19. Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Question 1

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

O que é preciso verificar-se para confirmar esta síndrome?

Answer 1

O conceito exige que se demonstre a presença de inflamação articular (artrite), afectando 5 ou mais articulações (poliartrite), de forma persistente (> 6 semanas) e aditiva (ao invés de migratória ou recorrente), com distribuição aproximadamente simétrica (as mesmas articulações ou áreas articulares afectadas de um e outro lado do corpo), com envolvimento preferencial das articulações dos punhos, das mãos, das tíbio-társicas e dos pés.
Estabelecida com segurança esta síndroma, teremos dado o primeiro passo diagnóstico.

Question 2

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Qual a causa mais comum?

Answer 2

A artrite reumatóide (A.A.) é causa predominante desta síndroma, não só por ser a mais frequente, mas também porque as restantes situações que a podem causar se acompanham, na maior parte dos casos, de indícios adicionais sugestivos: manifestações sistémicas, psoriase ou antecedentes de gota monoarticular, que as colocam noutros contextos clínicos.
O diagnóstico diferencial é essencialmente clínico, mas vanos exames auxiliares podem ser úteis para o estabelecimento do diagnóstico e para a avaliação da actividade, evolução e prognóstico da doença.

Question 3

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Epidemiologia

Answer 3

A artrite reumatóide é uma doença sistémica de causa desconhecida, que atinge principalmente as articulações. A este nível traduz-se por uma inflamação crónica da sinovial, que conduz, com o tempo, a destruição articular por vezes maciça e incapacidade acentuada. Pode ocorrer envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas extra-articulares, mas, em regra, as manifestações articulares dominam a apresentação clinica.
Tem uma prevalência de 0,5% a 1 % da população, consoante os países. Afecta mais frequentemente mulheres do que homens, numa proporção de dois para um. Esta diferença intersexual é maior na idade reprodutiva, tornando-se menos marcada em idosos. O seu início dá-se, mais frequentemente, entre os 35 e os 50 anos, mas pode surgir em qualquer idade.

Question 4

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Implicações práticas da patogenia.

Answer 4

O processo inflamatório tem sede na sinovial, podendo afectar múltiplas articulações simultaneamente. A inflamação sinovial justifica os sinais inflamatórios articulares e a reacção de fase aguda, traduzida em aumento da V.S. e proteína C-reactiva, por exemplo.

A sinovial liberta mediadores inflamatórios, que induzem destruição progressiva da cartilagem articular, o que resulta em perda de mobilidade articular e diminuição da interlinha articular radiográfica, tipicamente uniforme, como é comum nas artrites.

O tecido sinovial inflamado ganha capacidades invasivas, causando erosão do osso na periferia articular (visível na radiografia). O processo inflamatório envolve ainda, directa ou indirectamente, o osso subcondral (determinando osteopenia periarticular) e tecidos moles periarticulares, determinando, com frequência, bursites, ligamentites e tenosinovites, bem como lassidão do tecido conjuntivo, com resultante tendência a subluxação e desvio articular.
Estes aspectos contribuem para a dor e limitação funcional.
O compromisso funcional depende, em cada momento, da actividade inflamatória da doença (que justifica dor, tumefacção, rigidez e limitação de mobilidade) e do dano estrutural constituído.
O dano estrutural (erosões, perda de cartilagem, etc.) começa a Instalar-se desde os primeiros meses de doença reumatóide. As alterações estruturais são, em princípio, irreversíveis. Uma vez instaladas, criam condições para o desenvolvimento de artrose secundária, mesmo que consigamos controlar, mais tarde, o processo inflamatório. Por outro lado, a artrite reumatóide grave tem importantes repercussões vasculares e viscerais: está associada a um excesso de mortalidade comparável ao da doença de Hodgkin ou da doença coronária de três vasos!
O reconhecimento deste facto levou a uma mudança de paradigma no tratamento da artrite reumatóide ao longo dos últimos anos.

É essencial que o tratamento de fundo da artrite reumatóide seja Iniciado tão precocemente quanto possível, Isto é, logo que o diagnóstico possa ser afirmado com certeza!
Para que isto seja possível é indispensável que o médico generalista, a quem primeiro recorre a esmagadora maioria destes doentes, seja capaz de fazer o diagnóstico precocemente, antes da instalação de dano irreversível, e que promova o seu tratamento por médico experiente na terapêutica desta patologia.
Por esse motivo, focamos este capítulo nas fases precoces da artrite reumatóide, referindo os aspectos tardios apenas para exemplificar o tipo de sofrimento e incapacidade funcional que pretendemos, e podemos, evitar.

