Infektionssjukdomar 2

Question 1

Vad kan endokardit ge för symptom?

Answer 1

• Feber
• Embolisering från vegetationer på hjärtklaffarna är vanligt förekommande vid IE och kan ge en mängd olika symtom och fynd eller vara tysta. Ex neurologiska symtom.
• Klassiska hudförändringar är s.k. splinterblödningar med lokalisation till nagelbäddar men hudembolier kan finnas generellt och vara petekiala, pustulösa eller immunologiskt betingade (s.k. Oslerknutor, typisk lokalisation till fingrar).
• Blåsljud vid hjärtauskultation är frekvent förekommande men inte obligat

Question 2

Man brukar dela in endokarditer i 4 olika typer, vilka är dessa?

Answer 2

1. Vänstersidig nativ endokardit: 70-80 % av alla IE. S. aureus och alfastreptokocker vanligast. Prognosen varierar med agens.
2. Isolerad högersidig endokardit: ofta S. aureus, oftast intravenösa missbrukare men även vid främmande kropp i högerhjärtat t.ex. CVK. Ofta långsamt terapisvar men god prognos. Septisk lungembolisering vanlig. Högersidig IE drabbar nästan alltid tricuspidalisklaffen och trikuspidalisendokardit medför ofta septisk embolisering till lungorna. Hos majoriteten av patienterna är förloppet långdraget med feber och fortsatt tillkomst av nya septiska lungembolier och ibland mer tydlig abscessbildning trots pågående adekvat antibiotikabehandling. Dessutom kan spridning till vänstra sidan av hjärtat och andra organsystem förekomma.
3. Protesendokardit: allvarlig prognos, symtomen kan vara diskreta, ofta orsakad av koagulasnegativa stafylokocker men S aureus, alfastreptokocker och gramnegativa bakterier förekommer. Ofta behövs kirurgi under sjukdomsförloppet. Längre behandling och uppföljning krävs. Symtomen vid PVE är ofta diskreta och ospecifika. Protesendokardit har högre mortalitet än NVE.
4. CIED-infektion: infektion av pacemaker- eller ICD-system. Orsakande agens vid hjärtelektrodinfektion liknar de vid PVE. Stafylokocker, (S. aureus, KNS) är orsaken i 66-94 % av fallen. Extraktion av hela CIED-systemet rekommenderas alltid för att ge förutsättningar för utläkning av infektionen.

Question 3

Hur utreder du en endokardit?

Answer 3

• Blododling
• Blodprover
• EKG bör tas på alla patienter med IE.
• TTE; TEE
• Lungröntgen/DT lunga vid emboli risk

Question 4

Vad finns det för strukturella eller

funktionella avvikelser som kan leda till en mer komplicerad komplicerad UVl ?

Answer 4

avvikelser i urinvägarna som
genom försämrat urinavflöde och residualurin
disponerar för bakteriuri. Exempel på
sådana komplicerande faktorer är KAD, konkrement,
strilcturer, BPH, vesikouretär reflux, tumörer,
blåsdivertildar och neurogena blåsrubbningar
av skilda slag.

Question 5

Hur stor andel äldre kvinnor har ABU (asymptomatisk baterieuri)?

Answer 5

hos äldre kvinnor uppgå
till 8-10 %. För åldringar som vårdas på sjukhem
har högre siffror rapporterats (30-70 %))
vilket beror på att dessa ofta har komplicerande
faktorer som disponerar för bakteriuri.

Question 6

Vilka agens kan ge UVI och hur stor del av UVI orsakar respektive agens ungefär? (sekundär/primär patogener)

