O Tornozelo e o Pé Flashcards
(39 cards)
ANATOMIA FUNCIONAL
3 unidades funcionais
O tornozelo e o pé constituem uma estrutura muito complexa, mas dotada de extraordinária versatilidade e resistência.
A função principal consiste no suporte do peso corporal e sua distribuição por toda a estrutura (de forma a ser suportável) associado a um efeito de mola que facilita a marcha. Ao mesmo tempo, estas estruturas têm a capacidade de se adaptar às irregularidades do piso e às variações constantes de exigência mecânica que lhe impomos.
- *Tornozelo e pé são constituídos por três unidades funcíonais:
a) o retropé • composto pelas extremidades distais da tíbia e fíbula, talus (astrágalo), calcâneo e respectivas articulações e ligamentos;
b) o tarso· composto por cinco ossos de pequenas dimensões;
c) o antepé - constituído pelos metatarsos, falanges proximais, médias e distais e respectivas articulações.**
As articulações do retropé são estabilizadas por um conjunto complexo de ligamentos. Estes ligamentos, especialmente os da tíbio-társica, são sede frequente de lesão traumática, com entorse ou ruptura, de que pode resultar instabilidade articular aguda e crónica.
ANATOMIA FUNCIONAL
Os arcos do Pé
Estas estruturas ósseas mantêm, em condições normais, uma disposição em arco, que é fundamental para a distribuição de cargas e efeito de mola.
O arco ãntero-posterior é mais acentuado na parte média e interna do pé. É mantido pela forma dos ossos e ainda por ligamentos que conferem resistência e elasticidade(figura 14.2.). O mais superficial é a fascia plantar, uma banda fibrosa resistente, que une o bordo inferior do calcãneo ao ligamento transversal dos metatarsos (sob as suas extremidades distais). Esta lascia está exposta, como se compreende, a poderosíssimas forças de distensão e a traumatismos de compressão, que conduzem, com frequência, a inflamação junto da sua inserção posterior - fasciíte plantar.
A perda deste arco ântero-posterior resulta no chamado pé plano. Acompanha-se de um desvio para fora do antepé. Pode ser congénito, mas observa-se, com frequência, em portadores de artrite crónica como resultado da lassidão ligamentar e colapso da articulação entre o tatus e o navicular.
Existe também um arco transversal, mais acentuado ao nível do tarso, mas que persiste, mais discreto, ao nivel das articulações metatarso-falângicas. Em condições normais, a 3.ª e 4.ª metatarso-falângicas não contactam com o solo.
Em artrítícos crónicos, como na artrite reumatóide, a lassidão ligamentar instalada leva ao colapso, ou mesmo à inversão deste arco, resultando em calosidades dolorosas sob as articulações metatarso falângicas médias.
ANATOMIA FUNCIONAL
Os movimentos
O retropé é capaz de movimentos de dorsiffexão e extensão, sedeados na articulação tíbiotársica (tornozelo).
A articulação subtalar, entre o talus e a face superior do calcâneo, tem um papel essencial nos movimentos de inversão e eversão do pé, no que é complementada pelas articulações do tarso.
Metatarso-falângicas e interfalângicas são dotadas de movimentos de flexão/extensão.
A dorsiflexão do pé depende do músculo tibial anterior (raízes L4-L5, nervo peroneal profundo.
A extensão do pé resulta essencialmente da contracção dos gémeos, que se inserem no bordo póstero-superior do calcâneo pelo poderoso tendão de Aquiles (raízes S1 -S2; nervo tibial).
Este tendão está ladeado por uma bolsa serosa anterior e outra posterior. Tendão e bolsas serosas são sede frequente de processo inflamatório doloroso.
Os movimentos de eversão são determinados por contracção dos longo e curto peroneais, cujos tendões passam por detrás do maléolo externo, rodeados de uma bainha tendinosa e se inserem por um tendão comum na base do 5.º metatársico.