Question 5

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Answer 5

A artrite reumatóide apresenta-se, na esmagadora maioria dos casos, como uma poliartrite crónica, aditiva, simétrica e periférica. Adicionalmente, pode acompanhar-se de manifestações extra-articulares e radiológicas.

Question 6

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Poliartrite

Answer 6

A poliartrite é traduzida por artralgias (dores de localização articular), com ritmo inflamatório, a que se associam sinais inflamatórios articulares observados pelo médico: calor, tumefacção elástica ou flutuação articular, dor à palpação e à mobilização (activa e passiva), com eventual limitação de mobilidade (activa e passiva). A afirmação destes aspectos pressupõe exame físico cuidadoso e competente de todas as áreas articulares afectadas

. A elevação da V.S. e da proteína C-reactiva reforçam a convicção de que estamos na presença de um processo inflamatório significativo.
O processo atinge 5 ou mais articulações (poliartrite). Este aspecto opõe a A.R. a um conjunto de outras artrites, que atingem tipicamente apenas uma (monoartrite • gota, artrite séptica, etc.) ou poucas articulações (oligoartrite • algumas espondilartropatias seronegativas, artrites reactivas etc.).

Mantém em consideração outras poliartrites, como as associadas ao lúpus e outras doenças do tecido conjuntivo, certas formas de artrite psoríátíca e algumas artrites reactivas

Question 7

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Crónica

A partir de quanto tempo podemos firmar o diagnóstico?

Answer 7

A artrite reumatóide tem um início habitualmente progressivo (em semanas) e persistência crónica (> 6 semanas).
Algumas artrites reactivas, nomeadamente pós-virais, podem dar um quadro semelhante à A.R. Contudo, o seu início é geralmente abrupto e, na sua maioria, cedem espontaneamente ou sob terapêutica em menos de seis semanas. Por outro lado, a A.R. pode começar por atingir apenas uma ou poucas articulações, levando algumas semanas a adquirir o seu padrão poliarticular típico. Por estes motivos, se requer que a poliartrite seja crónica, isto é, persista por mais de seis semanas, antes de afirmar este diagnóstico.

Question 8

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Aditiva

Answer 8

Esta característica opõe a artrite reumatóide a certas artrites que podem atingir múltiplas articulações de forma sucessiva ou migratória, com (caso típico da gota) ou sem intervalo livre de doença, como ocorre na febre reumática e noutras artrites reactivas.

Nestes casos, em cada momento, não estão afectadas mais do que uma ou duas articulações.
É também tipicamente aditivo o envolvimento articular no lúpus e na artrite psoriática, bem como em algumas outras espondilartropatias seronegativas.

Question 9

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Simétrica

Answer 9

A artrite reumatóide tem uma marcada tendência à simetria. Esta simetria é por vezes notável, mesmo que consideremos cada uma das articulações MCFs ou IFPs, mas é quase constante se considerarmos apenas as áreas articulares: MCFs de um e outro lado, IFPs ou punhos de um e outro lado.

Este aspecto ajuda a distingui-la das espondilartropatias seronegativas, em geral, e, em especial, da artrite psoriática, que apresentam, na maioria dos casos, distribuição assimétrica.

A simetria é também comum na artrite do lúpus e outras doenças do tecido conjuntivo.

Question 10

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Periférica

Answer 10

A artrite reumatóide pode atingir virtualmente todas as articulações do esqueleto, com excepção da coluna lombar.
No entanto, nas fases iniciais, tem fortíssima tendência a afectar, sobretudo, as MCFs, as IFPs e as metatarso falângicas.
Punhos e tibio-társicas seguem-se, em frequência. O envolvimento das articulações proximais pode estar, adicionalmente, presente desde o início, mas quase sempre é mais tardio.

Pelo contrário, artrite psoriática e espondilartropatias seronegativas, incluindo a maior parte das artrites reactivas, têm clara tendência a envolver preferencialmente articulações mais proximais e mesmo as sacroilíacas e coluna lombar.

