Hémorragies digestives hautes Flashcards
Pièges à éviter
Hématémèse
- Ne pas confondre avec une hémoptysie, une épistaxis ou une vomique sanglante (émission par la bouche du contenu du poumon)
Méléna/rectorragie
S’assurer de la présence de sang
- Coloration des aliments, des médicaments
- Test à la BU
S’assurer que le sang est bien celui de l’enfant
- Liquide amniotique hémorragique
- Crevasses maternelles
- Munchäusen
Epidémio
- 11-30% des indications des endoscopies hautes de l’enfant
- Possible révélation d’une pathologie grave
- Pronostic vital rarement mis en jeu
Pronostic
2 groupes
- Hémorragie digestive haute : hématémèse/méléna
Avant l’angle de Treitz/Iléon
–> Rectorragies si hématémèse massive ou transit rapide
- Hémorragies digestives basses : rectorragies –> après iléon
Réflexes
- Risque de décès, même si rarement
- Stabilité hémodynamique plus importante que la FOGD
Faut-il faire l’endoscopie ?
- 80% des hémorragies sans varice s’interrompent spontanément
- 20% restants
- Saignements sévères
- Transfusion
- Récidive hémorragique
- Mort
2 étiologies principales qui tuent
- Rupture de VO
- Facile à évoquer en cas d’hépatopathie connue
- Mais beaucoup plus dur si découverte fortuite sur l’hémorragie digestive…
- Penser à poser la question du KTVO : cavernome porte - Ulcères gastro-duodénaux
Conduite à tenir
Urgence hémodynamique –> Stabilité hémodynamique
Volume de l’hémorragie : caillots
* Si collapsus
- 2 VVP de bon calibre
- Remplissage vasculaire NaCl 0,9% : 20 mL/kg
- Gp-Rh-RAI
- CGR pour Hb > 10 g/dL
- Objectif Hb > 7-8 g/dL en cas de VO
- Albumine 20% si < 20 g/L (danger : ascite ou surinfection)
- Pas de collapsus
- 1 VVP
- Gp-Rh-RAI, NFS-P, BHC
- Surveillance rapprochée
- IPP IV : OMEPRAZOLE 200 mg/1,73 m²/jour pendant 2 jours puis 2 mg/kg/jour
- Si allergie : RANITIDINE 0,25-1 mg/kg/h IVSE (mais n’est plus disponible)
- Pas d’étude pédiatrique
- Réduisent :
> Les besoins transfusionnels
> Le recours à l’endoscopie et la chirurgie
> Le risque de récidive hémorragique
> La durée d’hospitalisation
> Mais pas la mortalité ! - OCTREOTIDE (SANDOSTATINE]
- Dose de charge 2 µg/kg
- Puis dose d’entretien 2 µg/kg/h
- A diminuer de 50% toutes les 12h après contrôle de l’hémorragie et interrompre en 24h si pas de récidive
- ANTIBIOPROPHYLAXIE
- En cas de varices œsophagiennes
- AUGMENTIN 50 mg/kg/jour IV ou C3G
- Pas de pansement gastrique, surtout si endoscopie
FOGD ?
A visée étiologique (uniquement 50%) et thérapeutique Dangers - Anesthésie prolongée - Inhalation (estomac plein) - IOT séquence rapide (curares : réaction paradoxale) - Hypovolémie + vasodilatation : choc - Infarctus - 0,5-1% de perforation
Indications
- Suspicion rupture de VO
- Hémorragie digestive de grande abondance
- Caillots dans l’estomac : bon signe de saignement de grosse abondance
- Méléna
- Perte de plus de 2 g/dL d’hémoglobine
- Hb > 8 g/dL
- Besoin de transfusion, besoin de remplissage vasculaire
- Au cas par cas ensuite, pas de vraies recommandations pédiatriques
Préparation avant la FOGD
- Vider l’estomac
- Lavage au sérum physiologique
- Grosse sonde de Salem
- 5-10 mL/kg par 15 minutes jusqu’à liquide clair
- Pas de gain prouvé sur le pronostic
- Pas d’érythromycine chez l’enfant : CI absolue ! Index thérapeutique trop étroit
- Métoclopramide en alternative ?
