Valvulopathie aortique

Question 1

Quelles sont les étiologies d’IAo chroniques?

Answer 1

• IA Dystrophique (maladie annulo-ectasiante)
• maladie rhumatismale
• congénitale (bicuspide)

NB : 2 grands mécanismes : atteinte de la valve/atteinte de la racine

Question 2

Donner la physiopathologie de l’IA Chronique.

Answer 2

1. Reflux diastolique dans le VG
2. Augmentation VTD du VG donc de la PTDVG
3. Hypertrophie réactionnelle
4. Chute de la pression aortique diastolique
5. Baisse du débit systémique avec augmentation de la contractilité et de la FC pour maintenir le débit
6. Diminution de la complainte du VG (fibrose)
7. Elevation de la POG et P des veines pulmonaires, dilatation OG ==> Dyspnée d’effort et décompensation cardiaque gauche
8. Stade TARDIF : Diminution de la FEVG ==> Syncope / lipothymie / angor à l’effort

Question 3

Quelles sont les conséquences de l’IAo chronique au stade tardif?

• Cliniques
• ECG
• ETT
• Biologie

Answer 3

• Cliniques
  
  • Souffle diastolique
  • elargissement différentiel de pressions
  • Dyspnée d’effort
  • Pouls trés frappés
  • Syncope / lipothymie / angor
• ECG
  
  • HVG
  • Dilatation OG
  • +/- FA, TdC
• ETT
  
  • Fuite aortique sevère (SOR / VR)
  • VG dilaté ou HVG
  • Hyperdébit - HTA Pulmonaire
  • FEVG diminué
  • aorte dilatée
• Biologie
  
  • Elevation NT-pro-BNP

Question 4

Quels sont les critères de sévérité de l’IAo ?

Answer 4

Les critères PISA

• SOR > 30mm²
• VR > 60 mL

Le retentissement VG

• Dilatation
• FEVG

Evaluation de l’aorte ascendante

Question 5

Quels sont les éléments clefs de la prise en charge d’une IAo chronique?

Answer 5

1. Sévérité : SOR / VR
2. Symptomes : Dyspnée / syncope / angor
3. Retentissement sur le VG : Diminution FEVG / Dilatation
4. Etat de l’aorte : dilatation

Question 6

Quand parle-t-on de retentissement sur le VG nécessitant une prise en charge ?

Answer 6

• FEVG≤50%
• Diamètre télé-diast>70mm
• ou Diamètre télé-syst>50mm (ou 25mm/m²)

Question 7

Quels sont les critères pour opérer une IAo chronique? dans l’ordre

Answer 7

1. Dilatation de l’aorte
2. Fuite sévère + symptomes
   
   • SOR > 30mm²
   • OU VR > 60 mL
   • • Dyspnée, angor, syncope
3. Retentissement sur le VG

Question 8

Quels sont les critères pour remplacer une aorte ascendant ?

Answer 8

• Marfan + ≥50mm ou ≥45mm si à risque (HTA, désir grossesse, ATCD familial mort subite/dissection, progression rapide >3mm/an)
• Biscuspidie + ≥50mm AVEC facteurs de risque (idem Marfan)
• Sinon ≥55mm

NB : Si on va opérer la valve aortique, on change l’aorte en même temps si ≥45mm

Question 9

Quel est le traitement d’une IAo chronique?

Answer 9

1. CHIRURGIE
2. MEDICAL : IEC + diurétique de l’anse

Si MARPHAN / BICUSPIDIE et dilatation aorte : bB- + ARA2

Question 10

Quelles sont les grandes causes du retrecissiment aortique?

Answer 10

1. DEGENERATIF +++ : Calcification de la valve , athérome associé
2. CONGENITAL : Bicuspidie, <60ans , dilatation Ao ascendante
3. RHUMATISMALE : Pays en voie de développement, infection dans l’enfance. Atteinte mitrale associée

Question 11

Quel est l’examen clefs de diagnostic de RAC serré ?

Answer 11

ECHO ETT

Pas de place pour l’ETO

Question 12

Quels sont les critères échographique d’un rétrécissement aortique serée?

Answer 12

1. GRADIAN trans-aortique (rétrécissement de la valve) >40mmHg
2. VITESSE (augmentation du flux) 4m/s
3. SURFACE FONTIONNELLE AORTIQUE <1cm² ou 0,6cm²/m²

Question 13

Quelles sont les conséquences du rétrecissement aortique ?

• Cliniques
• ECG
• ETT
• Biologie

Answer 13

• Cliniques
  
  • Souffle systolique « râpeux » au foyer aortique
  • Irradiation vers les carotides
  • abolition B2
  • Dyspnée / Angor d’effort / Syncope d’effort
• ECG
  
  • Hypertrophie du ventricule gauche++
  • Dilatation OG, BB possible
• ETT
  
  • Valve aortique calcifiée++
  • Gradient moyen VG-Ao >40mmHg, Vmax>4m/s, Sao<1cm²
  • FEVG diminuée, HVG++
  • Elévation des pressions de remplissage et HTAP
• Biologie
  
  • ​Elévation NT-pro-BNP
  • Troponine

Question 14

Une fois le diagnostic de RAC serré posé en ETT, quels sont les grands axes de PEC ?

Answer 14

2 questions essentielles :

• retentissement clinique
• retentissement échographique

1. Est-ce que le patient se plaint de quelque chose?
2. Est-ce que le Ventricule gauche est altéré à cause du RAC (FEVG<50%)?

Si oui à l’une ou l’autre de ces questions : Indication théorique à changer la valve (Chirurgie ou TAVI en fonction des situations)

Question 15

Que faut il faire face à un RAC serré qui ne se plaint de rien avec FEVG normale?

Answer 15

1. Test d’effort : Si symptômes indication à changer la valve
2. Chercher les critères de mauvais pronostic

• Vmax >5,5m/s
• Progression rapide >0,3m/s/an
• HTAP sévère >60mmHg
• Elévation des BNP>x3 sans autres explications

Si 1 parmis 4 = indication a changer la valve

Si non consultation + ETT à 6 mois

Question 16

Si on doit changer la valve, comment choisir le type d’opération?

Answer 16

Plutôt TAVI si :

• Haut risque chirurgical (comorbidités ++, anatomie)
• Patient âgé (>75 ans)
• ET espérance vie >1 ans

Surtout pas TAVI si :

• Endocardite, contexte septique
• Autre geste à faire… (pontage, autre valve…)

Question 17

Quelles sont les complications du TAVI?

Answer 17

1. Hématome de la fémorale, dissection, faux anévrisme (fréquence +++)
2. Dissection de l’aorte, rupture de plaque d’athérome, emboles
3. AVC par emboles calciques, rupture de l’anneau aortique (décès), fuite autour de la nouvelle valve ++
4. BAV ++ (10 à 20% de PM en post TAVI)
5. Epanchement / tamponnade

Question 18

Quelle est la surveillance post TAVI?

Answer 18

• Examen point de ponction (souffle, hématome, motricité/Se membre inf)
• Examen neuro
• ECG ++ (recherche trouble conduction)
• ETT : Fuite, épanchement!