C1 ACC2 Flashcards
(135 cards)
1
Q
Características generales del transporte de oxígeno
A
La principal función del eritrocito es el transporte de O2 desde los pulmones a los tejidos y órganos, siendo el cerebro el más sensible a la falta de O2 (resiste escasos minutos sin sufrir secuelas). La hemoglobina es la proteína más abundante del GR, ocupando 1/3 de su volumen
2
Q
Fórmula del aporte y oferta de O2 sistémico y de un órgano en particular
A
Sistémico: depende del gasto cardíaco y del contenido de O2 en sangre arterial
- Aporte O2 = GC x cont O2
Órgano particular: depende del flujo sanguíneo de dicho órgano y del contenido de O2 en sangre arterial
- Aporte O2 org = FS org x cont O2
3
Q
Fórmula del contenido de O2 en sangre arterial y su explicación
A
Cont O2 = [Hb] x 1,34 x Saturación + (PaO2 x 0,003)
- [Hb] x 1,34 es la capacidad máx de transporte de O2 de la sangre
- [Hb] x 1,34 x Saturación es el nivel de saturación de Hb con O2 en la sangre
- PaO2 x 0,003 es el oxígeno disuelto en plasma (por cada mmHg de PaO2 solo 0,003 está disuelto)
4
Q
¿Qué es la poliglobulia?
A
Aumento del n° de GR, que lleva implícito un aumento de Hb, pero esto no conduce a aumento del transporte de O2, sino al contrario ya que aumenta la viscosidad sanguínea (valores sobre 55% Hto generan incremento exponencial de viscosidad, siendo crítico por sobre 60%), que lleva a un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y enlentecimiento de este
5
Q
Manifestaciones del sd poliglobúlico
A
- Cianosis*
- Eritrosis facial (se dilatan pequeños vasos por aumento de shear stress en endotelio que produce más NO)
- Flebectasias
- IC* (al aumentar viscosidad y resistencia, aumenta la postcarga que sobreexige al corazón)
- Aumento de riesgo de trombosis y hemorragias
- Aumento de LDH (mayor destrucción de GR)
- Aumento de ácido úrico (mayor destrucción de GR)
*ojo con estos que puede ser parte de la condición clínica inicial que gatilló la poliglobulia
6
Q
¿Qué es la anemia?
A
Disminución de la capacidad máxima de transporte de O2 por parte de la sangre. Hay disminución de GR y por ende de Hb. Los valores de Hb esperados son:
- En hombre adulto 16+-2
- En mujer adulta 14+-2
En recién nacidos los valores de Hb son mayores y esta (HbF) tiene mayor afinidad por el O2 porque tienen menos PaO2 en aorta descendente
7
Q
Manifestaciones del sd anémico asociadas a hipoxia
A
Por lo general se asocia a limitación de actividad física, en casos de anemia más intensa puede haber compromiso funcional del SNC
- Astenia y adinamia
- Calambres musculares
- Cefalea
- Irritabilidad: cambios en el estado de humor que pueden ser bastante significativos
8
Q
Manifestaciones del sd anémico por mecanismos de compensación I
A
- Disminución de afinidad de Hb por O2: en caída de 2 a 3g de Hb aumenta 2,3-DFG que disminuye la afinidad de Hb por O2, por lo que este se libera más fácil a los tejidos. Curva de saturación se desplaza a la derecha
- Redistribución de flujos sanguíneos: mecanismos neurohumorales y metabólicos disminuyen la resistencia vascular en unas zonas y la aumentan en otras -> palidez de piel y mucosas
9
Q
Manifestaciones del sd anémico por mecanismos de compensación II
A
- Aumento del gasto cardíaco: respuesta compensatoria más efectiva, aumenta FC e inotropismo -> taquicardia. La reducción de GR (- viscosidad) asociada con aumento de GC llevan a un estado hiperdinámico que puede dar flujos turbulentos y por esto soplos cardíacos funcionales
- Aumento de producción de GR: en caso de que la causa de anemia no afecte la eritropoyesis (hemorragia, mayor destrucción de GR), se manifiesta como aumento de reticulocitos en sangre periférica
10
Q
Clasificaciones de las anemias
A
- Origen: congénito o adquirido (puede ser mixta)
- Forma de presentación: aguda o crónica
- Magnitud o gravedad
- Según etapa de vida
- Morfológica
- Según la respuesta de la médula ósea
- Fisiopatológica
11
Q
Anemias según magnitud o gravedad
A
- Leve > 10gr/dL Hb
- Moderada 7-10gr/dL Hb
- Severa < 7gr/dL Hb
Estos valores no son aplicables a todos los px, hay que tener en cuenta la posible coexistencia de otras patologías que hacen variar los criterios de gravedad para un mismo valor de Hb, y también si es un px en edad avanzada (y peor si además tiene una patología)
12
Q
Anemias según morfología
A
Microcítica VCM < 80fL, Normocítica VCM 80-100fL, Macrocítica VCM > 100fL. Si hay GR de diversos tamaños es anisocitosis.