Prise en charge des varices oesophagiennes
- IPP IV : OMEPRAZOLE 200 mg/1,73 m²/jour pendant 2 jours puis 2 mg/kg/jour
- OCTREOTIDE (SANDOSTATINE]
- Dose de charge 2 µg/kg
- Puis dose d’entretien 2 µg/kg/h
- A diminuer de 50% toutes les 12h après contrôle de l’hémorragie et interrompre en 24h si pas de récidive
- ANTIBIOPROPHYLAXIE
- En cas de varices œsophagiennes
- AUGMENTIN 50 mg/kg/jour IV ou C3G
- FOGD dans les 12h si hémorragie active (diminue le risque de récidive)
- Ligatures élastiques ou sclérothérapie
Cas particuliers des varices gastriques
> Varices sous-cardiales traitées par les LE + SVO
> Varices intra-gastriques
- Ne pas traiter, jamais
- Car inefficacité des ligatures
- Traitement = colle : risque d’embolie pulmonaire
- A réaliser uniquement si seule solution
Si hémorragie incontrôlable
- 2ème FOGD
–> Si toujours pas de contrôle hémorragique (pas de 3ème FOGD) = TIPS
Et en attendant la réalisation du TIPS
- Sonde de Blackemore
Exceptionnellement nécessaire avec l’OCTREOTIDE si efficace
- Stent métallique : endo-stent de compression œsophagienne
Pas de taille métallique disponible : uniquement pour les adolescents
Prise en charge des ulcères
- IPP IV : OMEPRAZOLE 200 mg/1,73 m²/jour pendant 2 jours puis 2 mg/kg/jour
- Si allergie : RANITIDINE 0,25-1 mg/kg/h IVSE (mais n’est plus disponible)
- Pas de pansement gastrique, surtout si endoscopie
Cl° de Forrest
1a : Saignement actif en jet 1b : Saignement diffus 2a : Vaisseau visible sans saignement actif 2b : Caillot adhérent 3 : Tâches pigmentées 4 : Ulcère propre
FOGD dans les ulcères
A visée diagnostique et thérapeutique
Traitement que jusqu’au stade II b
Ne sont pas traités
- La fibrine propre au fond de l’ulcère
- La petite goutte de sang punctiforme sur l’ulcère
- Tout le reste –> traitement endoscopique
Techniques
- Injection d’Epinéphrine diluée au 1/10 000ème (1 à 3 mL par bulle) pour écraser le vaisseau
* Durée d’action : 20 minutes
* Objectif : écraser le vaisseau en injectant autour de l’ulcère, dans la sous-muqueuse
* Efficacité 80% des cas
- Contraction mécanique
* Pose d’un clip rotatif écrasé contre la muqueuse
* Quasiment impossible sur la face postérieure du bulbe
- Thermocoagulation
* Gold Probe
* Argon plasma
–> +++ Traitement de référence de l’angiodysplasie
- Spray
* HEMOSPRAY
Danger : ne pas toucher la muqueuse : risque de pneumopéritoine si perforation
De plus en plus utilisé : colon, estomac, œsophage…
Recommandation : association de 2 techniques lorsque injection d’épinéphrine
- Injection Epinéphrine + clip
- Ou Injection Epinéphrine + thermocoagulation
Si échec de toutes ces techniques
- Angiographie interventionnelle
- Chirurgie
Facteurs de risque de resaignement
- IC
- IRC
- IHC
- Troubles de la coagulation
- Taille de l’ulcère > 2 cm et profondeur de l’ulcère
- Ulcère sur le mur postérieur du duodénum, ou haut situé sur la petite courbure de l’estomac
- Choc initial
- Saignement pendant l’hospitalisation
