A szívbillentyűk
A pitvar-kamrai szájadékoknál vitorlás billentyűket (b.o.: bicuspidalis, más néven mitralis, j.o.: tricuspidalis), az aorta és a truncus pulmonalis indulásánál zsebes (semilunaris) billentyűket találunk.
A truncus pulmonalis billentyűje egy elülső, egy jobb és egy bal zsebbel rendelkezik, az aortánál egy hátsó, egy jobb és egy bal zseb különül el. A zsebek peremén a lunulák („holdacskák”) vékonyabbak és lágyabbak, középső kiemelkedésük a nodulus („csomócska”) valójában egyharmad gömbcikkely. Ezek a billentyű peremén lévő struktúrák a hézagmentes záródásához elengedhetetlenek. A bal és jobb aorta zseb (sinus) mögül indulnak ki a coronariák
vitorlás billentyűk
Az AV (atrio-ventricularis, azaz pitvar-kamrai) szájadékoknál lévő vitorlás billentyűk ínhúrokkal (chordae tendineae) vannak a szemölcsizmokhoz (musculi papillares) kihorgoyozva. Ezek az ínhúrok akadályozzák meg, hogy szisztolé során a vitorlák túlzottan visszaboltosuljanak a pitvarokba, s ezáltal záródásuk tökéletlené váljon.
billentyűk betegsége
A billentyűk lényegében kétféleképp betegedhetnek meg: elégtelenül nyílnak (stenosis, pl. elmeszesednek és merevvé válnak) vagy tökéletlenül záródnak (insufficientia, pl. ínhúrok szakadása vagy szívizombetegség miatt a szájadékok kitágulása, mikor záródáskor a vitorlák vagy tasakok már nem érnek teljesen össze). Érdemes megjegyezni, hogy a két probléma egyszerre is jelen lehet: egy túl merev billentyű már sem nyilni, sem záródni nem tud rendesen.
Ingerképzés, ingerületvezetés
A szív ingerképző- és ingerületvezető rendszere módosult szívizomsejtekből áll.
Az elsődleges ingerképző központ a szinuszcsomó. Magára hagyva 100/perces ütemet diktálna, de nyugalomban a bolygóideg (nervus vagus) „lefojtja” kb. 72/perces frekvenciára. A szinuszcsomóból (sinuatrialis, SA-csomó) kiindulva a pitvari izomzat depolarizálódik és összehúzódik, a tricuspidalis és mitralis billentyűk kinyílnak, a vér a kamrákba jut. Korábban úgy gondolták, hogy az elektromos impulzus egyszerűen a pitvari izomzaton halad tovább, míg el nem éri az AV (atrioventricularis, azaz pitvar-kamrai) csomót. A gyakorlatban azonban annál nagyobb ingerületterjedési sebességet mértek, mint ami a pitvari izomzattól elvárható. Így feltételezik, hogy az SA-csomóból kitüntetett útvonalakon, internodális pályákon jut az ingerület az AV-csomóig.
Az AV-csomó késleltet, megvárja, míg a pitvarok teljesen átnyomják a bennük lévő vért a kamrákba. Csak ezt követően halad tovább az ingerület a kamrai izomzatra a His-kötegen, majd a jobb és bal Tawara-szárakon, s végül a Purkinje-rostokon keresztül. A depolarizációs hullám terjedésével párhuzamosan a kamrai izomzat összehúzódik.
Szívritmuszavarok
Az ingerképző központok hierarchikus felépítésűek: az SA csomó kiesése esetén a pótritmus az AV-csomóból származik, frekvenciája 40-60/perc közötti. Ha az AV-csomó is kiesik, a Purkinje-rostok lépnek elő ritmusgenerátorrá, de már csak 20-40/perc frekvenciával.
