143 - Antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos Flashcards
(220 cards)
1
Q
Mecanismo fisiopatológico na base da trombose arterial.
A
Ruptura de placa aterosclerótica com exposição de material trombogénico.
2
Q
Mecanismo fisiopatológico na base da trombose venoso.
A
Fluxo sanguíneo lento con consequente activação endotélio, leucócitos e micropartículas com factor tecicual.
3
Q
Quais os locais mais frequentes de origem trombose venosa?
A
Cúspides valvulares e seios musculares.
4
Q
Quais as diferenças entre trombos arteriais e venosos?
A
Trombos arteriais - brancos, ricos em plaquetas
Trombos venosos - vermelhos, ricos em fibrina e gl. vermelhos retidos
5
Q
Tendo em conta estas diferenças de constituição, quais os agentes tx preferenciais em cada um dos tipos de trombose?
A
Trombose arterial: antiplaquetários (muito embora em contexto agudo também se usem anticoagulantes e fibrinolíticos)
Trombose venosa: anticoagulantes (e fibrinolíticos em casos específicos)
6
Q
A terapia farmacomecânica também é usada para restaurar o fluxo sanguíneo em doentes com _____.
A
A terapia farmacomecânica também é usada para restaurar o fluxo sanguíneo em doentes com TVP envolvendo as veias ilíacas e/ou femorais.
7
Q
Quais os agentes que mantêm plaquetas circulantes no seu estado inactivo?
A
NO, prostaciclina e CD39 ADPase
8
Q
Principais agonistas plaquetários
A
ADP e Tromboxano A2
Trombina também é um potente argonista plaquetário.
9
Q
Qual o receptor plaquetário mais abundante? Quais as suas funções?
A
GP IIb/IIIa - ligação ao fibrinogénio e, se alto cisalhamento, FvW.
10
Q
Quais os mecanismos de acção do AAS?
A
- Inibição da COX-1 (responsável pela produção de TXA2)
- Em doses elevadas inibe também COX-2 (responsável pela produção de prostaciclina)
11
Q
Indicações para tx com AAS
A
- Prevenção secundária em doentes com d. arterial coronária, d. vascular encefálica ou periférica
- Prevenção primária em doentes com risco anual EAM >1% (ou seja: mais de 40 anos + 2 ou mais factores de risco CV OU homens > 45a/mulheres > 55a + 1 ou mais factores de risco CV)
12
Q
AAS é útil na prevenção secundária porque reduz risco de _____ em _____%.
A
AAS é útil na prevenção secundária porque reduz risco de morte CV, EAM ou AVC em 25%.
13
Q
A aspirina é mais eficaz nos homens do que nas mulheres. V/F
A
Falso. É igualmente eficaz em ambos os sexos.
14
Q
Em homens, AAS reduz principalmente o risco de ____ e em mulheres o risco de _____.
A
Em homens, AAS reduz principalmente o risco de EAM e em mulheres o risco de AVC.
15
Q
Eficácia AAS é tanto maior quanto maior a dose administrada. V/F
A
Falso, eficácia AAS não depende da dose.
16
Q
Efeitos adversos do AAS são _____, pelo que as doses recomendadas são geralmente _____.
A
Efeitos adversos do AAS são dose-dependentes, pelo que as doses recomendadas são geralmente 75-100mg.
17
Q
Caso se queira uma inibição actividade plaquetária rápida, como deve ser a adminitração de AAS?
A
Dose inicial de AAS de, pelo menos, 160 mg.
18
Q
Principais efeitos secundários AAS
A
GI (desde dispepsia até úlceras pépticas).
19
Q
AAS com revestimento entérico ou tamponado não elimina o risco de efeitos GI. V/F
A
Verdadeiro.
20
Q
Risco global de hemorragia significativa com tx com AAS é de _____, aumentando ____ vezes quando administrado em conjunto com outros antiplaquetário/ anticoagulantes.
A
Risco global de hemorragia significativa com tx com AAS é de 1-3%/ano, aumentando 2-3 vezes quando administrado em conjunto com outros antiplaquetário/ anticoagulantes.
21
Q
Estratégia para diminuição risco de hemorragia GI 2ária a AAS em doentes com doença úlcera péptica?
A
Erradicação H. pylori + tx com IBP’s.
22
Q
Contra-indicação para tx com AAS?
A
Alergia ao AAS com broncospasmo.
23
Q
Alergia AAS é particularmente frequente em que população?
A
Asmáticos/ doentes com urticária crónica, especialmente se pólipos nasais ou rinite crónica.
24
Q
Resistência ao AAS é revertida pelo aumento da dose deste fármaco ou adição de outros antiplaquetários. V/F
A
Falso, aparentemente não reverte com nenhuma destas estratégias.
25
Potencias causas de resistência AAS.
- Má compliance
- Diminuição absorção
- Interacção com Ibuprofeno administrado concomitantemente
- Sobreexpressão COX-2
26
Mecanismo de acção das Tienopiridinas.
Bloqueio selectivo da agregação plaquetária mediada por ADP através da inibição irreversível do receptor P2Y12.
27
Diferenças entre prasugrel e clopidogrel?
Prasugrel é 10x mais potente e tem início de acção mais rápido.
28
Redução risco de morte CV, EAM e AVC com clopidogrel, quando comparado com AAS, foi de ___.
8,7%
29
Indicações para dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?
- Stent metálico (pelo menos 4 semanas)
- Stent com fármaco (pelo menos 12 meses)
- Angina instável
30
Qual o risco de utilização de dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?
Aumento do risco hemorrágico (2% em doentes com angina instável), pelo que esta estratégia tx só deve ser usada quando há benefício claro.
