Artrite Reumatoide Flashcards
(159 cards)
1
Q
Qual o perfil epidemiológico clássico da Artrite Reumatoide nas provas?
A
Mulher entre 30 e 60 anos, com poliartrite periférica simétrica e inflamatória.
2
Q
Qual a prevalência estimada da AR na população geral?
A
Entre 0,5% e 1%, acometendo ambos os sexos e todas as etnias.
3
Q
Qual é a lesão primária da Artrite Reumatoide?
A
Sinovite crônica inflamatória, mediada por autoimunidade.
4
Q
Qual HLA está associado à predisposição genética da AR?
A
HLA-DR, principalmente HLA-DR4 e HLA-DR1.
5
Q
Qual fator ambiental está mais associado ao desenvolvimento de AR?
A
Tabagismo – forte associação com presença de anti-CCP e formas mais agressivas da doença.
6
Q
Qual é o papel da microbiota na fisiopatologia da AR?
A
Alterações da microbiota intestinal e oral podem desencadear respostas autoimunes pela indução de citrulinização de proteínas.
7
Q
Quais células imunes estão envolvidas na resposta autoimune da AR?
A
Linfócitos T CD4+ (ativam macrófagos e B)
Linfócitos B (produzem autoanticorpos)
Macrófagos (liberam citocinas pró-inflamatórias)
8
Q
Quais citocinas estão implicadas na fisiopatologia da AR?
A
TNF-alfa
IL-6
IL-1
9
Q
Quais os dois principais autoanticorpos da AR?
A
Fator Reumatoide (FR)
Anti-CCP (anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico)
10
Q
O que é o anti-CCP e qual sua importância diagnóstica?
A
Anticorpo contra peptídeos citrulinados, com alta especificidade (>95%) para AR e presença precoce (anos antes dos sintomas).
11
Q
Qual é o mecanismo da citrulinização de proteínas na AR?
A
Conversão de arginina em citrulina por ação da PAD (peptidilarginina deiminase) → formação de neoantígenos → autoimunidade.
12
Q
O que desencadeia a produção de autoanticorpos na AR?
A
Interação entre fatores genéticos (HLA-DR), exposição ambiental (tabaco, microbiota alterada), e disfunção imune adaptativa.
13
Q
Qual o papel da sinoviócitos tipo B na AR?
A
Produzem ácido hialurônico e citocinas, participam da hiperplasia sinovial e perpetuação da inflamação.
14
Q
Como a sinovite leva à destruição articular na AR?
A
A inflamação persistente promove pannus, invasão de tecido sinovial sobre cartilagem e osso, ativando osteoclastos.
15
Q
Qual estrutura tecidual é invadida e destruída na AR?
A
A cartilagem articular e o osso subcondral, levando a erosões e deformidades articulares.
16
Q
Qual o padrão articular clássico da AR?
A
Poliartrite crônica, simétrica, aditiva, envolvendo pequenas e grandes articulações periféricas, com rigidez matinal ≥ 1h.
17
Q
Quais são as articulações acometidas inicialmente na AR?
A
Metacarpofalangeanas (MCFs), interfalangeanas proximais (IFPs) e punhos.
18
Q
Qual o tipo de dor articular na AR e suas características?
A
Dor inflamatória: piora com repouso, melhora com o movimento, associada a rigidez matinal prolongada.
19
Q
O que caracteriza o padrão aditivo da AR?
A
Novas articulações vão sendo acometidas sem melhora das previamente afetadas.
20
Q
Qual é a principal manifestação cervical da AR?
A
Instabilidade atlanto-axial (C1-C2) com risco de subluxação, podendo causar mielopatia compressiva.
21
Q
Quais são as duas deformidades clássicas digitais da AR?
A
Pescoço de cisne: hiperextensão da IFP + flexão da IFD
Botoeira (boutonnière): flexão da IFP + hiperextensão da IFD
22
Q
O que é o desvio ulnar na AR?
A
Desalinhamento progressivo dos dedos em direção ao cúbito, causado por subluxação das MCFs.
23
Q
Qual o tempo mínimo de sintomas para definir uma artrite como “crônica” em AR?
A
≥ 6 semanas.
24
Q
Como a rigidez matinal ajuda a diferenciar AR de osteoartrite?
A
Na AR, a rigidez dura ≥ 60 minutos; na osteoartrite, geralmente < 30 minutos.
25
Qual o principal sinal de que uma apresentação clínica NÃO é compatível com AR?
Monoartrite
Oligoartrite assimétrica
Interfalangeana distal acometida
Coluna lombo-sacra ou sacroilíaca envolvida
Padrão migratório
Quadro agudo
26
O que pensar diante de artrite com acometimento de interfalangeanas distais (IFDs)?