Bradycardia (<60/perc), tachycardia (<100/perc)
Ha a szívfrekvencia a normálisnál alacsonyabb vagy magasabb, de az elsődleges ingerképző központ a SA-csomó marad, sinusbradycardiáról, ill. sinustachycardiáról beszélünk. (Sportolók nyugalmi frekvenciája normálisan is 60/perc alatt marad, izgalmi állapot, stressz hatására pedig a szívrekvencia könnyen megemelkedhet. A szívfrekvencia együtt mozog az alapanyagcserét meghatározó pajzsmirigyhormonok szintjével is.
A (supraventricularis) tachycardiák kialakulhatnak ún. járulékos vezetőnyalábok mellett, ilyenkor re-entry mechanizmus húzódik meg a háttérben.
extrasystolék
A pitvari vagy kamrai extrasystolék ún. pótütések, túlnyomórészt hemodinamikai zavart nem okoznak, de a páciens számára igen kellemetlenek lehetnek. Hátterükben ritkán van szervi eltérés, gyorsult életünk, a stressz fontos kiváltó faktorok.
pitvarfibrilláció
A pitvarfibrilláció gyakran kapcsolódik organikus szívbetegséghez, az egyik leggyakoribb ritmuszavar. A pitvari tevékenység kaotikus, a pitvari összehúzódás frekvenciája több 100/perc is lehet, az elektromos impulzusok az AV-csomó szintjén random összegződve elérik az AV-ingerküszöbét, ilyenkor az ingerület ráterjed a kamrákra, s azok összehúzódnak. A szívütések száma lehet normális is, de az ütések jelentkezése teljességgel szabálytalan (arrythmia absoluta).
Fő artériás törzsek
Az aortaívből jobbra ered a truncus brachiocephalicus, mely hamarosan jobb a. carotis communisra és jobb a. subclaviára ágazik. Az aortaívből közvetlenül indul a bal oldali a. carotis communis és a bal a. subclavia.
Az a. carotis communisok a. carotis externára és internára ágaznak. Előbbiek a fej-nyak felületes régióit táplálják, utóbbiak az agy vérellátásában jutnak szerephez.
Az a. subclaviák a hónaljban mint a. axillaris, majd a kar belső felszínén mint a. brachialis haladnak, a könyökhajlatban oszlanak a. ulnarisra és a. radialisra. Az előbbi a kisujj, az utóbbi a hüvelyk oldalán halad a csuklótájékig. További ágaik biztosítják a kéz és az ujjak vérellátását.
Az aorta a gerinc mentén száll lefelé, mellkasi szakaszát aorta thoracicának, rekesz alatti hasi szakaszát aorta abdominalisnak nevezzük. Ágaik látják el a mellkasi és hasi zsigereket.
Az aorta abdominalis két a. iliaca communisra oszlik, melyek hamarosan mint a. iliaca interna és externa haladnak tovább. Előbbiek a medencei szerveket látják el, az utóbbi a combon, mint a. femoralis folytatódik előröl fokozatosan a térdhajlatba kerülve, ahol a. tibialis anteriorra és posteriorra ágazik. Az a. tibialis anterior a lábszár elülső részében halad lefelé és ellátja a lábhátat. Az a. tibialis posterior a lábikra izmai között halad, majd a talpra kanyarodik.
Fő vénás törzsek
A koponya üregéből a v. jugularis interna, a fej-nyak területéről a v. jugularis externa gyűjti a vért. A v. subclaviákkal v. brachiocephalicákká egyesülnek, és mint vena cava inferior ömlenek a jobb pitvarba.
A felső végtag vére az artériás rendszernél említett módon, de természetesen ellenkező irányban éri el a v. subclaviát.
Az alsó végtag esetében hasonló a helyzet: a v. iliaca communisok vena cava inferiorrá egyesülnek, mely az aortától jobbra, de azzal közel párhuzamosan halad felfelé, útközben felveszi a hasi zsigerek egy részének vénás vérét is, majd ugyancsak a jobb pitvarba ömlik.
Jelentőségénél fogva ki kell emelnünk az alsó végtak felületes, belső felszínen futó vénáját, a v. saphena magnát (visszér).