31
Situações em que NÃO há benefício na utilização de dupla antiagregação AAS+Clopidogrel?
- AVC isquémico (clopidogrel só)
| - Prevenção primária eventos CV em doentes seleccionados (só AAS).
32
Prasugrel é contraindicado em ________, deve ser evitado em ______ e usado com precaução em ________.
Prasugrel é contraindicado em doentes com doença cerebrovascular prévia, deve ser evitado em doentes >75 anos e usado com precaução em doentes <60kg ou função renal comprometida.
33
Indicação para administração Prasugrel.
Deve ser reservado para doentes submetidos a ICP + ASS (<100 mg/d)
34
O principal efeito adverso das tienopiridinas é _____, especialmente no caso do _____.
O principal efeito adverso das tienopiridinas é hemorragia, especialmente no caso do Prasugrel.
35
Qual a abordagem prevenção/ tratamento hemorragia se tx com tienopiridinas?
Prevenção: suspensão tx 5-7 dias antes de cirurgia major.
| Tto: se hemorragia grave, transfusão de plaquetas.
36
Outros efeitos 2ários tienopiridinas.
Efeito adversos hematológicos - neutropénia, trombocitopénia, PTT (raro!)
37
Mecanismo na base da resistência às tienopiridinas.
Polimorfismos com perda de função do CYP2C19 - responsável pela metabolização destes fármacos aos seus metabolitos activos.
38
Em que populações é mais frequente o polimorfismo CYP2C19*2?
Asiáticos (50%!!)
Afroamericanos (30%)
Caucasianos (25%)
39
Polimorfismo CYP2C19*2 confere resistência ao _____ e manifesta-se por _____.
Polimorfismo CYP2C19*2 confere resistência ao Clopidogrel e manifesta-se por aumento eventos CV.
40
Administração concomitante de ____ também se associa a ligeira diminuição do efeito do clopidogrel.
Adminitração concomitante de IBP's também se associa a ligeira diminuião do efeito do clopidogrel.
41
Administração concomitante de IBP's com clopidogrel está associado a um claro aumento de risco CV. V/F
Falso. Aumento risco CV com esta associação é controverso.
42
Polimorfismos CYP2C19 têm o mesmo efeito no clopidogrel e prasugrel. V/F
Falso. Aparentemente menos determinantes para Prasugrel, não se tendo verificado associação entre os mesmos e aumento do risco CV com este fármaco.
43
A melhor estratégia para ultrapassar resistência clopidogrel é aumentar a dose deste fármaco. V/F
Falso. Não se sabe qual o benefício clínico desta estratégia (ainda que eficaz), pelo que o melhor é substituir este fármaco por clopidogrel ou ticagrelor.
44
Quais as principais diferenças entre Ticagrelor e Tienopiridinas?
Ticagrelor não requer metabolização prévia e inibe reversivelmente P2Y12
45
Tendo em conta estas diferenças quais as principais vantagens ticagrelor quando comparado com clopidogrel?
Ticagrelor tem início e fim de acção mais rápidos e resulta numa inibição mais potente e previsível da agregação plaquetária dependente de ADP.
46
Indicação tx com Ticagrelor.
Preferido em algumas guidelines para tx em doentes com SCA, especialmente em doentes de alto risco (aparentemente associado a maior risco de hemorragia major+minor)
47
Precauções a ter com Ticagrelor.
Em doentes com insuficiência hepática/ a tomar concomitante inibidores ou indutores potentes do CYP3A4.
NÃO é necessário ajustar dose se insuficiência renal.
48
Principais efeitos adversos Ticagrelor
- Hemorragia
- Dispneia (15%, pouco tempo depois início tx, autolimitada, leve)
- Pausas ventriculares asintomáticas
49
Prevenção e tratamento de hemorragia com Ticagrelor fazem-se exactamente da mesma forma que com Tienopiridinas. V/F
Falso. Prevenção sim (suspensão tx 5-7 dias antes de cirurgia major), mas tto não já que transfusão plaquetas não é eficaz!
50
Mecanismos acção Dipiridamol.
- Por um lado inibe fosfodiesterase -> aumento do AMPc -> aumento Ca2+ -> inibição activação e agregação plaquetária
- Também inibe o uptake de adenosina, aumentando ainda mais o AMPc.
51
Dipiridamol é um antiplaquetário particularmente eficaz, mesmo quando usado isoladamente. V/F
Falso, pouco potente quando isolado, é administrado numa fórmula de libertação prolongada e em associação com AAS (baixas doses).
52
Indicações tx Dipiridamol.
Prevenção AVC em doentes com AIT's (mais eficaz que qualquer um dos dois isoladamente, mas não do que Clopidogrel).
53
Efeitos adversos/ precauções a ter com tx com Dipiridamol.
- Deve ser evitado em doentes com doença arterial coronária (DAC), já que causa vasodilatação
- Sintomas GI
- Cefaleias
- Flushing
- Tonturas
- Hipotensão
(Todos estes acabam por desaparecer com o uso continuado deste fármaco).
54
Quais são os fármacos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa? Qual o seu mecanismo de acção?
Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
| Impedem ligação GP IIb/IIIa ao fibrinogénio (e eventualmente FvW), impedindo assim a agregação plaquetar.
55
_____ é o único que não é específico para o receptor GPIIb/IIIa, conferindo-lhe também ______.
Abciximab é o único que não é específico para o receptor GPIIb/IIIa, conferindo-lhe também acções anti-proliferativa e anti-inflamatória.
56
_____ é o único com tempo semivida longa, podendo ser detectado na superfície plaquetária durante _____.
Abciximab é o único com tempo semivida longa, podendo ser detectado na superfície plaquetária durante 2 semanas.
