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Green - Cirurgia da Mão > Capítulo 11 Tratamento da artrose dos dedos e polegar > Flashcards

Capítulo 11 Tratamento da artrose dos dedos e polegar Flashcards

1
Q

Epidemiologia Osteoartrose das mãos

A

○ Osteoartrose do polegar, por exemplo, ocorre em 1:3 mulheres e 1: 8 homens

	○ Artrose CMC do polegar está presente em 91 % dos pacientes acima de 80 anos, com destruição articular completa 3 vezes mais frequente em mulheres

	○ Osteoartrose afeta as pequenas articulações do corpo mais comumente que qualquer articulação do corpo
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2
Q

Relação da osteoartrose com lado dominante e sobrecarga mecânica

A

○ Suspeita-se que a sobrecarga mecânica da mão seja uma das etiologias

	○ Dominância da mão não foi comprovada como causa
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3
Q

Qual articulação mais acometida pela osteoartrose da mão

A

○ IFD é a articulação mais acometida

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4
Q

Artrose da MF mais comum primária ou secundária?

A

○ Artrose secundária da MF é mais comum que a artrose primária

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5
Q

Qual alteração característica da artrose da MF

A

§ MF → podemos notar edema e subluxação volar associados à contratura em flexão ou déficit de extensão

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6
Q

Quais os nódulos da artrose na IFP e IFD

A

§ IFP → Bouchard

§ IFD → Heberden

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7
Q

Qual alteração característica da artrose da IFP

A

§ IFP → pode apresentar contratura em flexão e Nódulos de Bouchard
□ Nódulos de Bouchard são mais relacionados à sinovite secundária à AR do que osteoartrose

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8
Q

Qual alteração característica da artrose da IFD

A

§ IFD → pode apresentar Nódulos de Heberden, cistos mucosos e formação de osteófitos periarticulares
□ Nódulos de Heberden são duros e dolorosos, mais característico da OA

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9
Q

§ ADM normal
□ MF:
□ IFP:
□ IFD:

A

§ ADM normal
□ MF: 0 - 90°
□ IFP: 0 - 100°
□ IFD: 0 - 60°

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10
Q

Nas doenças degenerativas é mais comum o acometimento dos tendões flexores ou extensores?

A

§ A integridade dos tendões pode estar comprometida. Condições patológicas do tendão flexor podem ocorrer, geralmente devido à tenossinovite crônica da bainha do tendão flexor que pode causar ruptura na zona 2 do FSD ou FPD

		§ Mais comumente, o tendão extensor está envolvido, com subluxação ulnar desses tendões ocorrendo no nível da MF devido à falha das bandas sagitais, resultando em desvio ulnar e flexão dos dedos ao nível da MF

		§ Na fase aguda dessa condição, a subluxação do tendão extensor e o desvio ulnar e flexão da MF podem ser corrigidas por imobilização, já na fase crônica o único tratamento é a liberação cirúrgica da bandas sagitais, com ou sem liberação intrínseca e alinhamento do tendão extensor
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11
Q

§ ARTRITE EROSIVA ( ou inflamatória )
Epidemiologia
Local mais comum
Local mais sintomático

A

§ ARTRITE EROSIVA ( ou inflamatória )
□ Variante incomum da osteoartrose

			□ Mais comum em mulheres

			□ Sintomas de início súbito, no lado radial da mão, poupando dedos ulnares

			□ IFD é a articulação mais acometida, mas a IFP é a mais sintomática

Em alguns casos, osteoartrose erosiva irá soro converter para AR com o tempo

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12
Q

IFP movimentação radio-ulnar e supinação normais

A

○ Centro de rotação → dentro da área condilar da falange proximal

	○ Em estados normais, pode desviar 5° no plano radioulnar e supinar 9° quando submetida à estresse lateral, podendo aumentar para 20° se seccionados os lig colaterais

	○ Maior estabilidade articular quando se encontra em completa extensão ou flexão
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13
Q

Quais as indicações e contraindicações para artrodese da IFD:

A

○ Principal indicação
§ Osteoartrose primária ou pós traumática
□ Dor referida na IFD + deformidade estática ou instabilidade que interfira nas atividades do dia-a-dia