• *A A.R. envolve com frequência as primeiras vértebras cervicais mas não as dorsais ou lombares.**
• *Também a artrite do lúpus e outras doenças do tecido conjuntivo têm carácter habitualmente periférico.** Enganadoramente, a artrite psoriática apresenta-se, por vezes, de forma semelhante à artrite reumatóide (forma pseudo-reumatóide).

Note que, nas mãos, a A.R. raramente envolve as interfalângicas distais, uma localização frequente da artrite psoriática.
Em alguns doentes com artrite reumatóide podem predominar, no inicio, as tenosinovites dos tendões flexores dos dedos das mãoslID, com sinais articulares relativamente discretos - suspeite sempre de A.R. nestas condições.

Question 11

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Fases iniciais

Manifestações sistémicas

Answer 11

Não é raro que o doente com artrite reumatóide em fase inicial se apresente também com febre, perda de peso ou poliadenopatias, especialmente nas formas graves, com instalação abrupta e poliarticular ab initio. Quando estas manifestações são predominantes, outros diagnósticos merecem consideração reforçada, incluindo, neste caso, a hipótese de artrite paraneoplásica se o grupo etário o justificar.

Os nódulos reumatóides, descritos mais adiante, podem estar presentes desde fases iniciais, reforçando sobremaneira o diagnóstico.
As restantes manifestações extra-articulares desta doença surgem, geralmente, em fases mais evoluidas, sendo abordadas ulteriormente.

Question 12

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Diagnóstico Diferencial (5)

Answer 12

Esta caracterização exige, obviamente, que o interrogatório e o exame objectivo tenham sido realizados com rigor e sensibilidade. Contudo, se pudermos afirmar com segurança as característícas acima expostas, o diagnóstíco diferencial fica essencialmente limitado a cinco possibilidades.

• Artrtte reumatóide.
NOTE BEM: artrite reumatóide, com características em tudo idênticas, pode surgir na infância (artrite reumatóide juvenil).
• Lúpus eritematoso sistémico e outras doenças do tecido conjuntivo - quase sempre a artrite virá acompanhada de manifestações sistémicas sugestivas, como eritema malar, fotossensibilidade e outras alterações cutâneas, ulcerações orais, serosite, fenómeno de Raynaud, falta de força proximal. .. A secura ocular e oral, sugestiva de síndroma de Sjõgren, é mais difícil de valorizar, já que esta síndroma se associa muitas vezes a A.R. A artrite é, em regra, mais discreta do que na A.R.
Na dúvida, alguns exames complementares ajudarão a formular o diagnóstico: alterações do hemograma e função renal, anticorpos antinucleares, teste de Schirmer, electromiograma …
• Artrtte psorlátlca pseudo-reumatóide - a maior parte dos doentes será portadora de psoríase. Na sua ausência, os antecedentes familiares de psoríase reforçam esta hipótese diagnóstica. O factor reumatóide será tipicamente negativo, mas o mesmo se observa em 25% dos doentes com A.R., pelo que o diagnóstico diferencial pode ser difícil.
É tranquilizante, contudo, saber que o tratamento das duas situações é muito sobreponível.

• *• Artrose nodal** • a apreciação clínica rigorosa é habitualmente suficiente para distinguir as duas situações: na artrose nodal, o ritmo de dor pode ser misto, mas raramente é tipicamente inflamatório. A instalação é lenta e progressiva. Na palpação predominam os nódulos duros, pétreos (ao invés da tumefacção fusiforme e flutuação elástica) que afectam as IFPs, mas também, quase sempre, as IFDs. Ocasionalmente podem, contudo, observar-se sinais inflamatórios enganadores, ainda que, em regra, se limitem a uma ou duas articulações. Surge, geralmente, depois da menopausa.
• *• Condrocalclnose** • o quadro clínico pode ser bastante semelhante ao da artrite reumatóide. Em regra, contudo, existe uma história mais ou menos longa de artralgias de ritmo mecânico, com surtos inflamatórios recorrentes. Ocorre mais frequentemente em idosos.

Question 13

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Exames complemnetares de diagnóstico

Laboratório

Answer 13

Perante a hipótese clínica de artrite reumatóide, justifica-se o pedido de hemograma completo, enzimas hepáticas, creatinina e sumária da urina: embora estes testes sejam habitualmente normais na fase inicial da doença, servirão de base para apreciar eventuais efeitos secundários da terapêutica subsequente. Por outro lado, podem observar-se alterações que reforçam ou obrigam a considerar hipóteses alternativas de diagnóstico.
Nas fases iniciais da artrite reumatóide, é também importante pesquisar anticorpos antinucleares (por imunofluorescência) para excluir outras doenças do tecido conjuntivo que, como o lúpus, podem cursar com poliartrite muito similar.
Note, contudo, que cerca de 15% dos doentes com AR podem apresentar anticorpos antinucleares positivos.