57
Indicações utilização antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?
- Abciximab e Eptifibatide: doentes submetido a ICP (especialmente se 0 tx prévia com inibidores P2Y12)
- Epfitibatide e Tirofiban: em doentes de alto risco com angina instável.
58
Administração antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?
IV (1º bólus e depois infusão)
59
Quais os principais efeitos adversos dos antagonistas do receptor GPIIb/IIIa?
- Hemorragia
| - Trombocitopénia (imune-mediada + por formação de Ac contra os complexos GPIIb/IIIa-antagonista que se formam)
60
Trombocitopénia é mais comum com _____, desenvolvendo-se em ____ dos doentes, dos quais ___ dos casos são graves. Com os outros dois, este efeito só ocorre em ___ dos casos.
Trombocitopénia é mais comum com Abciximab, desenvolvendo-se em 5% dos doentes, dos quais 1% dos casos são graves. Com os outros dois, este efeito só ocorre em 1% dos casos.
61
Mecanismo de acção e forma de administração do cangrelor.
Inibição reversível do receptor P2Y12 - inibição da agregação plaquetária ADP dependente.
IV (1º bólus e depois infusão).
62
Estudos demostraram que Cangrelor diminui risco relativo em ____ e risco de trombose em ____ quando comparado com Clopidogrel, sem aumento significativo do ____.
Estudos demostraram que Cangrelor diminui risco relativo em 19% e risco de trombose em 40% quando comparado com Clopidogrel, sem aumento significativo do risco de hemorragia.
63
Mecanismo acção e forma de administração do Vorapaxar.
Inibição do PAR-1 (principal receptor plaquetário de trombina)
PO
64
Potencial indicação para a administração de Vorapaxar.
Sob consideração em doentes com EAM com < 70 anos, sem história de AVC ou AIT e com > 60Kg.
65
Principal efeito adverso Vorapaxar.
Hemorragia, especialmente intracraniana
66
Mecanismo de acção da Heparina não fraccionada?
- Activa a antitrombina - acelera a sua taxa de inibição dos factores de coagulação, nomeadamente FXa
- Inibe trombina - Formação de complexos covalentes HNF-AT-trombina estáveis.
- Promove libertação de IVFT pelo endotélio.
67
Todas as cadeias de Heparina administradas têm actividade anticoagulante. V/F
Falso. Apenas as que possuem a sequência pentassacárida que permite ligação à antitrombina (apenas 1/3) é que tem actividade anticoagulante.
68
Heparina aumenta a taxa de inibição da trombina e do FXa pelo menos 2x. V/F
Falso. Isto de facto é verdade para o FXa, mas a heparina não tem qualquer efeito na taxa de inibição da trombina.
69
Qual o mecanismo de inibição da trombina pela heparina? Qual a condição necessária para que isto aconteça?
Formação de complexos covalentes HNF-AT-trombina estáveis. Só as cadeias de heparina com mais de 18U é que têm "comprimento" suficiente para se ligar à trombina+AT (quase todas as cadeias de HNF).
70
Tendo em conta o mecanismo de acção e características da HNF qual a razão de inibição Trombina/FXa da mesma?
1:1
| porque, por definição, todas as cadeias de HNF conseguem inibir trombina
71
Formas de administração HNF?
| Qual a preferida se administração terapêutica? Porquê?
SC ou IV (infusão)
| IV porque SC implica doses altas para ultrapassar biodisponibilidade limitada.
72
Ligação da HNF ao ____ explica a sua clearance dose-dependente: se em doses _____, tempo de semivida é _____; se em doses _____, tempo de semivida é ____ devido à saturação do _____.
Ligação da HNF ao endotélio explica a sua clearance dose-dependente: se em doses baixas, tempo de semivida é curto; se em doses altas, tempo de semivida é mais longo devido à saturação do endotélio.
73
Clearance HNF é maioritariamente _____, devido à sua ligação a ______.
Clearance HNF é maioritariamente extra-renal, devido à sua ligação a macrófagos.
74
HNF liga-se a que outros componentes plasmáticos?
- reagentes de fase aguda
- multímeros de elevado peso molecular de FvW (plaquetas e endotélio)
- PF4 (plaquetas)
75
Porque é que actividade HNF sobre trombos arteriais é variável?
Elevadas quantidades de PF4 libertadas pelas plaquetas que constituem estes trombose ligam-se à HNF, podendo neutralizar a sua actividade anticoagulante.
76
Monitorização terapêutica é importante devido à ______, especialmente nos casos de _____.
Monitorização terapêutica é importante devido à imprevisibilidade da resposta anticoagulante individual, especialmente nos casos de tratamento de trombose estabelecida.
77
Qual o parâmetro de monitorização mais usado? Quais os seus valores caso níveis terapêuticos de HNF?
aPTT, prolongamento 2-3x do valor normal
78
Que outro parâmetro pode ser usado? Quais os valores "alvo"? Qual o problema deste teste?
Níveis de anti-Xa
0,3-0,7 unidades/mL
Ainda não padronizado, elevada variação resultados.
79
Definição resistência HNF? Em que % de doentes ocorre?
Pacientes em que são necessárias doses <35.000 unidades/dia para alcançar valores de aPTT terapêuticos.
25%
80
Possíveis causas para a ocorrência de resistência à HNF?
- Níveis elevados de fibrinogénio e FVIII (reagentes de fase aguda)
- Deficiência de antitrombina (congénita ou adquirida)
- Níveis elevados de proteínas que se ligam à HNF
81
Que estratégias de monitorização usar em caso de resistência à HNF?
