Politrauma (Drº Francisco)

Question 1

O que é o politrauma?

Answer 1

É uma síndrome decorrente de lesões traumáticas múltiplas ou queimaduras, com reações sistêmicas sequenciais que podem levar à falência ou a disfunção de órgãos ou sistemas vitais.

Question 2

Qual a epidemiologia central do politrauma?

Answer 2

É a 1ª causa de óbito abaixo dos 40 anos e corresponde a 18% de todas as doenças do mundo.

Question 3

Quais são as causas principais de redução da mortalidade nos últimos 20 anos?

Answer 3

1) Treinamento de equipes multidisciplinares no pré-hospitalar
2) Aplicação de protocolos (ATLS)
3) Cirurgias abreviadas
4) Evolução tecnológica nos cuidados intensivos

Question 4

Qual a distribuição trimodal das mortes no trauma?

Answer 4

1º pico: segundos ou minutos.
2º pico: horas após o trauma.
3º pico: 24h após o trauma.

Question 5

Conceitue melhor o 1º pico das mortes no trauma:

Answer 5

Geralmente resultam de apneia devido a lesão cerebral grave, lesão alta da medula, ruptura do coração, aorta ou grande vasos. Somente a prevenção/ educação pode reduzir significativamente esse pico de mortes relacionadas ao trauma.

Question 6

Conceitue melhor o 2º pico das mortes no trauma:

Answer 6

Hematomas subdurais e epidurais, hemopneumotórax, ruptura do baço, lacerações do fígado, fraturas da pelve e/ou várias outras lesões associadas a perda significativa de sangue. A hora de ouro do cuidado após o trauma é caracterizada pela necessidade de uma avaliação rápida e reanimação.

Question 7

Conceitue melhor o 3º pico das mortes no trauma:

Answer 7

Mortalidade tardia por sepse ou falência múltipla de órgãos e/ou embolia pulmonar. Correspondem a cerca de 10 a 20% das mortes. Os cuidados prestados durante os períodos anteriores afetam os resultados durante esta fase.

Question 8

O que é a “Golden hour” do atendimento ao paciente do politrauma?

Answer 8

É o período crucial (que não necessariamente leva 60 minutos) para intervenções que podem aumentar a chance de sobrevida de um paciente traumatizado grave. Um número importante das vítimas graves de trauma que não morrem imediatamente, irão morrer pouco tempo depois, em sua maioria, por sangramento.

Question 9

Qual a tríade LETAL do politrauma?

Answer 9

Coagulopatia + Hipotermia + Acidose metabólica.

OBS.: As cirurgias são realizadas em 2 tempos. A 1ª é para evitar um desses três componentes, e a 2ª é para finalizar.

Question 10

Quais são os sinais de choque hipovolêmico?

Answer 10

PAS <90mmHg
FR <10 ou >24
FC > ou = 120

OBS.: Não é necessário que todos os sianis apareçam para que se desconfie. O paciente pode iniciar um Beta-block, por exemplo.

Question 11

Qual é a classificação das mortes?

Answer 11

A) Inevitáveis: ferimentos considerados de sobrevivência impossível, mesmo com tratamento adequado a tempo e correspondem a uma probabilidade de sobrevida < 25%;
B) Potencialmente evitáveis: ferimentos considerados muito graves, mas com sobrevivência possível dentro de condições ótimas de atendimento. Probabilidade entre 25% e 50%;
C) Francamente evitáveis: ferimentos considerados de sobrevida possível, com probabilidade de sobrevida maior que 50%;

Question 12

Quais as três fases do trauma?

Answer 12

Fases de pré-colisão; de colisão e pós-colisão.

Question 13

O que é a fase de pré-colisão?

Answer 13

É a fase relacionada ao paciente; relacionada a comorbidades; uso de medicação, uso de álcool ou drogas ilícitas; uso de cinto de segurança/airbag, capacetes, EPI, entre outros.

Question 14

O que é a fase de colisão?

Answer 14

É aquela dividida em três tipos:
Tipo 1) Colisão entre dois objetivos, sendo um deles em movimento e outro estacionado OU dois em movimento
Tipo 2) Impacto entre ocupantes e veículo
Tipo 3) Impacto entre órgãos vitais dos ocupantes

Question 15

O que é a fase pós-colisão?

Answer 15

É a fase após a absorção de energia, com início das complicações provenientes do trauma que podem ocorrer lentamente ou não.

