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Infectiologie > Infections nosocomiales > Flashcards

Infections nosocomiales Flashcards

1
Q

Infections associées aux soins (IAS) ?

A

= infections qui apparaissent au cours ou au décours d’une prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative d’un patient, si l’infection n’était ni présente ni en incubation au début de la prise en charge : concerne 5% des patients hospitalisés en CHU/CH chaque jour, responsable de 4000 décès/an

  • Infection nosocomiale = infection acquise au cours d’un séjour en établissement de santé : ≥ 48h après admission
  • Infection du site opératoire = infection associée aux soins, le plus souvent nosocomiale, pouvant toucher le trajet de l’incision chirurgicale ou les organes manipulés : < 30 jours après l’intervention pour une infection du site opératoire, < 1 an après l’intervention pour une infection de matériel étranger
  • Site infecté : infection urinaire (30%) > pneumopathie (15%) > infection du site opératoire (15%) > cathéter (3%)
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2
Q

Microbiologie des IAS ?

A
  • Agents infectieux responsables : BGN dans 60% des cas, CGP dans 30% des cas, augmentation des champignons
  • 3 micro-organismes les plus fréquents : E. coli, S. aureus et Pseudomonas aeruginosa

Résistance aux antibiotiques :

  • BMR : entérobactérie productrice de BLSE (en augmentation), SARM (en diminution)
  • BHRe (hautement résistante) : entérobactérie productrice de carbapénémase, ERV (enteroccocus faecium résistant à la vancomycine)
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3
Q

Physiopathologie des IAS ?

A
  • Rupture des barrières anatomiques : chirurgie, implantation de matériel étranger (sondes, cathéters…)
  • Antibiothérapie préalable : déséquilibre de la flore commensale, favorise l’émergence de bactéries résistantes
  • Transmission manuportée par le personnel soignant ou bactéries d’origine endogène (staphylocoque, entérobactérie)
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4
Q

Définition des différentes étapes de nettoyage d’un site ?

A
  • Asepsie = mesures visant à empêcher tout apport d’agents infectieux au niveau des surfaces inertes ou biologiques : utilisation de matériel stérile, tenue et gants stériles, couvre-chef étanche, masques anti-projections, micro-filtres à air…
  • Détersion = élimination des salissures adhérant à un tissu vivant ou à une surface inerte
  • Antisepsie = élimination temporaire des agents infectieux souillant un tissu vivant
  • Désinfection = élimination temporaire des agents infectieux souillant une surface inerte (chimique et/ou thermique)
  • Stérilisation = destruction de tous les microorganismes de façon durable sur un milieu inerte
  • Décontamination (antisepsie + désinfection) = élimination temporaire des agents infectieux
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5
Q

Règles d’utilisation des antiseptiques ?

A

=> Eviter les mélanges simultanés ou successifs de produits de nature différente
En peau saine :
- Application d’antiseptique toujours précédée d’une phase de détersion
- Produit de lavage et antiseptique de même gamme (moussante puis dermique) : polyvidone iodée aqueuse ou alcoolique, chlorhexidine, alcool à 70°, Dakin

En peau lésée : polyvidone iodée aqueuse, chlorhexidine aqueuse, Dakin => alcool contre-indiqué

Au niveau muqueux : polyvidone iodée adaptée (gynéco, ORL) => chlorhexidine contre-indiquée

=> Eviter l’antisepsie alcoolique chez les nouveau-nés

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6
Q

Précautions standard d’hygiène ?

A
  • frictions hydro-alcoolique
  • port de gants
  • protection de la tenue
  • masques +/- lunettes
  • matériel souillé
  • surface souillées
  • transport
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7
Q

Précautions complémentaires d’hygiène : précaution “air” ?

A

= Le patient émet des particules infectantes qui persistent en suspension dans l’air (< 5 μm) : tuberculose pulmonaire, rougeole, varicelle/zona…

  • Chambre individuelle, si possible en dépression
  • Port d’un masque FFP2 avant l’entrée dans la chambre
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8
Q

Précautions complémentaires d’hygiène : précaution “gouttelette” ?

A

= Particules ne persistant pas en suspension (> 5 μm) : grippe, méningocoque, coqueluche, mycoplasme, rubéole, oreillons, parvovirus B19, VRS, diphtérie

  • Chambre individuelle
  • Port d’un masque chirurgical avant l’entrée dans la chambre
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9
Q

Précautions complémentaires d’hygiène : précaution “contact” ?