Medição níveis FXa:
- Se terapêuticos, usar sempre este teste (acontece quando há aumento de fibrinogénio e FVIII já que baixam o aPTT, mas não têm efeito sobre o Xa)
- Se com boa correlação com aPTT, qualquer um dos dois testes pode ser usado.
82
Deve ser realizada monitorização em qualquer doente, independentemente da dose HNF administrada. V/F
Falso, com doses baixas (como as usadas na profilaxia) não é necessário monitorar os doentes. No entanto é essencial quando administradas doses terapêuticas.
83
Pacientes com _____ precisam de doses mais altas de HNF para alcançar valores aPTT terapêuticos do que os com _____.
Pacientes com TVP precisam de doses mais altas de HNF para alcançar valores aPTT terapêuticos do que os com SCA.
84
Quais as principais limitações biofísicas e respectivas consequências da HNF?
- Não inibição o Xa quando incorporado no complexo protrombinase - produção de trombina
- Não inibição da trombina ligada à fibrina - crescimento do trombo
- Neutralização por PF4 - diminuição da sua actividade junto a trombos ricos em plaquetas.
85
Quais os principais efeitos adversos da HNF?
- Hemorragia (+ comum)
- Trombocitopénia
- Osteoporose
- Elevação das transaminases
86
Factores que aumentam o risco de hemorragia com uso de HNF?
- Aumento dose HNF
- Uso concomitante de antiplaquetários ou fibrinolíticos
- Cirurgia ou trauma recentes
87
Abordagem terapêutica caso hemorragia grave 2ária uso HNF?
Administração de sulfato de protamina (antídoto), IV, em infusão lenta (para diminuir risco de reacções anafilactóides).
88
Mecanismo fisiopatológico da trombocitopénia associada à heparina (TIH).
É um processo mediado por Ac - formação de Ac contra complexo heparina/PF4
89
Características da TIH?
5 T's
- Trombocitopénia: <100.000 ou diminuição >50%
- Timing: 5-10 dias após administração HNF
- Tipo de doente: mais em doentes cirúrgicos ou neoclássicos
- Tipo de Heparina: mais se HNF
- Trombose: mais trombose venosa (TVP e/ou TEP)
90
Qual a principal diferença entre trombocitopénia da TIH vs. associada a outros fármacos?
Raramente grave (<20.000)
91
Em que situação TIH pode manifestar-se mais precocemente?
Quando administração prévia de HNF nos 100 dias/ 3 meses anteriores.
92
Como fazer diagnóstico de TIH? Qual o método mais sensível? E mais específico?
- Ensaios enzimáticos de Ac. contra complexos heparina-PF4 - mais sensíveis.
- Ensaios de activação das plaquetas (libertação serotonina) - mais específicos.
93
Qual o tto da TIH?
- Suspender Heparina
- Iniciar anticoagulante alternativo (inibidor directo da trombina ou do Xa)
- NÃO transfundir plaquetas
- NÃO iniciar Varfarina até normalização plaquetas
94
Cuidados a ter com a utilização de Varfarina em contexto de TIH.
- Iniciar apenas quando nº plaquetas normalizado
- Iniciar com outro anticoagulante (inibidor da trombina) simultaneamente
- Suspender anticoagulação concomitante apenas quando INR terapêutico durante, pelo menos, 2 dias.
95
Mecanismo desenvolvimento de osteoporose associado a Heparina?
Diminuição formação e aumento da reabsorção óssea (afecta tanto osteoblastos como osteoclastos).
96
Quais os factores de risco para desenvolvimento de OP co tx com HNF?
- Doses terapêuticas
| - Tto prolongado (>1 mês)
97
OP verifica-se em ____ dos doentes tratados com HNF a longo prazo e ______ ocorrem em _____ destes doentes.
OP verifica-se em 30% dos doentes tratados com HNF a longo prazo e fracturas vertebrais sintomáticas ocorrem em 2-3% destes doentes.
98
HNF pode associa-se a aumento ligeiro das transaminases e bilirrubina, com normalização dos seus valores quando o fármaco é suspendido. V/F
Falso. HNF pode associa-se a aumento ligeiro das transaminases MAS NÃO da bilirrubina, com normalização dos seus valores quando o fármaco é suspendido
99
Qual o mecanismo de acção da HBPM? Porque é que é diferente do da HNF?
Inibe a antitrombina, mas com maior acção inibitória sobre o facto Xa (alteração conformacional) do que sobre os complexos AT/Trombina (menor peso molecular, pelo que 1/2 das cadeias não têm tamanho suficiente para se ligar aos mesmos).
100
Tendo em conta as diferenças conformacionais de acção da HBPM qual é o racio de inibição Xa/IIa?
2-4:1
101
Principais diferenças farmacocinéticas da HBPM vs. HNF?
- Clearance dose independente
- Semivida plasmática mais longa (aprox. 4h)
- Eliminação quase exclusivamente renal
- Elevada biodisponibilidade quando administrada SC (90%)
- Resposta anticoagulante mais previsível (resistência é rara).
102
Monitorização da terapêutica é igualmente importante com HBPM, especialmente se usadas doses terapêuticas. V/F
Falso! Devido à sua acção mais previsível, pode ser administrada sem monitorização, mesmo se em doses terapêuticas.
103
Caso monitorização seja necessária, que teste deve ser usado? Porquê?
Medição níveis Xa, já que maioria das fórmulas HBPM não vão alterar aPTT (menor acção sobre a AT/IIa)
104
Quais as situações em que deve ser realizada monitorização?