Question 16

O que realizar na 1ª avaliação da triagem do paciente politraumatizado?

Answer 16

Observar os sinais vitais (como Glasgow, PAS e FR, considerando que o paciente não precisa ter essas três condições alteradas, basta apenas um modificado para considerar potencialmente grave).
POTENCIALMENT GRAVE: Uma PAS <90mmHg, FR <10irpm ou >24irpm determinam essa gravidade; também é preciso ver pulso e preenchimento capilar.

Question 17

Qual o protocolo utilizado para a classificação principal de risco no paciente politraumatizado?

Answer 17

Protocolo de triagem de Manchester, que vai do 1 (Emergência na cor vermelha) ao 5 (Não urgente na cor azul, com tempo alvo de 4 minutos)

Question 18

Quais os pacientes que devem ser tratados primeiro em condições de múltiplas vítimas?

Answer 18

Os pacientes com problemas de risco de vida e aqueles com lesões em vários sistemas.

Question 19

Quais as duas fases do tratamento do paciente politraumatizado?

Answer 19

A) Pré-hospitalar: em que se realiza a manutenção das vias aéreas, o controle do sangramento externo e manejo do choque, além da imobilização do paciente e do transporte imediato.

B) Hospitalar: no qual se realiza o planejamento prévio para a chegada dos pacientes; a transferência de informações entre os pré-hospitalares e o hospital receptor; além disso, a área de ressuscitação, os equipamentos das VA, as soluções de cristaloides aquecidas, os monitores e os protocolos de cada especialidade devem estar disponíveis.

Question 20

Qual o tempo médio de avaliação do ABCDE no início da prática do ATLS?

Answer 20

10 segundos, realizando a identificação do paciente; e considerando que uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento importante das vias aéreas.

Question 21

O que é o X do novo XABCDE, em atendimentos pré-hospitalares?

Answer 21

É a contenção de sangramento externo (por compressão).

OBS.: Lembrando que o tórax, o abdome e o pescoço não são compressíveis.

Question 22

O que é o A do ABCDE e qual seu objetivo?

Answer 22

AIRWAY. O objetivo é assegurar uma VA adequada (se necessário, desobstruir a via); promove a via definitiva ou cirúrgica, estabilizar a coluna cervical e retirar o colar do paciente (COM autorização do neurocirurgião e SE paciente estiver consciente, com Glasgow 15 e sem dor cervical)

Question 23

Quais os principais sinais de obstrução das VA na avaliação do A?

Answer 23

1) Paciente agitado, que sugere hipóxia.
2) Paciente torporoso (aquele que responde apenas a estímulos dolorosos) sugere hipercapnia (aumento de CO2 no sangue).
3) Paciente cianótico indica hipóxia por oxigenação inadequada (inspeção dos leitos ungueais e região perioral) – sinal tardio de hipóxia
4) Tiragem intercostal
5) Respiração ruidosa indica obstrução da VA.

OBS: taquipneia pode ser sinal sutil, porém precoce de comprometimento da VA ou da ventilação.

Question 24

Todos os pacientes traumatizados devem receber oxigênio suplementar?

Answer 24

Sim, após assegurar VA pérvia, deve se iniciar a oxigenção, AO MENOS QUE o paciente apresente as seguintes indicações para via aérea artificial, a exemplo de:
a) apnéia, já que não é possível inalar O2 e logo a oferta será inútil.
b) demande proteção da VA, a exemplo da queda de língua, redução do nível de consciência e possível broncoaspiração.
c) TCE grave ou Glasgow < ou = 8
d) incapacidade de manter O2 com máscara, a exemplo de trauma torácico que atrapalha a expansão ou cause deformidades torácicas graves.

Question 25

Dentre as vias aéreas artificais definitivas ou temporárias, qual a preferência?

Answer 25

A definitiva (como IOT, cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia), por apresentar uma melhor proteção.

Question 26

Quais as situações que impedem a IOT e qual a conduta a se admitir?

Answer 26

Sangramento oral, trauma facial ou mais que duas tentativas sem sucesso. A conduta é a cricotireoidostomia cirúrgica; e na impossibilidade desse procedimento (como a falta de técnica ou em crianças menores de 12 anos) deve-se realizar a cricotireoidostomia por punção ou, em último caso, máscara laríngea.

Question 27

Qual a PRINCIPAL contraindicação da intubação nasotraqueal?

Answer 27

Fratura de base de crânio e apneia.

