Hepatiter

Question 1

Vilka sjukdomar kan ge ikterus?

Answer 1

Hepatitvirus A-E
Läkemedelsreaktioner
stafylokockpenicilliner
rifampicin, isoniazid
vissa psykofarmaka
vissa hypertonimedel
p-piller
Sjukdomar i gallvägar och pankreas
gallstenssjukdom
tumörsjukdom
Hämolytiska sjukdomar
malaria
Alkoholmissbruk
Metabola sjukdomar
Morbus Wilson
Alfa-1 antitrypsinbrist
Hemokromatos
Autoimmuna sjukdomar
kronisk aktiv hepatit (lupoid hepatit)
primär skleroserande kolangit
primär biliär cirrhos

Question 2

Vad bör ingå i anamnesen vid misstänkt hepatit?

Answer 2

utlandsresor, daghemskontakter,
eventuellt intravenöst missbruk
blodtransfusioner, sexuella kontakter, läkemedels- och alkoholanvändning. Högrisk yrke?

Question 3

vad är typiska symptom vid insjuknande i virus hepatit?

Answer 3

Trötthet, matleda, myalgier, atralgier och
eventuellt feber. Kaffe och rökning smakar
inte längre. Hepatit A fallen har dessutom ofta
feber och muskelvärk medan den preikteriska
fasen vid hepatit B oftare har karaktären
av atralgier, myalgier och ibland övergående
hudutslag. De allra flesta hepatit C fall har ett
smygande insjuknande med få eller inga
symtom.

det klassiska fallet utvecldar hepatit Aoch
B-patienterna efter sin inledande prodromalfas,
som brukar vara i 1-2 veckor, ikterus.
Samtidigt eller något tidigare har
urinen blivit mörk och avföringen ljus

Question 4

Hur ser vanligen labb ut vid virus hepatit?

Answer 4

• Förhöjda lever enzymer
• ALP vanligen marginellt förhöjt
• stegrat alfa 1 anti-trypsin
• sänkt haptoglobin
• Om stor lever påverkan –> PK-INR förhöjt, lågt albumin

Question 5

Vad är kronisk lever hepatit definitionsmässigt?

Answer 5

lever enzymer har inte normaliserats inom 6 månader.

Question 6

Vad ger du för rekommendationer till någon som har akut viral hepatit?

Answer 6

Måttlig fysisk aktivitet hos patienter som mår bra fördröjer inte tillfrisknandet. Däremot bör alkoholförtäring alltid undvikas i samband med akut
hepatit och under de närmaste månaderna
därefter. Även levertoxiska läkemedel bör
undvikas. Utsätter man alla umbärliga
mediciner hos patienter med akut hepatit

Question 7

Vad är Hepatit A och hur ter sig sjukdomen?

Answer 7

Heparnavirus (RNA). Hepatit A virus
har levern som målorgan där det förökas,
varefter det utsöndras via gallvägarna till tarmen.
Efter genomgången akut infektion
kvarstår anti-HAV av IgG klass i serum resten
av livet som tecken på en utläkt infektion
samt immunitet. Bland vuxna
som drabbas utvecklar omkring 75 % ikterus
medan hepatit A som drabbar småbarn är
asymtomatisk.

Question 8

Hur sprids HAV och hur ser inkubationstiden ut?

Answer 8

Den helt dominerande spridningsvägen
för HAV är den fekal-orala, både via direkt
och indirekt kontakt. HAV sprids därmed
bäst i miljöer med låg hygienisk standard. Inkubationstiden vid hepatit A
är vanligen 3 - 4 veckor (2-6 v.). Man brukar
räkna med smittsamhet från 2 veckor före till
cirka 2 veckor efter ikterusdebuten.

Question 9

Hur diagnostiserar du akut HAV?

Answer 9

Diagnosen akut hepatit A fastställs genom
påvisandet av anti-HAV antikroppar av IgMtyp
i serum.

Question 10

Hur långt tid brukar det ta för någon med akut HAV att normalisera sina lever enzymer?

Answer 10

ca 75 % normaliserar sina leverenzymer inom
3 månader och övriga inom 6 månader.
Hepatit A leder inte till utveckling av kronisk
leversjukdom.

Question 11

Hur skyddar du dig mot HAV?

Answer 11

vaccin ges en dos två veckor före
utresan. Det ger skydd mot klinisk sjukdom
och medger ett praktiskt förfarande med en
boosterdos 6-12 månader senare. Boosterdosen
leder till höga antikroppsnivåer som
beräknas ge skydd i minst 10 år och sannolikt
betydligt längre.

Question 12

Vad är hepatit B för virus och hur ser det ur strukturellt?