Rendkívül fontos: a gyomortól a végbél felső szakaszáig a vénás vért a v. portae rendszere gyűjti össze. Minden elfogyasztott és felszívódott anyag először ezen a vénán keresztül a májba jut, s csak ezt követően a máj átalakító-méregtelenítő tevékenysége után kerül a szisztémás keringésbe (lásd következő dia!).
Az egyes érszakaszok szerkezeti felépítése a funkció tükrében
Az erek ismételt elágazódásaik során egyre kisebb átmérőjűek lesznek, de a számos oszlás folytán a keringési összkeresztmetszet mégis növekszik. Ezzel párhuzamosan csökken a vér nyomása és áramlási sebessége. Az áramlási sebesség csökkenésének a kapillárisok szintjén van különös jelentősége, hiszen az oxigén és szén-dioxid diffúziója időt vesz igénybe.
Az aorta, a belőle induló nagyerek, artériák, arteriolák, kapillárisok, majd a belőlük összeszedődő venulák, vénák területén más-más áramlási és nyomásviszonyok uralkodnak.
Az egyes érszakaszoknak így különböző kihívásoknak kell megfelelniük, és ez felépítésükben, falszerkezetükben, szövettani jellemzőikben is tükröződik (Az erek falának rétegei belülről kifelé haladva: tunica intima, media és adventitia).
Bal kamra funkció
Bal kamra: szisztolénként kb. 70 ml vért pumpál az aortába. Ilyenkor a kamrai nyomás 120 Hgmm-ig emelkedik. Ez a nyomás diasztoléban 0 Hgmm-re zuhan vissza. A szívcikluson belül a szisztolé-diasztolé aránya 1:2, vagyis 1 másodpercből kb. 300 ms-ot tesz ki a szisztolé.
„Szélkazán erek”:
Az aortát és a belőle leágazódó nagyereket soroljuk ide. Tunica mediájuk kialakításában meghatározóak az elasztikus rostok, így jelentős mértékű tágulékonyság jellemzi őket. A kamrai összehúzódás kitágítja ezeket az ereket. A kamra ellazulásakor a billentyűk bezáródnak, a tágult erek visszanyerik eredeti átmérőjüket, s így a vért előre továbbítják. (A kamrafal mechanikus energiájának egy része az aortafal helyzeti energiájaként raktározódik, majd diasztoléban visszaalakul a véráramlás kinetikai energiájává.) A szélkazán erek tehát elősegítik a vér folyamatos áramlását és mérséklik a nyomás-ingadozást (aortában, nagyerekben mért nyomásértékek: 120/80 Hgmm).
„Konduktív erek”:
középnagy artériák, vagyis az artériák többsége. A vért egyszerűen továbbvezetik.
„Prekapilláris rezisztenciaerek”:
kis artériák, arteriolák. A teljes nagyvérköri ellenállás legnagyobb részét teszik ki. Az érfal felépítésében a simaizmok játsszák a főszerepet, az érfal simaizomzatának tónusa közvetlenül befolyásolja az érátmérőt, ezáltal az áramlási viszonyokat. A vérnyomás-szabályozás kritikus targetjei a simaizom-sejteken lévő α1-adrenerg-, angiotensin II- és jónéhány egyéb receptor.
Kapillárisok:
az anyagkicserélődés tényleges helyei, falszerkezetük igen egyszerű: gyakorlatilag egyetlen réteg endothelsejtből állnak, melyeket kívülről kötőszövetes „harisnya”, a membrana basalis vesz körül.
Starling–féle „erők”:
Az effektív filtrációs nyomás a kapillárisokban előrehaladva változik: a kezdeti szakaszon a nagyobb hidrosztatikai nyomás pozitív, távolabbi szakaszokon a lecsökkent hidrosztatikus nyomás negatív értéket eredményez.
