132 - Angor Stable

Question 1

Quelle est la cause principale de la maladie coronaire?

Answer 1

Plaques d’athérome +++

Question 2

Comment peut évoluer une plaque d’athérome coronaire? Que cause-t-elle?

Answer 2

• rester non-occlusif : angor d’effort si sténose > 40%
• thrombotique : infarctus
• rupture et occlusion capillaire : asymptomatique, augmentation troponine

Question 3

Quelles sont les caractéristiques de la douleur de l’angor d’effort?

Answer 3

• Survenant à l’effort, cédant à son arrêt (<10min)
• Douleur constrictive
• Siège retrosternal en barre (parfois verticale ou précordiale)
• Irradiations : épaules, bras, maxillaire inf, bilatéral ou unilatéral (G++)
• Cédant à la Trinitrine sublinguale en quelques secondes

Question 4

Quelle est la classification de l’angor stable? (4 stades)

Answer 4

CCS :
I : angor pour effort prolongé
II : angor pour activité physique normale
III : limitation importante de la vie quotidienne
IV : angor de repos

Question 5

Comment peut se manifester une douleur d’angor atypique? Comment la reconnaitre dans ce cas?

Answer 5

Siège épigastrique, douleur limitée aux irradiations…
Blocknée d’effort
Palpitations d’effort
-> l’arrêt de ces signes à l’arrêt de l’effort permet d’orienter le diag

ischémie silencieuse (diabétique ++), pas de douleur mais signes ECG

Question 6

Que rechercher à l’examen clinique d’un angineux d’effort?

Answer 6

Examen cardio : 
Valvulopathie (RA) pouvant causer angor
FdGravité : HTA, anémie, hyperthyroïdie, IVG
FdR cardiovasc
Autres localisations athéromateuses

Question 7

Que peut-on voir à l’ECG inter-critique d’un angor stable? Per-critique?

Answer 7

Intercritique généralement normal
Percritique : ST sous-décalé + Onde T négative (sous-épicardique) ou ample et pointue (sous-endocardique)
ST sus-décalé = angor de Prinzmetal

Question 8

Quel examen réaliser pour confirmer le diagnostic d’angor d’effort ?

Answer 8

Test à l’effort (ECG ou scintigraphie)

Question 9

Quand affirmer la négativité d’une épreuve d’effort?

Answer 9

Pas de signe clinique + pas de modification électrique + sujet atteint au moins 80% de sa FMT (=220-age)

Question 10

Quelles sont les CI d’une épreuve d’effort?

Answer 10

RA serré symptomatique, CMH obstructive sumptomatique
Sujet très agé, invalide, AOMI, pb ortho
SCA ou infarctus < 5j
Tb du rythme ou de conduction grave : ESV polymorphes, FA rapide)
HTA > 220/120

Question 11

Quelles sont les 5 indications de la coronarographie diagnostique dans l’angor stable?

Answer 11

• Angor sévère résistant
• Examens fonctionnels non contributifs et probabilité très élevée
• Récidive angineuse précoce après revascularisation
• Dysfonction VG <40%
• Trbles du rythme ventriculaires

Question 12

Quel est le traitement d’une crise d’angor?

Answer 12

Prise de dérivés nitrés en voie sublinguale, action en quelques secondes

Question 13

Quel est le traitement de l’angor stable?

Answer 13

• Correction des facteurs de risque CdV :
  Arrêt tabac, activité physique, régime adapté, correction HTA, équilibre du diabète
• Education du malade :
  Maladie, évolution, médicaments, Appeler le 15 si douleur thoracique persistantet
• Médicaments
  Antiangineux et protecteurs vasculaires

Question 14

Quel médicament anti-angineux donner en première intention dans l’angor stable? Quelles en sont les contre-indications? Les modalités de controle?

Answer 14

B-bloquants (ex : atenolol 100mg, 1cp/j)
CI : asthme, BPCO, Raynaud, angor de Prinzmetal
Contrôle : Fc repos < 60/min, FC d’effort < 130/min

Question 15

Quel est le traitement de sortie de première intention d’un angor stable?

Answer 15

C BASIC :
Correction des FdR CV
Betabloquants (atenolol 100mg 1/j)
Aspririne (kardegic 75mg/j)
Statines (tahor 10mg)
IEC (non systématique : si coronarien ou hta, IRC, dysfonction VG, diabète…) (triatec 5mg/j)
Clopidogrel (si stent ou CI aspirine) (75mg/j pdt 1 mois)

Question 16

Quelles sont les alternatives aux Beta-bloquants en cas de CI?

Answer 16

Ivabradine
Anticalciques
Dérivés nitrés forme LP

Question 17

En cas de symptomes non contrôlés sous aspirine + statine + BB-, quelles sont les possibilités thérapeutiques?

Answer 17

Adjoindre dérivés nitrés LP
OU Anticalciques (Amlor)
(Pas d’association des deux)

Question 18

Quelles sont les indications de la revascularisation par angioplastie percutanée dans l’angor stable?

Answer 18

• Patient symptomatique classe II ou III CCS
• Epreuve d’effort positive avec ischémie étendue (=ST>1mm ou précoce)
• FdR Cv élevés
• Persistance sous ttt

Question 19

Quelles sont les modalités de suivi d’un patient angor stable?

Answer 19

Cs tous les 3 mois chez MG, tous les ans chez cardiologue
ECG de repos 1/an
ECG d'effort 1/an si possible 
Suivi bio tous les 6 mois 
    (IEC : kaliémie créat
     Statine : transaminases + cpk)

Question 20

Qu’est-ce que le Thallium d’effort? Quelles en sont les indication?

Answer 20

Test à l’effort avec injection de Thiallium 201 (analogue K+) et scintigraphie : donne valeur localisatrice de l’ischémie

Question 21

Que peut-on faire pour démasquer l’ischémie en cas de contre-indication à l’épreuve d’effort?

Answer 21

Injection de dipyridamole (Persantine).

CI: asthme et Bpco