Answer 6

Escherichia coli är den dominerande etiologin
vid alla typer av UVI och utgör mer än
80% av urinisolaten vid samhällsförvärvad,
symtomgivande UVI. Staphylococcus saprophyticus
är den näst vanligaste urinvägspatogenen
i primärvården, och drabbar framför allt kvinnor i fertil ålder. S. saprophyticus ger sällan upphov till
vårdrelaterad UVI eller UVI hos män. E. coli
och S. saprophyticus kallas för primärpatogener
eftersom de kan infektera individer som
har helt normala urinvägar. Sekundärpatogenerna Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas och enterokocker orsakar sällan sporadisk UVI i primärvården, men ökar något i frekvens vid
recidivinfektioner, isoleras ofta från patienter med vårdrelaterad UVI. Multipel antibiotikaresistens utmärker dessa stammar och beror på det selektionstryck som den utbredda antibiotikaanvändningen i olika vårdmiljöer utövar på tarmfloran. Denna kunskap bör styra valet av antibiotikaterapi. Medan sporadiska, samhällsförvärvade infektioner hos kvinnor är lätta
att behandla med gängse urinvägsantibiotika,
måste preparat med brett antibakteriellt
spektrum och hög antibakteriell aktivitet väljas
vid recidiverande, komplicerad eller vårdrelaterad
UVI.

Question 7

Varför har kvinnor som genomgått menopaus större risk för att drabbas av UVI?

Answer 7

Kvinnor med benägenhet för recidiverande
UVI är ofta koloniserade med gramnegativa
tarmbakterier i yttre genitalia, vilket
troligen beror på störningar i den vaginala
mikrofloran. Hos kvinnor i fertil ålder bidrar
laktobaciller till kolonisationsskyddet genom
sänkning av lokalt pH och bakteriell interferens.
Mängden laktobaciller reduceras
kraftigt, vaginalt pH stiger och kolonisering
med urinvägspatogena tarmbakterier ökar på
grund av den hormonella omställningen.

Question 8

Hur utreder du en UVI?

Answer 8

• Urinsticka
• Blodprover (blodsatus, CRP, el-status)
• Urinodling
• Ev. Blododling Ev odling från KAD

Question 9

Hur ska ett bra urinprov tas?

Answer 9

Man eftersträvar en blåsinkubationstid
på minst 4 timmar för att uppnå så
hög bakteriehalt som möjligt i urinen, vilket
emellertid är svårt om patienten har akuta
miktionsbesvär. Den första urinportionen
får spola genom urinröret för att minska
kontaminationsrisken och ett mittstråleprov
tas sedan tillvara för diagnostik. För att förhindra
tillväxt av kontaminerande bakterier
bör provet kylförvaras tills det blir omhändertaget
på laboratoriet.

Question 10

När kan en nitrit vara positivt repsektive negativit?

Answer 10

Många bakteriearter som tillhör Enterobacteriaceae
har ett enzym, som omvandlar nitrat
till nitrit. Förekomst av nitrit i urinen
kan fastställas med en testremsa som doppas
i urinen. Rött färgomslag indikerar praktiskt
taget alltid bakteriuri (positivt nitrittest).
Falskt negativt nitrittest är vanligt vid kort blåsinkubationstid och vid intag av stora doser
vitamin C. Vissa uropatogena bakterier
kan inte omvandla nitrat till nitrit (t.ex. enterokocker
och S. saprophyticus), medan andra
omvandlar nitrit vidare till andra slutprodukter,
vilket bidrar till att testet har ganska
låg sensitivitet. Bakteriuri kan därför föreligga
trots negativt nitrittest.

Question 11

Vad är typiskt för patogener som orsakar ABU?

Answer 11

Bakterier som isoleras från patienter med
ABU är i allmänhet lågvirulenta, dvs de har
liten benägenhet att orsaka en uppåtstigande
akut pyelonefrit. De koloniserar ofta urinen
utan att ge upphov till lokal inflammatorisk
reaktion i form av pyuri och kan utgöra ett
biologiskt skydd mot invasion av mer virulenta,
symtom framkallande bakterier. Dessa bakterier kan hålla sig kvar i många år utan att ge patienten besvär eller försämra njurfunktionen. Först när ABU stammen
elimineras, t.ex. genom antibiotikabehandling
på annan indikation, ligger fältet öppet för infektion med mer virulenta pyelonefritogena bakterier. ABU är sålunda oftast ett godartat tillstånd som ej kräver
antibiotikabehandling. I vissa situationer kan det emellertid finnas skäl att diagnostisera och behandla ABU.

Question 12

Vilken patientgrupp kan det vara extra fördelaktigt att behandla en ABU och varför?