	○ Contraindicações
		§ Infecção ativa no dedo
		§ Artrite séptica da IFD
		§ Ferida aberta na proximidade da articulação
		§ Pele atrófica devido uso de corticoides
		§ Dedo com má perfusão ou isquêmico
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14
Q

Qual a complicação mais comum e qual a principal complicação da artrodese da IFD

A

○ Complicações
§ Lesão do leito ungueal ( mais comum )
□ Principalmente 5º dedo de paciente pequeno

		§ Pseudoartrose ( principal complicação )
			§ Consolidação viciosa
			§ Necrose de pele
			§ Intolerância ao frio
			§ SDCR
			§ Rigidez de IFP
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15
Q

História de Artrite Séptica é uma indicação, contraindicação absoluta ou relativa para artrodese da IFP

A

Contraindicação relativa

	○ Indicações 
		§ OA primária dolorosa ou pós traumática refratária ao tto conservador
		§ Fraturas irreconstrutíveis
		§ Fraturas-luxações 
		§ Instabilidade crônica da articulação

	○ Indicações relativas
		§ História de artrite séptica
		§ Perda óssea 

	○ Contraindicações
		§ Infecção recente 
		§ Péssima cobertura de tecidos moles
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16
Q

Na artrodese da IFP a angulação é dada pelo corte da falange média ou proximal?

A

§ Mecanismo extensor é incisado longitudinalmente
§ Expor a articulação subperiostialmente
§ Liberar ligamentos colaterais
§ Preparar superfícies articulares com serra
§ Ângulos da artrodese são feitos no corte da falange PROXIMAL
§ Método preferido do autor → fio K com banda de tensão
□ Tomar cuidado nos pacientes com osteoporose
□ 9 % dos pcts tratados com banda de tensão necessitarão de RMS

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17
Q

Qual a angulação da artrodese da IFP do 4º QD

A

50º para IFP do anular

Texto do green:

			§ Ângulo para artrodese 
				□ Indicador → 30°
				□ Médio → 40°
				□ Anular → 50°
				□ Mínimo → 60°
			§ Ou simplificando 
				□ 30 - 40° para indicador e médio 
				□ 50 - 60° para anular e mínimo

OBS: na foto do green: 40-45-50-55º

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18
Q 
Posições de artrodese da IFP e MF da mão:
Polegar
MF
IF
Indicador 
MF
IFP
Médio
MF
IFP
Anular
MF
IFP
Mínimo
MF
IFP
A

Obs: MF no green só é falado da angulação para o polegar, valores utilizados como referência da foto do capítulo (na foto valor da IFP 40+5)
Foto IFP: 40+5º
Texto IFP: 30+10º

Polegar
MF 20º
IF 0º

Indicador
MF 25
IFP 30

Médio
MF 30
IFP 40

Anular
MF 35
IFP 50

Mínimo
MF 40
IFP 60

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19
Q

Indicação relativa para artroplastia da IFP:

A

Artrite inflamatória

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20
Q

Indicações para artroplastia da IFP:

A

Resumo: Baixa demanda

	○ Indicações

		§ Osteoartrite degenerativa primária ou pós traumática em pacientes idosos

		§ Pacientes menos ativos que desejam manter a função da IFP à artrodese 

		§ Fraturas graves ou fraturas-luxações em pacientes menos ativos e idosos
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21
Q

Contra Indicações para artroplastia da IFP:

A

Tudo o que causar instabilidade na IFP ou que não permitir seu movimento.

	○ Contraindicações

		§ Infecção atual ou crônica

		§ Perda da integridade do mecanismo extensor

		§ Perda da extensão ou contratura em flexão fixa

		§ Função flexora pobre ou ausente

		§ Cobertura de pele pobre 

		§ Perda da função dos ligamentos colaterais

		§ PV incompetente com IFP instável ou deformidade em pescoço de cisne
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22
Q

Contratura em flexão fixa é uma indicação, contraindicação absoluta ou relativa para artroplastia da IFP:

A

contraindicação absoluta

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23
Q

Acessos para artroplastia da IFP e cuidados em cada opção:

A

§ Acesso dorsal, volar ou lateral
□ Dorsal → preservar mec extensor, falha pode gerar disfunção do mec extensor ou dedo em botoeira

			□ Volar → reparar PV, falha pode gerar instabilidade da IFP ou dedo em  pescoço de cisne  

