Nervo Trigêmio

Question 1

Função

Answer 1

• sensibilidade superficial da face:
  V1: desde o vértice (mais posterior = occipital maior e menor) incluindo pálpebra, conjuntivam maior parte cavidade nasal (exceto a asa) e meninge tentório cerebelo
  V2: região zigomática, maxila, asa do nariz e arcada dentária superior, palato e meninges (fossa média)
  V3: mandíbula (exceto ângulo = auricular magno, C2-C3), meato acústico externo, membrana timpânica, ATM, arcada inferior, 2/3 anteriores da língua queixo e meninges (fossa anterior e média)
• sensibilidade profunda (proprioceção temporo-mandibular e da mm mastigatória)
• motor: mm mastigatória (córtex bilateral - CEVE) = masseter, temporal e pterigoideos lateral e medial, m milo-hioide, ventre anterior do m digástrico, m tensor do véu palatino e m tensor do tímpano

Question 2

Anatomia

Answer 2

• gânglio de Gasser - fica na cavidade trigeminal (no ápice da parte petrosa)
• fibras de sensibilidade superficial (corpo no gânglio de Gasser) -> sinapse no n trato espinhal V = parte oral, interpolar e caydal (ponte inferior até níveis cervicais altos C3-C4, onde o trato espinal se torna contínuo com o trato de Lissauer = posterolateral, contínuo com a subst gelatinosa) -> 2º neurônio cruza e ascende pelo lemnisco trigeminal até VPM -> radiações talâmicas -> córtex sensorial
• somatotopia: em casca de cebola - perioral = mais rostral, periférica = mais caudal
  Ex. siringomielia/sinringobulbia, neurossífilis
  Acometimento em balaclava = perioral menos acometido
• fibras proprioceptivas -> passam pelo gânglio de Gasser sem fazer sinapse -> seus corpos ficam no n mesencefálico -> LT -> VPM
• fibras tato leve e pressão (corpo no n Gasser) -> sinapse no n principal V -> parte cruza e parte não cruza e vão pelo LT até VPM
• córtex motor bilateral ->

Question 3

Divisões

Answer 3

1. Nervo Oftálmico (V1) - fissura orbitária superior
   - ramo frontal
   - ramo lacrimal
   - ramo nasociliar
   - ramo meníngeo
2. Nervo Maxilar (V2) - forame redondo
   - ramo infraorbital
   - ramo zigomático
   - ramo alveolar superior
   - ramo pterigopalatino
   - ramo meníngeo
3. Ramo Mandibular (V3) - forame oval
   - ramo bucal
   - ramo lingual
   - ramo alveolar inferior
   - ramo auriculo-temporal
   - ramo meningeo

Question 4

Nervo Oftálmico (V1)

Answer 4

• logo após sair do gânglio, emite ramo meníngeo

- entra no seio cavernoso -> fissura orbitária superior e emite ramos terminais

Question 5

Nervo Maxilar (V2)

Answer 5

• emite ramo meníngeo médio ou recorrente
• entra no seio cavernoso -> sai pelo forame redondo
• emite ramos terminais -> do ramo alveolar superior vão sair outros ramos que entram pela fissura orbitária inferior e saem pelo canal infraorbitário formando o nervo infraorbitário

Question 6

Nervo Mandibular (V3)

Answer 6

• ramo meníngeo que é recorrente e entra no crânio pelo forame espinhoso
• sai pelo forame oval levando as fibras motoras
• ramo bucal -> praticamente só motor
• ramo lingual e auriculotemporal = só sensitivos
• ramo alveolar inferior = sensitivo e motor (milo-hioideo e ventre anterior do digástrico)

Question 7

Gânglios

Answer 7

Cada gânglio:

• passam fibras simpáticas
• tem relação com um ramo do V
• sinapses das fibras parassimpáticas

Question 8

Gânglio ciliar

Answer 8

• ramo nasociliar (V1)
• fibras parassimpaticas do EW (formam os nn ciliares curtos -> m constritor da pupila e m ciliar) -> únicas que fazem sinapse no gânglio
• fibras simpáticas do plexo simpático cavernoso (nn ciliares longos -> m dilatador da pupila e m tarsais)

Question 9

Gânglio Pterigopalatino

Answer 9

• ramo pterigopalatino (V2)
• fibras parassimpáticas vem do n petroso maior (proveniente do n intermédio VII). Após o gânglio vai formar o nervo zigomático temporal (proveniente do ramo zigomático) -> envia fibras para pegar carona com n lacrimal -> glândulas lacrimais
• fibras simpáticas -> n petroso profundo que se junta com petroso maior para formar o n vidiano e entrar no gânglio

Question 10

Gânglio Submandibular

Answer 10

• ramos sensitivos (V3)
• fibras parassimpaticas vem do n corda do tímpano (VII) -> após gânglio vão formar n lingual -> glândulas sublingual e submandibular
• ramos simpáticos do plexo carotídeo

Question 11

Gânglio Ótico

Answer 11

• ramos sensitivos e motores (V3)
• fibras parassimpáticas vem do n petroso menor (IX) -> vai formar n auticulo temporal -> parótida
• fibras simpáticas - ramos ao redor da meníngea média

Question 12

Exame Físico - Motricidade

Answer 12

1. Inspeção estática (desvio mandibular) e dinâmica
   - abertura e protração da mandíbula
   (se lesão nuclear/infranuclear -> desvio para lado lesado por fraqueza do m pterigoide lateral)
   - abre e protrai = pterigoide lateral
   - fechamento e protração da mandíbula = masseter e pterigoides mediais
   - m temporal - fecha e retrai
2. Palpação
   - masseter e temporais
3. Oposição
   - testar mordedura com espátulas