Question 14

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Factor reumatoide

Answer 14

O factor reumatóide é um auto-anticorpo. Trata-se de uma imunoglobulina com reactividade anti-lgG. Os testes habituais para a sua detecção - RA teste, Waaler-Rose e nefelometria - apenas despistam o subtipo lgM, mas podem também ser do subtipo lgA e lgG. O seu papel na patogenia da artrite reumatóide continua controverso, mas a sua presença está associada a pior prognóstico funcional e estrutural.
Surge positivo em cerca de 75% a 80% dos doentes com artrite reumatóide, sendo negativo nos restantes. A percentagem de resultados negativos é bastante maior na fase inicial da doença, já que muitos pacientes virão a apresentar factor reumatóide com o tempo.

Importa notar que o lactar reumatóide não é especílico da artrite reumatóide, podendo estar presente numa multiplicidade de situações, incluindo o lúpus eritematoso sistémico (quadro 19.2.). Observa-se mesmo em cerca de 5% da população normal, uma percentagem que aumenta em idosos. Contudo, na maior parte destas situações, a concentração (ou título) de factor reumatóide é bastante mais baixa do que na A.R.: quanto mais alta a concentração, maior a probabilidade de artrite reumatóide.

• *Algumas regras práticas fundamentais devem ser retiradas desta informação:
  1. é fundamental que o factor reumatóide seja quantificado e não apenas indicado como positivo ou negativo;
  2. a presença de factor reumatóide não faz o diagnóstico de artrite reumatóide, se não existir clínica compatível;
  3. a sua negatividade não exclui o diagnóstico, se a clínica for compatível.**

Outros auto-anticorpos podem ser identificados em doentes com artrite reumatóide, dotados de diferentes graus de sensibilidade e especificidade, mas o seu uso cabe melhor no âmbito da especialidade.

Question 15

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Quais as alterações radiográficas iniciais e mais tardias?

DD

Answer 15

Neste contexto, devemos sempre pedir exames radiográficos das mãos e pés e ainda de quaisquer outras articulações afectadas.
Idealmente, estes exames serão normais: isto significará que estabelecemos o diagnóstico antes da instalação de lesões irreversíveis. As anomalias comuns na fase inicial incluem a tumefacção de tecidos moles (aliás, apreciável clinicamente) e osteopenia periarticular.

A perda de espaço articular é já uma manifestação algo tardia, que gostaríamos de evitar.

Nas fases iniciais pode ser diflcil de apreciar: compare com as restantes articulações da mesma área e com o lado oposto.
As erosões traduzem-se por lesões líticas afectando a cortical do osso na vizinhança da articulação. Surgem mais precocemente nas metacarpo-falângicas, no processo estilóide do ulnar e nas metatarso falângicas.
Embora possam surgir nos primeiros meses de doença, devem considerar-se manifestações tardias no sentido em que traduzem perda da melhor oportunidade terapêutica.
Todas as lesões têm, tipicamente, distribuição aproximadamente simétrica.
Se presentes, as alterações radiológicas apoiam o diagnóstico diferencial: a artrite das restantes doenças do tecido conjuntivo não é, geralmente, erosiva e não causa perda de espaço articular.

• *Na artrite psoriática, podem surgir erosões e perda de espaço, mas haverá forte tendência à assimetria e ao envolvimento das IFDs. Na artrose nodal, a perda de espaço é assimétrica em cada articulação, não havendo erosões, antes ocorrendo formação de osteófitos.**
• *A osteopenia é substituída por esclerose subcondral e o envolvimento das IFDs é quase universal**

Question 16

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Qual a utilidade da cintigrafia osteoarticular?

Answer 16

Não se justifica pedir cintigrama nestas condições: os resultados nada acrescentarão ao exame objectivo, já que não distingue lesões inflamatórias de degenerativas e as articulações afectadas são facilmente acessíveis. Na realidade, este exame é muitas vezes enganador, sugerindo a existência de hipercaptação do radiofármaco em articulações perfeitamente normais.

