pele podem ser localizados entre o sóleo e os fibulares ( no septo intermuscular lateral ) no terço médio da fíbula