			□ Lateral → reparar LCU, falha pode gerar instabilidade da IFP
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24
Q

Principal causa de falha na artroplastia da IFP

A

○ Obs: disfunção do mecanismo extensor foi identificado como o motivo mais comum de falha

	○ Complicações
		§ Principal → desenvolvimento de botoeira ( acesso dorsal ) 
		§ Se acesso volar → risco de desenvolver swan-neck  
		§ Infecção é rara, devido a alta vascularização
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25
Q

Qual o local mais comum de OA da MF:

A

○ Maioria das indicações de artroplastia da MF são em pacientes com AR

	○ Osteoartrose da MF é mais comum no indicador, dedo médio e polegar ( OU SEJA, LADO RADIAL DA MÃO )
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26
Q

○ Indicações de artroplastia da MF:

A

○ Indicações

		§ Pacientes com AR

		§ Falha do tto conservador

		§ Melhora dor, mas não melhora função

		§ Remota história de infecção ( indicação relativa )
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27
Q

Complicações da artroplastia da MF:

A

○ Complicações
§ Deformidade e fratura do implante ( implantes de silicone )
§ Desvio ulnar com subluxação do mecanismo extensor

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28
Q

Qual a maior causa de incapacidade na população em envelhecimento?

A

Rizartrose

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29
Q

Qual a 2º articulação da mão mais afetada pela artrose?

A

Rizartrose

§ 2º articulação da mão mais afetada pela artrose ( 1ª → IFD )

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30
Q 
Epidemiologia Rizartrose:
Lado
Raça
Sexo
Fatores de risco
A

§ Mais frequente no lado dominante

		§ Fatores de risco: história familiar e obesidade

		§ Raça branca

		§ Alta prevalência, afeta 10 % da mulheres na meia idade

	○ Osteoartrose do polegar, por exemplo, ocorre em 1:3 mulheres e 1: 8 homens

	○ Artrose CMC do polegar está presente em 91 % dos pacientes acima de 80 anos, com destruição articular completa 3 vezes mais frequente em mulheres
31
Q

Epidemiologia Rizartrose x OA IFD

diferenças:

A

OA IFD não tem relação com dominância

32
Q

Epidemiologia Rizartrose x OA IFD

diferenças:

A

OA IFD não tem relação com dominância

Na IFD não é falado sobre raça, obesidade e HF.

33
Q

Associação de Rizartrose e STC %

A

IMPORTANTE:

		§ Se associa com STC em 30 % dos pacientes
34
Q

Deformidades esperadas na Rizartrose

A

□ Alargamento da base do polegar, por subluxação dorsorradial da base do 1º MTC
□ Adução do MTC
□ Hiperextensão compensatória da MF

			◊ A subluxação dorsal torna-se mais visível pois o polegar fica em uma posição fixa, com o MTC aduzido
			◊ Hiperextensão compensatória da MF gera uma deformidade em Zig-zag

(tipo um pescoço de cisne da AR)

35
Q

Onde é mais comum a degeneração óssea na rizartrose

1º MTC ou Trapézio

A

§ Artrose da CMC acomete mais o trapézio comparado à base do 1º meta
□ Proporção da degeneração → 3:1
□ Diminuição dessa proporção está associada com doença mais avançada

36
Q

Local mais comum de acometimento do 1º MTC na Rizartrose

A

§ Artrose acometendo predominantemente a metade volar da superfície articular da CMC do polegar, poupando a metade dorsal

		§ Pellegrini mostra associação de degeneração da metade volar da CMC com lesão do lig volar oblíquo profundo
			□ Consequentemente, a cartilagem dorsal é relativamente poupada, mesmo em casos avançados de artrose
37
Q

Durante a pinça qual o aumento de força sobre a articulação:

A

§ Durante pinça, força na CMC aumentam em 12 vezes, e durante preensão máxima pode chegar a 20 vezes. Estas forças são mais intensas na metade volar da superfície articular, sendo a cartilagem dorsal poupada

38
Q

Beak ligament qual a origem inserção e direção

A

□ Ligamento intracapsular, também chamado de palmar beak ligament

			□ Origem → tubérculo volar do trapézio

			□ Inserção → aspecto volar ulnar do 1º metacarpo

			□ Vai de proximal-radial para distal-ulnar
39
Q

Beak ligament limita qual translação do MTC e tenso em qual posição

A

Limita translação ULNAR (lembrar que vai de proximal radial para distal ulnar)