Question 17

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Critérios de classificação de artrite reumatoide

Answer 17

Feita a avaliação acima proposta, o médico pode apreciar se estão satisfeitos os critérios de classificação de artrite reumatóide, propostos pela American Rheumatism Association (actual Colégio Americano de Reumatologia) e bastante consensuais (quadro 19.3.). Contudo, estes critérios devem ser considerados como uma orientação apenas e não como condição indispensável ao diagnóstico, já que não foram criados para permitir diagnosticar a doença num doente individual.

Question 18

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Orientação terapéutica

Answer 18

A orientação mais adequada que o médico generalista pode dar a um caso de forte probabilidade ou certeza de artrite reumatóide consiste em

ENVIAR O DOENTE A CENTRO ESPECIALIZADO LOGO QUE POSSÍVEL

evitando outra terapêutica para além de anti inflamatórios não esteróódes.

Question 19

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Manifestações tardias

Qual o curso clínico da doença?

Os punhos e mãos

Answer 19

Com o tempo, a artrite reumatóide poderá envolver de forma simultânea ou sucessiva praticamente todas asnarticulações, incluindo temporo-mandibulares, esternoclaviculares e coluna cervical. A persistência do processo inflamatório levará, nuns doentes mais do que noutros, a acumulação de dano estrutural com número e dimensão crescente de erosões em cada vez mais articulações.
Ancas, ombros e joelhos podem também ser profundamente destruídos, determinando grave limitação funcional, que obriga por vezes a recorrer a prótese articular.
As articulações do cotovelo, do punho e do subtalar são particularmente vulneráveis, merecendo, por isso, especial atenção e recurso, se necessário, a terapêutica intra-articular adjuvante.

Os punhos sofrem precocemente uma subluxação palmar, adquirindo uma morfologia em “dorso de garfo”. Os tendões dos extensores dos dedos das mãos luxam por perda da consistência das suas fixações aos ossos: a tracção anómala leva a deformações por vezes acentuadas e incapacitantes: desvio ulnar dos dedos, deformação em betoneira, deformação em colo de cisne, polegar em ·z·, etc. A utilização de talas de repouso especialmente adaptadas ao paciente tem um papel importante na prevenção destas deformações. Os tendões dos extensores, especialmente do 4.• e 5.• dedos das mãos podem romper ao nivel do punho como resultado da fricção com as saliências ósseas. A sinovite e a deformação do punho associam-se frequentemente ao síndroma do túnel cárpico. Os doentes com dor e limitação de mobilidade do punho podem beneficiar de talas de imobilização.
A limitação de mobilidade activa e passiva é muito frequente. Inicialmente, será devida a tumefacção articular, mas, com o tempo, estará relacionada com perda de cartilagem, deformação e luxação, sendo então irreversível.

Question 20

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Manifestações tardias

Os pés

Answer 20

Os pés ficam também frequentemente deformados, prejudicando sobremaneira a qualidade de vida dos doentes. São frequentes a deformação em calcâneo valgo (por subluxação da subtalar e talo-navicular); o pé plano secundário (por colapso do arco ântero posterior do pé); o pé plano anterior, com calosidades dolorosas sob as MTFs, e o chamado “pé triangular”. Estas deformidades causam conflito frequente com o calçado, obrigando muitas vezes a correcção cirúrgica

Question 21

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Manifestações tardias

A coluna cervical

Answer 21

A coluna cervical merece especial atenção no doente reumatóide. A articulação entre o arco do atlas e o processo odontóide do áxis é muitas vezes afectada. Daqui pode resultar erosão ou mesmo fractura do processo odontóide.
O ligamento anular que retém a processo fica laxo ou rompe, permitindo subluxação atlanto-axoideia, de que pode resultar mielopatia compressiva ou mesmo morte súbita por compressão do tronco cerebral. Esta alteração ocorre em cerca de 50% de todos os doentes com artrite reumatóide, embora raramente atinja gravidade suficiente para pôr em risco a vida do doente.
A sintomatologia associada à subluxação atlanto axoideia (cefaleias cervicais, parestesias dos membros) é muito tardia e pouco sensível.
A subluxação atlanto-axoideia deve ser regularmente pesquisada em todo o doente reumatóide.
Para o fazer, solicite um Rx. da charneira occipito vertebral em perfil, nas posições de extensão e flexão. Note a distância entre o bordo anterior do processo odontóide e a face posterior do arco do atlas: falamos de subluxação anterior se for superior a 3 mm. Valores superiores a 8 mm indicam risco elevado de lesão neurológica grave, o que aconselha imobilização imediata com colar cervical rígido e ponderação de intervenção cirúrgica.
Os restantes níveis da coluna cervical podem também ser afectados, observando-se por vezes subluxações múltiplas, com profunda desorganização da coluna cervical. Os últimos parágrafos apresentam um quadro de artrite reumatóide que é, já hoje, possível prevenir completamente com uma terapêutica judiciosa e atempada. O diagnóstico precoce e referenciação para um centro competente constituem, contudo, condições indispensáveis a esse objectivo.