Artrite psoriásica ou osteoartrite – não é típico de AR, que poupa as IFDs.
27
Um paciente com artrite migratória deve levantar suspeita de qual diagnóstico?
Febre reumática, lúpus, ou artrite gonocócica inicial, não AR.
28
Uma mulher de 45 anos com dor em punhos e MCFs bilateral há 8 semanas, rigidez matinal de 1h e desvio ulnar. Diagnóstico provável?
Artrite reumatoide.
29
Como se apresenta a dor articular inflamatória nas espondiloartrites?
Oligoartrite assimétrica, predominando em grandes articulações de membros inferiores, diferente da AR.
30
Em quais casos é esperado envolvimento de coluna vertebral na AR?
Apenas na coluna cervical, especialmente C1-C2. AR não afeta coluna torácica nem lombossacra.
31
Por que a AR pode gerar manifestações extra-articulares?
Porque é uma doença autoimune inflamatória sistêmica, com ativação persistente de linfócitos, citocinas e deposição de imunocomplexos em múltiplos órgãos.
32
Qual é a manifestação cutânea mais característica da AR?
Nódulos reumatoides – duros, fibroelásticos, indolores, localizados em superfícies extensoras (ex. olécrano) e fortemente associados ao fator reumatoide positivo e pior prognóstico.
33
Qual é a manifestação oftalmológica mais comum na AR?
Ceratoconjuntivite seca, geralmente por síndrome de Sjögren secundária.
34
Quais manifestações oculares específicas da AR podem ocorrer além da ceratoconjuntivite?
Episclerite e esclerite – esta última podendo ser grave e evoluir com perfuração ocular.
35
Quais são os achados típicos do derrame pleural na AR?
Unilateral
Exsudato
Glicose < 30 mg/dL
DHL alto
pH baixo
Células gigantes multinucleadas
36
Qual a principal manifestação pulmonar intersticial da AR?
Pneumopatia intersticial difusa (PID), mais comum padrão: padrão reticular basal e subpleural (tipo UIP), associada a dispneia e crepitações.
37
Qual a principal manifestação cardíaca da AR?
Pericardite – pode causar derrame pericárdico assintomático ou pericardite constritiva; além disso, a AR aumenta o risco cardiovascular global (aterosclerose precoce).
38
O que caracteriza a síndrome de Felty?
Tríade de AR + esplenomegalia + neutropenia (<2000/mm³). Maior risco de infecção grave e úlceras cutâneas.
39
Quais são as principais manifestações neurológicas da AR?
Síndrome do túnel do carpo (compressão do nervo mediano)
Mononeurite múltipla (vasculite)
Mielopatia cervical por subluxação atlanto-axial
40
Qual a principal complicação renal da AR?
Amiloidose secundária (AA), especialmente se síndrome nefrótica (proteinúria > 3,5g/dia) estiver presente.
41
Como a AR pode contribuir para osteoporose?
A inflamação crônica e o uso de glicocorticoides levam à perda óssea generalizada, tornando a AR um fator de risco independente para osteoporose.
42
Quais são as principais manifestações vasculíticas na AR?
Hemorragias periungueais
Úlceras cutâneas
Infartos digitais
Gangrena em casos graves
43
Em paciente com AR + febre + linfopenia + úlceras de difícil cicatrização, o que suspeitar?
Vasculite reumatoide, especialmente em AR longa duração e com fator reumatoide alto.
44
Que fator sorológico está associado com maior risco de manifestações extra-articulares na AR?
Fator reumatoide positivo (FR+) e anti-CCP elevado.
45
Qual a relação entre AR e risco cardiovascular?
A AR aumenta o risco de eventos cardiovasculares aterotrombóticos, de forma independente de fatores tradicionais.
46
Quais alterações hematológicas inespecíficas são comuns na AR?
Anemia normocítica normocrômica por doença inflamatória crônica, trombocitose leve e leucocitose discreta (ou neutropenia na síndrome de Felty).
47
Qual é a utilidade da PCR e da VHS na AR?
Avaliar atividade inflamatória da doença. A PCR é mais sensível para alterações agudas e cai rapidamente com o controle da inflamação. A VHS é mais influenciada por fatores externos e tem cinética mais lenta.
48
O FAN pode estar positivo na AR?
Sim, em até 30% dos casos, geralmente em baixos títulos (1:80) e com padrão nuclear pontilhado fino, sem valor diagnóstico específico.
49
Qual a sensibilidade e especificidade do fator reumatoide (FR) para AR?
Sensibilidade: 70–80%
Especificidade: baixa – FR pode estar positivo em infecções crônicas, neoplasias e até em idosos saudáveis.
50
Qual autoanticorpo é mais específico para o diagnóstico de AR?
Anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) – apresenta especificidade > 95% e pode estar presente anos antes do início clínico da AR.
51
Qual a principal diferença entre FR e anti-CCP quanto ao valor diagnóstico?
Ambos têm sensibilidade semelhante (~70–80%), mas o anti-CCP é significativamente mais específico, auxiliando no diagnóstico precoce e prognóstico mais agressivo.
52
Qual exame de imagem é de escolha inicial na avaliação da AR?
Radiografia convencional de mãos e punhos, por ser acessível e evidenciar alterações precoces como osteopenia periarticular.
53
Qual é o achado radiográfico mais precoce da AR?
Osteopenia periarticular, especialmente em metacarpofalangeanas e punhos.
54
Qual achado radiográfico é mais tardio na AR e indica lesão estrutural?
Erosão marginal, causada por invasão do pannus sinovial na borda da cartilagem articular.
55
Como se caracteriza a redução do espaço articular na AR?
É simétrica e progressiva, mais evidente em articulações das mãos e punhos com o avanço da doença.
56
O que a presença de osteopenia periarticular e erosões marginais sugere em um raio-X de mãos?
Diagnóstico fortemente sugestivo de AR ativa com dano estrutural já estabelecido.
57
Qual a utilidade de ultrassonografia e ressonância magnética na AR?
Detectam sinovite ativa, erosões precoces e derrame articular, mas são utilizados em casos selecionados ou pesquisa.
58
Quando solicitar HLA-DR em um paciente com suspeita de AR?
HLA-DR4 pode estar associado à maior suscetibilidade e gravidade da AR, mas não é necessário para diagnóstico clínico.
59
Em que contexto a dosagem de complemento (C3, C4) pode ser útil na AR?
Geralmente normal na AR, sendo mais útil em lúpus eritematoso sistêmico para diagnóstico diferencial.
60
Como a dosagem de C3 e C4 pode auxiliar na diferenciação entre AR e LES em pacientes com artrite?
Na AR, os níveis de complemento permanecem normais na maioria dos casos. Em contrapartida, níveis persistentemente baixos de C3 e/ou C4 sugerem LES ativo, especialmente em presença de autoanticorpos específicos (ex. anti-dsDNA) e manifestações sistêmicas associadas.
61
Qual o valor prognóstico do consumo de complemento no LES?
Redução de C3 e C4 indica atividade da doença, especialmente em acometimento renal (nefrite lúpica classes III, IV e V), e serve como parâmetro para monitoramento de resposta terapêutica e flares. A queda abrupta pode preceder exacerbação clínica.
62
Qual é o papel dos critérios de classificação de 1987 da ACR na Artrite Reumatoide?
Eles ajudam a identificar casos mais avançados da doença, com alta especificidade, contemplando sinais clínicos clássicos, como nódulos reumatoides, artrite simétrica, fator reumatoide positivo e alterações radiográficas típicas.
63
Qual a principal vantagem dos critérios ACR/EULAR de 2010 em relação aos de 1987?
Maior sensibilidade para diagnóstico precoce da AR, permitindo intervenção mais rápida, antes do surgimento de deformidades irreversíveis.
64
Quais são os domínios avaliados nos critérios de 2010 do ACR/EULAR para AR?
Número e tipo de articulações acometidas (0-5 pontos);
Sorologia (FR e anti-CCP) (0-3 pontos);
Duração dos sintomas (≥6 semanas = 1 ponto);
Marcadores inflamatórios (PCR e VHS) (0-1 ponto).
Pontuação ≥6 define AR.
65
Por que o anti-CCP é mais valorizado do que o fator reumatoide nos critérios de 2010?
Porque tem especificidade significativamente maior para AR e se associa a maior gravidade e pior prognóstico.
66
Em relação ao acometimento articular nos critérios de 2010, como se pontuam 10 ou mais articulações, incluindo ao menos uma pequena?
5 pontos — é a maior pontuação isolada do escore.
67
Por que a presença de artrite simétrica é importante nos critérios de 1987?
Porque é uma característica clínica clássica da AR, especialmente útil na diferenciação com espondiloartrites, que tendem a ser assimétricas.
68
Em que contexto clínico a pontuação dos critérios ACR/EULAR de 2010 deve ser aplicada?
Em pacientes com pelo menos uma articulação com sinovite clínica não explicada por outra doença (como lúpus, gota ou artrose).
69
Como os critérios de 1987 definem “rigidez matinal” sugestiva de AR?
Rigidez matinal com duração ≥ 1 hora até melhora funcional significativa.
70
Qual a pontuação para 1 articulação grande acometida nos critérios de 2010?
0 pontos. Acometimento isolado de grandes articulações não sugere AR nos critérios.