Normocrómica CHCM 33+-2%, Hipocrómica CHCM < 30% (biconcavidad central de mayor diámetro), Hipercrómica (biconcavidad central de menor diámetro, lo que provoca más resistencia al paso de luz, no se relaciona a Hb). Si hay GR de diversa coloración es anisocromía.
Si hay cambios en la forma de los GR es poiquilocitosis
13
Q
Anemias según respuesta de la médula ósea
A
- Regenerativa: mayor producción de reticulocitos y acorde al grado o intensidad de la disminución del Hto, IR >= 3
- Hipo o arregenerativa: no hay respuesta compensatoria adecuada o no es suficiente, por lo que indica algún limitante en la producción (falta de estímulo, de nutrientes o daño en células eritroblásticas), IR =< 2
14
Q
Anemia por daño de la Stem cell
A
Hipoproliferativa, puede disminuir el número de stem cells, llevando a pancitopenia. Aquí la MO mostrará menor celularidad que puede llevar a una aplasia medular. También puede ocurrir que haya una infiltración o invasión de la MO por otras células anormales o tejido fibroso, causando mieloptisis (invasión medular), también provocando pancitopenia con elementos figurados alterados o inmaduros. Esto puede ser por metástasis o presencia de tejido fibroso
15
Q
Características de la anemia aplástica
A
- Idiopática
- Virus: VEB, hepatitis, HIV
- Enfermedades inmunológicas
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Embarazo
- Secundaria
- -> Radiación
- -> Drogas y químicos (importantes los antineoplásicos)
16
Q
Anemia de la enfermedad renal crónica
A
Anemia secundaria (hipoproliferativa), se debe a menor síntesis y acción de Epo, y esto se agrava por el ambiente tóxico metabólico y el estado inflamatorio propio de la enfermedad, que favorece la hemólisis, la pérdida crónica de sangre (hemodiálisis) y un estado inflamatorio crónico. Tiende a ser una anemia muy marcada
17
Q
Anemia asociada a endocrinopatías
A
Anemia secundaria (hipoproliferativa), por distintas patologías endocrinas expresadas por hipofunción como hipogonadismo masculino (testosterona estimula la eritropoyesis) o el hipotiroidismo, donde se suma el menor estímulo directo de hormonas tiroídeas en la eritropoyesis con un menor requerimiento de O2 a nivel metabólico sistémico por hipometabolismo
18
Q
Anemia de la enfermedad o inflamación crónica
A
Anemia secundaria (hipoproliferativa), es de las principales causas de anemia, suele ser de poca intensidad. El proceso inflamatorio de estos px al mantenerse en el tiempo limita la eritropoyesis. Es normocítica y normocrómica. El organismo no puede disponer del Fe absorbido ni almacenado para la eritropoyesis principalmente por hepcidina (proteína hepática de RFA estimulada por IL-6). Como el Fe sérico disminuye es difícil diferenciarla con anemia ferropriva, por lo que hay que ver el depósito de Fe
19
Q
Anemia por déficit de hierro
A
Anemia hipoproliferativa y de alteración de la maduración (nutricional). Muchas enzimas requieren del Fe como cofactor para la mitosis, afectando la capacidad proliferativa, además de afectar la síntesis de Hb alterando la maduración de los GR. Esto lleva a un retardo en la maduración del citoplasma, lo que hace un GR microcítico, además de hipocrómico
20
Q
Anemia por déficit de ácido fólico y VitB12
A
Anemia por alteración en la maduración (nutricional), ambos componentes son importantes para la síntesis de metionina y particularmente esenciales en la síntesis de DNA. Su déficit produce un retardo de la maduración del núcleo de eritroblastos, formando megaloblastos que se asocian a eritropoyesis ineficaz. Se observan ovalocitos macrocíticos. Si hay un déficit marcado puede haber pancitopenia con plaquetas de mayor tamaño y PMNn con núcleo polisegmentado
21
Q
Anemia por hemorragia aguda
A
Mecanismo de pérdida de sangre, el principal riesgo es compromiso brusco de la volemia y con ello caída del aporte de O2 por compromiso del flujo sanguíneo (inicialmente el contenido de O2 no se altera porque no hay hemodilución)
22