Answer 12

Omkring en tredjedel av gravida kvinnor
med obehandlad bakteriuri beräknas insjukna
i akut pyelonefrit under graviditeten. Den
hormonella omställningen ger sänkt muskeltonus
i urinvägarna, som dilateras, med ökad
urinblåsekapacitet och hydronefros som följd.
Även livmoderns tillväxt bidrar till hydronefrosen
genom att komprimera den högra
uretären. Resultatet blir en förlångsammad
urinomsättning, vilken anses underlätta för
bakterierna att nå njurarna.
Inom den förebyggande mödrahälsovården
undersöks därför gravida kvinnor rutinmässigt
med avseende på bakteriuri. Optimal
tidpunkt för urinodling är i graviditetsvecka
16. Vid påvisad ABU ges behandling med ett
cefalosporin, nitrofurantoin eller pivmecillinam
i 5 dagar.

Question 13

Hur ser symptombilden ut vid akut cystit hos en kvinna?

Answer 13

Akut insättande
sveda vid miktion (dysuri), täta urinträngningar
och ökad miktionsfrekvens med
små urinvolymer. Ibland förekommer suprapubisk
smärta, makroskopisk hematuri och/
eller subfebrilitet. Temperatur över 38°C kan
tyda pä njurengagemang. Det bör observeras
att analgetika eller antipyretika kan maskera
de klassiska symtomen vid akut pyelonefrit.

Question 14

Kvinna kommer in med ngt av dessa symptom
Akut insättande
sveda vid miktion (dysuri), täta urinträngningar
och ökad miktionsfrekvens med
små urinvolymer. Ibland förekommer suprapubisk
smärta, makroskopisk hematuri och/
eller subfebrilitet. Vad har du för diffdiagnoser?

Answer 14

Som differentialdiagnos får man
överväga urogenital infektion orsakad av
sexuellt överförda mikroorgansimer som
ldamydia och herpes, särskilt hos yngre
kvinnor. Även vulvo-vaginit och vissa ickeinfektiösa
orsaker kan ge liknande symtom.
Bland de senare kan nämnas överdriven underlivshygien, användning av parfymerade
tvållösningar i underlivet, slemhinneirritation
på grund av lokal avkylning eller
slemhinneatrofi hos kvinnor i postmenopausal
ålder.

Question 15

Vad ger du för behandling av okomplicerad cystit hos en kvinna?

Answer 15

För empirisk behandling rekommenderas i första hand nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid).

Question 16

Vad är För empirisk behandling rekommenderas i första hand nitrofurantoin (Furadantin) eller pivmecillinam (Selexid) för typ av antibiotika?

Answer 16

Pivmecillinam: Penicilliner med utvidgat spektrum
Nitrofurantoin: Den exakta verkningsmekanismen hos nitrofurantoin är okänd. Substansen hämmar olika bakteriella enzym och kan också orsaka skador på bakteriellt DNA

Question 17

Vilka symptom har man vid en pyelonefrit? (kvinna)

Answer 17

hög feber, frossa, flanksmärta och palpationsÖinhet
över njurlogerna. Miktionsbesvär saknas
hos en tredjedel av patienterna medan
toxiska symtom som illamående och kräkningar
är vanligt förekommande.

Atypisk sjukdomsbild förekommer hos äldre individer, vilka ofta saknar flanksmärta och ömhet över njurloger.

Question 18

Hur kan labb se ut vid pyelonefrit? (kvinna)

Answer 18

vägledning. Vid pyelonefrit är CRP
kraftigt förhöjt men vid cystit är CRP vanligtvis
ej påvisbart. Leukocytos förekommer
ofta medan SR i regel är normal eller endast
lätt förhöjd

Question 19

Hur behandlar du en pyelonefrit hos en kvinna per os?