71
Quantos pontos se atribuem a 2 a 10 grandes articulações envolvidas?
1 ponto. Pouco sugestivo, mas já pontua.
72
Qual pontuação é atribuída a 1 a 3 pequenas articulações, sem considerar grandes?
2 pontos. Envolve pequenas articulações, mais típico de AR.
73
Se o paciente tem 4 a 10 pequenas articulações comprometidas, quantos pontos recebe?
3 pontos. Alta suspeição de AR.
74
Qual a pontuação para mais de 10 articulações acometidas, com pelo menos uma pequena?
5 pontos. É o valor máximo nesse domínio e altamente sugestivo de AR.
75
Qual a pontuação para FR negativo e anti-CCP negativo?
Sorologia negativa não contribui para o diagnóstico.
76
Se o FR ou anti-CCP são positivos em baixos títulos, quantos pontos se atribuem?
2 pontos. Valor intermediário.
77
Qual pontuação recebe o paciente com FR ou anti-CCP em altos títulos (> 3x o LSN)?
3 pontos. Valor máximo da sorologia.
78
Paciente com sintomas há menos de 6 semanas. Quantos pontos?
0 pontos.
79
Quando a duração dos sintomas ≥ 6 semanas, qual é a pontuação?
1 ponto. Muito relevante para confirmar doença persistente.
80
Se PCR e VHS estão normais, quantos pontos?
0 pontos.
81
PCR ou VHS anormais conferem quantos pontos?
1 ponto. Reforça presença de inflamação sistêmica.
82
Qual a pontuação mínima total nos critérios ACR/EULAR 2010 para classificar um paciente como tendo AR?
≥ 6 pontos. É o cut-off oficial para diagnóstico de AR.
83
Mulher de 45 anos com dor e edema em punhos, MCPs e MTPs (total de 8 articulações pequenas) há 8 semanas. Anti-CCP positivo em alto título, PCR elevada.
Quantos pontos esse caso soma pelos critérios de 2010?
Articulações (>10 com pelo menos 1 pequena): 5 pontos
Anti-CCP alto título: 3 pontos
Duração ≥6 semanas: 1 ponto
PCR alterada: 1 ponto
Total: 10 pontos → Diagnóstico de AR confirmado.
84
Homem de 39 anos com dor e edema em joelho e tornozelo direito há 4 semanas. FR e anti-CCP negativos. VHS normal.
Qual a pontuação?
Articulações (2 grandes): 1 ponto
Sorologia negativa: 0 pontos
Duração <6 semanas: 0 pontos
PCR/VHS normais: 0 pontos
Total: 1 ponto → Não classifica como AR.
85
Mulher de 58 anos com dor em punhos, IFs proximais e cotovelos (6 articulações, sendo ≥1 pequena), há 10 semanas. Anti-CCP negativo, FR positivo em baixo título. PCR normal.
Articulações (4–10 pequenas): 3 pontos
FR positivo baixo título: 2 pontos
Duração ≥6 semanas: 1 ponto
PCR normal: 0 pontos
Total: 6 pontos → Classifica como AR.
86
Homem de 50 anos com dor em MCPs e IFPs bilaterais, punhos, tornozelos e joelhos (12 articulações) há 2 meses. FR negativo, anti-CCP positivo em alto título. PCR elevada.
Articulações (>10 com ≥1 pequena): 5 pontos
Anti-CCP alto título: 3 pontos
Duração ≥6 semanas: 1 ponto
PCR alterada: 1 ponto
Total: 10 pontos → AR confirmada.
87
Mulher de 33 anos com dor em mãos e punhos há 3 semanas. Total de 5 pequenas articulações. FR e anti-CCP negativos. PCR normal.
Articulações (4–10 pequenas): 3 pontos
Sorologias negativas: 0 pontos
Duração <6 semanas: 0 pontos
PCR normal: 0 pontos
Total: 3 pontos → Não preenche critério para AR.
88
Qual é a medicação de escolha para o início do tratamento da artrite reumatoide?
Metotrexato, exceto em casos de contraindicação ou efeitos adversos relevantes.
89
Em um paciente com contraindicação ao metotrexato, qual é a estratégia de tratamento de 1ª linha na AR?
Utilizar outro DMARD sintético (ex.: leflunomida, sulfassalazina ou antimaláricos) ou combinar DMARDs sintéticos preferencialmente com metotrexato, se possível.
90
Mulher de 40 anos com AR em atividade moderada, sem resposta adequada ao metotrexato isolado. Qual o próximo passo?
Iniciar DMARD biológico, preferencialmente associado ao metotrexato.
91
Quais classes pertencem aos DMARDs biológicos indicados para AR?