Q
Cuantía de la hemorragia aguda I
A
- 10% de la volemia (500mL), no tiene repercusiones, se recuperan rápidamente con buena ingesta de líquidos y función renal
- 15-20% volemia (1L), cambios hemodinámicos: respuesta cardiovascular por activación de barorreceptores, se aumenta la FC (<100 x’) y la PAS disminuye (>100mmHg por vasoconstricción compensatoria)
23
Q
Cuantía de la hemorragia aguda II
A
- 20-30% volemia (1,5L), cambios más evidentes: taquicardia >100x’, hipotensión sistólica más intensa <100mmHg
- 40% volemia (2L), px francamente hipovolémico e hipotenso con gran descarga simpática, pálido, sudoroso, piel fría y con compromiso del estado de conciencia, todos signos de un estado de hipoperfusión generalizada (shock hipovolémico), si no recibe tratamiento de urgencia puede morir o sobrevivir con secuelas de por vida
24
Q
Anemia por hemorragia crónica
A
Mecanismo de pérdida de sangre, cuantitativamente no muy significativa para repercutir en la volemia, pero al ser sostenida en el tiempo se pierde hierro, llevando a un déficit de hierro. Si hay en hemograma un hallazgo de anemia microcítica e hipocrómica en un hombre adulto sano la principal sospecha será pérdida patológica de sangre. Aquí el aporte de O2 se compromete por disminución del contenido de O2
25
Anemia por hemólisis
Hay una destrucción anticipada de GR, haciendo que su vida promedio sea en grado variable inferior a los 120 días. Las características del sd hemolítico son de 2 tipos: por mayor destrucción eritrocitaria y por gran producción eritrocitaria como respuesta medular compensatoria. Según la etiopatogenia puede haber esplenomegalia o hepatoesplenomegalia. Esto puede ocurrir en bazo (extravascular por fagocitosis) o en circulación (intravascular), mostrando en este último caso hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria y disminución de haptoglobina libre en plasma
26
Anemia por hemólisis intracorpuscular
1. Membrana: alteraciones congénitas con proteínas anormales o trastornos adquiridos con cambios en composición de membrana por alteraciones metabólicas sistémicas, esto cambia la forma del GR y disminuye su deformabilidad
2. Enzimas: las deficiencias enzimáticas llevan a un envejecimiento precoz del GR y una menor resistencia a condiciones adversas, esta menor capacidad reductora facilita la hemólisis en infecciones graves y trastornos metabólicos
3. Hb: la mayoría son hemoglobinopatías (trastornos congénitos) por sustitución puntual en la secuencia de aác de globinas. También puede haber déficit de síntesis de globinas (talasemias). Llevan a: polimerización de Hb, cambios funcionales por modificación del grado de afinidad por O2 o formación de precipitados de Hb
27
Anemia por hemólisis extracorpuscular
Eritrocitos son normales, pero hay factores externos que determinan su destrucción anticipada. Estos mecanismos pueden ser gatillados inmunológicamente o no inmunológicamente
28
Anemia por daño inmunológico (hemolítica extracorpuscular)
1. Autoanticuerpos contra GR: puede ocurrir en un trastorno inmunológico sistémico (LES) o en casos en que los anticuerpos afectan específicamente a los GR. Algunos cuadros se pueden gatillar por el uso de fármacos o por cuadros infecciosos que gatillan una respuesta anormal del sistema inmune
2. Isoanticuerpos o aloanticuerpos: Puede ocurrir en una transfusión incompatible, donde el receptor tiene Ac que reconocen como extraños los GR transfundidos, o en un caso peor de transfusión completa, que además los Ac del donante reconozcan como extraños los GR del receptor
29
Anemia por incompatibilidad feto-materna
Es por isoanticuerpos. Es cuando una madre Rh(-) engendra un hijo Rh(+) y que está previamente sensibilizada al antígeno D. Los GR fetales pueden llegar al torrente sanguíneo materno, activando una respuesta inmune de intensidad variable en base a IgG que atraviesan la placenta, se unen a los GR fetales y median su destrucción
30
¿Qué es la hidrops fetal?