Answer 19

Peroral terapi
Förstahandsalternativ: kinolon: - ciprofloxacin

Andrahandsalternativ:
- trimetoprim-sulfa (obs! Bör undvikas för empirisk terapi pga hög resistens (ca 20 %) hos E. coli) Eusaprim, Bactrim

• cefalosporiner (högre recidivrisk jfr med kinoloner och trimetoprim-sulfa) . Cedax

Question 20

När kan det vara indicerat att behandla en pyelonefrit parenteralt? (kvinna)

Answer 20

Sjukhusvård är framför allt indicerad när parenteral antibiotikabehandling är aktuell. Detta gäller främst:

Äldre personer som ofta drabbas av urosepsis
Gravida kvinnor
Patienter med bakomliggande komplicerande faktorer
Vid påverkat allmäntillstånd eller illamående och kräkningar

Question 21

Hur behandlar du parenteralt en pyelonefrit? (kvinna)

Answer 21

Okomplicerad infektion:
aminoglykosid:
- amikacin (Biklin )

• gentamicin (Gensumycin)
• tobramycin (Nebcina)
  cefalosporin: - cefotaxim

Komplicerad infektion
aminoglykosid:
- amikacin

• gentamicin
• tobramycin

cefalosporin:
- cefotaxim

• ceftazidim (framförallt vid pseudomonas-infektion)
  kinolon: - ciprofloxacin
  penicillin: - piperacillin/tazobaktam

Question 22

Vad är en allvarlig komplikation till till pyelonefrit?

Answer 22

Akut pyelonefrit är en potentiellt allvarlig infektion - ungefär 20-30 % av patienterna har positiv blododling, d v s bakteriemi. Hos äldre är bakteriemi ännu vanligare

Question 23

Du har en som får sepsis till följd av pyelonefrit, vad ger du? (kvinna)

Answer 23

Vid svår sepsis bör kombinationsbehandling ges: Cefotaxim+gentamicin/tobramycin

Question 24

När ska du misstänka att någon kan vara ESBL bärare, och hur ändrar du din antibiotika behandling vid UVI för att täcka in detta? (kvinna)

Answer 24

Stark misstanke om multiresistenta ESBL-producerande bakterier

Nylig vistelse i länder med ökad antibiotikaresistens, UVI orsakad av ESBL-producerande bakterier det senaste halvåret eller känt bärarskap av ESBL-producerande bakterier i tarmfloran.

Den inledande empiriska behandlingen bör ske med piperacillin/tazobaktam 4 g x 3 i.v. alternativt en karbapenem (t ex Meropenem 0,5 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.) alternativt amikacin (Biklin) 15 mg/kg i.v.

Vid septisk chock ges Meropenem 1 g x 3 i.v. eller Tienam 1 g x 3 i.v.. En extra dos av Meropenem (1 g) eller Tienam (1 g) ges 3-4 timmar efter den första dosen. Tillägg av amikacin 30 mg/kg x 1 i.v. under det första dygnet.

ESBL-producerande bakterier är betydligt oftare känsliga för amikacin (> 90 %) än för övriga aminoglykosider (40-50 %).

Question 25

Beskriv etiologiskt och patologisk lite hur UVI hos män ser ut?

Answer 25

UVI hos män betraktas som komplicerad
eftersom prostata ofta är involverad i infektionen,
även om klassiska prostatitsymtom saknas. Recidiv är vanliga och orsakas i regel av samma bakteriestam (relaps) vid varje infektionstillfälle. I frånvaro av infektionskonkrement i urinvägarna tyder detta på ett kroniskt infektionsfokus i prostata, som ibland kan blossa upp många år efter primärinfektionen med varierande klinisk bild (ABU, akuta miktionsbesvär eller febril UVI). Kronisk bakteriell prostatit är den vanligaste orsaken till recidiverande UVI hos män.

E. coli orsakar cirka 80 % av infektionerna.
Vårdrelaterad UVI orsakas ofta av andra bakteriearter, som ej sällan är multiresistenta.

Question 26

Hur påverkas PSA-värdet vid UVI?

Answer 26

Vid febril UVI, oavsett kliniska tecken på akut pyelonefrit, ses i mer än 90 % av fallen en övergående stegring av S-PSA. Nivåerna motsvarar dem som förekommer vid prostatacancer. Efter behandling av en sådan infektion kan det dröja flera månader innan PSA har normaliserats. Detta bör has i åtanke när PSA används för diagnostik av prostatacancer.

Vid UVI utan feber påverkas inte PSA. Det är okänt hur ofta prostata samtidigt är infekterad.

Question 27

Hur ser symptom ut vid distal UVI respektive pyelonefrit hos män?