```
Indicações:
- IR (ClCr < 50 mL/min)
- Obesidade
Aconselhável:
- Gravidez (+ 3ºT)
- Válvulas cardíacas mecânicas
- Doses terapêuticas em crianças e lactentes
```
105
Dose HBPM para tto TVP
- 150-200 U/Kg 1x/dia OU
| - 100 U/kg 2x/dia
106
Dose HBPM para tto angina instável
100-120 U/kg 2x/dia (muito semelhante à dose se TVP)
107
_____ é o principal efeito adverso da HBPM, muito embora com _____ risco do que com HNF. _____ e _____ também são ______ com HBPM do que HNF.
Hemorragia é o principal efeito adverso da HBPM, muito embora com menor risco do que com HNF. Trombocitopénia e osteoporose também são menos comuns com HBPM do que HNF.
108
O sulfato de protamina pode ser usado como antídoto para o HBPM, sendo tão eficaz como quando usado com HNF. V/F
Falso. Pode ser usado como antídoto, mas apenas se liga às cadeias mais longas da HBPM, inibindo apenas a sua actividade anti-IIa. As cadeias mais pequenas não se ligam, pelo que a actividade anti-Xa só é parcialmente inibida.
109
Nos doentes com elevado risco hemorrágico é preferível _____.
Nos doentes com elevado risco hemorrágico é preferível terapêutica IV contínua com HNF.
110
Risco trombocitopénia é _____ menor com HBPM.
Risco trombocitopénia é 5 vezes menor com HBPM.
111
Doentes com TIH podem ser tratados com HBPM. V/F
Falso, Ac da TIH têm reactividade cruzada com HBPM, pelo que pode desenvolver-se trombose com estes fármacos na mesma.
112
Risco de osteoporose é ____ com HBPM, pelo que esta é melhor opção para _____.
Risco de osteoporose é menor com HBPM, pelo que esta é melhor opção para terapêutica prolongada.
113
Mecanismo de acção do Fondaparinux
Análogo sintético da sequência pentassacárida que permite inibição da AT, permitindo apenas inibição do Xa, já que demasiado curto para se ligar a complexos AT/Trombina.
114
Indicações para utilização de Fondaparinux.
- Tromboprofilaxia em doentes cirúrgicos ou médicos
- Doentes ortopédicos de alto risco
- Alternativa a HNF ou HBPM no tratamento inicial do TEV estabelecido
115
Diferenças farmacocinéticas Fondaparinux vs. HNF ou HBPM.
- Biodisponibilidade completa quando SC
- Sem ligação a endotélio ou proteínas plasmáticas
- Semivida de 17h
- Clearance dose independente
- Actividade anticoagulante previsível
- Eliminação renal.
116
Tendo em conta eliminação renal do Fondaparinux, quais as precauções a ter em doentes com IR?
- Se clearance < 30 mL/min: contra-indicação
| - Se clearance < 50 mL/min: precaução
117
No tratamento inicial de TEV fondaparinux mostrou mesma eficácia e risco de hemorragia que HBPM. V/F
Verdadeiro.
118
No tratamento de SCA fondaparinux mostrou mesma eficácia e risco de hemorragia que HBPM. V/F
Falso. Mesma eficácia, mas diminuição 50% risco hemorragia (provavelmente porque menores doses necessárias).
119
Em doentes com SCA que tenham que ser submetidos a ICP há risco de ____ com terapêutica com Fondaparinux, pelo que deve ser administrada ____ como adjuvante.
Em doentes com SCA que tenham que ser submetidos a ICP há risco de trombose do catéter com terapêutica com Fondaparinux, pelo que deve ser administrada heparina como adjuvante.
120
Qual o principal efeito adverso do Fondaparinux?
Hemorragia
121
Qual o antídoto do Fondaparinux?
NÃO TEM! - sulfato de protamina não se liga, pelo que não tem qualquer efeito
FVIIa recombinante pode eventualmente ser útil (ainda não se sabe)
122
Fondaparinux pode ser usado para o tratamento de doentes com TIH. V/F
Verdadeiro. Não há reação cruzada com os Ac da TIH, ao contrário do que acontece com HBPM.
123
Mecanismo de acção dos inibidores directos da trombina?
Tal como o nome indica, ligam-se directamente à trombina e impedem a sua interacção com os seus substratos.
124
Indicações para a utilização de inibidores directos da trombina?
- Lipirudina e Argatroban: TIH
- Desirudina: tromboprofilaxia após artroplastia electiva da anca
- Bivalirudina: ICP (incluindo em doentes com TIH)
125
Quais os 2 inibidores directos da trombina com depuração renal?
Lepirudina e Desirudina
126
Monitorização da Lepirudina pode ser feita através de....?
aPTT
127
Monitorização é necessária quando usadas Lepirudina ou Desirudina. V/F
Falso. Profilaxia com desirudina não requer monitorização.
128
Qual o principal efeito adverso da Lepirudina?
Formação da anticorpos contra o fármaco que podem eventualmente diminuir a sua depuração e consequentemente aumentar os seus efeitos antocoagulantes - hemorragia.
129
Qual é o único inibidor directo da trombina univalente?
Argatroban
130
Qual o único inibidor directo da trombina com metabolização hepática?
Argatroban
131
Argatroban é uma melhor opção terapêutica em doentes com ____, mas deve ser usado com cuidado em doentes com ____.
Argatroban é uma melhor opção terapêutica em doentes com IR, mas deve ser usado com cuidado em doentes com insuficiência hepática.
132
Qual o problema da administração simultânea de Argatroban com Varfarina? Como pode ser ultrapassado?
Monitorização - argatroban também aumenta o INR
| Podem usar-se os níveis de FXa para monitorizar varfarina ou medir INR depois de 2-3h sem tx com argatroban.
