VIH Flashcards
VIH : généralités ?
= infection virale chronique à rétrovirus à ARN, Retroviridae du groupe des lentivirus, connue depuis 1981
- 36 millions de malades, avec 5 millions de nouveaux cas/ans et 21 millions de décès depuis le début de l’épidémie au niveau mondial
- En France = 150 000 malades, 6 500 nouveaux cas/an : 60% par rapport hétérosexuel, majorité des découvertes de séropositivité entre 25 et 50 ans, 1/4 de diagnostic au stade SIDA ou avec CD4 < 200
- Grande variabilité génomique : type VIH-1 (plus répandu, surtout de sous-type B) ou VIH-2 (Afrique de l’Ouest surtout)
VIH : transmission ?
- Transmission sexuelle
- Tout rapport sexuel avec une personne infectée est à risque potentiel de transmission : anal réceptif > anal insertif > vaginal réceptif > vaginal insertif > fellation réceptive
- Un seul contact peut suffire à transmettre la maladie
- FdR de transmission : rapport anal, lésion génitale, saignement, coexistence d’une IST, charge virale élevée dans les sécrétions génitales (corrélée à la charge virale sanguine)
=> le rique au sein d’un couple dont un seul partenaire vit avec le VIH est nul si et seulement si : traitement antirétroviral, charge virale indétectable depuis > 6 mois et absence de toute infection génitale - Transmission sanguine
- Transfusion sanguine ou transplantation : risque quasi-nul (sérologie obligatoire, test moléculaire de dépistage lors des dons de sang ou d’organe)
- Partage de matériel d’injection contaminé : en baisse (mise à disposition de matériel à usage unique pour les toxicomanes IV)
- AES : risque faible, variable selon le stade clinique et la charge virale du patient source, la sévérité de l’exposition au sang et le port de gant - Transmission mère-enfant
- Essentiellement périnatale (accouchement, allaitement) ou par primo-infection
- FdR de transmission : stade SIDA, charge virale plasmatique élevée
VIH : cycle de réplication ?
- Cellules cibles (porteuses des récepteurs membranaires nécessaires) : lymphocyte T CD4, monocyte/macrophage, cellule dendritique, cellule de Langerhans, cellule de la microglie cérébrale
- Reconnaissance spécifique de la protéine d’enveloppe virale gp120 par le récepteur primaire CD4 de la cellule hôte
- Modification conformationnelle de la gp120, fixant les corécepteurs membranaires CXCR4 ou CCR5
- Adsorption et pénétration du virus dans la cellule cible
- Rétro-transcription de l’ARN viral en ADN bicaténaire grâce à la transcriptase reverse virale
- Intégration dans le génome de la cellule cible par l’intégrase virale
- Production de nouvelles particules virales : transcription de l’ADN pro-viral en ARNm viral, puis traduction en protéines virales, clivage et assemblage par la protéase virale et formation de nouvelles
particules virales libérées dans le secteur extracellulaire, avec mort cellulaire
=> Réplication intense : 1 à 10 milliards de virions produits/jour
VIH : progression de l’infection ?
- Réplication active avec diffusion dans l’organisme
- Capacité d’adaptation élevée : mutation fréquente (en moyenne 2 erreurs/reverse transcriptase)
- Etablissement de réservoirs viraux (ganglions, tissu lymphoïde du tube digestif, système nerveux central) avec intégration du VIH dans le génome des cellules hôtes (à vie, transmise lors de la division)
- Induction des réponses immunitaires spécifiques humorales et cellulaires (principalement LT cytotoxiques) : réduction et contrôle de la production virale dans un 1er temps
- Destruction progressive du système immunitaire : directement par infection des LT CD4 (chute de 50 à 100/mm3/an) et indirectement par activation immunitaire contre les LT CD4
- Stade terminal = syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), généralement pour des CD4 < 200/mm3 : pathologies opportunistes par immunodépression cellulaire
=> Médiane d’évolution entre primo-infection et SIDA = 10 ans
=> Grande variabilité individuelle : des progresseurs rapides (SIDA en 2-3 ans) aux non-progresseurs
Paramètres d’évaluation de la progression
- Taux de lymphocytes T CD4+ : capital immunitaire
- Charge virale plasmatique VIH : intensité de la réplication virale
VIH : prévention primaire ?