Anti-TNFs (ex.: infliximabe, etanercepte), anti-IL-6 (tocilizumabe), coestimuladores de linfócitos T (abatacept), anti-CD20 (rituximabe), inibidores da JAK (tofacitinibe).
92
Homem de 55 anos com AR, sem resposta após 6 meses de uso de metotrexato + adalimumabe. Qual a conduta recomendada?
Trocar o biológico por outra droga da mesma classe (anti-TNF) ou de outra (ex.: abatacept, tocilizumabe ou rituximabe), mantendo preferencialmente o DMARD sintético.
93
Qual o papel da prednisona no tratamento da AR?
É sintomática e pode ser utilizada em qualquer fase do tratamento, como ponte até o efeito pleno dos DMARDs (dose usual: até 15 mg/dia).
94
AINEs modificam o curso da AR?
Não. AINEs são usados apenas para controle sintomático de dor e inflamação, sem efeito modificador da doença.
95
Por que deve-se associar ácido fólico ao uso de metotrexato?
Para prevenir eventos adversos hematológicos, mucocutâneos e hepáticos, como citopenias e mucosite.
96
Por que deve-se rastrear tuberculose antes de iniciar anti-TNF?
Porque anti-TNFs aumentam o risco de reativação da tuberculose latente, sendo necessária triagem com PPD ou IGRA e radiografia de tórax.
97
Inibidores de JAK (ex.: tofacitinibe) são considerados DMARDs sintéticos ou biológicos?
São tecnicamente pequenas moléculas sintéticas alvo-específicas, mas funcionalmente classificados como biológicos no protocolo de tratamento da AR.
98
Como funciona o metotrexato no tratamento da AR?
Atua como antagonista do ácido fólico, inibindo a enzima diidrofolato redutase, o que bloqueia a síntese de purinas, inibindo a proliferação de células inflamatórias. Também reduz a produção de citocinas inflamatórias, como TNF-α e IL-6.
99
Qual é a posologia inicial do metotrexato para AR e a via preferencial?
Inicia-se com 7,5 a 15 mg/semana, podendo chegar a até 25 mg/semana. A via oral é usualmente a inicial, mas pode-se optar pela via subcutânea ou intramuscular se houver intolerância gastrointestinal ou resposta inadequada.
100
Quais os principais efeitos adversos do metotrexato?
Mielossupressão, hepatotoxicidade, estomatite, náuseas, pneumonite intersticial (rara). Por isso, é fundamental monitorar hemograma, transaminases hepáticas e função renal periodicamente.
101
Quais são as principais contraindicações ao uso de metotrexato?
Gestação, lactação, hepatopatia crônica, insuficiência renal moderada a grave (clearance de creatinina < 30 mL/min), imunodeficiência grave, consumo excessivo de álcool e doenças pulmonares intersticiais ativas.
102
Como age o tocilizumabe e em que contexto é preferido?
É um anticorpo monoclonal contra o receptor de IL-6. Pode ser preferido em pacientes com síndrome inflamatória intensa (PCR muito elevada) ou falha aos anti-TNF. Também útil em vasculites associadas à AR.
103
Quando considerar rituximabe na AR?
Quando há falha ou contraindicação a outros biológicos, especialmente se o paciente for soropositivo para FR ou anti-CCP, já que sua eficácia é maior nesses casos. Atua por depleção de linfócitos B CD20+.
104
O que são DMARDs sintéticos convencionais e quais são exemplos além do metotrexato?
São drogas com ação imunomoduladora, administradas oralmente. Exemplos: leflunomida (inibe síntese de pirimidinas), sulfassalazina (ação anti-inflamatória e imunossupressora) e antimaláricos (hidroxicloroquina, útil em formas leves).
105
Quando usar hidroxicloroquina na AR?
Em formas leves ou como coadjuvante em combinação com outros DMARDs. Não tem ação contra erosões, mas melhora rigidez, dor e parâmetros laboratoriais. Baixo risco de toxicidade, exceto toxicidade retiniana (rastrear anualmente após 5 anos de uso).
106
O que define falha terapêutica na AR para progressão entre as linhas do fluxograma?
Persistência de atividade da doença moderada a alta após 3 a 6 meses de tratamento com DMARDs, avaliada por índices como DAS28, presença de sinovite ativa, elevação persistente de PCR/VHS, ou progressão radiográfica.
107
Por que prednisona é usada mesmo com DMARDs?
É útil como ponte terapêutica até o início da ação dos DMARDs (que pode demorar 6-12 semanas). Reduz rapidamente a inflamação, dor e rigidez matinal, melhorando qualidade de vida no curto prazo. Deve ser usada na menor dose eficaz e pelo menor tempo possível.
108
Quais exames devem ser solicitados antes de iniciar um DMARD biológico?
