Lesão Incidental das Vias Biliares

Question 1

Epidemiologia

Qual é a principal cirurgia associada à lesão da via biliar?

Answer 1

Colecistectomia:
- Laparoscopia = Laparotomia

Question 2

Fatores de risco

Anatômicos?

Answer 2

Variações anatômicas (Colangiografia intra-op)
- Ducto hepático posterior direito (12% - Seg VI e VII)

a. Ducto cístico longo com baixa fusão no hepático comum.
b. Aspecto em trifurcação: cístico curto + fusão alta com hepático comum.
c. Ducto hepático posterior direito aberrante: drenar p/ hepático comum (acima do cístico)
d. Ducto cístico drenando p/ DHD
e. Ducto colecistohepático

Question 3

Fatores de risco

Relacionados às doenças locais?

Answer 3

• Síndrome de Mirizzi: fístula e estenoses cicatriciais
• Colecistite de repetição: fibrose + distorção anatômica

Question 4

Fatores de risco

Relacionados ao paciente?

Answer 4

• Obesidade mórbida
• Manipulação cirúrgica prévia
• Doença hepática subjacente (cirrose)

Question 5

Lesão incidental de vias biliares

Causas?

Answer 5

• Lesão térmica (principal): cicatrização patológica.
• Clipagem
• Secção inadvertida
• Isquemia (art. hepática direita)

Question 6

Lesão incidental de vias biliares

Lesão detectada no intraoperatório: CONDUTA?

Answer 6

• Colangiografia intraoperatória
• < 50% circunferência + Não térmica: Rafia + D. Kehr
• Térmica ou > 50%: DBD

Question 7

Lesão incidental de vias biliares

Por que não devo fazer anastomose término-terminal?

Answer 7

• Risco de deiscência + Estenose
• Preferir DBD!

Question 8

Lesão incidental de vias biliares

Exames p/ detecção de lesão no pós-operatório?

Fístula biliar x Estenose cicatricial

Answer 8

• Inicial: USG ou TC (líquido livre peri-hepático)
• Padrão-ouro: ColangioRM ou Colangiografia por CPRE

Diferencial: RESIDUAL X IATROGÊNICA

Question 9

Lesão incidental de vias biliares

Definição: Fístula biliar

Answer 9

• Pós-operatório precoce
• Extravasamento transmural de bile
• Tipos:
  a. Coleperitônio (líq livre)
  b. Bilioma (coleção)

Question 10

Lesão incidental de vias biliares

Manifestações clínicas: Fístula biliar

Answer 10

Pós-operatório precoce:
- Febre
- Dor abdominal
- Icterícia

Question 11

Lesão incidental de vias biliares

Fístula biliar: Tratamento conservador?

Answer 11

• Dreno: baixo débito (< 200-500 ml/24h ou colangiografia com extravasamento após preenchimento)
• Estável, sem peritonite difusa e sinais de sepse
• Ausência de coleção

Question 12

Lesão incidental de vias biliares

Fístula biliar: Bilioma + sinais de infecção

Answer 12

• Dreno percutâneo

Question 13

Lesão incidental de vias biliares

Fístula biliar: indicações de reabordagem?

Cirurgia x CPRE +/- Stent

Answer 13

• Coleperitônio
• Instável, séptico, peritonite difusa
• Fístula de alto débito

Classificação de Bismuth-Strasberg

Question 14

Lesão incidental de vias biliares

Definição: Estenose cicatricial de via biliar

Answer 14

• Pós-operatório tardio.
• Pode ser a evolução de uma fístula.
• Clínica: Icterícia colestática

Question 15

Lesão incidental de vias biliares

Estenose Cicatricial + Presença de Colangite.
CONDUTA?

Answer 15

• ATB
• Drenagem: CPRE/DTPH
• Estudo ColangioRM (correção posterior)

Question 16

Lesão incidental de vias biliares

Estenose Cicatricial + Ausência de Colangite.
CONDUTA?

Answer 16

• Estudo ColangioRM + Resolução conforme o tipo de estenose.

Question 17

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo A: Definição?

Answer 17

• Mais comum: relação com colecistectomia
• Lesões (Fístula)
  a. Leito hepático: ramos secundários do ducto posterior direito ou Ductos de luschka.
  b. Ducto cístico.

Question 18

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo A: Conduta?

Answer 18

• Baixo débito: Papilotomia endoscópica
• Alto débito: Papilotomia + Stent

↓ Pressão da via biliar = ↓ débito da fístula

Question 19

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo B: Definição

Answer 19

• Ligadura: ducto hepático posterior direito aberrante (no lugar do cístico)
• Colestase focal: Seg. posterior lobo direito (VI e VII)

Question 20

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo B: Conduta?

Answer 20

• Segmento inviável: Setorectomia posterior direita.
• Segmento viável: Hepaticojejunostomia (DBD)

Question 21

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo C: Definição?

Answer 21

• Fístula: secção do ducto hepático direito posterior aberrante

Question 22

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo C: Conduta?

Answer 22

• Drenagem
• DBD
• Clipagem do Ducto

Question 23

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo D: Definição

Answer 23

• Fístula: lesão lateral do ducto biliar comum

Question 24

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo D: Conduta?

Answer 24

• Intra-OP: Rafia + Dreno de Kehr +/- Papilotomia + Prótese
• Pós-OP: Papilotomia + Prótese

Question 25

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo E: Definição

Answer 25

• Lesões circunferenciais do ducto biliar principal.

Question 26

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo E1 + E2: Definição + Conduta?

Answer 26

• E1: Lesão > 2 cm da confluência
• E2: Lesão < 2 cm da confluência

CONDUTA: Dilatações + Próteses endoscópicas
Opção: DBD

Question 27

Classificação de Bismuth-Strasberg

Tipo E3 + E4 + E5: Definição + Conduta?

Answer 27

• E3: lesão na altura da confluência (porém preservada)
• E4: lesão da altura da confluência (não preservada)
• E5: lesão combinada (ducto posterior direito aberrante + ducto biliar comum)

CONDUTA: DBD