- Campagnes d’information collectives et multiplication des sources d’information (Internet, CDAG, planning familial, associations)
- Promotion de l’utilisation du préservatif masculin et féminin
- Mise à disposition de matériel stérile à usage unique et de traitements de substitution des drogues opiacés chez les usagers de drogues intraveineuses
- Mesures de précaution vis-à-vis des AES : port de gant, réservoirs spéciaux pour aiguilles usagers…
VIH : dépistage ?
= Dépistage proposé largement, par un médecin (au moins 1 fois entre 15 et 70 ans) ou à l’initiative du patient en CDAG :
Populations à risque :
- Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
- Migrants d’Afrique sub-saharienne, DOM en Amérique et aux Caraïbes
- Population en situation de précarité, prostitution, drogues IV
Circonstance :
- Toute situation à risque ou tout symptôme clinique ou biologique évocateur
- Suspicion ou diagnostic d’IST, d’hépatite C ou de tuberculose
- Autre : projet de grossesse et grossesse, IVG, viol, entrée en détention ou en cours d’incarcération, dons de sang et d’organes
VIH : prévention de la transmission ?
- Traitement des personnes atteintes (TasP = Treat as Prevention) : le traitement efficace des personnes séropositives permet de réduire nettement le risque de transmission
- Traitement post-exposition (TPE) après un risque significatif
- Prévention de la transmission mère-enfant : dépistage, traitement antirétroviral efficace chez la mère (diminue le risque de 20-25% en l’absence de traitement à 0,3% en cas de charge virale indétectable),
traitement prophylactique systématique de l’enfant pendant 2 semaines, proscrire l’allaitement - Prophylaxie pré-exposition (PrEP) : avant la prise de risque, surtout chez les HSH ou les pratiques sexuelles à risques
VIH : manifestations de la primo-infection ?
= Phase de réplication virale intense risque majeur de transmission = 30%
- Incubation = 10 à 15 jours en moyenne, de 5 à 30 jours
- Symptomatique dans > 50% des cas, grande variabilité, avec une durée médiane de 2 semaines
- Fièvre (90%)
- Syndrome pseudo-grippal persistant > 7 jours : asthénie, arthralgie, myalgies, céphalées…
- Polyadénopathie ferme, indolore, symétrique (75%)
- Pharyngite
- Eruption maculo-papuleuse ± généralisée (60%) : habituellement morbiliforme, rarement prurigineuse, ou parfois urticarienne, vésiculo-pustuleuse, palmo-plantaire
- Ulcérations génitales ou buccales
- Candidose orale
- Signes digestifs : diarrhée aiguë, nausées, vomissements, douleurs abdominales
- Toux
- Thrombopénie (75%)
- Leucopénie (50%)
- Lymphopénie, ou hyperlymphocytose avec syndrome mononucléosique
- Cytolyse hépatique
Manifestation sévère (rare)
- Atteinte neurologique : méningite lymphocytaire, encéphalite, mononévrite (paralysie faciale ++), polyradiculonévrite
- Pneumopathie interstitielle
- Baisse transitoire des CD4 : infection opportuniste
VIH : manifestations de la phase chronique ?
= Réplication virale active, pouvant durer plusieurs années, avec risque de contamination
- Manifestations cliniques et/ou biologiques : mineures, inconstantes
- AEG, fébricule, sueurs nocturnes
- Cutanée : dermite séborrhéique, prurigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum contagiosum, candidose buccale/génitale récidivante, leucoplasie chevelue de la langue, psoriasis
- Lymphadénite généralisée persistante : ≥ 2 ADP extra-inguinales persistantes > 6 mois, avec hyperplasie folliculaire à l’histologie
- Diarrhée chronique
- Polynévrite sensitivo-motrice
- NFS : leuconeutropénie, thrombopénie, anémie
- Hypergammaglobulinémie polyclonale
VIH : stade SIDA ?
= Pathologies opportunistes majeures (infections et tumeurs) liées à l’immunodépression induite par le
VIH : surtout pour des taux de lymphocytes T CD4 < 200/mm3
=> Un patient qui a une pathologie opportuniste classant SIDA reste définitivement au stade SIDA, même si le taux de CD4 remonte sous traitement antiviral efficace
CD4 = 200 à 500/mm3
- Candidose orale
- Tuberculose
- Maladie de Kaposi
- Lymphome
CD4 = 100 à 200/mm3
- Candidose oesophagienne
- Pneumocystose
- Toxoplasmose cérébrale
CD4 < 100/mm3
- Infection à CMV
- Cryptococcose neuro-méningée
- Infection à mycobactérie atypique
- LEMP
VIH : marqueurs virologiques plasmatiques ?
