Quels sont les différents paliers (et leur contenu) de l’OMS concernant les antalgiques ?
- Niveau 1 : analgésique non morphinique . Paracétamol . Aspirine . AINS . Néfopam (Acupan) - Niveau 2 : agoniste morphinique faible (en association avec analgésique de niveau 1) . Efferalgan codéiné . Tramadol (Topalgic) - Niveau 3 : agoniste morphinique forts . Morphine . Fentanyl transdermique (Durogésic) - Niveau 3 : agonistes antagonistes . Nalbuphone (Nubain) . Buprénorphine (Temgésic) . Pentazocine (Fortal)
Quels sont les objectifs des antalgiques ?
- EVS : douleur faible à modérée
- EVA < 4
Quelles sont les règles d’utilisation des antalgiques ?
- Escalade progressive dans les paliers comme dans les doses
- Administration :
. Par la voie la moins invasive
. A intervalles réguliers
. Selon une échelle d’intensité de la douleur
. De façon adaptée aux besoins individuels
. Avec un constant soucis du détail
Quel palier OMS d’antalgique utiliser selon le niveau de douleur ?
- EVS faible à modérée (< 4) : Palier 1
- EVS modérée à intense (4-7) : Palier 2
- EVS intense à très intense (> 7) : Palier 3
Quels sont les 13 grands principes de prescription d’antalgiques ?
- Traitement adapté au mécanisme de la douleur
- Adapter la puissance de l’antalgique à l’intensité de la douleur
- Administrer à horaires fixes et non à la demande
- Posologie suffisante pour effet réel
- Adapter la voie d’administration à l’état du malade
- Personnaliser la prescription
- Respecter les contre-indications
- Prévenir les effets secondaires
- Ne pas utiliser un placebo
- Ne pas associer 2 antalgiques de même palier
- Expliquer le traitement et ses effets indésirables éventuels au patient + entourage
- Traiter la cause si possible
- Réévaluer régulièrement
Quels traitements antalgiques choisir pour une douleur nociceptive ?
- Palier OMS : niveau 1, 2, 3
- Co-analgésique :
. Antispasmodique (Spasfon)
. Myorelaxants (Valium)
. Corticoïdes
. Biphosphonates
Quels traitements antalgiques choisir pour une douleur neuropathique ?
- Psychotropes antidépresseur tricyclique : douleur chronique, origine centrale
. Amitriptilyne (Laroxyl)
. Clomipramine (Anafranil)
. Imipramine (Tonafril)
. Désipramine (Pertofran)
–> Si non efficace : douleur mixte ? + revoir ttt co-antalgiques + discuter l’indication d’une stimulation transcutanée et d’une consultation pluridisciplinaire - Anti-épileptiques : douleur aiguë, origine périphérique
. Clonazépam (Rivotril)
. Carbamazépine (Tégrétol)
. Gabapentine (Neurontin)
–> si non efficaces : ajout ou remplacement par antidépresseur + discuter stimulation transcutanée
Quels traitements antalgiques choisir pour une douleur psychogène ?
- Antidépresseurs tricycliques
- Anticonvulsivants
- Neuroleptiques
Quand évoquer un traitement antalgique par neurostimulation transcutanée ?
Douleur neuropathique, selon :
- Localisation anatomique
- Coopération du patient
- Absence d’anesthésie complète
Quels sont les contre-indications et effets secondaires du Paracétamol ?
CI :
- Insuffisance hépatocellulaire
- Hypersentibilité connue
ES :
- Réactions allergiques
- Hépatotoxicité
- Surdosage aigu avec cytolyse hépatique et hypophosphorémie
Quels sont les contre-indications et effets secondaires de l’aspirine ?
CI :
- Allergie connue à l’aspirine ou aux salicylés
- Asthme
- Insuffisance rénale évolutive
- Maladies hémorragiques constitutionnelles ou acquises
- Risques hémorragiques
- Certaines viroses
- 3ème trimestre de grossesse
- Association aux AVK ou au méthotrexate
ES :
- Réactions allergiques : éruption cutanée, bronchospasme, choc anaphylactique
- Troubles digestifs : gastralgies, ulcérations gastriques, hémorragie digestive
- Syndrome hémorragique
- Risque de surdosage aigu
Quels sont les contre-indications et effets secondaires de la codéine ?
CI :
- Allergie à la codéine
- Asthme
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance hépatique
- Toxicomanes
- Associations aux agonistes-antagonistes morphiniques
- Grossesse/allaitement : à éviter
ES :
- Constipation
- Nausées
- Somnolence
- Bronchospasme
- Risque de dépendance et de sd de sevrage
- Surdosage : myosis, excitation, somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, arrêt respiratoire
Quel est le cadre légal de prescription des antalgiques de palier 3 ?
- Durée de prescription limitée :
. 7 jours : morphine injectable discontinue
. 28 jours : morphine injectable continue, PO rapide ou lente, Fentanyl transdermique, Hydromophone, Oxycodone - Ordonnance sécurisée pour les traitements ambulatoires
Quelles sont les précautions d’emploi des antalgiques de palier 3
- Insuffisance respiratoire sévère
- Insuffisance hépatique : TP > 60 %
- Insuffisance rénale : clairance < 50 mL/min
- > 65 ans
- Grossesse, allaitement
Quels sont les équivalents de dose de Morphine selon les voies ?
1 mg IV = 1,5 mg SC = 3 mg PO
Comment se réalise une antalgie par morphinique en urgence ?
- Titration par injections IV fractionnées répétées jusqu’à obtenir l’effet désiré
- Bolus de 0,1 mg/Kg en IV lente
- Si nécessaire après 15 minutes : 0,05 mg/kg
- Si dépression respiratoire : oxygénation par masque Ambu ± bolus 0,04 mg Naloxone
Quelles sont les 6 caractéristiques INDISPENSABLES de l’ordonnance de morphinique ?
- Ordonnance sécurisée
- Ecrite en toute lettres
- Durée = 28 jours
- Dose cumuleé = soit 56 gélules
- Nom et prénom du patient
- Nom du médecin
Quels sont les principaux effets secondaires des morphiniques ? Quels sont leurs prises en charge ?
- Constipation : règles hygiénodiététiques, laxatifs
- Nausées : traitement antiémétique
- Prurit : antihistaminique
- Somnolence : habituelle, rechercher surdosage
- Rétention urinaire : sondage, néostigmine
- Confusion
- Dépression respiratoire : FR 8-12 = surveillance, réévaluation/5 minutes ; FR < 8 = oxygénothérapie + Naloxone
- Srvrage
Quels sont la posologie et l’âge minimum du Paracétamol ?
Doliprane ou Perfalgan : dès la naissance
- 1g *4/jour adulte
- 60 mg/kg/jour enfant
Quels sont la posologie et l’âge minimum de l’aspirine ?
Aspégic : dès la naissance
- 1g *4/jour adulte
- 50 mg/kg/jour enfant
Quels sont la posologie et l’âge minimum de l’ibuprofen PO ?
Advil, Nureflex : dès 6 mois
- 30 mg/kg/jour adulte et enfant
Quels sont la posologie et l’âge minimum de la codéine ?
- Efferalgan codéiné 1g *4/jour adulte
- Codenfant 1 mg/kg *4-6/jour enfant dès 1 an
Quels sont la posologie et l’âge minimum du tramadol ?
Topalgic : dès 3 ans
- 400 mg/jour max chez l’enfant
Quels sont la posologie et l’âge minimum de la Nabulphine ?
Nubain : dès 18 mois
- 0,2 mg/kg * 4-6/jour enfant