Question 22

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Manifestações Extra-articulares

Quais são?

Answer 22

1. Síndroma seca (síndroma de Sjõgren secundária).
2. Nódulos reumalóides.
3. Serosite.
4. Fibrose pulmonar.
5. Síndroma de Fetty.
6. Amifoidose secundária.
7. Vasculite reumatóide.
8. Artrite séptica.

Question 23

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Manifestações Extra-articulares

Síndroma seca (síndroma de Sjõgren secundária).

Answer 23

Consiste na secura das mucosas devida a infiltração inflamatória das glândulas exócrinas. É um acompanhante comum da artrite reumatóide. Traduz se clinicamente por secura ocular (xeroftalmia) e oral (xerostomia). A escassez de lágrimas faz com que o doente sinta ardor ocular (“como se tivesse areia nos olhos”), facilita a ocorrência de episclerite, conjuntivite e úlceras dolorosas da córnea, que podem mesmo perfurar. A secura oral traduz-se principalmente por desconforto e ardor, com dificuldade na mastigação e deglutição de alimentos secos e frequente necessidade de ingestão de água.

Question 24

Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica

Artrite Reumatoide

Terapêutica

Principios

Answer 24

O paradigma actual no tratamento da artrite reumatóide pode resumir-se da seguinte forma.
A terapêutica da A.R. deve ser tão precoce quanto possível, tão agressiva quanto necessário e tão segura quanto possível.

O objectivo consiste em obter a remissão da doença, isto é, a supressão dos sinais inflamatórios, já que esta é a melhor garantia de conforto para o doente e de prevenção eficaz do dano estrutural e da incapacidade a longo prazo.
Estes desideratos impõem a utilização de medicação variada e potencialmente muito tóxica, exigindo por esse motivo uma vigilância cuidadosa da eficácia e segurança e adaptação judiciosa da terapêutica.

Question 25

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Terapêutica** Educação do doente e da família

Answer 25

Um doente informado é o melhor aliado do médico. É fundamental que o doente compreenda, sem dramatismos, que se trata de uma doença crónica, sem cura, mas com tratamento eficaz. O alcance, limitações e toxicidade potencial da medicação deverão ser explicados naquilo que possa influenciar a adesão do doente ao plano de tratamento e sua vigilância. O doente deve saber com clareza qual a medicação que pode manusear consoante as dores e aquela em que o médico necessita ter controlo mais estrito. Devemos instruir o doente a dosear o esforço e a permitir-se a períodos de repouso quando necessário. De uma maneira geral, as articulações activamente inflamadas beneficiam com repouso, já que o movimento continuado tende a agravar o processo inflamatório. Pelo contrário, ultrapassada a inflamação aguda, será importante executar exercícios de amplitude de movimento e de força, para recuperar a mobilidade e o tonus muscular. Como regra, os doentes sentem benefício na aplicação de frio sobre as articulações inflamadas, enquanto o calor húmido facilita o exercício nas fases de quiescéncia. Contudo, a resposta individual varia e deve ser respeitada. Não é de mais sublinhar a importância que o médico deve dar às dimensões psicológicas e sociais de uma doença desta natureza, ajudando o paciente a minorar o impacto da afecção na sua qualidade de vida.