A inversão resulta principalmente da acção do tibial posterior, cujo tendão passa posteriormente ao maléolo interno e se insere no cuneiforme.
ANATOMIA FUNCIONAL
Inervação
A inervação cutânea e motora dos dedos dos pés é veiculada por nervos, que se dispõem entre os metatarsos e articulações metatarso-falângicas, onde podem ser objecto de lesão traumática repetida, induzida especialmente pelo uso de calçado apertado. Daqui resulta a metatarsalgia de Morton.
Anatomia radiológica.
As radiografias de frente e perfil do tornozelo (figura 14.4.) permitem uma boa apreciação do espaço articular, bordos ósseos e osso subcondral.
No perfil é bem visível o ponto de inserção do tendão de Aquiles, que pode apresentar erosões e calcificações. As articulações subtalar e talo escafóideia são também apreciáveis nesta incidência.
A radiografia de frente do pé permite uma boa apreciação das articulações tarsometatársicas e metalarso-falângicas. Note o espaço articular e a existência de erosões ou osteófitos.
A incidência oblíqua complementa este estudo e permite melhor visualização das articulações do tarso (figura 14.5.) .
As interfalângicas não são bem visualizadas em radiografia standard.
Anatomia radiológica.
Utilidade da incidencia obliqua
A incidência oblíqua complementa este estudo e permite melhor visualização das articulações do tarso (figura 14.5.) .
CAUSAS COMUNS OE DOR NO TORNOZELO E NO PÉ.
A patologia dolorosa do pé é dominada por alterações da estática e conflitos com o calçado. A fasciíte plantar assume grande importância em doentes de meia-idade e idosos.
Na juventude, as lesões traumáticas são as mais frequentes.
A gota tem na 1 .ª metatarso-falângica a sua ocalização inaugural preferencial (podagra), sendo relativamente frequente em homens de meia-idade.
As articulações desta área participam com muita frequência em poliartropatias degenerativas e inflamatórias de vário tipo.
Note-se, contudo, que a artrose primária só surge com alguma frequência no tarso e na 1.ª articulação metatarso-falângica. A sua presença noutras articulações, incluindo a tíbio-társica, é rara e deve sugerir artrose secundária a outra causa
(trauma, infecção, etc.).
INTERROGATÓRIO.
Onde dói?
NTERROGATÓRIO.
O inquérito deve dirigir-se aos aspectos que são característicos de cada afecção e ao esclarecimento dos que as distinguem.
Onde dói?
O quadro 14.1. oferece evidência da importância desta informação. De uma maneira geral, as dores do tornozelo e do pé são, de facto, bem localizadas, apontando para a estrutura lesada.
Dores difusas, localizadas ao tarso, podem ser devidas a artrose local ou, mais frequentemente, a alterações da estática do pé e calçado inadequado. A metatarsalgia de Morton pode ser assim descrita mas tem, em regra, uma distribuição mais anterior.
INTERROGATÓRIO.
Como começou?
O início agudo das dores pode ser encontrado na gota e nas entorses.
Fasciíte plantar, tendinite ou bursite aquiliana, artrite não microcristalina e dactilite instalam-se, habitualmente, ao longo de alguns dias ou semanas.
As dores relacionadas com artrose, metatarsalgia de Morton, deformidades dos pés e dedos decorrem geralmente ao longo de meses ou anos antes que o doente procure o médico.
INTERROGATÓRIO.
Qual o ritmo da dor?
A esmagadora maioria das dores desta área terá ritmo mecânico, quer porque se trata de alterações degenerativas, quer porque, sendo de natureza inflamatória, é despertada pela compressão ou distensão da estrutura inflamada, como nos casos de tendinite aquiliana e fasciíte plantar.
Note que as dores relacionadas com alteraçóes estáticas dos pés são muijas vezes acentuadas pela manhã. aos primeiros passos, aliviando depois e voltando a agravar-se com a marchaprolongada e ao fim do dia.