Ezt úgy értelmezhetjük, hogy a kapillárisok kezdeti szakaszán filtráció, távolabbi részein reszorbció történik. (Ez a lehetséges elméletek közül csupán egy, de talán a legkönnyebben kezelhető.)
A filtrált folyadékmennyiség 99%-a reszorbcióval visszajut a kapillárisba.
„Kapacitáserek”:
venulák, kis és nagy vénák tartoznak ide. Nyugalomban a szevezet teljes vértartalmának 55%-a ezen érszakaszokon tárolódik. Faluk, igazodva az alacsony nyomásviszonyokhoz vékony, főleg kötőszövetes elemeket tartalmaz. Legjobban fejlett rétegük a külső tunica adventitia.
A kapacitáserek szakaszán csupán kicsi nyomásgrádiens tartja mozgásban a vért, ezért a vénás keringés szempontjából egyéb külső-belső tényezők is fontossá válnak: vénabillentyűk, aktív izommozgás, a vénához hozzáfekvő artérián végighaladó pulzushullám.
Az embrionális és magzati keringés
Az embryoban kifejlődő, első működő szervrendszer:
a szív és a keringés
1. hét: a kisszámú sejt diffúzió útján jut tápanyaghoz az anyai méhnyálkahártya felől
3. hét: a növekvő embrió sejtjeinek tápanyagigényét már nem lehet egyszerű diffúzió útján biztosítani. Kialakul a funkcionálisan egykörös szikkeringés, mely a szikhólyag tartalékait hivatott kiaknázni.
Szikkeringés, placentáris keringés
A szikhólyag tápanyagtartalmának csökkenése miatt a növekvő embrió új „energiaforrások” után néz. A keringés továbbra is egykörös, de a kör a kialakuló méhlepényen keresztül záródik. A szikhólyag erei jelentőségüket vesztik.
Az anyaméh felől érkező erekből származó vér közvetlenül „mossa” a bolyhokban futó magzati ereket. Az anyagkicserélődés a bolyhok falán keresztül történik (haemochoriális placanta). Az anyai és magzati oldal egybentartásában a tapadó bolyhok játszanak fontos szerepet.
A magzati keringés: a vér útja
A placenta felől az oxigénben és tápanyagban leggazdagabb vért a v. umbilicalis a májhoz szállítja. (A máj már a magzati életben is számos anyagcserefolyamat nélkülözhetetlen központja, így jó vérellátásra van szüksége!)
A ductus venosus Arantii révén az oxigenizált vér jelentős része azonban közvetlenül a jobb pitvar felé halad tovább (elágazódás).
A jobb pitvarból a jobb kamrába és a tüdőkbe folyna a vér, de a magzati korban a tüdők levegőtlenek, összeesettek, ereik összenyomtak, így a kisvérköri ellenállás olyan nagy, hogy ebbe az irányba nem folyhat a vér! A kisvérkör anatómiai értelemben jelen van már, de használhatatlan!
Az életbenmaradást két shunt biztosítja: a jobb és bal pitvar között kizárólag jobb-bal irányú áramlást lehetővé tevő, szelepszerű összeköttetés, és a tüdőverőeret az aortával összekapcsoló ductus arteriosus Botalli, mely tulajdonképpen a jobb és bal kamrát köti össze.
A jobb szívfélből tehát a vér részben a bal pitvarba, részben a tüdőverőér és a Botallo-vezeték révén az aortába jut, ahonnan eljut a szervekhez, majd „elhasználódva” a placentába tér vissza.
A születés utáni keringésadaptáció
A megszületés után a magzatnak percei vannak, hogy keringési rendszere átálljon a légköri levegő használatára.
Az első légvételek alkalmával a tüdő levegővel telik meg, a kisvérköri vérnyomás pillanatok alatt leesik, a jobb kamra számára egyszerűbb a tüdőkbe továbbítani a vért. A tüdők működése nagyobb oxigénszintet biztosít, mint amekkorához a magzat a méhen belül szokva volt. A magas oxigénszint miatt a ductus arteriosus Botalli falában lévő simaizmok összehúzódnak, ez a ductus záródásához vezet.