			□ Lig tensionado com pronação, abdução e extensão o que restringe a translação ulnar e dorsal do metacarpo sobre o trapézio. A obliquidade das suas fibras criam um centro de rotação no qual a CMC gira 

			□ Principal restritor da sub luxação dorsal que tem tendência a ocorrer com o movimento de pinça
40
Q

Ligamento Anterior Obliquo superficial limita qual movimento

A

§ Ligamento volar oblíquo superficial

			□ Tenso em pronação e extensão do polegar

			□ Limita subluxação volar da trapézio metacárpica

			□ Se lesado, permite pronação na oposição
41
Q

Quais os 6 principais ligamentos da CMC polegar

A 
LOA Profundo
LOA Superficial 
LOP
LDR
LCU
L Intermetacarpal Dorsal
42
Q

Quais ligamentos limitam a translação Ulnar da CMC polegar

A

LOA Profundo = Dorsal Ulnar

LOP = Ulnar

43
Q

Quais ligamentos limitam a translação volar da CMC polegar

A

LOA Superficial = Volar

LCU = Volar

44
Q

Quais ligamentos limitam a translação Dorsal da CMC polegar

A

LOA Profundo = Dorsal Ulnar
LDR = Dorsal

		§ Ligamento dorsorradial
			□ Restringe translação dorsal
			□ Reconstruído no Eaton and Litter
			□ Tenso em forças translacionais dorsais e dorsorradias em todas as posições, exceto extensão total
			□ Tenso na supinação e pronação com flexão
			□ Alta concentração de mecanorreceptores
45
Q

Quais ligamentos limitam a translação Radial da CMC polegar

A

§ Ligamento intermetacarpal dorsal

□ Restringe translação radial e a migração proximal do metacarpo após uma trapezoidectomia

46
Q

Exame físico Rizartrose (4)

A

§ Grind test
◊ Compressão axial, flexão, extensão e circundação no polegar
◊ Positivo → dor + crepitação

		§ Mensuração da força de pinça
			◊ Avalia a força com o dinamômetro comparativamente com o lado contralateral 

		§ Sinal do ombro
			◊ Aumento de volume na base do polegar (causado pela subluxação dorsal do metacarpo e adução do mesmo)

		§ Teste da subluxação CMC
			◊ Compressão axial, forçando sub luxação da CMC, com dor como resposta positiva ao teste
47
Q

Incidência radiográfica Rizartrose e qual é utilizada para a classificação

A

§ Classificação radiográfica com incidência em PERFIL absoluto ( sobreposição dos sesamóides )

	○ Imagem

		§ Rx: PA, perfil e oblíqua

		§ Robert view
			w Verdadeiro PA da MF do polegar
			w Ombro fletido e rodado interno + antebraço hiperpronado e dorso do polegar descansando sobre o cassete
			w Alguns pacientes podem achar difícil posicionamento, sobretudo se ADM do ombro limitado ou dolorosa
48
Q

alterações escleróticas no osso subcondral surgem em qual estágio de Eaton

A

§ Estágio II
□ Osteófito < 2 mm
□ Leve estreitamento do espaço articular com alterações escleróticas no osso subcondral
□ Articulação trapézio escafóide normal

49
Q

Alterações císticas surgem em qual estágio de Eaton?

A

§ Estágio III
□ Osteófito > 2 mm
□ Marcado estreitamento do espaço articular
□ Alterações císticas, esclerose óssea e graus variados de subluxação dorsal
Articulação trapézio escafóide normal

50
Q

subluxação dorsal surge em qual estágio de Eaton?

A

§ Estágio III
□ Osteófito > 2 mm
□ Marcado estreitamento do espaço articular
□ Alterações císticas, esclerose óssea e graus variados de subluxação dorsal
Articulação trapézio escafóide normal

51
Q

alargamento da trapeziometacárpica surge em qual estágio de Eaton?