Es la expresión más grave de incompatibilidad feto-materna, donde hay anemia intensa con importante aumento de reticulocitos y de formas más inmaduras (nucleadas), los eritroblastos (eritroblastosis fetal). La gran destrucción de GR lleva a un importante aumento de bilirrubina (de predominio no conjugado), además de anasarca, cardiomegalia con hepatoesplenomegalia. Es de altísimo riesgo
31
¿En anemia mediada inmunológicamente solo actúan anticuerpos?
No, también pueden actuar factores del complemento, que junto con Ac actúan como opsoninas que facilitan que los GR sean fagocitados. En algunos casos se puede dar la activación completa de la cascada del sistema del complemento, llevando a la formación del MAC en los GR
32
Anemia por daño no inmunológico (hemolítica extracorpuscular)
Se da por la posible acción de diversos tipos de factores: físicos, mecánicos, tóxicos e infecciosos que dañan y destruyen directamente al GR o facilitan su fagocitosis. Ejemplos:
- Lisis por quemaduras extensas
- Daño mecánico por válvulas cardíacas artificiales
- CID
- Venenos
- Invasión parasitaria
33
Valores hematológicos normales de serie roja
- Recuento eritrocitos: hombre 5.2 +- 0.8 / mujer 4.6 +- 0.5
- Reticulocitos: 0.5 a 2
- Hb: hombre 16 +- 2 / mujer 14 +- 2
- Hto: hombre 47 +- 5 / mujer 42 +- 5
- VCM: 90 +- 7
- HCM: 29 +- 2
- CHCM: 34 +- 2
- IR: 0.5 a 2
- Relación Mieloide/Eritroide: 3:1
34
Valores hematológicos normales de serie blanca
- Recuento total leucocitos: 4000 - 10000 (12000)
- Neutrófilos: 1830 - 7250
- Eosinófilos: 0 - 700
- Basófilos: 0 - 150
- Monocitos: 200 - 950
- Linfocitos: 1500 - 4000
- Recuento plaquetas: 150000 - 400000
35
Valores Hb y Hto según edad, género y condición fisiológica
- Nacimiento: Hb 17 / Hto 52
- Infancia: Hb 12 / Hto 36
- Adolescencia: Hb 13 / Hto 40
- Hombre adulto: Hb 16 +- 2 / Hto 47 +- 6
- Mujer adulta (fértil): Hb 13 +- 2 / Hto 40 +- 6
- Embarazada: Hb 12 +- 2 / Hto 37 +- 6
- Mujer postmenopáusica: Hb 14 +- 2 / Hto 42 +- 6
36
Características de la poliglobulia
Se registra inicialmente como un aumento del Hto, de la Hb y del n° de GR/mm3 de sangre. Hay que tener ojo con los estados de pseudo-poliglobulia cuando hay una hemoconcentración por deshidratación o pérdida de plasma. La poliglobulia se puede dar por estímulo hipóxico (síntesis compensatoria de Epo) y no hipóxico (puede o no participar Epo, pero no es respuesta compensatoria)
37
Poliglobulia mediada por hipoxia
Aumento de eritropoyesis. Se censa una caída del aporte de O2 que lleva a menor degradación de HIF (factor inducido por hipoxia), llevando a su aumento intracelular, el cual promueve la expresión de genes relacionados a esta respuesta, expresando más Epo. Puede ser generalizada o localizada
38
Poliglobulia por hipoxia hipobárica
Generalizada. Se da por disminución de la PaO2 en el ambiente, generalmente en alturas sobre 2500-3000m sobre el nivel del mar. Se compensa la menor saturación de Hb
39
Poliglobulia por hipoxia por enfermedades cardiovasculares
Generalizada. Se da especialmente en cardiopatías congénitas con comunicaciones intracavitarias anormales que permiten el paso de sangre venosa (baja PaO2) al lado arterial disminuyendo la saturación de la Hb. También se da en cualquier condición que implique una caída sostenida del GC (y con ello el aporte de O2)
40
Poliglobulia por hipoxia por enfermedades respiratorias
Generalizada. Px con insuficiencia respiratoria crónica que permanentemente están con una baja PaO2. Px con apnea del sueño, asociada a obesidad
41
Poliglobulia por hipoxia por Hb con afinidad alterada
Generalizada.