A kisvérkör keringésbe történő bekapcsolódásával jóval több vér jut a bal pitvarba. Megnő a bal pitvari nyomás, mely ráfeszíti a billentyűt a pitvarfalra és megakadályozza a vér bal pitvarból jobb pitvarba folyását. Később a billentyű széle körkörösen le is nő.
A ductus venosus Arantii is kötőszövetes átalakulás folytán záródik.
Hypertónia
népbetegség, a felnőtt lakosság 20% érintett.
90%-a „esszenciális”, nincs kimutatható ok vagy szervi elváltozás, de genetikai faktorok, tartós stressz, egészségtelen életmód, konyhasóban gazdag étrend, túlzott kávéfogyasztás növeli a kockázatot.
10%- a „szekunder”, azaz valamely szervi betegséghez társul. Pl.: pajzsmirigytúlműködés, katecholamin termelő daganat (phaeochromocytoma), vesebetegségek (veseartéria-szűkület).
tünetek: legtöbbször hiányoznak! („néma gyilkos”)
diagnózis: ABPM, egyszeri vérnyomásmérés alapján a diagnózis nem állítható fel!
kezelés: szekunder hypertóniáknál a kiváltó ok megszüntetése, esszenciális hypertóniában gyógyszerek és életmódváltás.
következmények: korai érelmeszesedés, szívelégtelenség, agyvérzés, szemfenéki eltérések, látásromlás, stb. Végső soron minden szerv károsodhat!
Atherosclerosis
népbetegség, fejlett ipari országokban a legfontosabb halálok.
nem befolyásolható rizikófaktorok: hajlam, férfi nem , életkor
befolyásolható rizikófaktorok: dohányzás, hypercholesterinaemia, hypertonia, diabetes mellitus (túlsúly, mozgáshiány, A-típusú személyiség)
lényege: az erek falának belső rétegében (intima) lipidek halmozódnak fel, melyek később el is meszesednek. Az érlumen beszűkül, az érfal merevvé, rugalmatlanná válik. Ha az ún. „atheromás plakk” bereped (pl. hirtelen vérnyomásemelkedés miatt), a véralvadást beindító anyagok szabadulnak fel, thrombus képződik, mely a szűkült szakasz teljes elzáródását okozhatja.
következmény: az elzáródott ér által ellátott terület elhalása, infarktusa.
megjelenési formák: szívinfarktus, agyi infarktus, perifériás érszűkületek
kezelés: kiváltó okok felszámolása, fibrinolysis, angioplastica
1) Mélyvénás thrombózis
Oka: az esetek nagyon nagy százalékában genetikai hajlam (Leiden-mutáció) igazolható, orális fogamzásgátlók, hosszú immobilizáció
A vér fokozott alvadékonysága miatt a lassú keringésű vénákban thrombus indul lassú növekedésnek. Tünetet csak akkor okoz, ha a véna átmérőjének jelentős részét kitölti. Csaknem mindig az alsó végtagot érinti.
Tünetek: duzzadt, feszülő, meleg, „nehéz” végtag. A lábikra megnyomásakor fájdalom.
Diagnózis: tünetek alapján, véralvadást tükröző laborvizsgálatok.
Kezelés: szigorú fektetés, a thrombus elszabadulásának megakadályozása érdekében. Véralvadásgátlás Heparinnal,hogy a thrombus ne növekedjen tovább. Súlyosabb esetekben a vérrög eltávolítása, vagy fibrinolízissel történő feloldása. A véralvadásgátló kezelést sokszor a beteg élete végéig indokolt folytatni (Sincumar).
Szövődmény: tüdőembólia. Az elszabadult thrombus a vénás rendszerrel a jobb szívfélbe, majd a tüdőbe jut, ahol elzáródást okoz. Súlyosabb esetben kisvérköri elzáródás, légzési elégtelenség alakul ki, melynek halálozási aránya magas.