A

= Seules les surfaces sont contaminées : varicelle, toutes les BMR (SARM…), Clostridium difficile, entérovirus, VRS, gale, pédiculose

  • Chambre individuelle (ou regroupement des patients atteints)
  • Tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins directs
  • Contact « renforcé » en cas de C. difficile ou gale : lavage des mains au savon, nettoyage quotidien de la chambre à la Javel, tablier systématique
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10
Q

Précautions complémentaires d’hygiène : FFP2 renforcé ?

A

= En cas de tuberculose MDR, MERS (coronavirus) ou BHRe : port d’un masque FFP2, d’un sarrau, d’une surblouse et de gant

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11
Q

Isolement protecteur ?

A

= Mesure de protection des patients immunodéprimés (neutropénie prolongée surtout) de toute contamination extérieure

  • Réglementation de la circulation des personnes : personnels, patients et visiteurs
  • Organisation architecturale : chambre avec sas, traitement de l’air et de l’eau
  • Utilisation de protections : blouses à manches longues, gants, masques
  • Utilisation de matériel de soins personnalisés
  • Alimentation de qualité microbiologique adaptée
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12
Q

Dispositifs de lutte des IAS ?

A
  1. Structures nationales
    - Comité du pilotage du plan national de lutte contre les infections nosocomiales/associées aux soins (Ministère de la Santé)
    - RAISIN = Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiale (InVS)
  2. Structure régionale
    - C-CLIN = Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales
  3. Structure locale
    - EOHH = Equipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
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13
Q

Vieille sanitaire des IAS ?

A

Surveillance épidémiologique

  • Enquête nationale de prévalence (ENP) des infections nosocomiales tous les 5 ans
  • Réseaux de surveillances épidémiologiques ciblés : périodiques ou annuels
  • Surveillances locales : CLIN, EOOH

Dispositifs de signalement

  • Déclaration au CLIN systématique
  • Signalement à l’ARS des infections nosocomiales/associées aux soins ayant un caractère rare ou particulier du fait du micro-organisme, de la localisation, de la gravité ou de leur lien avec un dispositif médical ou une procédure
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14
Q

Information des usages et communication publique sur les IAS ?

A

Tableau de bord des infections nosocomiales/associées aux soins = information publique annuelle : organisation de la lutte contre les infections associées aux soins, politique de bon usage des antibiotiques, mesures de surveillances et de prévention prises contre les infections à BMR et infections du site opératoire, consommation de produits hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains

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15
Q

Dispositifs de recours et indemnisation des IAS ?

A
  • Avis à l’ONIAM : indemnisation à la victime ou ses ayant-droits en cas d’infection nosocomiale grave (IP > 25% ou décès), après examen et avis de la CRCI
  • Saisie du juge compétant : si critères de gravité non atteints ou accident ancien < 2001
  • Règlement amiable : directement avec l’établissement et son assureur
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16
Q

Infection urinaire nosocomiale ?

A

= Mécanisme ascendant prédominant, à partir d’un réservoir digestif :

  • Par voie extraluminale (prédominante) : colonisation du méat et progression vers l’urètre et la vessie par capillarité dans le film muqueux contigu à la surface externe de la sonde
  • Par voie endoluminale : chute par système clos (sauf en cas de faute d’asepsie)
  • Lors de la mise en place de la sonde (en cas de faute d’asepsie)
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17
Q

Diagnostic d’une IU nosocomiale ?

A
  • Manifestation : fièvre, hypothermie, sepsis ou SFU persistant après ablation de la sonde
  • BU non recommandée en cas de sondage à demeure ou de vessie neurologique (perte de la valeur diagnostique)
  • ECBU prélevé sur SAD : seuil diagnostic de bactériurie = 10^5 UFC/mL, ne pas tenir compte de la leucocyturie
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18
Q

FdR d’IU nosocomiale ?

A
  • Extrinsèque : technique, durée et type de sondage, endoscopie, chirurgie
  • Intrinsèque : femme, âge > 50 ans, diabète, vessie neurologique, antibiothérapie, diarrhée
19
Q

Traitement d’une IU nosocomiale ?

A
  • Colonisation (bactériurie sans signes cliniques) : aucun traitement
  • Différer si possible l’antibiothérapie pour l’adapter à l’antibiogramme
  • Retrait de la sonde vésicale et si besoin remplacement 24h après le début de l’antibiothérapie
20
Q

Prévention des IU nosocomiale ?