Answer 27

Miktionsbesvär är typiska för distal UVI
medan feber, frossa och flanksmärta karaktäriserar
akut pyelonefrit. Feber och miktionsbesvär
utan flanksmärta tyder på en
febril infektion utgången från prostata.

Question 28

Hur behandlar du en misstänkt UVI hos en man utan feber?

Answer 28

Vid symtomgivande UVI utan feber eftersträvas hög antibiotikakoncentration i urinen för att få patienten symtomfri. Detta uppnås med cefalosporiner, mecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim. Kinoloner kan undvaras på denna indikation eftersom eventuellt bakteriefokus i prostata ändå inte kan eradikeras. För empirisk behandling rekommenderas i första hand nitrofurantoin eller pivmecillinam p g a låg resistens hos E. coli (se avsnittet om akut cystit hos kvinnor!).

Behandlingstid: 7 dagar (ej evidensbaserat).

Peroral terapi:
Förstahandsval	
Nitrofurantoin	Furadantin 50 mg x 3
Pivmecillinam	Selexid, Penomax 200 mg x 3
Andrahandsval	
Trimetoprim	Idotrim 160 mg x 2
Cefadroxil	Cefadroxil Mylan 500 mg x 2
Cefadroxil Sandoz 1 g x 1

Question 29

Hur behandlar du en misstänkt UVI hos en man med feber?

Answer 29

Eftersom prostata ofta är samtidigt infekterad väljs i första hand ett preparat som ger goda koncentrationer i prostatavävnad, t ex en kinolon eller trimetoprim.

Beta-laktam antibiotika, som cefalosporiner och mecillinam, samt nitrofurantoin ger otillräckliga koncentrationer i prostata och bör därför undvikas för peroral behandling av febril UVI.

Trimetoprim-sulfa har inga terapeutiska fördelar framför trimetoprim, eftersom sulfakomponenten ger mycket låga koncentrationer i prostata. Dessutom finns risk för sulfarelaterade biverkningar, vilka ibland kan vara allvarliga.

Behandlingstid: 2 veckor.

Peroral terapi:
Förstahandspreparat Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500 mg x 2
Andrahandspreparat Trimetoprim Idotrim 160 mg x 2

Vid febril UVI påbörjas behandlingen ibland intravenöst med en aminoglykosid, cefalosporin eller ciprofloxacin. När tillståndet stabiliserats fortsätter behandlingen peroralt med ciprofloxacin (förstahandsalternativ) eller trimetoprim enligt resistensbesked.

Question 30

Hur ser den normala tarmfloran ut i colon?

Answer 30

kolon är mängden 1010—1012 bakterier per
gram feces. Här utgörs floran till mer än 90 %
av anaerober t.ex. olika bakteroidesarter, bifidobakterier,
streptokocker och clostridier
medan E. coli dominerar den aeroba floran.
Andra bakterier som normalt påvisas i kolon
är bl.a. Proteus, Klebsiella, Enterobacler, Pseudomonas
och enterokocker.
Tarmbakterierna konkurrerar om syre
och näring och producerar antibakteriella
peptider, som hämmar tillväxten av sjukdomsalstrande
bakterier. Blotta närvaron av
denna bakterieflora utgör ett effektivt skydd
mot kolonisering av patogener.

Question 31

Vad är karakteristiskt för tunntarms diarré?

Answer 31

Tunntarmsdiarrén
karakteriseras av frekventa, voluminösa,
vattentunna diarréer utan blod. Feber
och tenesmer saknas ofta

Question 32

Vad är typiskt vid tjocktarms diarré?

Answer 32

Tjocktarmsdiarrén
är frekvent men mindre voluminös, ofta
blod- och slemtillblandad. Feber och tenesmer är vanligt förekommande. Detta kliniska
tillstånd brukar benämnas dysenteri.

Question 33

Hur funkar kolera toxinet?