Sorologia para hepatite B e C, HIV, PPD ou IGRA (screening de tuberculose), radiografia de tórax, hemograma, função hepática e renal. Vacinação deve ser atualizada antes de iniciar o biológico.
109
Por que é necessário rastrear tuberculose antes do uso de anti-TNF?
Os anti-TNF aumentam significativamente o risco de reativação da tuberculose latente, especialmente nos primeiros 6 meses. Profilaxia com isoniazida deve ser iniciada, se PPD ≥ 5 mm ou IGRA positivo, antes do imunobiológico.
110
Qual DMARD biológico pode ser usado com maior segurança em paciente com história de tuberculose latente?
Abatacept e rituximabe têm menor risco de reativação de TB e são preferíveis nesses casos.
111
Quando iniciar um DMARD biológico na AR?
Após falha ao tratamento com 1 ou mais DMARDs sintéticos (preferencialmente metotrexato), após 3 a 6 meses, com evidência de atividade persistente da doença (clínica, laboratorial ou radiológica).
112
Como se define atividade moderada a alta da doença na AR?
Pelo DAS28 > 3,2 (índice de atividade da doença com base em 28 articulações), ou presença de sinovite ativa em múltiplas articulações com elevação persistente de PCR/VHS.
113
Qual é a conduta após falha de um primeiro anti-TNF?
Pode-se trocar para outro anti-TNF ou para um biológico de mecanismo de ação diferente (abatacept, tocilizumabe, rituximabe ou tofacitinibe).
114
Qual DMARD é contraindicado em gestantes?
Metotrexato é teratogênico e contraindicado na gravidez e em mulheres que desejam engravidar. Deve ser interrompido pelo menos 3 meses antes da concepção.
115
Quais são os DMARDs considerados seguros na gestação?
Sulfassalazina e hidroxicloroquina são os mais seguros. Prednisona pode ser usada com cautela. Biológicos devem ser avaliados caso a caso, com preferência por suspensão no 3º trimestre.
116
Qual interação importante existe entre metotrexato e AINEs?
AINEs podem reduzir a excreção renal do metotrexato, aumentando risco de toxicidade hematológica e hepática, especialmente em idosos ou com função renal limítrofe.
117
Por que associamos ácido fólico ao metotrexato?
Para reduzir efeitos colaterais, como estomatite, náuseas, hepatotoxicidade e citopenias. A dose usual é de 5 a 10 mg/semana, 24-48h após o metotrexato.
118
Qual cuidado devemos ter ao prescrever leflunomida para mulheres em idade fértil?
É teratogênica. Em caso de gravidez ou desejo de engravidar, deve-se realizar protocolo de washout com colestiramina para eliminação rápida da droga (meia-vida longa).
119
Em quais pacientes o uso de tofacitinibe (inibidor de JAK) deve ser cauteloso?
Em pacientes com risco cardiovascular elevado, trombofilia, história de TVP/TEP, pois está associado a maior risco trombótico. Monitorar perfil lipídico.
120
Quais DMARDs requerem ajuste ou são contraindicados na insuficiência renal?
Metotrexato é contraindicado se ClCr < 30 mL/min. Sulfassalazina pode ser usada com cautela. Hidroxicloroquina e leflunomida são menos afetados pela função renal.
121
Qual o papel da monitorização laboratorial no seguimento da AR com DMARDs?
Avaliação periódica de hemograma, transaminases, função renal e PCR/VHS. Permite detecção precoce de toxicidade ou falha terapêutica.
122
Qual biológico está contraindicado em pacientes com esclerose múltipla?
Anti-TNF, devido ao risco de desmielinização. Abatacept ou rituximabe são opções mais seguras nesse contexto.
123
Mulher de 42 anos, diagnóstico recente de AR com DAS28 > 5,3. Sem comorbidades. Qual a conduta inicial?
Iniciar metotrexato (dose inicial de 10–15 mg/semana, podendo chegar a 25 mg/semana), associado a ácido fólico. Pode usar prednisona (<15 mg/dia) temporariamente para controle da inflamação.
124
Paciente em uso de metotrexato 20 mg/semana há 4 meses, com sintomas persistentes e DAS28 = 4,8. Qual o próximo passo?
Iniciar DMARD biológico, preferencialmente um anti-TNF, associado ao metotrexato.
125
Mulher de 55 anos com AR em uso de metotrexato e leflunomida. DAS28 ainda elevado. Tem PPD positivo (15 mm), sem sinais de TB ativa. Conduta?
Iniciar tratamento da tuberculose latente com isoniazida por 1 mês e só então iniciar anti-TNF. Avaliar possibilidade de usar abatacept como alternativa mais segura, caso necessário iniciar o biológico precocemente.
126
Homem de 61 anos com AR em uso de metotrexato + adalimumabe há 5 meses. Apresenta infecção respiratória grave e sepse. Conduta?