Question 28

O que é o B do ABCDE e qual conduta admitida nessa etapa?

Answer 28

É a respiração e ventilação do paciente; sendo que, a conduta é que TODO paciente de trauma deve receber oxigenação por máscara a 11L/min ou por tubo endotraqueal.

Question 29

Quais são os sinais de ventilação inadequada que devem ser observados na etapa B do ABCDE?

Answer 29

1) Assimetria de movimentos respiratórios, a exemplo de fratura de arcos costais e tórax instável.
2) Esforço respiratório e uso de musculatura acessória
3) MV diminuído ou ausente
4) Taquipneia, em virtude de insuficiência respiratória
5) Valores demonstrados no oxímetro de pulso

Question 30

Quais as duas principais complicações que levam a cuidados específicos de ventilação?

Answer 30

Pneumotórax (hipertensivo ou aberto) e hemotórax. Nesses casos, a conduta definitiva culmina em drenagem em selo d’água, a não ser que o pneumotórax seja simples e pequeno, daí a drenagem é dispensada em um primeiro momento.

Question 31

O que é o C do ABCDE e qual seu objetivo?

Answer 31

CIRCULATION, ou Controle da hemorragia.

Question 32

Qual o choque mais comum no politraumatizado?

Answer 32

Choque hipovolêmico hemorrágico.
Assim, os sinais de hipovolemia são:
A) Nível de consciência
B) Perfusão da pele (observando uma pele acinzentada ou com extremidades pálidas)
C) Pulso: pois a avalição do pulso central (artéria femoral ou carótida), bilateral, observa a qualidade, taxa e regularidade da volemia.
OBS.: A ausência de pulsos centrais, que não podem ser atribuídos a fatores locais, indica PCR imediata.

Question 33

Quais os sinais de hipovolemia em um paciente do trauma?

Answer 33

A) Nível de consciência
B) Perfusão da pele (observando uma pele acinzentada ou com extremidades pálidas)
C) Pulso: pois a avalição do pulso central (artéria femoral ou carótida), bilateral, observa a qualidade, taxa e regularidade da volemia.
OBS.: A ausência de pulsos centrais, que não podem ser atribuídos a fatores locais, indica PCR imediata.

Question 34

Quais são os sinais de sangramentos grandes, na avaliação C do ABCDE?

Answer 34

PAS <90mmHg, FC ≥120 bpm, enchimento capilar lentificado em dois segundos.

Question 35

Quais são os quatro focos que devem ser investigados primariamente caso haja enchimento capilar lentificado no paciente politraumatizado?

Answer 35

Tórax; abdome, pelve e ossos longos.
Nesses casos, a conduta é identificar, controlar rapidamente a hemorragia e iniciar a RCP, caso necessária.

Question 36

Para o controle da hemorragia na avaliação C do ABCDE em pacientes politraumatizados, o que é preconizado?

Answer 36

2 acessos periféricos calibrosos, com jelco 18 e infusão de 1L de cristaloide aquecido (senão faz hipotermia) a 37ºC em adultos e 20mL/kg de peso em crianças. Caso acessos periféricos sejam inviáveis, tentar acessos intra-ósseos (preferíveis para crianças < 6 anos) ou centrais. Se não estabilizar, fazer hemotransfusão, pois excesso de cristaloide leva à tríade letal. Se não houver resposta, fazer transfusão maciça + 1g de ácido tranexâmico IV até 3h após o trauma e +1g ao longo de 8h. A infusão, transfusão e o consumo devido a hemorragia determinam uma redução progressiva dos fatores de coagulação. Assim, é importante manter a hemoglobina entre 7 e 9g/dL (em TCE, ≥9g/dL) e as plaquetas 50.000/µL.

Question 37

O que deve ser feito assim que o paciente estiver devidamente investigado e controlado para hemorragia?

Answer 37

Estimar a perda volêmica, com base em tabelas que observam a condição inicial do doente.

Question 38

O que é o D do ABCDE e qual seu objetivo?

Answer 38

DISABILITY. O objetivo é avaliar o status neurológico, com Glasgow (que avalia o tamanho e a reação pupilar, a motricidade e sensibilidade, e determina o nível de lesão de medula espinal, se presente) para uma PREVENÇÃO de lesão cerebral secundária, mantendo a oxigenação e a perfusão adequadas.

Question 39

Quais os fatores que podem alterar o nível de consciência observado em D?

Answer 39

Diminuição de perfusão, hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas.