Quando a dor persiste em repouso, mesmo durante a noite, devemos suspeitar de artrite.
INTERROGATÓRIO.
Factores de agravamento.
Carga e marcha são factores comuns de agravamento das dores desta área, como se compreende.
A relação da dor com algum tipo especial de calçado (salto alto e sapato justo) aponta para alterações da estática ou metatarsalgia.
A artrite das metatarso-falângicas é também agravada nestas circunstâncias.
INTERROGATÓRIO.
Calçado habitual.
O calçado desempenha um papel fundamental na protecção dos pés e a sua inadequação é um factor de primordial importância no desencadeamento de dores agudas e alterações estruturais crónicas.
O salto alto conduz a uma sobrecarga acentuada do antepé, ao transferir boa parte do peso para esta área.
Um salto fino determina instabilidade acentuada do retropé, colocando uma notável sobrecarga nas estruturas ligamentares, que pode resultar em entorse repetida e crónica.
Sapatos justos e afilados contribuem de forma óbvia para o desencadeamento de hallux valgus, facilitam o aparecimento de metatarsalgia de Morton e agravam as dores relacionadas com deformidades dos dedos e artrite do antepé.
A sola fina e dura determina um traumatismo repetido das estruturas moles e ósseas dos pés, com dores que podem ser aliviadas por uma sola macia e amortecedora.
A parte posterior do calçado, se demasiado elevada e dura, pode traumatizar repetidamente o tendão de Aquiles, conduzindo a tendinite ou bursite.
INTERROGATÓRIO.
Hábitos de vida.
Muitas profissões e actividades de lazer, com cargas intensas e prolongadas, exigem um esforço sobre humano aos pés.
Este facto pode ser agravado se o terreno é irregular, o calçado duro e justo e o doente excessivamente pesado. Por vezes, é necessário explicar estes simples factos ao doente.
INTERROGATÓRIO.
Manifestações associadas.
O edema dos pés é extremamente frequente e só raramente é devido a processo inflamatório local. Insuficiência venosa dos membros inferiores, insuficiência cardíaca, renal ou hepática e outras causas mais simples de retenção hídrica são causas comuns de edema dos membros inferiores. Típicamente, nestes caso, o edema tende a ser bilateral e a predominar ao fim do dia e após ortostatismo, cedendo pela manhã ou após repouso com os membros elevados.
Na presença concomitante de dor e edema dos membros inferiores é fundamental proceder a esta destrinça.
Na artrite do tornozelo, a tumefacção é habitualmente moderada e limitada à área articular, não cedendo ao repouso.
A gota associa-se a tumefacção local acentuada com erítema e calor local intensos.
O inquérito sistemático procurará, sobretudo, manifestações articulares de outra localização, especialmente quando se suspeite de entesopatía ( vd manifestações de espondilartropatias seronegativas) ou artrite (artrite reumatóide, psoriática e outras).
As doenças associadas são também obviamente importantes: insuficiência cardíaca, em caso de edema; litíase renal, em caso de gota; antecedentes pépticos e traumáticos, etc. A diabetes mellitus determina com muita frequência sofrimento acentuado dos pés.
INTERROGATÓRIO.
Entesopatia dos pés recorrrente em doente jovem?
Deve sempre abrir a suspeita de espondilartropatia seronegativa.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Ver
Sugerimos que proceda ao exame reumatológico geral como indicado no capitulo 6. Não é possível avaliar devidamente o exame do pé sem apreciação de todo o membro inferior. Se o doente tiver queixas do tornozelo e do pé, o exame desta área será mais detalhado. Daremos mais atenção à área funcional dolorosa, mas é importante examinar todo o pé e o calçado do doente.
Ver.
A presença de rubor localizado é quase exclusiva da gota, da dactilite e da patologia infecciosa.