Suspender imediatamente o adalimumabe (anti-TNF). Avaliar gravidade da infecção antes de retomar o imunobiológico. Seguir com metotrexato se possível.
127
Paciente com AR controlada em uso de metotrexato deseja engravidar. Conduta?
Suspender metotrexato ao menos 3 meses antes da concepção. Substituir por hidroxicloroquina ou sulfassalazina, que são seguras na gestação.
128
Mulher de 64 anos com história de AR refratária a metotrexato e adalimumabe. Sem sinais de TB latente. Qual o próximo passo?
Trocar para outro DMARD biológico não anti-TNF, como tocilizumabe ou rituximabe, mantendo metotrexato, se tolerado.
129
Paciente com AR inicia metotrexato e apresenta leucopenia (3.000 leucócitos), sem infecção ativa. Conduta?
Suspender metotrexato, monitorar série branca. Avaliar reintrodução com dose menor após estabilização ou troca por leflunomida.
130
Homem com AR, história de linfoma recente. Qual DMARD biológico evitar e qual preferir?
Evitar anti-TNF. Rituximabe é preferido nesse cenário oncológico.
131
Qual a dose inicial padrão de metotrexato no tratamento da AR e como é feita sua administração?
A dose inicial do metotrexato é de 10–15 mg por semana, por via oral ou subcutânea. Pode ser aumentada gradualmente até 25–30 mg/semana, conforme resposta e tolerância. Sempre administrado 1x/semana, nunca diariamente.
132
Por que o ácido fólico deve ser prescrito junto ao metotrexato? Qual dose usar?
O ácido fólico reduz os efeitos colaterais hematológicos e gastrointestinais do metotrexato, sem comprometer sua eficácia.
Dose habitual: 5–10 mg/semana, geralmente 24–48h após a dose de MTX.
Alternativa: 1 mg/dia (exceto no dia do metotrexato).
133
Qual a dose padrão da leflunomida em AR?
Dose de ataque (opcional): 100 mg/dia por 3 dias (pode causar toxicidade inicial).
Dose de manutenção: 20 mg/dia por via oral.
Pode ser reduzida para 10 mg/dia em caso de efeitos adversos.
134
Qual a dose da sulfassalazina utilizada na AR?
Início com 500 mg/dia, aumentando progressivamente.
Dose alvo: 2 a 3 g/dia, dividida em duas a três administrações.
Deve-se monitorar hemograma e enzimas hepáticas.
135
Qual a dose usual da hidroxicloroquina na AR e qual principal cuidado?
Dose padrão: 200–400 mg/dia (máximo de 6,5 mg/kg/dia do peso ideal).
Principal cuidado: toxicidade ocular (retinopatia). Exames oftalmológicos anuais são obrigatórios após 5 anos de uso ou antes, se fatores de risco.
136
Quais são os principais anti-TNF usados na AR e suas doses usuais?
Adalimumabe: 40 mg SC a cada 2 semanas.
Etanercepte: 50 mg SC 1x por semana OU 25 mg SC 2x por semana.
Infliximabe: 3–5 mg/kg IV nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 8 semanas.
Golimumabe: 50 mg SC 1x por mês.
Certolizumabe: 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, depois 200 mg SC a cada 2 semanas.
137
Quais exames devem ser monitorados durante o uso de metotrexato?
Hemograma completo (risco de leucopenia, anemia, trombocitopenia)
Função hepática (TGO, TGP) (risco de hepatotoxicidade)
Função renal (ureia, creatinina)
Periodicidade: mensal no início, depois espaça se estabilidade.
138
Qual a dose usual de tocilizumabe na AR e o que monitorar?
IV: 8 mg/kg a cada 4 semanas (máx: 800 mg).
SC: 162 mg 1x/semana ou a cada 2 semanas, dependendo do peso corporal.
Monitorar: perfil lipídico, enzimas hepáticas e risco de infecção.
139
Qual a dose de tofacitinibe (inibidor de JAK) e qual o risco associado?
5 mg VO 2x/dia (formulação padrão).
Pode haver formulação de 11 mg 1x/dia.
Aumenta risco de infecção por herpes zóster, trombose e eventos cardiovasculares.
É considerado imunobiológico para fins terapêuticos.
140
Qual a dose e esquema do rituximabe na AR?
1 g IV em 2 doses com intervalo de 15 dias (dias 1 e 15).
Repetir a cada 6 meses ou conforme resposta clínica.
Usado principalmente em pacientes refratários ou com contraindicação a anti-TNF.
141
Qual o principal efeito adverso hematológico do metotrexato e como prevenir?
Citopenias (anemia, leucopenia, plaquetopenia) por supressão medular.
