132 - SCA ST(+)

Question 1

SCA ST(+)

• Physiopath
• Territoires à l’ECG + artères

Answer 1

Fissuration de la plaque
=> formation ‘ thrombus ac occlusion complète et permanente de l’a. coronaire
=> IDM

Territoires

• Antéro-septo-apical (IVA) : V1-V4
• Ant. étendu (IVA prox) : V1-V6 + D1 + aVL
• Latéral (circonflexe) : V5-V6 + D1 + aVL
• Inférieur (coro D) : D2 + D3 + aVF
• VS (coro D) : aVR + V3R + V4R
• Postérieur (coro D) : V7-V8-V9

Question 2

SCA ST(+)
- Clinique (+ SdG)

Answer 2

Terrain: atcd coronariens / FDRCV / co-M

Anamnèse

• Douleur (PMZ) : heure exacte + circonstances ‘ survenue
• Nb d’inhalation + efficacité ‘ Trinitrine +++

SF :

• DT angineuse: au repos / prolongée / intense++ / trinitro-R
• Signes associés: sueurs / n-v / angoisse (“mort imminente”)

Examen physique
- Constantes: PA 2 bras / FC,FR / T°C (fièvre 38!) / dextro
- SdG (PMZ)
. TA < 100  / FC > 100
. IVG
. TdR ventriculaire 
. Choc / ACR

Question 3

SCA ST(+)
- Paraclinique : diag positif

Answer 3

ECG ‘ repos 18 dérivations (PMZ)
1) Signes positifs d’IDM
- Sus-décalage ‘ ST
> 1mm (D/V) ou > 2mm (V1-V6) et systématisé à un territoire
- Négativation ‘ ondes T (ischémie sous-épicardique)
- Ondes T amples + pointues (précoce++ mais rare)
2) Ondes Q (localisatrices) : > 40ms et > 1/3 R
= nécrose myocardique constituée
3) Images en miroir = sous décalage ST
- si IDM inférieur→ dérivations ant. (V1-V4)
- si IDM ant. → dérivations inf. (D2/D3/VF)
- si IDM post. : gdes ondes R en V1-V2

Enzymes cardiaques

• ↗ Troponine + CPK-MB
• Non spé: myoglobine / ASAT / LDH

(!) Rq: seule une Tropo (-) à H6+H12 élimine SCA ST+

Question 4

SCA ST(+)
- Paraclinique : retentissement

Answer 4

ETT+++ (x8)
- En urgence si choc ou app ‘ souffle (PMZ)
sinon au décours ‘ revasc (j1-2)
- Cinétique segmentaire + FEVG
- Rch extension au VD (+++ si inférieur)
- Rch cpl : anévrisme ‘ VG / thrombus mural /
cpl mécanique (IM, CIV, épanchement péricardique)

RxT : rch OAP, cardiomégalie / DD?

Bilan bio: NFS-pl / iono-urée-créat / glycémie / EAL

Coro +++ (cf)

(!) Ø EE / scinti / écho ‘ stress : post-IDM

Question 5

SCA ST(+)
- PEC phase aigue

Answer 5

Transport médicalisé (SMUR) vers hôpital ac salle ‘ coro ++++
Monitoring / VVP G5%
Repos strict au lit / O2
(!) arrêt BB + DN (PMZ) : risque IDM inférieur / choc, hypoTA
(!) arrêt ADO

Ttt symptomatique

• Morphine
• IC aiguë (OAP): O2 + diurétiques ± DN
• Si choc: Dobu ± NA + CPIA (± remplissage IVD)

Ttt anti-thrombotique
- Anti-coagulation efficace (HBPM)
- AAP
. Aspirine 300mg IVD puis 150mg PO
. Plavix: 600mg PO systématique 

Revascularisation en urgence

1) Fibrinolyse si PEC > 90 min
- (!) Check : Ø CI + Ø choc (hémorragie, AVC)
- Bolus IVD (Métalyse)
- Puis coro ac angioplastie ‘ sauvetage sous 24h
2) Coro si PEC < 90min
- Ttt only artère ischémie : ATL ± stent
- Ttt autres artères à distance

Question 6

SCA ST(+)
- PEC au décours + surveillance

Answer 6

Tt mdct (ALD 100%)
- β-bloquants : systématiques post revasc
- AAP
. Aspirine 75 mg
. Plavix 1cp/j pdt 1an (!! même si Ø stent !!)
- Statines : systématique à +24h
- IEC : systématique à +24h

Contrôle ‘ FDRCV (PMZ)

• MHD: régime diététique / ARRÊT ‘ tabac / exercice physique régulier
• Equilibrer: HTA / diabète / dyslipidémie

Education du patient +++ (PMZ)

• Technique ‘ prise Trinitrine
• Observance++: ttt A VIE / ne jamais arrêter
• Contrôle FDRCV : sevrage tabagique / réduction pondérale
• CAT si récidive (document écrit ++ / appel 15)

Surveillance au décours

• Clinique: cs cardio /6M à VIE = observance / signes ‘ ICC
• Paraclinique : ECG /an + ETT /2ans ; EAL + glycémie

Question 7

SCA ST(+)
- Surveillance pdt thrombolyse + phase aigue

Answer 7

Pdt thrombolyse
- Efficacité = sd ‘ reperfusion +++
. Disparition ‘ douleur 
. Retour ‘ segment ST iso-électrique +++
. Arythmies ‘ reperfusion (FA, flutter, RIVA ++ : BAV2M1)
. Pic enzymatique précoce ‘ Troponine
- Tolérance: fibrinogène / Hb (Hemocue) / 
signes hémorragiques / examen neuro

Phase aiguë

• Clinique: scope ECG / constantes / EVA / s. choc + IC
• Paraclinique /j: ECG / Tropo + CPK / ETT

Question 8

SCA ST(+)
- Cpl aigues (x5)

Answer 8

IC aiguë ± choc cardiogénique
=> ETT pr évaluation
+ thrombolyse en urgence ± ATL ‘ sauvetage

TdR

• TdR auriculaire => réduction spontanée
• TdR ventriculaire => urgence +++

TdC : BAV +++

Cpl mécaniques

• IM aiguë: sur IDM inférieur par ischémie ou rupture ‘ pillier
• Rupture septale: CIV => chirurgie +++
• Rupture myocardique: hémopéricarde

Cpl iatrogènes en post-coro
- Mort subite et décès par TdR ventriculaire
ou extension secondaire ‘ IDM
- IDM inférieur: extension au VD (ICD aiguë) / IM aiguë (OAP)
- IDM ant : bloc infra-nodaux ‘ haut degré / ICG aiguë

Question 9

SCA ST(+)
- Cpl tardives (x5)

Answer 9

IC chronique

TdR (ESV + TV)
=> à distance: discuter DAI

Sd ‘ Dressler (S3) :
péricardite AI en réaction à la nécrose

Sd épaule-main : algoneurodystrophie

Anévrisme du VG

• Persistance ‘ sus-décalage du ST >3S
• Clinique: IVG (dyspnée)
• ETT: diagnostic + évalue la FEVG
• Cpl: thrombus intra-ventriculaire + embolies systémiques (AVC et IAM)
• Ttt : AVK au long cours + ttt IC (IEC ++)

Question 10

SCA ST(+)
- CI thrombolyse (x5)

Answer 10

Atcd AVC 
Trauma sévère récent (<10j) : chir / accouchement / TC  / #
HTA non contrôlée
Coagulopathie ou AVK ou IHC
UGD ac saignement récent ou PA