Méningite et méningo-encéphalite Flashcards
Méningite et méningo-encéphalite : généralités ?
Méningite et méningo-encéphalite = infection des méninges ± du SNC
Différenciation:
- Clinique = signes centraux : troubles des fonctions supérieures, trouble de vigilance, signe de localisation…
- En cas de doute clinique : EEG, imagerie
Méningo-encéphalite :
- A liquide claire = lymphocytaire
- A liquide purulent = PNN : étiologies identiques aux méningites bactériennes
=> La PL confirme l’atteinte méningée, mais ne permet pas la différenciation méningite ou méningo-encéphalite
Méningite et méningo-encéphalite : signe de gravité ?
- Purpura extensif : à rechercher sujet entièrement déshabillé
- Troubles graves de conscience avec Glasgow ≤ 11
- Signes de localisation neurologique
- Signes de souffrance du tronc cérébral
- Etat de mal convulsif
- Instabilité hémodynamique
CAT
=> Hospitalisation urgente en réanimation
- Transport médicalisé (si délai d’intervention < 20 minutes) ou adapté à l’état clinique
- Précautions complémentaires « gouttelettes » (masque)
Méningite et méningo-encéphalite : généralités sur la ponction lombaire ?
= examen clé, généralement à réaliser en urgence : diagnostic positif et étiologique
Contre-indication à la PL d’emblée
- non neurologique : infection du point de ponction, instabilité hémodynamique ou respiratoire, trouble de l’hémostase => coagulopathie, thrombopénie < 50 G/L, traitement anticoagulant, CIVD
- évocateur d’un processus expansif intra-crânien : déficit moteur ou sensitif, HLH, syndrome cérébelleux
- signes d’engagement : trouble de la vigilance + au moins 1 critères : anomalie pupillaire, crise tonique supérieure, dysautonomie, aréactivité aux stimui, réaction de décortication ou de décérébration
- crises convulsives persistantes
Méningite virale : généralités ?
= Dissémination par voie hématogène après infection virale respiratoire ou intestinale
- Généralement bénigne
Méningite bactérienne : microbiologie ?
= Infection grave : 20% de mortalité et 30% de séquelles
- 1ère cause = pneumocoque : dans 50% des cas < 40 ans et 70% des cas > 40 ans = 700 cas/an
- 2ème cause = méningocoque : 30% des cas, majoritaire entre 15 et 24 ans
- Listeria = 10% des cas
- Autres : streptocoque, H.influenzae
Méningocoque
= Neisseria meningitidis, principalement de sérogroupe B (60%) ou C (30%)
- Pic de survenue hivernal, 30% de souche de sensibilité diminuée à la pénicilline
- Portage nasopharyngé asymptomatique chez 5 à 50% de la population, de souche habituellement non invasive
- Contamination aérienne interhumaine directe lors d’une exposition proche et prolongée aux sécrétions oropharyngées => portage asymptomatique transitoire
dans la majorité des cas, ou infection invasive
- Dissémination par voie hématogène d’une souche invasive dans une minorité de
cas (souche virulente, susceptibilité individuelle et/ou lésion muqueuse respiratoire, notamment post-grippale) => méningite
Pneumocoque
- 20% de PSDP : intermédiaire (CMI = 0,06 à 2 mg/L) ou résistant (CMI > 2 mg/L)
- Diffusion généralement par contiguïté à partir d’un foyer ORL ou d’un portage
oropharyngé en cas de brèche ostéoméningée
- Parfois hématogène à partir d’un foyer profond (poumon…)
- Aucune transmission interhumaine
Listeria
= Listeria monocytogenes : BGP, 60 cas/an
- Présent dans l’environnement, augmente avec l’âge
- Contamination digestive : crudités, fromage non pasteurisé…
- Envahissement par voie hématogène à partir du tube digestif
- En cas d’encéphalite : prédominante sur le tronc cérébral (rhombencéphalite)
Méningite infectieuse : syndrome méningé fébrile ?