Answer 33

Koleratoxinet är uppbyggt
av två olika polypeptider, dels de s.k. Bsubenheterna,
som svarar för toxinets bindning
till en gangliosidreceptor på cellmembranet,
dels en s. k. aktiv A-subenhet, som går
in i cellen och aktiverar enzymet adenylcyldas,
vilket leder till en ökning av cAMP i
epitelcellen. Detta orsakar en hämning av natrium-
och vattenabsorptionen på tarmvilli
och en ökad sekretion av klorider, bikarbonatjoner
och vätska frän kryptorna

Question 34

Vad har ETEC för toxin och hur funkar det?

Answer 34

ETEC
orsakar också sjukdom genom att kolonisera
slemhinnan i tunntarmen och producera ett
värmelabilt toxin (IT) och/eller ett värmestabilt
toxin (ST). LT liknar strukturellt koleratoxinet
och har samma principiella verkningsmekanism.
ST orsakar diarré genom att
påverka cellens innehåll av cGMP.

Question 35

Vad är ett cytotoxin och ge exampel på några agens som nytjar det?

Answer 35

Cytotoxin har förmåga att skada tarmslemhinnan
vilket oftast resulterar i inflammatorisk
kolit. Prototypen för den här gruppen
är shigatoxin som produceras av S. dysenteriae. Shigatoxinet är immunologiskt
och strukturellt relaterat till de
cytotoxin som produceras av enterohemorragiska
E. coli (EHEC). Dessa toxiner kan orsaka
hemorragisk kolit och hemolytiskt uremiskt
syndrom (HUS) och är sammansatta
av en A-subenhet och fem B-subenheter. Bsubenheten
binder till en specifik glykolipidreceptor
(Gb3) som finns i hög koncentration
i tarmvilli och i njurarnas endotelceller. Asubenheten
går in i cellen, binder till ribosomerna
och stryper proteinsyntesen vilket leder
till celldöd. Salmonella och vissa C. difficile
stammar bildar också cytoxin.

Question 36

Ge exempel på patogener som ger sekretorisk diarré och hur de orsakar det?

Answer 36

Genom adherans: Vidhäftning, kolonisation. Vidhäftningen åtföljs av en aktiv sekretion av
proteiner in i epitelcellen, där ett av proteinerna
integreras i cellmembranet och fungerar
som receptor för ett bakteriellt yttre membran
adhesin. EPEC infektionen resulterar i att
mikrovillus destrueras vilket leder till inalabsorption
och vattnig diarré.

EX) ETEC, EPEC,
enteroaggregativa
E. coli{EAEC)

Question 37

Ge exempel på patogener som ger vattentunn diarré och hur de orsakar det?

Answer 37

Genom enterotoxin: Vätskesekretion utan skada
på tarmslemhinnan

Ex) V. cholerae, ETEC,
Salmonella,
Campylohacter,
C. difficile tom A,
C. perfringens typ A

Question 38

Ge exempel på patogener som ger inflammatorisk kolit, dysenteri och hur de orsakar det?

Answer 38

Genom cytotoxin: ger skada på tarmslemhinnan

Ex) dysenteriae, EHEC,
Salmonella,
Campylohacter,
C. difficile toxin B

Question 39

Ge exempel på patogener som ger ikräkningar och diarrér och hur de orsakar det?

Answer 39

Genom neurotoxin: Genom att verka på autonoma nervsystemet

Ex) S. aureus enterotoxin b,
B. cereus, C. botulinum

Question 40

Ge exempel på patogener som gerdysenteri och hur de orsakar det?

Answer 40

Genom invasion genom inflammation och destruktion av epitelceller.

Ex) Shigella, EIEC,
Campylohacter, Yersinia

Question 41

Hur kan tarmpatogener spridas till blodbanan?

Answer 41

Bakterien förökar sig intracellulärt, cellen
dör och intilliggande celler och lymfoid vävnad
invaderas. Bakterien kan också spridas
via lymfbanor till blodet och förorsaka sepsis.
Typexemplet är S. Typhi som ger upphov till
tyfoidfeber. Bakterierna förs med mononukleära
celler till lever, mjälte, lymfkörtlar
och benmärg, där de förökar sig under 10-14
dagar, vilket motsvarar inkubationstiden.
När antalet bakterier når ett visst tröskelvärde
frigörs de till blodbanan och patienten
får feber.

Question 42

Vad är viktiga anamnetiska uppgifter när du utreder gastroenterit och vad är viktigt att snabbt utvärdera?