- Afinidad muy baja: Hb no une O2 ni lo transporta, se da en intoxicación de CO
- Afinidad muy alta: Hb no libera el O2 a los tejidos, se da en cambios del estado funcional del hierro pasando de Fe+2 (ferroso) a Fe+3 (férrico), en este caso la Hb es metaHb
42
Poliglobulia por hipoxia por patología renal
Localizada. Enfermedades que afecten el parénquima renal como desarrollo de quistes que compriman vasos sanguíneos reduciendo el aporte de O2, especialmente a nivel de médula renal
43
Poliglobulia por hipoxia por alteraciones vasculares renales
Localizada. Se afecta primariamente la circulación renal (como en placas de ateroma o compresión externa de un vaso por tumores), esto lleva a menor aporte de O2 por menor flujo sanguíneo
44
Poliglobulia sin hipoxia por producción anormal de Epo
Dependiente de Epo. Generalmente por producción de origen tumoral, como tumores renales o extrarrenales (en cerebro, hígado u ovario) que pueden ser funcionales y producir Epo sin que haya un estímulo hipóxico
45
Poliglobulia sin hipoxia por alteración en la respuesta de Epo
Dependiente de Epo. Se da en casos de poliglobulia familiar donde hay una alteración congénita que afecta la unión de Epo a su receptor, de manera que el receptor fosforilado no se pueda desfosforilar, permaneciendo activado de forma permanente
46
Poliglobulia sin hipoxia independiente de Epo
Sin haber ningún estímulo, hay un clon de células de la serie eritroide que está en MO, que inician un proceso de proliferación autónoma e independiente de Epo y carente de regulación. Es un trastorno mieloproliferativo llamado Policitemia vera y es la patología equivalente al cáncer de la serie roja
47
¿Qué produce la mayor parte de las alteraciones cuantitativas de los leucocitos?
Leucocitosis benigna, en relación a una mayor actividad de los mecanismos de defensa inespecíficos o específicos frente a diversos estímulos, como infecciones o presencia de antígenos de diferente tipo
48
¿Cuál es la mejor forma de analizar la fórmula diferencial leucocitaria?
Fijándose en el recuento absoluto que tiene cada tipo de leucocito por mm3 de sangre y relacionándolo al cuadro o condición clínica del px. No analizarlo solo en base a su distribución porcentual
49
¿Cuál es el leucocito más abundante?
Depende de la edad, ya que en el adulto es el PMNn con una proporción de > 60%, pero en lactantes se puede encontrar un predominio de linfocitos sobre los neutrófilos, importante saber esto para no sospechar erróneamente de una leucemia linfoide en un lactante
50
¿Cuáles son los leucocitos más rápidos en actuar en una respuesta inflamatoria?
Los neutrófilos, son los más activos y rápidos, siendo fundamentales en la respuesta a infecciones bacterianas. En el proceso inflamatorio se liberan citoquinas que movilizan los leucocitos del pool de reserva medular post mitótico, esta leucocitosis forma parte de la respuesta de fase aguda, y es principalmente un aumento de PMNn, incluso apareciendo formas inmaduras (baciliformes). La presencia de baciliformes se denomina desviación izquierda y orienta fuertemente al origen infeccioso
51
¿Qué es la pseudoneutrofilia?
Alteración transitoria del pool sanguíneo, porque la unión de los neutrófilos al endotelio es bastante laxa, pudiendo el neutrófilo desmarginalizarse rápidamente (seg o min) por: stress, llanto, ejercicio, etc (por efecto vasoconstrictor) y volver al pool circulante, generando una pseudoneutrofilia
52
¿Qué es la pseudoneutropenia?
Alteración transitoria del pool sanguíneo, ocurre por la presencia de diversos estímulos que activan a los neutrófilos y a las células endoteliales, haciendo la interacción entre ambas más fuerte y menos reversible, generando una pseudoneutropenia
53
Neutrofilia por mecanismo de aumento de la producción
1. Una de las principales causas es infección de diverso tipo, pero principalmente bacterianos e inflamaciones de variado origen, ya que la inflamación determina liberación de citoquinas
2. Fármacos: glucocorticoides, terapia recombinante con factores estimuladores de colonias de granulocitos (rCSF-G)
3. Una condición muy grave son las leucemias, cuadros mieloproliferativos con aumento muy acentuado del recuento de leucocitos
54
Características y tipos de leucemias mieloides
Según nivel de diferenciación y maduración de las células que proliferan anormalmente, serán las características y tipo de leucemia
- Leucemia mieloide aguda: predominan células de aspecto blástico inmaduras
- Leucemia mieloide crónica: células con mayor nivel de diferenciación o maduración, formas de aspecto más maduro con núcleo segmentado
55
¿Qué es la translocación t9;22?