- Céphalées quasi-constantes, précoces : violentes, diffuses, en casque, continues ± paroxysmes, augmentées au mouvement de tête et à l’exposition à la lumière (photophobie) et au bruit (phonophobie)
- Vomissements précoces, inconstant : spontanés, en jet, sans effort, pouvant être favorisés par le changement de position
- Raideur de nuque douloureuse lors de la flexion passive du rachis cervical
- Fièvre, frissons
Méningite infectieuse : signes de gravité ?
1. Signes neurologiques centraux = En cas d’atteinte encéphalitique par une méningite purulente bactérienne, ou de sepsis grave/choc septique - Trouble des fonctions supérieures - Trouble de vigilance - Signes de localisation
- Purpura fulminans
= ≥ 1 élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre > 3 mm, extension rapide en taille et en nombre
- Généralement secondaire à une méningococcémie
- Souvent associé à un sepsis grave/choc septique, voire une CIVD
CAT
Signe d’infection grave : 20% de mortalité sous traitement
- Injection IV ou IM de ceftriaxone ou de céfotaxime en urgence
- A défaut d’amoxicilline
- Précautions complémentaires « gouttelettes »
- Hospitalisation urgente en réanimation avec transport médicalisé (si délai d’intervention < 20 minutes) ou adapté à l’état clinique
- PL souvent non réalisable à la phase initiale (instabilité hémodynamique, CIVD)
- VVP + remplissage vasculaire si besoin
Méningite infectieuse : ponction lombaire ?
= Examen clé, à réaliser en urgence : diagnostic positif et étiologique
- Ne nécessite aucun examen biologique préalable dans la majorité des cas
- Si possible avant toute antibiothérapie (sauf en cas d’urgence)
- Patient installé dos à la lumière, assis au bord du lit ou couché sur le côté
- Prélèvement de 2-3 ml de LCR (40 à 60 gouttes)
- Glycémie veineuse concomitante
Bactériologe
- Transport rapide en laboratoire (agents infectieux fragiles, dont méningocoque)
- Examen direct avec Gram : sensibilité de 80% sans antibiothérapie, abaissée à 60% si antibiothérapie préalable, spécificité de 100%
=> Sensibilité corrélée à la bactérie et à l’inoculum :
- Se = 90% si pneumocoque
- Se = 70% si méningocoque
- Se = 40% si Listeria
- Culture (sensibilité de 80% sans antibiothérapie) + antibiogramme
- Sur orientation : coloration de Ziehl-Neelsen (BAAR) + PCR BK + culture spécifique
Forte suspicion de méningite bactérienne avec examen direct négatif
- Antigène pneumococcique par immuno-chromatologie (Binax Now®) : sensibilité de 95%, spécificité de 100%
- Si Ag négatif : PCR méningocoque
Faible suspicion de méningite bactérienne
- PCR entérovirus : sensibilité 85-100%, spécificité 90-100%
=> Si positive : arrêt de l’antibiotique/antiviral si débuté
Immunodéprimé
- Recherche de cryptocoque : coloration à l’encre de Chine, antigène cryptococcique sanguin et dans le LCR, culture
- Autres : sérologie VDRL-TPHA, maladie de Lyme, leptospirose…
=> Conservation systématique d’un tube au frais
Méningite infectieuse : examens complémentaires ?
- Bilan standard : NFS, ionogramme, créatininémie, glycémie, bilan hépatique, bilan d’hémostase, PCT
- Hémoculture systématique
- Biopsie de lésion cutanée purpurique avec bactériologie (recherche de méningocoque par PCR et culture) en
cas de purpura si LCR non contributif ou PL non réalisable - Dépistage VIH systématique (avec accord du patient)
- Scanner cérébral : d’emblée (avant PL) si signe de localisation…
Méningite infectieuse : généralités sur le traitement ?