A

§ Estágio I
□ SEM alteração radiográfica ou alargamento da trapeziometacárpica
□ Sinovite dolorosa com hipermobilidade e edema da trapeziometacárpica
□ Dor piora com a pinça do polegar

52
Q

Classificação de EATON:

A

§ Estágio I
□ SEM alteração radiográfica ou alargamento da trapeziometacárpica
□ Sinovite dolorosa com hipermobilidade e edema da trapeziometacárpica
□ Dor piora com a pinça do polegar

		§ Estágio II
			□ Osteófito < 2 mm
			□ Leve estreitamento do espaço articular com alterações escleróticas no osso subcondral
			□ Articulação trapézio escafóide normal

		§ Estágio III
			□ Osteófito > 2 mm
			□ Marcado estreitamento do espaço articular 
			□ Alterações císticas, esclerose óssea e graus variados de subluxação dorsal
			□ Articulação trapézio escafóide normal

		§ Estágio IV
			□ Alterações da articulação STT
			□ Destruição completa da trapézio metacárpica
53
Q

Como é feito o tto conservador da Rizartrose (tempo de órtese)

A

□ Imobilização ( tala curta ) com o polegar em posição de oponência
® 3 sem com uso 24 hs por dia + 3 sem com uso noturno
® Uso da órtese + TO em alguns estudos retardou a cirurgia em 7 anos em 70 % dos pacientes

			□ Analgesia

			□ Fisioterapia

			□ Infiltração de corticoide

			□ Sucesso do tto conservador depende
				® Estágio de apresentação da doença
				® Demanda do paciente
				® Severidade dos sintomas
54
Q

Quais as opções cirurgicas na Rizartrose e para quem estão indicadas:(6 grupos)

A

1) Osteotomia Extensora = E1 e 2
2) Reconstrução Ligamentar = E1 e 2
3) Artroplastia de Ressecção = E3 e 4
4) Artrodese = E2 e 3
5) Artroplastia = E2 e 3
6) Artroscopia = E1

55
Q

Quais as técnicas cirurgicas indicadas para Eaton 4

A

Só artroplastia de ressecção

56
Q

Quais as técnicas cirurgicas indicadas para Eaton 1

A

OTT Extensora
Recon. Lig.
Artroscopia

57
Q

Quais as técnicas cirurgicas indicadas para Eaton 3

A

Artroplastia de Ressecção
Artrodese
Artroplastia

58
Q

Quais as técnicas cirurgicas indicadas para Eaton 2

A

OTT Extensora
Recon. Lig.
Artrodese
Artroplastia

59
Q

Qual a contraindicação para realizar Artrodese na Rizartrose

A

Eaton 4

60
Q

Osteotomia de extensão de Wilson Local e Angulação:

A

® Acesso dorsal longitudinal entre ELP e ECP

				® Osteotomia feita 1 cm distal à CMC

				® Osteotomia de fechamento de 30°, uma osteotomia extensora do metacarpo do polegar, pode amenizar essa carga volar da CMC e redistribuir para o aspecto dorsal da articulação

				® Ela promove também o tensionamento do ligamento dorsorradial

				® Indicação 
					◊ Estágios I e II

				® Contraindicações
					◊ Pacientes com hipermobilidade
					◊ Subluxação fixa 
					◊ Hiperextensão da articulação
61
Q

Quais ligamentos são reconstruidos na Reconstrução ligamentar ( Littler-Eaton ) - Rizartrose

A 
# LOA #
					® Reconstrói os lig intermetacarpal, dorsorradial e volar oblíquo
62
Q

Reconstrução ligamentar ( Littler-Eaton ) tecnica cirurgica:

A

® Só pode ser usado se não houver osteoartrose evidente ( avaliar pelo acesso de Wagner, abrindo a cápsula entre o ALP e o ligamento volar oblíquo )

				® Objetivo do tto da hipermobilidade → restaurar a retenção da translação dorsal

				® Via de Wagner, criação de túnel ósseo, de volar para dorsal, passagem de metade ulnar do FRC ( que fica mais perto do bico do 1º meta ), redução da articulação CMC, sutura do FRC no dorso do 1º meta, passagem ao redor do ALP e sutura do FRC nele mesmo
63
Q

Artroplastia de ressecção como é feita:

A

® Consiste em ressecção do trapézio, com remoção da base articular do 1º metacarpo, associado ou não à reconstrução ligamentar com ou sem interposição de enxerto

				® Indicação → estágios III e IV

				® Comumente associado com suspensoplastia com o FRC (prática tb usam o AbLP)
64
Q

Quais as técnicas para Artroplastia de ressecção da rizartrose:

A 
Gervis - Ressecção
Kuhn - K (fio de K) Hematoma
Burton and Pellegrini - FRC
Thompson - AbLP
Chang Chung - AbLP
Welby Sling - FRC
65
Q

Quais as técnicas de Artroplastia de ressecção da rizartrose utilizam FRC

A

Burton and Pellegrini - FRC
Welby Sling - FRC

Obs: Eaton-Littler também mas não retira o trapézio.