- ARN-VIH = mise en évidence du virus et quantification (charge virale) par détection moléculaire (RT-PCR) : détectable dès le 10ème jour après contamination
- Ag p24 du VIH-1 : détectable dès 15 jours après contamination dans 50-70% des cas, persistant
pendant la primo-infection et 1 à 2 semaines après, puis négatif (mise en place de la réponse anticorps) - Ac anti-VIH : détectable 22 à 26 jours après contamination (2 à 12 semaines), positifs à vie
VIH : tests diagnostiques ?
- Test de dépistage
- Test de référence = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2 et de l’Ag p24 par méthode immuno-enzymatique type ELISA
- Test rapide = mise en évidence des Ac anti-VIH-1 et VIH-2, de moindre sensibilité, avec résultat immédiat - Test sérologique de confirmation
= Méthode immuno-enzymatique type Western-Blot ou immunoblot : révélation des Ac dirigés contres les protéines du VIH => apparition progressive des Ac, parfois Western-Blot dit incomplet - Quantification de la charge virale
= Mesure de l’ARN virale plasmatique par amplification génomique PCR
- Seuil de détection : > 20-50 copies/mL
- Avantage : positivité précoce (10 jours), valeur pronostique
VIH : stratégie diagnostique ?
Etape 1 = dépistage par test ELISA à lecture objective
Négatif :
- Absence de séroconversion
- Faux négatif si exposition < 6 semaines : répéter à 6 semaines
Positif : confirmation par Western-Blot sur le même prélèvement
Etape 2 = confirmation par Western-Blot
- Résultat positif : validation obligatoire du résultat sur un 2nd prélèvement par un test de dépistage seul (éliminer une erreur d’identité)
- Résultat négatif : recherche de l’ARN plasmatique VIH, si négatif élimine le diagnostic de VIH
=> chez l’enfant < 2 ans : passage transplacentaire des Ac anti-VIH => rechercher ARN plasmatique VIH à la naissance, M1, M3 et M6 => 2 PCR successives positives confirment la transmission
VIH : consultation pré-test ?
- Motif de la demande : signes d’appel clinique ou biologique, facteur de risque de contamination…
- Signification d’une éventuelle séropositivité et ses conséquences
- Mesures de prévention et possibilités thérapeutiques
- Recueil systématique de l’accord verbal du patient (sauf urgence ou impossibilité)
VIH : consultation post-test ?
Négatif
- Idéalement rendu médicalisé avec information sur les conduites de prévention
1 test positif
- Résultat donné sous réserve de sa vérification sur un 2nd prélèvement par test ELISA afin d’éviter une éventuelle erreur (rare)
2 tests positifs
- Annonce franche et sincère, sans brutalité ni moralisme
- Suivi, perspectives de traitement, pronostic sous traitement
- Conséquences dans la vie familiale, professionnelle, en cas de projet de procréation…
- Sous secret médical : essayer de convaincre le patient d’annoncer sa pathologie à son/ses partenaire(s) afin d’organiser un dépistage
- Pas de prescription d’antirétroviraux tant que le patient n’y est pas préparé
- Déclaration ALD avec PEC à 100%
- Déclaration obligatoire anonymisée d’infection VIH et de stade SIDA : notification à l’ARS
VIH : complication infectieuse non opportuniste ?
= Pouvant survenir en l’absence d’immunodépression, mais plus fréquente chez l’immunodéprimé
- Pneumonie bactérienne
- Germe : pneumocoque ++, Haemophilus influenzae
- Prévention : vaccination anti-pneumococcique - Infection digestive
- Germe : Salmonella non typhique, Campylobacter sp
- Prévention : règles d’hygiène alimentaire - Grippe saisonnière
- Manifestations cliniques prolongées, avec risque accru de complication
- Prévention : vaccination antigrippale, traitement prophylactique post-exposition et traitement curatif par inhibiteur de neuraminidase - IST
= Syphilis, gonococcie, Chlamydia trachomatis, condylomatose ano-génitale à HPV
- Prévention : préservatif + vaccin VHA et VHB chez les HSH
- Dépistage : vérifier le statut vis-à-vis des autres IST - Co-infection VHA-VHB-VHC
=> L’infection VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic des hépatites B et C
- Prévalence chez les patients VIH+ : hépatite B = 7% et hépatite C = 20%
- Dépistage : sérologie VHA, VHB, VHC au diagnostic de VIH +/- VHD
- Prévention : vaccination anti-VHA si sérologie VHA négative et vaccination anti-VHB (double dose) si sérologie VHB négative