= Antibiothérapie ± dexaméthasone probabiliste en urgence : début plus ou moins urgent selon le contexte
=> Un retard thérapeutique ou un traitement inadapté sont des facteurs de surmortalité en cas de méningite
bactérienne : doit être débuté au maximum 1h après le début de la prise en charge
=> En cas de méningite lymphocytaire normoglycorachique (a priori virale) : traitement uniquement symptomatique, sauf en cas de méningo-encéphalite à HSV (aciclovir IV)
Méningite infectieuse : début du traitement ?
Avant résultat de l’examen direct
- En extrême urgence, avant tout prélèvement si purpura fulminans en pré-hospitalier
- Après hémocultures et avant PL si : purpura fulminans en hospitalier ou ontre-indication à la PL d’emblée ou PEC hospitalière impossible dans les 90 minutes
- Après hémocultures et PL si : LCR macroscopiquement trouble, très forte suspicion de méningite bactérienne (purpura…)
Dès résultat de l’examen direct
= Dans les autres situations : attendre le résultat de l’examen direct de la PL (30 à 60 minutes)
- Examen direct positif ou Ag pneumococcique positif
ED négatif avec forte suspicion d’origine bactérienne : - LCR purulent - Cellularité > 1000/mm3 - Protéinorachie > 1 g/L - Glycorachie < 0,4 x glycémie - Lactates > 3,2 mmol/L - PCT sanguine > 0,5 ng/ml - En cas de méningite lymphocytaire hypoglycorrachique : cibler Listeria ± tuberculose \+ cryptocoque chez l’immunodéprimé
Méningite infectieuse : choix du traitement ?
Résultat de la PL
- Méningite purulente
- Méningite clair hypoglycorrachique
- LCR panaché (proportion égale de PNN et lymphocytes) hypoglycorrachique : Listeria, BK
LCR hémorragique :
- Hémorragie méningée
- PL traumatique : s’éclaircit au fur et à mesure
- Méningite infectieuse (rarement) : bactérienne, tuberculeuse, rupture d’anévrisme mycotique cérébral culture systématique
PCT sanguine
- Oriente vers une étiologie virale (< 0,5 ng/ml) ou bactérienne (> 0,5 ng/ml), en association avec l’analyse cytochimique du LCR
Pharmacodynamie
La barrière hémato-méningée limite la diffusion des antibiotiques
- Bonne diffusion : cotrimoxazole, fluoroquinolone
- Diffusion moyenne (favorisée par l’inflammation méningée) : pénicilline, C3G, rifampicine
- Diffusion limitée : aminoside, glycopeptide
- Diffusion nulle : macrolides
=> Nécessité de fortes doses parentérales pendant toute la durée du traitement
Profil de résistance
- Méningocoque : 30% de sensibilité diminuée à l’amoxicilline
- Pneumocoque : 20% de sensibilité diminuée aux pénicillines (touchant toutes les β-lactamines à degré variable)
- Listeria : résistance naturelle aux céphalosporines => amoxicilline + gentamicine (pour la bactériémie) en 1ère intention, ou cotrimoxazole en monothérapie si allergie
- Tuberculose : quadrithérapie antituberculeuse pendant 2 mois puis bithérapie 10 mois
Méningite infectieuse : schéma de traitement ?
Examen direct positif
Diplocoque Gram + => Pneumocoque => C3G IV + dexaméthasone
Diplocoque Gram - => Méningocoque => C3G IV + dexaméthasone
BGP => Listeria => Amoxicilline + gentamicine
Examen direct négatif
Suspicion de Listeria => Amoxicilline + gentamicine
Signes de gravité ou suspicion de méningite bactérienne forte => C3G IV + dexaméthasone
En 2nd intention
Allergie aux β-lactamines
- absence d’argument pour une listériose : vancomycine + rifampicine
- possibilité de listériose : vancomycine + rifampicine + cotrimoxazole
Résistance
- Pneumocoque avec CMI aux C3G > 0,5 : C3G + vancomycine
Ponction lombaire : aspect si méningite à liquide clair ?