A
  • Limiter les indications et la durée de sondage urinaire
  • Préférer le collecteur pénien au sondage (en fonction du résidu mictionnel)
  • Préférer le sondage pluriquotidien au sondage à demeure pour les vessies neurologiques

Sondage urinaire
- Technique aseptique de pose : toilette périnéale antiseptique, toilette génitale, hygiène des mains,
gants et matériel stériles
- Système de drainage clos
- Aucun changement systématique : seulement en cas de dysfonction (obstruction, fuite…) ou en cas d’infection avérée (après 24h d’antibiothérapie efficace)

21
Q

Pneumopathie nosocomiale ?

A

= Principalement par voie aérienne :

  1. Contamination de l’oropharynx :
    - par la flore digestive du patient : augmenter en cas de pathologie pulmonaire chronique, d’antibiothérapie préalable, d’intubation, de sonde naso-gastrique ou de dénutrition
    - Par l’environnement
  2. Contamination de l’arbre trachéo-bronchique par micro-inhalations répétées : augmenter par la perte de réflexes protecteurs (troubles de conscience, anesthésie, sédation, présence d’une sonde), le décubitus, la réplétion gastrique, l’âge
  3. Développement de la pneumonie par altération des mécanismes de défense du poumon
22
Q

Diagnostic d’une pneumopathie nosocomiale ?

A

= Pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) : 90% des cas de pneumopathies nosocomiales

  • Précoce = < 5 jours d’hospitalisation : agents infectieux communautaires
  • Tardive = ≥ 5 jours d’hospitalisation : agents infectieux nosocomiaux, souvent résistants
  1. Critères cliniques = peu spécifiques :
    - Syndrome infectieux : fièvre > 38,2°, hyperleucocytose > 10 G/L
    - Expectorations ou aspirations purulentes
    - Dégradation des échanges gazeux
    - Apparition ou persistance d’infiltrats pulmonaires alvéolaires
  2. Prélèvement microbiologique
    - Aspiration endotrachéale : très souvent contaminée
    - Prélèvement distal protégé et LBA : significatif si > 10^3 UFC/ml (PDP) ou > 10^4 UFC/ml (LBA)
23
Q

Traitement d’une pneumopathie nosocomiale ?

A

= Antibiothérapie probabiliste, en urgence, débutée après les prélèvements

  1. Cas 1
    - PVAM précoce
    - Sans antibiothérapie récente < 15 jours
    - Sans hospitalisation préalable
    = Flore endogène communautaire
    => Monothérapie par β-lactamine : C3G parentérale ou Augmentin® +/- aminosides si choc
  2. Cas 2
    - PVAM tardive
    - Antibiothérapie récente < 15 jours
    - Hospitalisation préalable
    = Risque de bactérie résistante, notamment Pseudomonas aeruginosa
    => Bithérapie : β-lactamine antipyocyanique : céfépime, ceftazidime, pipéracilline-tazobactam ou carbapénème
    + Amikacine ou ciprofloxacine
24
Q

Prévention de la pneumopathie nosocomiale en réanimation ?

A
  • Utilisation d’eau stérile pour les nébulisations
  • Utilisation de sondes d’aspiration à usage unique stériles
  • Utilisation de circuits à usage unique stériles ou bactériologiquement propres
  • Utilisation de filtres humidificateurs ou de réservoirs d’humidification à usage unique
  • Limiter les indications et la durée d’intubation, préférer la ventilation non invasive
  • Prévention de l’inhalation gastrique : SNG
  • Prévention de l’inhalation des sécrétions oropharyngées : aspiration des VAS, éviter la sédation profonde et la curarisation (réflexe de toux maintenu), position demi-assise
  • Privilégier le sucralfate en prévention antiulcéreuse : maintien d’un pH acide (≠ IPP)
  • Soins buccaux fréquents, avec un antiseptique
25
Q

Prévention de la pneumopathie nosocomiale hors réanimation ?

A
  • Kinésithérapie fortement conseillée en pré- et post-opératoire
  • Lever le plus précoce possible
  • Utilisation d’eau stérile pour l’oxygénothérapie et les aérosols
  • arrêt du tabac
  • analgésie suffisante en respectant la toux
26
Q

Infection du site opératoire ?