Uma coloração arroxeada ou, pelo contrário, palidez com distribuição difusa são observações raras, sugestivas de algoneurodistrofia (ver abaixo) ou de fenómeno de Raynaud.
A pele das pernas e dos pés é uma localização preferencial de lesões de vasculite, traduzidas por púrpura palpável, vesículas hemáticas ou mesmo ulcerações (figura 14.6.). Trata-se, contudo, de uma ocorrência rara em Medicina Geral.
A sinovite tíbio•társica determina uma tumefacção discreta, que oblitera as normais depressões anteriores aos maléolos.
A distrofia das unhas dos pés pode estar associada a micose ou traduzir psoríase.
Note o alinhamento do hallux. o seu desvio externo acentuado (hallux valgus) é causa frequente de dor local (figura 14. 7.). Com frequência, estará acompanhado de uma reacção inflamatória da bolsa serosa que cobre a face interna da 1.ª articulação metatarso-falângica: joanetes.
Aprecie a morfologia dos restantes dedos. Numerosas deformidades podem estar presentes e justificar dor (figura 14.8.).
Aprecie a planta dos pés, na procura de calosidades, valorizando-as, sobretudo, se estiverem fora das localizações habituais: no calcâneo e sob a 1.ª e 5.ª metatarso-falângicas. Nesse caso, traduzirão deformidade do pé, que importa esclarecer. O achatamento ou inversão do arco transversal do antepé é apreciável com o doente em decúbito e associa-se, quase sempre, a calosidades sob a 3.ª e/ou 4.ª metatarso-falãngica.
As restantes alterações da estática do pé são mais bem apreciadas com o doente em pé. Aprecie a orientação do eixo do calcanhar em relação à perna. O desvio externo (calcãneo valgus) é muito comum, especialmente em portadores de artrite crónica (figura 14.9.).
Em condições normais, o bordo interno do pé afasta-se ligeiramente do solo quando o doente está em carga. A ausência ou diminuição deste afastamento demonstra pé plano.
O exagero do arco ântero posterior é próprio do pé cavo.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Palpar
Explore a entrelinha articular da tíbio-társica na sua face anterior. Os bordos da articulação são curvos para trás, pelo que são pouco perceptíveis. Na presença de sinovite este espaço apresentar-se-á preenchido e doloroso, sendo também comum tumefacção e dor em torno dos maléolos. A palpação firme de edema de origem inflamatória não deixa “godet”, ao contrário do que sucede no edema de origem vascular.
Em caso de dor no retropé, palpe cuidadosamente a inserção inferior do tendão de Aquiles e estruturas adjacentes. Na tendinite ou bursite, a palpação é dolorosa, podendo, por vezes, acompanhar-se de edema local. Na fasciíte plantar, há dor à palpação profunda junto à sua inserção posterior da fascia no calcâneo (figura 14.1 O.).
Caso estas zonas sejam indolores, palpe ainda ao longo da face posterior dos maléolos interno e externo, na pesquisa de tenosinovites dos músculos tibial posterior e peroneais, respectivamente. O nervo tibial passa posteriormente ao maléolo interno. A sua compressão aqui pode, raramente, determinar uma síndroma do túnel társico, com dor parestésica na planta do pé. Este é o local para executar o teste de Tinel.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Palpar articulações metatarso falângicas
Palpe transversalmente as articulações metatarso falângicas. Esta manobra é dolorosa nos casos de artrite local, metatarsalgia ou hallux valgus e “joanetes”. Caso haja dor, a palpação deve então dirigir-se a cada articulação individualmente, colocando o dedo polegar na sua face dorsal e o indicador na plantar (figura 14.11 A.). Tente apreciar a presença de tumefacção, deformidade e dor.
Na metatarsalgia de Morton a compressão transversal do pé determina dor intensa entre dois metatarsos adjacentes. A palpação profunda ao longo dos espaços entre os metatarsos será dolorosa, podendo acompanhar-se de parestesias dos dedos correspondentes (figura 14.11 B.).