133
Qual o inibidor directo da trombina com tempo de semivida mais curto?
Bivalirudina (25 minutos)
134
Como pode ser feita monitorização da bivalirudina?
- Se doses altas (quando ICP, p.e.): tempo de coagulação activada (porque aPTT atinge plateau com doses elevadas)
- Se doses mais baixas: aPTT
135
Mecanismo de acção da Varfarina.
Inibição a VKOR (vitamina K epóxido redutase) com consequente bloqueio da y-carboxilação necessária para a actividades dos factores de coagulação dependentes da vitamina K.
136
Quais os factores dependentes da vitamina K?
II, VII, IX, X e proteínas C e S
137
Actividade anticoagulante da varfarina depende na redução dos níveis funcionais de ___ e ___, factores com semivida de ____ e ____, respectivamente.
Actividade anticoagulante da varfarina depende na redução dos níveis funcionais de X e trombina, factores com semivida de 24h e 72h, respectivamente.
138
Porque é que o efeito anticoagulante da varfarina é atrasado? Quais as implicações clínicas disto?
Porque tem que haver substituição dos FC "antigos" pelos "novos", com menor actividade. Implica que em doentes com trombose estabelecida ou elevado risco o tto com variaria seja iniciado com anticoagulante concomitantemente (HNF, HBPM ou fondaparinux) durante, pelo menos 5 dias.
139
Metabolização da varfarina é _____, através do ____.
Metabolização da varfarina é hepática, através do CYP2C9.
140
_____% da variaria circula ligada à _____, sendo a fracção livre a que é biologicamente activa.
>97% da variaria circula ligada à albumina, sendo a fracção livre a que é biologicamente activa.
141
CYP2C9*2 e *3 expressam enzima com menor actividade e são mais frequentes em que raça?
Caucasianos (25%)
142
Quais as consequências de possuir pelo menos um alelo com menor actividade enzimática do CYP2C9?
- Doses manutenção da varfarina mais baixas
| - Aumento do risco hemorrágico
143
Se heterozigotia para um destes alelos, a dose de varfarina deve ser reduzida em _____, enquanto que se homozigotia deve ser reduzida em ______.
Se heterozigotia para um destes alelos, a dose de varfarina deve ser reduzida em 20-30%, enquanto que se homozigotia deve ser reduzida em 50-70%.
144
Que outras variações genéticas podem alterar doses necessárias de Varfarina?
Polimorfismos da VKOR - haplotipos não-A
145
Haplotipos não-A são ______ do que variantes CYP2C9, sendo mais frequentes em _____, seguindo-se _____ e ____.
Haplotipos não-A são mais prevalentes do que variantes CYP2C9, sendo mais frequentes em asiáticos, seguindo-se caucasianos e afroamericanos.
146
Heterozigóticos A/não-A implicam redução da dose em _____ e homozigóticos não-A/não-A em _____.
Heterozigóticos A/não-A implicam redução da dose em 25% e homozigóticos não-A/não-A em 50%.
147
A idade é um dos factores que influencia a actividade anticoagulante da varfarina. V/F
Falso!
148
Quais os factores que influenciam o efeito anticoagulante da varfarina?
- variações genéticas
- dieta
- fármacos
- várias doenças
- ingestão dietética de vitamina K
149
Tendo em conta elevada variabilidade da acção da varfarina a monitorização deste fármaco é essencial para assegurar os seus efeitos terapêuticos. V/F
Verdadeiro.
150
Monitorização varfarina pode ser feita através de que testes?
- Tempo protrombina
| - INR
151
Tempo de protrombina é sensível à redução dos factores ____.
II, VII e X
152
Qual a desvantagem da utilização do tempo de protrombina?
Variação da sensibilidade dependendo dos reagentes utilizados.
153
Qual o INR alvo para a maioria dos doentes? Quais as excepções?
- INR 2,0-3,0
| - Se válvulas cardíacas mecânicas, especialmente em posição mitral ou aórtica: INR 2,5-3,5
154
Se o doente estiver estável a monitorização deve ser realizada em intervalos de ______. Quando é que deve ser mais frequente?
3-4 semanas. Mais frequente se forem introduzidos novos fármacos.
155
Dose inicial varfarina? Em que circunstâncias deve ser menor?
5-10 mg/dia
| Caso polimorfismo VKORC1 ou CYP2C9
156
Como alcançar doses manutenção?
Titula-se dose de acordo com INR alvo pretendido.
157
Quando é que se pode passar para monoterapia com varfarina?
- quando pelo menos 2 dias com INR terapêutico
| - quando pelo menos 5 dias de anticoagulação parentérica
158
Quais os principais efeitos adversos da varfarina?
- Hemorragia (+ comum)
- Necrose cutânea (raro)
- Anomalias fetais (não deve ser administrada na gravidez)
159
Qual o principal factor de risco para o ocorrência de hemorragia sob tx com varfarina?
INR acima do limite terapêutico.
160
Qual a abordagem caso se verifique hemorragia com INR dentro do intervalo terapêutico?
Investigar causa da hemorragia (especialmente se hemorragia GI ou genitourinária).
161
Qual a abordagem caso se verifique hemorragia com INR elevado?
- Se INR 3,5-10: interromper varfarina até INR terapêutico
- Se INR>10: vitamina K 2,5-5mg PO
- Se hemorragia grave: vitamina K 5-10mg IV em infusão lenta (ou + até INR normal) + plasma fresco congelado.
162
Qual o problema de utilização de doses elevadas (5-10mg) de vitamina K?
Descida rápida do INR, mas resistência temporária à varfarina quando esta é reiniciada.
163
Em que situações pode ser usado o concentrado de complexo protrombínico?