A

= Contamination pré-opératoire, per-opératoire (principalement) ou post-opératoire
- Par voie endogène (prévention : préparation cutanée, antibioprophylaxie) ou exogène

27
Q

FdR d’infection du site opératoire ?

A
  • Terrain : âges extrêmes, obésité, état nutritionnel, maladie sous-jacente, infection préalable
  • Longue durée du séjour pré-opératoire
  • Préparation pré-opératoire : technique de dépilation, délai entre dépilation et intervention
  • Intervention : type de champs utilisés, expérience de l’équipe chirurgicale, hémostase, hématome, durée de l’intervention, drainage des plaies opératoires

=> classification d’Altemeier
=> classe ASA
=> score NNISS

28
Q

Classification d’Altemeier ?

A
  1. Chirurgie propre
    - Sans traumatisme ouvert, sans inflammation, sans rupture de viscère creux
    - Sans rupture d’asepsie
    => 1 à 2% d’infections sans antibiotiques, < 1% avec antibiotiques
  2. Chirurgie propre contaminée
    - Ouverture d’un viscère creux avec contamination minime (oropharynx, tube digestif haut, voies respiratoires, appareil urinaire et génital, voies biliaires)
    - Rupture minime d’asepsie
    => 5 à 10% d’infections sans antibiotiques, 2 à 5% avec antibiotiques
  3. Chirurgie contaminée
    - Traumatisme ouvert depuis < 4h
    - Chirurgie sur urine ou bile infectée
    - Contamination important par le contenu digestif
    => 10 à 20% d’infections sans antibiotiques, 5 à 10% avec antibiotiques
  4. Chirurgie sale
    - Infection bactérienne (avec ou sans pus)
    - Traumatisme ouvert depuis > 4h ou corps étranger, tissu dévitalisé
    - Contamination fécale
    => > 20% d’infections sans antibiotiques, 10 à 20% avec antibiotiques
29
Q

Classe ASA ?

A
  • ASA 1 : patient n’ayant pas d’affection autre que celle nécessitant l’acte chirurgical
  • ASA 2 : patient ayant une perturbation modérée d’une grande fonction
  • ASA 3 : patient ayant une perturbation grave d’une grande fonction
  • ASA 4 : patient ayant un risque vital imminent
  • ASA 5 : patient moribond
30
Q

Score NNISS ?

A
  • Classe ASA 3, 4 ou 5 : + 1 points
  • Classe d’Altemeier 3 ou 4 : + 1 points
  • Durée d’intervention > 75ème percentile par rapport à la moyenne : + 1 points
    => Risque infectieux :
    0 = 0,5%
    1 = 1,5%
    2 = 4%
    3 = 9%
31
Q

Diagnostic d’une infection du site opératoire ?

A
  1. Signes locaux d’infection
    - Ecoulement purulent d’une cicatrice ou d’un drain
    - Présence d’un agent infectieux associé à des PNN à l’examen direct, isolé par culture d’un prélèvement de l’organe ou du site infectieux
    - Présence de signes locaux inflammatoires nécessitant une reprise de l’incision
    - Signes d’infection observés lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen histo-pathologique ou d’un examen morphologique
  2. Délai compatible
    - Dans les 30 jours suivant l’intervention
    - Dans l’année suivant la mise en place de matériel (implant ou prothèse)
  3. Type
    - Infection superficielle : peau ou muqueuse, tissu sous-cutané ou tissu situé au-dessus de l’aponévrose de revêtement
    - Infection profonde : tissus ou espaces situés au niveau/au-dessous de l’aponévrose de revêtement, sur le trajet de l’incision ou dans les organes et espaces ouverts ou manipulés durant l’intervention
32
Q

Traitement d’une infection du site opératoire ?

A
  • Soins locaux, avec réfection du pansement et antisepsie
  • Drainage des collections : reprise chirurgicale, lavage
  • Antibiothérapie guidée par les prélèvements profonds ± après antibiothérapie probabiliste après prélèvements en cas de signes généraux
33
Q

Prévention pré-opératoire de l’infection du site ?

A
  • Limiter la durée du séjour pré-opératoire
  • Dépistage et traitement des infections préexistantes
  • Renutrition ou régime alimentaire si nécessaire, équilibration du diabète, arrêt du tabac

+ Préparation cutanée
- Douche antiseptique ou au savon doux juste avant l’intervention
- Aucune dépilation si possible, ou dépilation par tondeuse ou crème dépilatoire de la zone opératoire, effectuée dans le service avant l’intervention
=> Eviter le rasoir (microlésions cutanées)

34
Q

Prévention au bloc opératoire de l’infection du site ?