Question 26

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Terapêutica** Medicação sintomática

Answer 26

Visa controlar os sintomas e melhorar o conforto do doente, mas não pretende evitar o dano estrutural a longo prazo. **Os anti-inflamatórios não esteróides** são de extrema utilidade nestes doentes, sendo empregues de forma quase universal. Devemos ter em conta que a artrite reumatóide constitui, por si mesma, um factor de risco para a gastropatia induzida por estes fármacos, o que impõe um reforço das medidas de prevenção adequadas. Visto que dor e rigidez tendem a ser mais marcadas pela manhã.muitos doentes sentem maior benefício com a toma de um anti-inflamatório de longa duração de acção à noite, podendo ser a dose reforçada durante o dia, se necessário. Os analgésicos simples são pouco eficazes no controlo da dor destes doentes. **Os corticosteróides** são utilizados como terapêutica adjuvante, especialmente durante os surtos de agravamento. Determinam um marcado benefício sintomático e vários estudos sugerem que possam contribuir para a prevenção de dano articular.Contudo, a sua toxicidade a longo prazo obriga a uma utilização cuidadosa, limitada às doses mínimas necessárias, pelo tempo indispensável. O uso prolongado impõe, além de outras medidas, a prevenção de osteoporose

Question 27

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Terapêutica** Terapêutica de fundo-agentes modificadores de doença

Answer 27

Estes agentes são também designados por SAAR0s Slow Actíng Antí-Rheumatic Drugs, ou 0MAR0s - Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs. Permitem obter uma significativa melhoria da sintomatologia, que leva algumas semanas a tornar-se manifesta, mas visam, acima de tudo, retardar ou prevenir a destruição articular progressiva.que domina o prognóstico a longo prazo. Devem ser iniciados logo que se estabeleça o diagnóstico de artrite reumatóide. **O mais utilizado actualmente é o metotrexato, em doses semanais de 7,5 mg a 30 mg. A sua eficácia sintomática** e estrutural está bem estabelecida, embora o número de doentes que atinja a remissão completa seja reduzido. A sua toxicidade, sobretudo hepática e hematológica, exige controlo laboratorial regular. **A salazopirina**, em doses de 2 g - 3 g por dia, é também eficaz na artrite reumatóide, embora a sua capacidade de prevenir dano estrutural esteja menos consolidada. A toxicidade afecta essencialmente os mesmos alvos do metotrexato. **A hidroxicloroquina** tem hoje um papel essencialmente de terapêutica adjuvante ao metotrexato. **Os Sais de ouro e a 0-Penlcilamina** foram muito usados no tratamento da artrite reumatóide, mas a sua elevada toxicidade limita hoje o seu uso a doentes que se mostrem resistentes ou intolerantes às alternativas. Quando a utilização de fármacos isolados em dose máxima não obtém o resultado pretendido ou não é tolerada pelo doente, o reumatologista pode lançar mão de associações medicamentosas que podem incluir os novos produtos biológicos como os **antagonistas do TNF-a e da lnterleucina-1.** Estes fármacos revelaram significativa capacidade de diminuir a actividade da doença em pacientes que não tenham respondido adequadamente ao metotrexato, reduzindo também a progressão radiológica. Idealmente, o tratamento do doente reumatóide é feito no contexto de uma equipa multidisciplinar que envolve profissionais tão variados como o reumatologista, o ortopedista e o fisiatra e o apoio de profissionais associados, como terapeutas ocupacionais, podólogos, psicólogos e técnicos de serviço social. É indispensável manter aberta uma boa comunicação entre os cuidados diferenciados e o médico de família, já que lhe cabe um papel essencial no acompanhamento regular do doente.

Question 28

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Terapêutica** Papel do médico de família