Question 13

Exame Físico - Sensibilidade

Answer 13

• comparar padrão central (balaclava/casca de cebola) vs periférico (ramos) e um lado com o outro
• território vai até o vértice (depois: occipital maior e menor), inclui lateralmente o tragus e não inclui ângulo mandibular (C2 - auricular magno)
• para diferenciar de não orgânica: demarcação de área anormal, reflexos corneanos e esternutatório normais, percepção da vibração de forma assimétrica, dissociação térmico-dolorosa.
• dissociação tátil e superficial: sugere lesão bulbar

Question 14

Exame Físico - Reflexos

Answer 14

• corneo-palpebral (V e VII): estimular parte superior da córnea (inferior pode ser inervada por V2)
• esternutatório (V e VII, IX, X): estimular mucosa nasal e provocar enrugamento do nariz, fechamento dos olhos e espirro - principal uso = verificação cruzada com corneopalpebral
• mandibular (V): percussão do queixo, levando a elevação da mandíbula bilateralmente. Hiperreflexia se lesão TCE bilat (ex. Sd pseudobulbar, ELA)
• snouting (V)

Question 15

Mandíbula pendente

Answer 15

• ELA
• MG grave
• polimiosite
• doença de Kennedy
• outras miopatias

Question 16

Movimentos Involuntários

Answer 16

• distonia oromandibular (sd extra piramidais secundárias a bloqueadores dopaminérgicos, Sd Meige)
• movimentos mastigatórios/ranger de dentes (psicose, crises parciais complexas)
• bruxismo secundário a levodopa
• trismo = espasmo acentuado mm mastigatória (tétano, encefalite, raiva, neurolépticos, lesão opercular bilat, fibrose do masseter = trismo indolor na polimiosite)
• tremor mandibular (ex. Parkinson)
• espasmos hemimastigatórios = movimentos curtos, unilaterais, dolorosos (esclerodermia, hemiatrofia facial)

Question 17

Neuralgia do Trigêmio

Answer 17

• tique doloroso ou neuralgia de Fothergill
• mais comum em mulheres, 50-60 anos
• paroxismos de dor facial unilateral fugaz (seg até 2 min) e lancinante, duração de segundos, com gatilhos (falar, mastigar, escovar os dentes, exposição ao frio, vento), pode ter período refratário
• geralmente V2 ou V3
• clássica = sem acometimento sensitivo ou motor ao exame, diferentemente da NT sintomática (EM, tumores do gânglio de Gasser, tumor ângulo pontocerebelar, sequela Wallenberg) e idiopática
• causa mais comum da clássica: compressão da raiz por uma alça dilatada da a basilar (AICA ou SUCA) = desmielinização focal com potenciais espontâneos (transmissão efática)
• EM: geralmente bilateral, pacientes jovens
• Quando fazer RM? se epidemiologia atípica, bilateral, com EF alterado ou refratária ao tratamento
• tratamento da NT clássica:
  clínico: carbamazepina (mas, taquifilaxia), lamotrigina, gabapentina, baclofeno, topiramato e hidantal (na crise aguda)
  cirúrgico: descompressão microvascular, rizotomia, ablação por radiofrequência, gama knife

Question 18

Dor Facial Idiopática Persistente

Answer 18

• dor facial atípica
• constante, não paroxística, profunda e mal localizada, não lancinante e sem zona de gatilho
• várias vezes sem causa identificável
• associado a distúrbios psiquiátricos
• evidências crescentes sobre se tratar de dor neuropática com anormalidades objetivas ao exame eletrofisiológico

Question 19

Herpes Zoster

Answer 19

• V1 em 80% dos casos
• pode ter acometimento motor
• sinal de Hutchinson = vesículas na ponta do nariz -> zoster oftálmico
• complicações raras: encefalite ou Sd da hemiparesia contralateral tardia -> arterite simulando AVC
• neuralgia pós herpética (se persistir > 3m) - idade é o principal fator predisposição

Question 20

Outras etiologias de dor facial

Answer 20

• Sd Gradenigo (acometimento do gânglio de Gasser no ápice petroso/canal Dorello): paralisia VI + dor facial (V1) - OMA complicada, condrossarcoma, granuloma colesterol
• Sd paratrigeminal de Raeder (fossa média, perto do ápice petroso): cefaleia, dor facial em V1 e Horner sem anidrose (paresia oculossimpática) - tumores de fossa média, dissecção carotídea. DD com cefaleia em salvas.

Question 21

Dormência Facial

Answer 21

• Sd queixo dormente (numb chin): lesão do n mentual (ramo terminal do n lingual) sinal de Roger - secundária a metástase para o forame mentual, meninges ou base de crânio (mama, pulmão) ou lesões n alveolar inferior
• Sd bochecha dormente (numb cheek): lesão do n infraorbital (ramo do n alveolar superior) por disseminação perineural do tumor (ex. pele)
• Outras causas de neuropatia sensorial trigêmio: hemorragia pontina, Wegener, mononeuropatia hipertrófica localizada, neuropatia do trompetista

Question 22

Reflexo Córneo-mandibular

Answer 22

• desvio contralateral da mandíbula com estimulação corneana

- reflexo patológico presente em lesões supranucleares (lesões extensas trato cortico nuclear, doença neurônio motor)