A
  • préparation du champ opératoire : antisepsie large de la zone opératoire en 4 temps, avec utilisation d’un antiseptique alcoolique pour le dernier temps
  • opérateurs : désinfection chirurgicale des mains, tenus vestimentaire
  • salle avec traitement d’air et matériel chirurgical stérile
  • maintenir la normothermie du patient
35
Q

Antibioprophylaxie pour la prévention de l’infection du site opératoire ?

A

= inhibition de la croissance d’agents infectieux potentiellement pathogènes, présents ou apportés au niveau du site opératoire
- indication : classe 1 et 2 de la classification d’Altemeier
- débutée dans l’heure précédant l’incision (en pratique par l’anesthésiste lors de l’induction)
- limitée à 24h maximum après l’intervention
- Choix : à demi-vie longue, à spectre adapté à l’intervention, avec une bonne diffusion au site concerné, avec peu d’effet secondaire et un faible coût
=> antibiothérapie curative pour les classe 3 et 4

36
Q

Prévention en post-opératoire de l’infection du site ?

A
  • asepsie rigoureuse lors de la manipulation des drains et la réalisation des pansements
  • préférer les systèmes d’aspiration clos
  • contrôle de la glycémie
37
Q

Infection liée au cathéter ?

A
  • voie de contamination exo-luminale : colonisation de surface au site d’insertion cutanée du cathéter
  • voie de contamination endoluminale : transmission manuportée au niveau des raccords de tubulure, contamination des solutés de perfusion (rare)
  • voie de contamination hématogène à partir d’un foyer à distance lors d’une bactériémie/fongémie
  • Germe : staphylocoque à coagulase négative (50%), S.aureus (20%), candida (10%), BGN, entérocoque
38
Q

FdR d’infection liée au cathéter ?

A
  • lié à l’hôte : âge, immunodépression, infection à distance, lésions cutanées
  • liée à l’environnement : non respect des mesures d’hygiène, manipulation des lignes de perfusion
  • liée aux cathéter : durée de maintien, mauvaises conditions de pose, voies multiples, site de perfusion (fémoral > jugulaire > sous-clavier)
39
Q

Diagnostic d’infection du cathéter ?

A
  • pus franc ou liquide puriorme au niveau de l’émergence, signes de tunnellite ou cellulite
    => contamination : seuil < 10^3 UFC/mL
    => colonisation : seuil > 10^3 UFC/mL sans signe infectieux
    => infection : seuil > 10^3 UFC/mL avec signes infectieux ou hémoculture positive
  • régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation
40
Q

Diagnostic d’une septicémie liée au cathéter ?

A
  • hémocultures périphériques positives
  • avant retrait du cathéter : hémoc prélevée sur cathéter positive au même agent infectieux, avec un délai de positivité > 2h et un rapport quantitatif > 5
  • après retrait du cathéter : culture positive du cathéter au même agent infectieux
41
Q

Traitement d’une infection liée au cathéter ?

A
  • retrait du cathéter systématique
  • antibiothérapie :
  • – d’emblée en cas de sepsis grave/choc septique ou chez le neutropénique : B-lactamine à large spectre + vancomycine + amikacine
  • – après les 1er résultats bactériologiques sinon
  • – durée : 15 jours (ou 7 jours si staphylocoque coagulase négative), 21 jours si thrombophlébite
42
Q

Prévention de l’infection liée au cathéter périphérique ?

A
  • asepsie lors de la pose
  • changement systématique toutes les 72h (ou plus tôt en cas de suspicion d’infection)
  • changement dès que possible des cathéters posés en situation d’urgence (risque accru de contamination lors de la pose)
  • pansement occlusif transparent stérile
43
Q

Prévention de l’infection liée au cathéter veineux central ?

A
  • limiter les indications
  • retrait du KT dès que possible
  • pose programmée par un opérateur expérimenté
  • asepsie chirurgicale lors de la pose et de la réfection du pansement
  • pansement transparent occlusif, changé toutes les 72h
  • changement de la totalité de la tubulure toutes les 72h, ou tous les jours en cas de nutrition parentérale ou de transfusion
  • limiter les manipulations du cathéter et des tubulures

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