Answer 12

Hepatit B virus (HBV) är ett DNA virus som
tillhör hepadnavirusgruppen. HBV
partikeln har ett yttre proteinhöljebestående av
hepatit B ytantigen (HBsAg) samt
en inre kärna innehållande hepatit B core
antigen (HBcAg). Utsöndar även proteinet HBeAg

Question 13

Vad innebär det om patienten är positiv för HBeAg?

Answer 13

Det är ett protein som markerar pågående virusreplikation och smittsamhet.

Question 14

Vad innebär det om patienten har antikroppar mot HBsAg men inte HBcAg?

Answer 14

Vaccinerad mot hepatit B, alltså inte genomgått infektion

Question 15

Vad visar PCR av HVB DNA?

Answer 15

HBV-DNA är en säker

markör för virusreplikation och smittsamhet.

Question 16

Vad innebär det om man påvisar HBsAg och antikroppar mot HBcAg och HBeAg?

Answer 16

Kronisk infekion, pat har inte utvecklat antikroppar mot surface antigenet.

Question 17

Hur smittar HBV?

Answer 17

Sexuellt, blod, vertikalt vid födsel

Question 18

Hur länge är man smittsam?

Answer 18

så länge HBsAg är positivt?

Question 19

Vad är inkubationstiden för HBV?

Answer 19

Inkubationstiden vid en akut hepatit B varierar
mellan 2-6 månader men är oftast cirka 3
månader.

Question 20

Hur stor del av de som smittas utv kronsik hepatit B?

Answer 20

Cirka 50% av vuxna utvecklar symtom och omkring hälften av dessa ikterus. Omkring 90% normaliserar
sina leverenzymer inom 3 månader, medan
4 % visar patologiska levervärden under mer
än 6 månader. Dessa är fortsatt HBsAg-positiva
och utvecklar kronisk hepatit B.

Question 21

Vilka ha störst risk att utv kronsik hepatit B?

Answer 21

Ju yngre individen är vid insjuknandet dess större är risken för utvecldingen av ett kroniskt bärarskap.
Således utvecklar hela 90 % av nyfödda som
smittas vid förlossningen kronisk hepatit
medan alltså bara några fä procent av vuxna
svenskar utvecldar kronisk sjukdom.

Question 22

Hur kan du skydda mig mot hepatit B?

Answer 22

Vaccination mot hepatit B kräver tre doser,
vilka ges intramuskulärt i deltoideusområdet
till vuxna och lateralt i låret till nyfödda. De 2
första doserna ges med 1 månads mellanrum
med en efterföljande boosterdos 6-12 månader
senare. Mellan 5 och
10% av normala vuxna är non-responders
och kan inte utveckla skyddande antikroppsnivåer
efter tre vaccindoser. Upp till hälften
av dessa kan dock fås att svara på vaccinet om
ytterligare vaccindoser ges.

Question 23

Hur kan du behandla någon som har kronisk hepatit B infektion?

Answer 23

Indikationen för antiviral behandling är
främst fortskridande leversjukdom hos patienter
med pågående virusreplikation. Om man med behandlingen lyckas föra över patienten till den icke replikativa fasen upphör eller bromsas fortskridandet av leverskadan. Man minskar då risken att senare utveckla cirrhos och hepatocellulär cancer.

- långverkande former av alfainterferon,
som pegylerat(Peg)-IFN,
- Nuldeosidanalogerna lamivudin och adefovir
har nyligen registrerats för användning
vid kronisk hepatit B.

Question 24

Vad är hepatit D och hur smittas man?

Answer 24

RNA virus. HDV är ett defekt
virus som endast infekterar individer som
samtidigt är infekterade med hepatit B virus,
vilket fungerar som ett hjälpvirus för HDV. Det senare kan därför endast förekommaöverlagrat på en kronisk HBV infektion, antingen som en hepatit D superinfektion hos en kronisk HBsAg-positiv patient, eller samtidigt
med en akut HBV infektion, hepatit D coinfektion.
HDV är maskerat med hepatit B virus hölje (FIBsAg)

Question 25

Hur ser serologi och antigener i serum ut vid HDV co-infektion vs superinfektion?

Answer 25

Vid en akut HBV och HDV coinfektion,
d.v.s. samtidigt överförd smitta, kan man
med kommersiella rutintest initialt bara påvisa
de akuta HBV markörerna i serum, anti-
HDV blir positivt i serum några veckor senare.
HDV RNA i serum är dock positivt i
detta inledande skede. En kronisk HDV infektion,
som överlagras på ett kroniskt
HBsAg-bärarskap (superinfektion), påvisas
genom att anti-HDV av IgG och IgM-klass
påvisas i serum samtidigt med HBsAg och
anti-HBe av IgG-klass. Inkubationstiden för
HDV rör sig vanligen om 4 - 6 veckor

Question 26

Om du tittar på labbprover när kan man misstänka co-infektion?