Answer 28

Sublinhámos já o enorme contributo que o médico de familia dará ao seu doente reumatóide pelo diagnóstico e referenciação precoces. Cremos ser desnecessário sublinhar a necessidade de o seu tratamento ser conduzido, desde cedo, por médicos experientes na abordagem desta complexa doença. O médico de família não entrega o doente ao especialista: passa apenas a partilhá-lo, num sistema de co-responsabilidade, que exige, naturalmente, comunicação aberta e eficaz entre os intervenientes. O médico de família continuará a desempenhar um papel essencial ao sucesso do plano terapêutico. **Avaliação da actividade da doença e adaptação da terapêutica.** Tal como sucede com outras doenças reumáticas inflamatórias, o curso da artrite reumatóide é flutuante, intercalando períodos de remissão ou acalmia parcial com períodos de agudização da actividade inflamatória. Os surtos inflamatórios traduzem-se por agravamento das dores e sua persistência durante a noite e nos períodos de repouso. A rigidez matinal torna-se mais prolongada. A contagem de articulações tumefactas e dolorosas mostrará aumento nestas fases. A agudização inflamatória é acompanhada de elevação dos níveis de proteína C-reactiva e, mais tarde, da V.S. Estas agudizações podem seguir-se a modificações da terapêutica ou a agressões de natureza variada como infecções ou cirurgia e até períodos de stress psicológico. Muitas vezes, contudo, não há desencadeante aparente. Coordenado com o especialista responsável, o médico de família poderá detectar e tratar factores de agravamento e proceder á adaptação da terapêutica anti-inflamatória ou corticóide, uma vez garantida a adesão do doente ao plano terapêutico estabelecido. A persistência da "crise· deve justificar uma antecipação da próxima consulta especializada. **Vigilância de efeitos secundários e complicações.** O doente reumatóide será, em regra, mantido em vigilância regular na consulta especializada. Contudo, várias razões podem determinar que o tempo entre consultas seja relativamente longo, mantendo-se o apoio do médico de família. A avaliação de efeitos secundários e das complicações é baseada essencialmente na clínica. Contudo, porque alguns efeitos secundários são inicialmente assintomáticos, justifica-se a realização de alguns exames complementares a intervalo variável, consoante o doente, a terapêutica e as condições locais: hemograma completo (anemia, leucopenia, trombocitopenia), enzimas hepáticas e albumina (toxicidade hepática), creatinina e sumária da urina (toxicidade renal) e V.S. ou proteína C-reactiva (actividade da doença) são geralmente adequados e suficientes, qualquer que seja o regime terapêutico. **Não há vantagem no doseamento repetido de factor reumatóide, visto que ele não tem relação com actividade da doença.** O médico de família alertará o especialista, caso surjam alterações significativas ou outras intercorrências que ultrapassem o seu âmbito de acção.

Question 29

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Nódulos reumalóides.

Answer 29

Apresentam-se como formações nodulares duras e indolores com localização subcutânea. A superfície d e extensão dos cotovelos e os dedos das mãos são localizações preferenciais. Por vezes, instalam-se também em localizações viscerais, como o pulmão (exigindo diagnóstico diferencial com neoplasia) ou coração, causando defeitos de condução. A sua presença indicaprognóstico estrutural e funcional agravado.

Question 30

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Serosite. Fibrose pulmonar.

Answer 30

As serosas dos doentes reumatóides podem ser atingidas por processo inflamatório conduzindo a dor e derrame, especialmente na pleura e pericárdio. Ocasionalmente, a situação é suficientementegrave para impor drenagem externa. Fibrose pulmonar. Ocorre num número considerável de doentes induzindo insuficiência respiratória em alguns.

Question 31

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Síndroma de Felty.

Answer 31

Consiste na associação de artrite reumatóide a esplenomegália e leucopenia. O doente pode apresentar sinais sistémicos acentuados, como febre e emagrecimento. Exige intervenção terapêutica precoce e adequada em centros com experiência neste tipo de complicações.

Question 32

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Amifoidose secundária.

Answer 32

Tal como sucede com outras doenças inflamatórias crónicas, a persistência prolongada de artrite reumatóide em actividade pode conduzir à deposição sistémica de substância amilóide, traduzida, mais frequentemente, por proteinúria (que pode evoluir para síndroma nefrótica e insuficiência renal) e polineuropatia sensitiva. Mais raramente são afectados o fígado, o coração, etc. A V.S. persiste elevada mesmo na ausência de actividade inflamatória aparente. A suspeita deve conduzir a pesquisa de substância amilóide em biópsia de rim, recto ou gordura subcutânea.

Question 33

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Vasculite reumatóide.

Answer 33

Trata-se de uma complicação temível, geralmente observada apenas em doentes com artrite reumatóide grave e seropositiva para factor reumatóide. A inflamação atinge preferencialmente pequenos vasos e traduz-se por petéquias e ulcerações necróticas dos membros inferiores. Pode também envolver o rim. Embora rara, trata-se de uma das complicações da doença com pior prognóstico associando-se a uma mortalidade precoce a tardia muito significativas.

Question 34

**Poliartrite crônica aditiva simétrica e periférica** **Artrite Reumatoide** **Manifestações Extra-articulares** Artrite séptica.

Answer 34

As articulações reumatóides são bastante susceptíveis a infecção. O diagnóstico precoce é decisivo: suspeite desta possibilidade sempre que uma articulação se apresente fortemente inflamada fora do contexto de uma agudização geral da doença, isto é, perante uma articulação "fora de fase·