- Hemorragias life-threatening
- Reversão rápida do INR em doentes que têm que ser submetidos a cirurgia/intervenções urgentes
- Doentes que não toleram a sobrecarga de volume do PFC.
164
A necrose cutânea é o um efeito adverso raro que ocorre _____ após início de terapêutica, ocorrendo especialmente nas _________.
A necrose cutânea é o um efeito adverso raro que ocorre 2 a 5 dias após início de terapêutica, ocorrendo especialmente nas coxas, nádegas, mamas e dedos.
165
A necrose cutânea é mais frequente em que população?
Em doentes com deficiência adquirida ou congénita de proteínas C ou S.
166
Tratamento necrose cutânea?
- Suspensão varfarina (+ vitamina K, se necessário)
- Anticoagulante alternativo - HBPM ou HNF (se trombose)
- Concentrado de proteína C (de def de proteína C)
- PFC (se def proteína S ou concentrado de proteína C não disponível)
- Enxertos de pele.
167
Como deve ser feita profilaxia necrose cutânea?
Em doentes com def proteína C ou S:
- Iniciar varfarina com anticoagulantes simultaneamente
- Em doses baixas
- Até INR terapêutico durante pelo menos 2-3 dias
168
Porque é que a varfarina não pode ser administrada na gravidez?
Passa a placenta, podendo causar malformações fetais e hemorragia.
169
Quais as características da embriopatia causada pela varfarina? Em que altura o risco de desenvolvimento da mesma está aumentado?
hipoplasia nasal + epífises pontilhadas
| especialmente se administrada no 1ºT
170
Que outros efeitos pode a varfarina ter no feto?
- Anomalias SNC (em qualquer altura)
| - Hemorragia (especialmente durante o parto - risco hemorragia intracraniana)
171
Assim sendo, varfarina é contra-indicada na gravidez, especialmente nos _______.
Assim sendo, varfarina é contra-indicada na gravidez, especialmente nos 1º e 3º trimestres.
172
Varfarina também está contraindicada durante amamentação. V/F
Falso, não passa para o leite materno.
173
Quais o alvos terapêuticos em doentes com SAAF complicado com trombose?
INR 2-3 (igualmente eficaz, menor risco hemorragia que regimes com doses mais elevadas)
174
Qual o problema relacionado com monitorização tx varfarina em doentes com SAAF?
Ac lúpico pode aumentar o INR de base, pelo que nestes doentes devem ser usados níveis de factor X para monitorização.
175
Em que doentes é necessário suspender terapêutica com varfarina antes de uma intervenção cirúrgica? Quanto tempo antes?
Quando risco de hemorragia é moderado alto. 5 dias antes da intervenção.
176
Qual a abordagem em doentes com elevado risco trombótico que têm que suspender tx com varfarina?
"Ponte" com HBPM - última dose 12-24h antes da intervenção
177
Características gerais/ comuns a todos os novos anticoagulantes orais (NACO's)
- Todos inibem reversivelmente o local activo da enzima alvo
- Início e fim de acção rápidos
- Semividas que permitem adminitração 1-2x /dia
- Nível de anticoagulante previsível
- Doses fixas sem necessidade de monitorização
178
Quais os NACO's que podem ser usados prevenção AVC em doentes com FA não valvular?
Dabigatran, Rivaroxaban e Apixabano
179
NACO's na TVP/ TEP?
Dabigatran e Rivaroxaban
180
NACO's na tromboprofilaxia após artroplastia anca/joelho?
Rivaroxaban e Apixabano
181
NACO na prevenção de eventos isquémicos recorrentes após SCA?
Rivaroxaban (+ AAS e Clopidogrel)
182
Qual é o único NACO que pode ser usado em qualquer uma das indicações?
Rivaroxaban
| Ri FAs para Todos
183
Na prevenção de AVC em doentes com FA não valvular, quais as indicações para redução de dose do Dabigatrano, Rivaroxabano e Apixabano?
- Dabigatrano: se ClCr 15-30
- Rivaroxabano: se ClCr 15-49
- Apixabano: se Cr > 1,5 ; > ou igual a 80 anos ; < 60kg
184
Qual a particularidade de administração do Dabigatrano em doentes com TVP/TEP?
Só deve ser iniciado após tx com HNF ou HBPM durante, pelo menos, 5 dias.
185
Em que situações pode ser útil monitorizar terapêutica com NACO's?
- Avaliar a adesão terapêutica
- Detectar sobredosagem/ overdose
- Identificar causa hemorragia
- Determinar actividade anticoagulante antes de uma intervenção/ cirurgia.
186
Métodos qualitativos monitorização de NACO's?
- Inibidores Xa: TP (excepto o Apixabano - anti-Xa)
| - Dabigatrano: aPPT
187
Métodos quantitativos monitorização de NACO's?
- Inibidores Xa: Ensaio cromogénico anti-Xa
| - Dabigatrano: TT diluído
188
Principal efeito adverso dos NACO's?
- Hemorragia (especialmente hemorragia GI)
189
NACO's estão menos associados a ______ do que a Varfarina.
NACO's estão menos associados a hemorragia intracraniana do que a Varfarina.
190
Dabigatrano também pode provocar ______, efeito este que tende a _______ e pode ser minimizado com ______.
Dabigatrano também pode provocar dispepsia, efeito este que tende a melhorar com o tempo e pode ser minimizado com administração do fármaco com alimentos.
191
NACO's devem ser suspendidos ______ antes de qualquer procedimento com risco hemorrágico ______. Devem ser suspendidos mais cedo caso _____.