Answer 42

• utlandsvistelse
  -livsmedel
• andra smittade
  -feber
  -yrke
• avföringens frekvens,
  volym och konsistens liksom förekomsten av
  blod eller slem.
• buksmärtor
  -kräkningar
  -urinmängd

att snabbt ta ställning till graden av dehydrering,
Tecken till intorkning, t.ex.
nedsatt hudturgor och torra slemhinnor, bör
registreras. Urinmängden kan vara ett bra
mått på dehydreringsgrad.

Question 43

Patienten har Kolit med

blodig, slemmig diarré och tenesmer vad misstänker du i första hand? (Ej IBD)

Answer 43

bör föranleda
misstanke pä Campylohacter, Shigella,
EHEC eller C. difficile i första hand

Question 44

Vad kan Ett häftigt

insjuknande med kräkningar och diarréer tyda på?

Answer 44

kan tyda på virusinfektion eller toxinenterit.

Question 45

Vad ingår i en vanlig feaces odling?

Answer 45

De flesta laboratorier söker rutinmässigt
efter Salmonella, Shigella, Campylohacter och
Y. enterocolitica. Frågeställningar som t.ex.
kolera och EHEC måste, för att analysen skall
bli utförd, anges på remissen. EHEC bör alltid
efterfrågas vid blodig diarré,

Question 46

Vad diagnostiseras med direkt mikroskopi av feaces?

Answer 46

Diagnostiken av protozosjukdomar bygger
på direktmikroskopi av feces med avseende
på i första hand E. histolytica och G. intestinalis
vars cystor har ett karakteristiskt
utseende. Provet kallas ofta »cystor och maskägg
« eftersom det även avslöjar förekomst av
ägg från intestinala maskar. Med specialfärgningar
kan också andra protozoer som cryptosporidier,
cyclospora och microspora påvisas.
Med PCR kan man skilja E. histolytica,
som är patogen, från E. dispar, som är apatogen.
Indikationen för fecesmikroskopi är
framför allt subakut, intermittent och långvarig
diarré hos företrädesvis utlandsresenärer,
men även dysenteribild hos patient
från tropikerna. Minst två prover bör analyseras
eftersom cystorna utsöndras intermittent.
Serologisk diagnostik är värdefull vid
invasiv amöbainfektion, t.ex. leverabscess

Question 47

Vilka labbprover är bra för att utvärdera vätskebalans?

Answer 47

För bedömningen kan man ha hjälp
av laboratorieprover såsom Hb, hematokrit,
elektrolyter och serumkreatinin.

Question 48

Vad kan man ge för typer av vätskeersättning och vad bör man tänka på?

Answer 48

• Sockerbaserade vätskeersättningsmedel har
  väldokumenterad effekt för rehydrering av
  barn i u-länder och går under varunamnet
  ORS, vilket står för »oral rehydration salts«.
  Effekten baseras på att det i tarmepitelcellen
  föreligger en av diarrésjukdomen opåverkad
  absorptionsväg för natrium i förening med
  glykos. En nackdel med de glykosbaserade vätskeersättningsmedlen
  är att diarrévolymen ej avtar. De fungerar mer som »konstgjord andning
  « i avvaktan på att sjukdomen spontant
  läker ut.
• På senare år har därför en ny produkt,
  baserad på rismjöl, framtagits. Rismjölblandningen
  är hypoton, vilket främjar
  absorptionen av vätska och innehåller stärkelse
  som successivt bryts ner till glykos i tarmen
  i tillräckliga mängder för reabsorption
  av natrium och vatten.
• Om intravenös rehydrering är nödvändig
  inleder man lämpligen med en fysiologiskt
  balanserad lösning som t.ex. Ringer-acetat

*Hos äldre och patienter med hjärtinsufficiens
måste vätsketillförseln ske med viss
försiktighet. Små barn är mer känsliga för
vätske- och saltförluster än äldre barn och
vuxna och bör skötas av eller i samråd med
pediatrisk expertis.

Question 49

Hur fungerar loperamid?

Answer 49

Loperamid är en syntetisk opioid som absorberas
i mycket liten grad och har motilitets och
sekretionshämmande effekt.