206 : Épanchement pleural liquidien

Question 1

Quel est la quantité de liquide pleural physiologique ?

Answer 1

5 à 20ml.

Question 2

A quoi sert le liquide pleural ?

Answer 2

–> le glissement des deux feuillets pleuraux l’un contre l’autre.

Question 3

Comment naissent les pleurésies (=épenchement pleural) ?

Answer 3

–> déséquilibre sécrétion/absorption du liquide normalement résorbé par les pores.

Question 4

2 mécanismes physiologiques entrainant un épanchement pleural :

Answer 4

> Anomalie mécanique.
–> Pauvre en protéines = TRANSSUDAT
ex) déséquilibre entre p oncotique et hydrostatique, augmentation de la dépression pleurale, passage de liquide d’ascite par les puits de ranvier.

> Atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infectieuse ou néoplasique.
–> Riche en protéine = EXSUDAT

Question 5

Biochimie pleural de l’EXSUDAT :

Answer 5

Protides > 35
LDH > 200

Question 6

Biochimie pleural du TRANSSUDAT :

Answer 6

Protides < 35
LDH < 200

Question 7

Signes d’appels clinique de l’épanchement pleural ?

Answer 7

• Douleur thoracique : latérale, pouvant irradier dans le dos ou l’épaule. Exacerbée par la respiration.
• Dyspnée : dépendant de l’abondance.
• Hyperthermie : si pneumonie sous jacente.

Question 8

Quelles sont les signes auscultatoire d’un syndrome pleural liquidien ?

Answer 8

> Silence auscultatoire
Matité à la percussion
Abolition des vibrations vocales
Souffle pleurétique (en partie haute d’épanchement)

Question 9

Quelles imageries pour poser le diagnostic ?

Answer 9

• RADIO et SCANNER : Opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limité par une ligne concave vers le haut (ligne de damoiseau)
  –> perte au minimum du cul de sac pleural.
• ECHO PLEURALE

Question 10

Qu’est ce qu’un épanchement compressif ?

Answer 10

Opacité total d’un hémithorax, épanchement de grande abondance avec déplacement médiastinal controlatéral.

Question 11

Comment dévie le coeur si atélectasie ?

Answer 11

Vers l’opacité (différent de la pleurésie ou le coeur dévie vers le coté sain).

Question 12

3 étiologies des transsudats ?

Answer 12

• Insuffisance cardiaque gauche
• Cirrhose
• Syndrome néphrotique

Question 13

Comment se manifeste une insuffisance cardiaque gauche sur une radio ?

Answer 13

–> cardiomégalie, surcharge vasculaire pulmonaire, comblement alvéolaire, épanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant.

Question 14

Comment est l’épanchement si cirrhose ?

Answer 14

• citrin
• Indolore
• bien toléré
• Unilatéral DROIT

Question 15

Comment est l’épanchement si syndrome néphrotique ?

Answer 15

–> Bilatéral et symétrique, car lié à la perte de protéine dans les urines (baisse de la pression oncotique)

Question 16

Étiologies des principaux exsudat ?

Answer 16

• Néoplasique
• Infectieux
• Autres

Question 17

Quels sont les deux types d’exsudats néoplasiques ?

Answer 17

> Pleurésie métastatiques (les + frq) : poumon H, sein F
–> abondant et récidivant. Liquide séro-hématique, rosé ou citrin.
–> cytodiagnostic

> Mésothéliome = tumeur primitive de la plèvre.
–> expo à l’amiante
–> Asymptomatique puis douloureux si avancé

Question 18

Quels sont les différents types d’exsudats infectieux ?

Answer 18

–> associé aux pneumonies bactériennes : riche en PNN.

–> associé aux infections virales.

–> pleurésie tuberculeuse : séro-fibrineuse.

Question 19

Quels sont les exsudats ni infectieux, ni néoplasiques ?

Answer 19

–> accompagnant une embolie pulmonaire (20%)
–> lié à l’amiante (radio avec plaques pleurales et calcifiées)
–> associé à une maladie de système (lupus, PA)

Question 20

Quels sont les 2 situations qui amène à ne pas faire de ponction en première intention ?

Answer 20

• épanchement pleural de faible abondance.
• SI insuffisance cardiaque gauche ne faire la ponction que si : douleur, fièvre, épanchement unilat ou asymétrique, absence de motif après diurétique.

Question 21

Quelle est la complication la plus fréquente de la ponction pleurale ?

Answer 21

LE PNEUMOTHORAX
Reco: pratiquer une imagerie post ponction pour rechercher cette complication.

Question 22

Que voit-on à l’examen macroscopique du liquide évacué ?

Answer 22

• CITRINS : les plus frq
• HÉMORRAGIQUES : si contexte de trauma = mesure de l’hématocrite. Si pas de contexte de trauma = épanchement néoplasique.
• LATESCENT : chylothorax (rupture du canal thoracique)
• PURULENT

Question 23

Quels sont les examens de première intention sur le liquide ponctionné ?

Answer 23

• Biochimie : dosage protide et LDH
• Cytologie
• Analyse bactériologique

Question 24

Quels sont les examens de seconde intention sur le liquide ponctionné ?

Answer 24

• Amylase pleurale : si patho pancréatique ou sous-phrénique.
• Hématocrite pleurale : si liquide hémorragique.
• Triglycérides : si liquide lactescent

Question 25

Quelle est la première cause d’épanchement pleural néoplasique ?

Answer 25

LE CANCER DU POUMON

Question 26

Orientation diagnostic devant un transsudat :

Answer 26

–> SI BILAT : Insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique.
–> SI UNILAT : Cirrhose, embolie pulmonaire.

Question 27

Orientation diagnostic devant un exsudat :

Answer 27

–> CELLULES TUMORALES : pleurésie métastatiques, mésothéliome.
–> NEUTROPHILES : épanchement parapneumonique.
–> LYMPHOCYTES : Tuberculose, cancer, pleurésies des collagénoses (PR, lupus)
–> EIOSINOPHILES : embolie pulmonaire, ATCD d’hémothorax, parasitaire, cancer.