Question 40

O que é o E do ABCDE e qual seu objetivo?

Answer 40

EXPOSURE AND ENVIRONMENT. O objetivo é controlar a exposição (despir paciente) e ambiente (controle da temperatura/proteger de hipotermia).

Question 41

Quais os fatores adjuvantes que devem ser preconizados durante o atendimento primário?

Answer 41

1) Monitorização (ECG) contínua
2) Oximetria de pulso
3) Monitoramento de CO2 por capnógrafo, avaliação da FVentilatória e medição da gasometria arterial
4) Cateteres urinários
5) Cateteres gástricos

Question 42

Quais são os exames importantes no atendimento inicial ao paciente politraumatizado?

Answer 42

A) Radiografia: coluna cervical, tórax, panorâmico de bacia; incidência AP.
B) Hematócrito e hemoglobina;
C) Beta HCG.
D) FAST, e-FAST e lavado peritoneal: úteis para a detecção rápida de sangue intra-abdominal, pneumotórax e hemotórax. Seu uso depende da habilidade e da experiência do clínico.
E) TC com contraste venoso (fase arterial, portal e tardia) → fazer RX se não tiver TC.
F) Dosar CPK de paciente agredido com múltiplas lesões devido ao risco de rabdomiólise.

Question 43

Qual o mnemônico da avaliação secundária do politraumatizado e o que ele significa?

Answer 43

AMPLE.
- A: alergias
- M: medicamentos usados atualmente
- P: “previous diseases” / doenças anteriores, gravidez
- L: última refeição
- E: eventos/ambiente relacionado a lesão

Question 44

Quais os exames diretos que devem ser realizados após a estabilização?

Answer 44

Dorso, Períneo, Sangramento do meato uretral, Toque retal e vaginal (trauma de pelve), Equimose de bolsa escrotal e períneo, Axila (ferimentos perfurantes), Circunferência dos membros.

Question 45

A analgesia eficaz requer o que?

Answer 45

A administração de opiáceos ou ansiolíticos IV. Deve-se evitar medicações intramusculares, pois podem provocar depressão respiratória, de vigília e alterações hemodinâmicas.

Question 46

O que deve ser observado na monitorização (ECG) contínua adjuvante ao atendimento primário?

Answer 46

• aquicardia inexplicada, FA, contrações ventriculares prematuras e alterações no segmento ST → podem indicar lesão cardíaca contusa;
• Atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou sangramento volumoso;
• Bradicardia, condução aberrante e batimentos prematuros sugerem hipóxia e hipoperfusão;
• Hipotermia extrema também produz arritmias.

Question 47

O que deve ser observado na oximetria de pulso adjuvante ao atendimento primário?

Answer 47

A saturação contínua de O2

Question 48

O que deve ser observado na Monitoramento de CO2 por capnógrafo, avaliação da FVentilatória e medição da gasometria arterial adjuvante ao atendimento primário?

Answer 48

A ventilação pode ser monitorada usando os níveis de CO2 expirado detectado na capnografia (monitoramento não invasivo), que fornece uma visão sobre a ventilação, circulação e metabolismo do paciente. A capnografia pode também confirmar a intubação das vias aéreas. O CO2 expirado pode ser usado para controle rígido de ventilação para evitar hipo ou hiperventilação. Ele reflete o DC e é usado para prever o retorno da circulação espontânea durante a RCP.

Question 49

O que deve ser observado nos cateteres urinários na avaliação adjuvante ao atendimento primário?

Answer 49

Monitorar a produção de urina e avaliar a hematúria nos casos de trauma de pelve. Reflete a perfusão renal. Amostra de urina deve ser enviada para análises laboratoriais de rotina. O débito urinário normal para adultos é de 0,5mL/kg/h e em crianças > 1 ano é 1mL/kg/h. Cateter urinário é contraindicado em caso de suspeita de
lesão de uretra, sangue no meatro uretral, equimose perineal e de bolsa escrotal.

Question 50

O que deve ser observado nos cateteres gástricos na avaliação adjuvante ao atendimento primário?

Answer 50

Os cateteres descomprimem a distensão e avaliam presença de sangue (fratura de base de crânio), diminuem o risco de broncoaspiração. O sangue no aspirado gástrico pode indicar sangue orofaríngeo, trauma de face, sangue deglutido, e lesão do trato digestivo superior.

OBS.:A fratura de base de crânio é contraindicação para a inserção deste cateter.