Prevenção: uso concomitante de ácido fólico e monitoramento frequente do hemograma.
142
Em pacientes com doença hepática crônica, qual DMARD sintético deve ser evitado?
Evitar metotrexato e leflunomida devido à hepatotoxicidade.
Opções mais seguras: hidroxicloroquina e eventualmente sulfassalazina (com monitoramento).
143
Qual DMARD é mais seguro durante a gestação e qual é contraindicado?
Mais seguro: sulfassalazina (com suplementação de ácido fólico) e hidroxicloroquina.
Contraindicado: metotrexato (teratogênico – suspender 3 meses antes da concepção).
144
Qual o risco infeccioso mais importante associado ao uso de anti-TNF?
Reativação de tuberculose latente.
Por isso, é obrigatório fazer rastreio com PPD ou IGRA + Rx de tórax antes de iniciar.
145
Em paciente com infecção recorrente (ex.: ITU de repetição), qual biológico deve ser evitado?
Evitar anti-TNF.
Melhor alternativa: abatacepte (modulador da coestimulação de linfócitos T) ou rituximabe (anti-CD20), que têm menor risco infeccioso em comparação.
146
Em pacientes com insuficiência renal crônica, qual DMARD deve ser evitado e qual é mais seguro?
Evitar: metotrexato (excretado por via renal → risco de toxicidade).
Mais seguros: hidroxicloroquina e sulfassalazina (com monitoramento renal e hematológico).
147
Como manejar um paciente com AR que não respondeu à dose plena de metotrexato por 3 meses?
Confirmar adesão e dose adequada.
Se refratário, adicionar outro DMARD sintético (leflunomida, sulfassalazina) ou iniciar imunobiológico, preferencialmente anti-TNF.
148
ual biológico é preferido em paciente com lúpus induzido por anti-TNF?
Evitar reinício de qualquer anti-TNF.
Melhor escolha: rituximabe ou abatacepte, que têm menor associação com autoimunidade induzida.
149
Por que o uso de tofacitinibe exige cautela em pacientes com risco cardiovascular?
Estudos demonstraram aumento de risco de eventos tromboembólicos e cardiovasculares.
Avaliar risco/benefício antes da prescrição, especialmente em pacientes > 50 anos com fatores de risco.
150
Quais os principais exames que devem ser solicitados antes de iniciar um biológico?
PPD ou IGRA (tuberculose latente)
Rx de tórax
Sorologias: hepatites B e C, HIV
Hemograma, função hepática e renal
Avaliação vacinal (influenza, pneumococo, hepatite B)
151
Qual o impacto do tratamento inadequado da artrite reumatoide a longo prazo?
A AR não tratada adequadamente pode evoluir com deformidades articulares, limitação funcional progressiva e aumento da mortalidade por doença cardiovascular, principalmente aterosclerose precoce e coronariopatias.
152
Quais são os autoanticorpos associados a pior prognóstico na AR?
Anti-CCP positivo: associado à forma mais erosiva e destrutiva da doença.
Fator reumatoide (FR) em altos títulos também correlaciona-se com maior atividade inflamatória e manifestações extra-articulares.
153
Qual alteração genética está relacionada a maior gravidade da AR?
Presença do alelo HLA-DRB1 com epítopo compartilhado, que favorece ativação anormal dos linfócitos T → AR mais agressiva e refratária.
154
Qual é o significado clínico de PCR e VHS persistentemente elevados na AR?
São marcadores de inflamação sistêmica crônica e se correlacionam com pior prognóstico, maior atividade da doença e risco aumentado de dano estrutural precoce.
155
O que indica a presença de erosões ósseas precoces (até 2 anos de doença)?
Forte indicativo de prognóstico reservado, com progressão rápida do dano articular e risco elevado de deformidades irreversíveis.
156
O que o acometimento de grandes articulações na AR indica em termos prognósticos?
Envolvimento de grandes articulações (ombros, quadris, joelhos) sugere forma mais grave e destrutiva, com pior impacto funcional.
157
Por que manifestações extra-articulares indicam mau prognóstico?
Indicam doença sistêmica ativa e geralmente ocorrem em pacientes com títulos altos de FR, incluindo pleurite, pericardite, nódulos reumatoides e vasculite → maior risco de complicações e mortalidade.
158
Por que a limitação funcional precoce tem impacto prognóstico negativo na AR?
Reflete atividade inflamatória intensa e dano articular já estabelecido, associado a pior qualidade de vida e maior incapacidade laboral.
159
Como fatores socioeconômicos interferem no prognóstico da AR?
Baixo nível socioeconômico pode levar a acesso tardio ao diagnóstico, dificuldade no seguimento e adesão ao tratamento, impactando negativamente o controle da doença.