A 1.ª metatarso-falângica é sede frequente de artrose, geralmente associada a hallux valgus. A bolsa serosa que a recobre internamente está muitas vezes inflamada e dolorosa. É também um local comum para tolos gotosos.
As interfalângicas dos pés são difíceis de apreciar, mas podem estar francamente dolorosas em caso de artrite ou traumatismo repetido.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
- Mobilidade da articulação tíbio-társica.
Para avaliar a mobilidade da tíbio-társica, segure firmemente o calcanhar com uma mão e o tarso com a outra, mantendo os joelhos semiflectidos. Imprima movimentos de ftexão dorsal e plantar, valorizando os movimentos do calcanhar. Compare com o lado oposto.
A dorsiflexão normal é de 15º a 25º e a extensão é de 40° a 50º: limitação de mobilidade indica sofrimento articular e não periarticular.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
- Mobilidade da articulação subtalar.
2. Mobilidade da articulação subtalar. Segurando firmemente o calcanhar. imprima-lhe movimentos de inversão e aversão (figura 14.13.). Compare com o lado oposto.
A diminuição dos movimentos de inversão (cerca de 40º) e aversão (cerca de 15º), ou a existência de dor com estas manobras, sugerem artrite local, comum na artrite reumatóide e psoriática.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
- Mobilidade do tarso.
- Mobilidade do tarso.
Mantenha o calcanhar imobilizado com uma mão. Com a outra segure o tarso e imprima-lhe movimentos de inversão e eversão (figura 14.14.).
Estes movimentos dependem das articulações do tarso e estarão limitados ou dolorosos em caso de artrite ou artrose local. A imobilização do calcanhar é essencial para distinguir a mobilidade do tarso daquela que depende da articulação subtalar.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Mobilizar
- Mobilidade activa global do pé e tornozelo.
- Mobilidade activa global do pé e tornozelo.
* *Peça agora ao doente que dobre os pés para cima o mais possível e depois para baixo. Compare os dois lados.**
A redução destes movimentos pode ser explicada por alterações já evidenciadas da tíbio-társica ou do tarso.
Caso a limitação seja excessiva em relação ao esperado, devemos ponderar a hipótese de retracção tendinosa do Aquiles ou dos dorsiflexores.
EXAME CLÍNICO LOCO-REGIONAL.
Exame neurológico.
A dor no pé pode ser devida a compressão radicular (ciática), como já vimos.
Lesões de neuropatia periférica, comuns por exemplo em diabéticos, podem também determinar dor local, habitualmente de tipo parestésico e localização difusa. Tanto a neuropatia como a ciática se podem acompanhar de diminuição ou ausência de reflexos aquilianos.
Quando a alteração é unilateral, tem significado patológico mais seguro, indicando lesão radicular ou nervosa.
Na neuropatia periférica, a alteração é tipicamente bilateral. Tenha em conta, contudo, que muitos doentes idosos têm reflexos aquilianos pouco ou nada reactivos na ausência de patologia. Na suspeita de lesão neurogénica, aprecie a sensibilidade álgica dos pés e pernas: a hipostesia simétrica, com distribuição em meia, é típica de neuropatia.
A perda localizada pode traduzir lesão nervosa periférica ou radicular, consoante a área afectada
A força muscular é mais bem apreciada com o doente em pé, pedindo-lhe que dê alguns passos em bicos de pés (músculos gémeos, raízes S1-S2) ou em calcanhares (tibial anterior, raízes L4-L5).
Nota: a observação dos sapatos do doente, desde que já usados, pode ser útil. O desgaste assimétrico do salto demonstra desequilíbrio estático e dinâmico nessa direcção. A deformação do sapato pode ser fortemente evocadora de desvio do retropé em varo ou valgo, de hallux valgus, deformações de dedos ou colapso do arco transversal, por exemplo.