NACO's devem ser suspendidos 1 a 2 dias antes de qualquer procedimento com risco hemorrágico moderado a alto. Devem ser suspendidos mais cedo caso haja diminuição da função renal.
192
Qual a abordagem a um doente com hemorragia sob tx com NACO's?
- Se hemorragia minor: suspender 1-2 doses geralmente é suficiente
- Se hemorragia major: suspender tx, ressuscitar com fluidos ou hemoderivados, carvão activado se toma há 2-4h
- Se hemorragia contínua ou potencialmente fatal: concentrado complexos protrombínicos, VIIa, diálise (se dabigatran).
193
Porque é que a diálise só é potencialmente eficaz caso se trate de Dabigatran?
Porque os outros NACO's ligam-se muito a proteínas plasmáticas, impossibilitando a sua depuração através deste método.
194
Qual é o único NACO que é um pró-fármaco?
Dabigatran
195
Nenhum dos NACO's está indicado na gravidez. V/F
Verdadeiro.
196
Quais as formas de adminitração de fibrinolíticos?
Via sistémica ou através de cateter.
197
Quais as indicações para administração de fibrinolíticos por via sistémica?
- EAM
- AVC isquémico
- Maioria dos TEP's maciços
198
Qual o mecanismo de acção principal de todos os fibrinolíticos?
Conversão plasminogénio a plasmina.
199
Quais os principais componentes de regulação endógena da fibrinólise?
- Inibidor activador plasminogénio (PAI-1)
| - Inibidores da plasmina (a2-antiplasmina)
200
A concentração plasmática de plasminogénio é ______ à de a2-antiplasmina.
A concentração plasmática de plasminogénio é 2x superior à de a2-antiplasmina.
201
O que é o estado lítico sistémico?
Estado gerado pelo aumento da plasmina desregulada (que degrada fibrina, fibrinogénio e outros factores de coagulação), aumentando o risco hemorrágico.
202
O sistema fibrinolítico endógeno gera plasmina na superfície da fibrina. Porquê?
Ao contrário da plasmina livre, a plasmina gerada na superfície da fibrina está relativamente protegida da inactivação pela α2-antiplasmina, promovendo assim a dissolução do coágulo.
203
Quais os dois tipos de fibrinolíticos, tendo em conta o seu mecanismo de acção?
- Activadores do plasminogénio específicos da fibrina: activam preferencialmente plasminogénio ligado a fibrina
- Activadores plasminogénio inespecíficos: activam qualquer tipo de plasminogénio, promovem estado lítico sistémico.
204
Quais são os activadores do plasminogénio específicos da fibrina?
- Alteplase
- Tenecteplase
- Reteplase
205
Quais são os activadores do plasminogénio inespecíficos?
- Estreptoquinase
- Anistreplase
- Uroquinase
206
Qual é o único fibrinolítico que não actua como uma enzima?
Estreptoquinase
207
Qual o mecanismo de acção da Estreptoquinase?
Forma um complexo 1:1 com o plasminogénio, expondo o seu local activo através de uma alteração conformacional.
208
A estreptoquinase quando administrada de forma sistémica no ______, diminui a mortalidade.
A estreptoquinase quando administrada de forma sistémica no EAM, diminui a mortalidade.
209
Quais os efeitos adversos da estreptoquinase?
- Risco de desenvolver Ac contra o fármaco (como em doentes com infecção prévia por strepto)
- Reacções alérgicas (5%)
- Reacções anafiláticas (raras)
- Hipotensão transitória (comum)
210
Qual a abordagem a seguir em doentes que apresentem hipotensão transitória em contexto de tx com estreptoquinase?
- Elevação pernas
- Fluidos IV
- Vasopressores em baixas doses (dopamina e NA)
211
Qual é a única diferença entre Anistreplase e Estreptoquinase?
Anistreplase tem uma semivida maior (100 minutos) pelo que pode ser administrado em bónus IV único.
212
Qual a vantagem da uroquinase quando comparada com ou outros inibidores do plasminogénio inespecíficos?
Não é imunogénica, pelo que o desenvolvimento de reações alérgicas com a mesma é raro.
213
Em que situação é geralmente administrada a Uroquinase?
Usada na lise de trombos dirigida por catéter nas veias profundas ou artérias periféricas.
214
Porque é que a especificidade do Alteplase pela fibrina é limitada?
Porque um dos principais produtos de degradação da fibrina - DD(E) - liga-se ao alteplase e plasminogénio com elevada afinidade, activando este último. Neste caso, a plasmina gerada vai originar fibrinogenólise com formação de fragmento X.
215
Em que população é que a administração de Alteplase se mostrou particularmente proveitosa?
Em doentes com EAM com < 75 anos, com EAM prévio e início de sintomas há menos de 6h.
216
À semelhança do que acontece com Anistreplase e Estreptoquinase, também o Alteplase é imunogénico, sendo frequentes as reacções alérgicas e hipotensão. V/F
Falso. Alteplase não é imunogénico, reacções alérgicas e hipotensão são raras.
217
Qual a principal diferença no mecanismo de acção entre alteplase e tenecteplase?
Tenecteplase é mais específico para a a fibrina, porque não se liga ao DD(E).
218
Quais as vantagens da utilização de tenecteplase vs. alteplase?
Menor risco de hemorragias não cerebrais e menor necessidade de transfusão nestes doentes, ou seja, no geral, melhor perfil de segurança.
219
Qual a característica farmacocinética vantajosa do reteplase?
Maior semivida
220
Reteplase mostrou ser pelo menos tão eficaz como _____ no tratamento de EAM, mas não superior a _____.
Reteplase mostrou ser pelo menos tão eficaz como estreptoquinase no tratamento de EAM, mas não superior a tPA (alteplase).