Una alteración cromosómica de las más estudiadas y con fuerte asociación con la leucemia en adultos, origina el cromosoma Philadelphia, donde está el oncogen BCR-ABL1 que origina la proteína BCR-ABL que sustituye a la ABL normal, con importante funciones de regulación de proliferación, apoptosis y adhesión celular. Este reemplazo de proteína resulta en un híbrido con dominios funcionales con actividad tirosina kinasa constitutiva
56
Manifestaciones y complicaciones de la leucemia I
1. Fiebre, CEG, baja de peso, esplenomegalia, adenopatías, hepatomegalia
2. Anemia y trombocitopenia por expansión de la serie mieloide en MO limitando el espacio y la producción de las otras
3. Infecciones por déficit de la función de defensa, ya que los leucocitos son anormales y no funcionan bien, tienden a ser cuadros infecciosos de evolución tórpida con mala respuesta a tratamiento
57
Manifestaciones y complicaciones de la leucemia II
4. Aumento masivo del n° de células circulantes, esto en estados terminales de la enfermedad lleva a gran aumento de la viscosidad sanguínea y compromiso de la circulación linfática (estasis y edema)
5. Sd de lisis tumoral, la lisis de la gran masa de células puede traer complicaciones por liberación de K (hiperkalemia), sales de Ca (hipocalcemia), fosfato (hiperfosfatemia), degradación de DNA (hiperuricemia, cristales de ác úrico) y liberación de citoquinas. Todo esto favorece el desarrollo de falla renal
58
Neutrofilia por mecanismo de aumento de la movilización
Infecciones agudas e inflamación, uso de glucocorticoides, son estímulo para la movilización del pool de reserva medular post mitótico hacia el pool sanguíneo
59
Neutrofilia por mecanismo de defectos en la marginalización
Alteraciones en la capacidad de adhesión al endotelio, esta es la pseudoneutrofilia, que se puede dar por trastornos congénitos de déficit de moléculas de adhesión (muy raro) o en forma adquirida por acción de epinefrina, glucocorticoides, AINEs, ejercicio vigoroso o situaciones de stress (estos factores aumentan la resistencia vascular o el roce del flujo sanguíneo, haciendo que los neutrófilos se desprendan más fácil del endotelio). Tener en cuenta factores asociados a la toma de muestra de sangre
60
¿Cómo generan su efecto antiinflamatorio los glucocorticoides?
A pesar de inducir un aumento significativo de leucocitos en sangre, su efecto se da por disminución del egreso desde el pool sanguíneo a los tejidos de estos leucocitos, debido a menor marginalización y por producir estabilización de los lisosomas en los leucocitos y reducir la producción de citoquinas
61
Neutrofilia por mecanismo de causas misceláneas
1. Desórdenes metabólicos: cetoacidosis, insuficiencia renal aguda, eclampsia, envenenamiento agudo
2. Fármacos: litio
3. Otras: carcinomas metastásicos, hemorragia aguda y hemólisis
62
Clasificación de las neutropenias
Se denomina neutropenia a un recuento absoluto < 1500 neutrófilos/mm3
- Leve 1000 a < 1500
- Moderada 500 a < 1000
- Severa < 500
Con recuentos < 1000 incrementa en forma significativa el riesgo de infección, si es < 500 la situación es más crítica, y se debe hospitalizar al px y aislarlo porque hay riesgo de que los mecanismos de defensa no puedan mantener bajo control gérmenes propios como la microbiota intestinal, provocando infecciones graves
63
¿Qué ocurre cuando el RAN es extremadamente bajo?
Si el recuento es < 200, no solo disminuye la defensa, sino que casi ni se desarrolla el proceso inflamatorio por falta de neutrófilos y sus citoquinas. Entonces puede ocurrir que la infección se esté expandiendo rápido y que el px no presente fiebre por inexistencia de respuesta de fase aguda, si por ej se toma una rx de tórax puede que no se vea nada o alteraciones mínimas ya que casi no hay inflamación que altere la densidad pulmonar
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¿Qué es la neutropenia febril?