Answer 26

Vid coinfektion är dock ett tvåtoppigt
transaminas- och bilirubinstegringsförlopp
vanligt. Mycket höga transaminasnivåer bör
också föranleda misstanke om en coinfektion.

Question 27

Hur ser prognosen ut vid co-infektion och superinfektion?

Answer 27

Prognos och terapi
En akut HBV+HDV coinfektion läker ut i
samma utsträckning som en akut HBV infektion
- således i de allra flesta fall. En viss Ökad
risk för akut fulminant levernekros föreligger
dock vid coinfektion. Vid en HDV superinfektion
däremot får den kroniske HBsAgbäraren
ett uppblossande som påminner om
en akut hepatit. Majoriteten av dessa infektioner
förblir kroniska och som regel förvärras
prognosen för den kroniska hepatit B infektionen
vid superinfektion med HDV

Question 28

Behandling vid HDV infekion?

Answer 28

IFN

Question 29

Vad är hepatit C och hur beter det sig?

Answer 29

Hepatit C virus (HCV) är ett enkelsträngat
RNA virus. HCV, som har minst 6
genotyper, vilka var för sig har flera undergrupper.
HCV cirkulerar i blodet som flera
varianter s.k. quasispecies. Man tror att detta
är virus sätt att undkomma immunförsvaret.
HCV är således lika variabelt som HIV. Virus
förökar sig i levercellerna men sannolikt också
i makrofager och vita blodkroppar.

Question 30

Hur många utv kronsik infektion vid akut HCV?

Answer 30

Akut hepatit C leder till kronisk infektion i

ca 50 % av fallen

Question 31

Hur sprids HCV?

Answer 31

Via blod. HCV har tidigare spritts med
bl.a. blod, faktorkoncentrat och intravenösa
immunglobuliner.
Utsatt grupp är iv. missbrukare
Sexuell smitta förekommer
också men den smittvägen tycks vara
mindre effektiv än för hepatit B virus. Vertikal
smitta från en kroniskt HCV-infekterad mor
till barnet förekommer i storleksordningen
5 %. Om

Question 32

Hur diagnostiserar du akut/kronsik HCV infektion?

Answer 32

Ett problem är att
antikroppar utvecklas långsamt och det kan
ta flera månader innan anti-HCV kan påvisas.
Med hjälp av PCR kan man påvisa HCVRNA
i serum redan i den akuta sjukdomsfasen,
långt innan anti-HCV testet blir positivt.
HCV-RNA försvinner hos de patienter som
läker ut sin infektion men finns kvar kontinuerligt
under åratal i serum hos de patienter
som utvecklar en kronisk hepatit C infektion.

Question 33

Vad är inkubations tiden vid HCV?

Answer 33

6-8 veckor

Question 34

Prognoser vid HCV?

Answer 34

Patienter med
symptomatisk, akut hepatit C läker i större utsträckning
spontant (ca 50%) medan de fall
som är asymtomatiska oftast blir kroniska.
En viss andel av dem som normaliserar sina
leverenzymer fortsätter att utsöndra virus under
lång tid, vilket indikerar ett asymtomatiskt
»bärarskap«. Om man inleder antiviral behandling
inom 3-4 månader efter insjuknandet
hos dem som inte blivit HCV-RNA nega-
tiva i serum, läker nästan alla ut sin infektion
med enbart IFN-behandling under 6 månader.

Question 35

Typisk bild vid kronisk hepatit C?

Answer 35

Den kroniska formen kännetecknas av få eller
inga symptom förutom en viss trötthet och
ev. en tyngdkänsla över levertrakten. Laboratoriemässigt finner man fluktuerande trasaminasniväer med tidvis normala värden.
Långtidsuppföljning av patienter med kronisk
hepatit C visar att många patienter långsamt
försämras så att cirka 20-30% utvecklar
cirrhos inom loppet av 2-3 decennier

Question 36

Vilka betraktar du som att de har läkt ut sin infektion?

Answer 36

Anti-HCV positiva individer med normala
transaminaser och negativ HCV RNA test
vid två tillfällen kan betraktas som smittfria
med en utläkt infektion.

Question 37

Vad har man ökad risk för om man har kronisk hepatit C?

Answer 37

Ökad risk för hepatocellulär cancer?

Question 38

Hur behandlar du kronisk hepatit C?

Answer 38

kombinationen alfainterferon och ribavirin.
Patienterna sköts i öppen vård och behandlingen
leder till utläkning av infektioner orsakade av snälla virusvarianter (genotyp 2 och 3) i cirka 80% och av mer svårbehandlade (genotyp 1) i cirka 50%.