66
Q

Quais as técnicas de Artroplastia de ressecção da rizartrose utilizam AbLP:

A

Thompson - AbLP

Chang Chung - AbLP

67
Q

Thompson vs Chang Chung

A

◊ Suspensoplastia com AbLP ( técnica de Thompson )
} Passa todo tendão por um túnel na base do 1º meta e em seguida por um túnel transverso na base do 2º meta
} Tendão restante é envolvido ao redor do tendão do ERLC, provendo suspensão do 1º meta
} Não usa material de interposição

					◊ Chang and Chung
						} Modificou a técnica de Thompson
						} Ao invés de usar todo o ALP, usa só a fita mais radial
						} Dispõe o tendão do AbLP em forma de 8 ao redor do ERLC
68
Q

Qual o posicionamento da artrodese da CMC Rizartrose

A

® Posição ideal → 30 - 40° abdução palmar e 10 - 15° em relação ao indicador quando visto do dorso
◊ Risco de pseudoartrose ( 7 - 10 % )
◊ Hipermobilidade da MF ( que também poderá evoluir para osteoartrose )

				® Indicado para jovens, alta demanda, em que a força e estabilidade são mais importantes que o movimento

				® Indicação → estágios II e III

				® Contraindicações → estágio IV
69
Q

O que é feito na artroscopia da CMC na rizartrose e portais utilizados

A

® Pode ser usado para sinovectomia e encurtamento térmico do lig oblíquo anterior profundo ( indicado apenas para estágio I )

				® Portais utilizados  → 1-R e 1-U

				® Sem planos internervos, com risco de lesão do ramos sensitivos radiais
70
Q

O que visualizamos na artroscopia CMC em cada portal

A 
® 1-R → radial ao ALP
						◊ Melhor utilizado para ver 
							} Lig dorsorradial (DRL)
							} Lig oblíquo posterior (POL) 
							} Lig colateral ulnar (LCU)
				® 1-U → ulnar ao ECP
					◊ Utilizado para visualização 
						} Lig anterior oblíquo 
						} Lig colateral ulnar (LCU)

				® Sem planos internervos, com risco de lesão do ramos sensitivos radiais
71
Q

Qual o portal de trabalho na artroscopia CMC

A

® Shaver é inserido no 1U. Cerca de 4 mm da articulação distal do trapézio é removida

72
Q

Relações anatômicas do portal 1R:

A

® 1-R → radial ao ALP

				® Artéria radial está imediatamente ulnar e posterior ao artroscópico

				® Sem planos internervos, com risco de lesão do ramos sensitivos radiais
73
Q

Quais os portais acessórios na artroscopia CMC

A

◊ Orellana e Chow → modificação do portal radial para melhor visualização da trapeziometacarpal

					◊ Walsh
						} Portal tenar
						} Feito sob iluminação direta feita com o artroscópico no portal 1-u

					◊ Slutsky
						} Portal distal dorsal (D-2)
						} Permite uma visualização de cima para baixo do trapézio, permitindo a ressecção segura de osteófitos mediais
						} Localizado na porção dorsal da 1ª comissura, ulnar ao ELP e 1 cm distal ao soft-spot em forma de V na junção das bases dos MTCs do indicador e polegar.
						} Não há uma zona segura para o D-2, devendo ter uma dissecção cuidadosa
74
Q

Subsidence do 1º MTC ocorre em quantos % dos casos e correlação funcional

A

® Complicação mais comum da osteotomia e da artrodese CMC
◊ Pseudoartrose

				® Trapezoidectomia
					◊ Colapso carpal

				® Queda do 1º raio 
					◊ Comum em 30 % dos casos após trapezectomia 
					◊ Sem correlação com resultados funcionais

Green - Cirurgia da Mão (62 decks)

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