- clair
- éléments 5-100/mm3, parfois 100-1000/mm3, lymphocytes > 50%
- glycorachie > 2/3 x glycémie = viral, < 0,4 x glycémie = listeria ou BK
- protéinorachie souvent < 1 g/L si viral, 1-2 g/M si bactérien
- lactates < 3,2 mmol/L
- examen direct négatif si viral, positif dans < 1/3 des cas si listeria ou BK
- Etiologie : normoglycorachie = viral, hypoglycorachie = listeria, BK, 10% des méningites bactériennes au début
Méningite purulente : méningite à méningocoque ?
= Diplocoque Gram négatif encapsulé : bactérie fragile, sérogroupe B (60% des cas en France), C (30%) ou A, Y, W135
- Réservoir strictement humain
- Portage nasopharyngé asymptomatique temporaire chez 5 à 50% de la population
- Contexte : saison hivernale, cas groupés, absence de vaccination
- Terrain : souvent sujet jeune < 25 ans, immunocompétent, favorisé par une asplénie ou un déficit en complément
- Début brutal
- Syndrome méningé franc
- Purpura
- Sans signe de localisation
- LCR : méningite purulente, examen direct positif dans 70% des cas (en l’absence d’antibiothérapie préalable : bactérie fragile)
- Hémocultures
Curatif
- C3G parentérale en probabiliste, si allergie : ciprofloxacine ou rifampicine
- Relai par amoxicilline IV si souche sensible
- Durée : 4 à 7 jours (4 jours si évolution rapidement favorable)
Préventif
- Précautions complémentaires « gouttelettes » : jusqu’à 24h après le début d’antibiothérapie efficace
- Antibioprophylaxie et vaccination des sujets contacts
- Déclaration obligatoire
Méningite purulente : méningite à pneumocoque ?
= Cocci Gram positif encapsulé
- Porte d’entrée : infection ORL ou pulmonaire
- Immunodépression : alcoolisme, asplénie, infection VIH, hypogammaglobulinémie
- Brèche ostéoméningée : antécédent de traumatisme crânien ou neurochirurgie, rhinorrhée claire chronique (brèche ostéo-durale)
- Absence de vaccination
- Début brutal, avec syndrome méningé franc
- Purpura possible, beaucoup plus rare que pour le méningocoque
- Signes de localisations fréquents : convulsions, signes neurologiques focaux, coma
- Infection des voies aériennes récente ou en cours : otite, sinusite, pneumonie
- LCR : méningite purulente, examen direct positif dans 90% des cas
- Hémocultures positives dans 70% des cas
Curatif
- C3G parentérale
- Durée : 10 à 14 jours (10 jours si souche sensible et évolution rapidement favorable)
Préventif
- Aucune précaution complémentaire, ø antibioprophylaxie, ø déclaration
- Vaccination
- Recherche et traitement d’une porte d’entrée et d’une BOM
Méningite purulente : méningite à Listeria ?
= BGP : présent dans l’environnement, contamination digestive
- Terrain : âge > 50 ans, grossesse, alcoolisme, immunodéprimé (corticoïdes, chimiothérapie)
- Début progressif
- Signes de rhombencéphalite : paralysie des nerfs crâniens, syndrome cérébelleux
- LCR : typiquement panaché (PNN et lymphocytes), parfois purulent ou lymphocytaire avec hypoglycorrachie, examen direct positif dans 40% des cas
- Hémocultures
Curatif
- Amoxicilline + gentamicine
- Si allergie : cotrimoxazole en monothérapie
- Durée : 3 semaines dont 5 jours de gentamicine
Préventif
- Aucune transmission interhumaine
- Règles hygiéno-diététiques chez le sujet à risque
- Contrôle sanitaire des aliments
- Déclaration obligatoire