Px con neutropenia y que comienza a presentar fiebre (aunque sea de escasa cuantía). La actitud debe ser muy agresiva en cuanto a hospitalizar al px a la brevedad y tomar todos los cultivos necesarios de sangre, fluidos y secreciones para buscar el foco infeccioso e iniciar tto antibiótico de amplio espectro lo antes posible
65
Neutropenia por fármacos
Mecanismo de disminución de producción. Algunos individuos son más susceptibles que otros a ciertos fármacos. Ocurre que algunos dañan las stem cells o las células comisionadas para la formación de neutrófilos. Existen 2 tipos de sustancias que producen neutropenia: las dosis dependiente y las que presentan reacción de idiosincrasia
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Tipos de sustancias farmacológicas que causan neutropenia
- Dosis dependiente: como los agentes quimioterapéuticos, que además de limitar el desarrollo del tumor afectan otras células de alto recambio como las progenitoras de elementos figurados en sangre y células epiteliales. Mientras + intensa mayor posibilidad de efecto adverso, llegando incluso a una aplasia medular. Ocurre lo mismo con la radioterapia
- Reacción de idiosincrasia: el px tiene susceptibilidad genética y al exponerse a esas sustancias hace una reacción que el común de las personas no hace, como por ej provocar daño medular
67
Neutropenia por déficit de nutrientes
Mecanismo de disminución de producción. Ác fólico y vit B12 son esenciales para la síntesis de DNA, afectando tanto la eritropoyesis como la leucopoyesis. Su déficit produce un retardo de la maduración del núcleo en los elementos de la MO, lo que favorece una leucopoyesis ineficaz. Su déficit marcado puede producir pancitopenia y neutrófilos con núcleo polisegmentado/hipersegmentado
68
Neutropenia por infiltración medular
Mecanismo de disminución de producción. Se da por mieloptisis, ya sea por metástasis o presencia de tejido fibroso que reduce el espacio físico y la disponibilidad de nutrientes en el tejido hematopoyético, produciendo por lo general pancitopenia
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Neutropenia por respuesta autoinmune
Mecanismo de destrucción periférica. Hay fármacos que actúan como haptenos y al unirse a los neutrófilos provocan una respuesta autoinmune que los destruye tempranamente tanto en MO como en periferia. Además, puede haber un desequilibrio del sistema inmune que lleve a una enfermedad autoinmune generalizada con generación de autoanticuerpos
70
Neutropenia por atrapamiento a nivel periférico
Mecanismo de destrucción periférica. Ocurre como consecuencia de una gran vasodilatación con aumento de la permeabilidad que facilita la migración de neutrófilos masiva. Cualquier estímulo que genere un proceso inflamatorio importante y sostenido puede llegar a sobrepasar eventualmente la capacidad de la MO para reponer los neutrófilos a medida que salen a los tejidos
71
Neutropenia por marginalización
Mecanismo de marginalización. La presencia de endotoxemia por infección aguda puede ser un estímulo tan potente para los neutrófilos que se marginan masivamente. También se puede dar en hemodiálisis y circulación extracorpórea al activar neutrófilos y marginarse
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¿Cuál es la principal causa de neutropenia?
Iatrogénica, debido al uso de terapias especialmente contra el cáncer (efecto dosis dependiente). El px suele evolucionar con una pancitopenia. Los neutrófilos son los más sensibles a la quimioterapia por su alto recambio en circulación (unas horas), luego las plaquetas (7 días) y luego GR (120 días). Este efecto colateral de la terapia es de difícil manejo y de alto riesgo por falta de defensas frente a infección, tanto así que siempre se asegura que el px cuente con al menos el nivel mínimo de neutrófilos (> 500)
73
¿Cuándo sospechar de una posible alteración funcional de los granulocitos (en particular neutrófilos)?
Cuando el px presente infecciones frecuentes o de evolución prolongada, sin respuesta satisfactoria a tto adecuadamente indicado, a pesar de que en el hemograma el recuento de leucocitos esté dentro del rango de normalidad
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¿Qué cambios ocurren en el interior del neutrófilo al activarse?
Cambio muy dinámicos de los niveles de calcio intracelular y del estado de monómeros de proteínas de tipo contráctil que se polimerizan para permitir el desplazamiento. Además se inicia un cambio metabólico, con importante aumento del consumo de oxígeno (estallido metabólico) cuya función principal es la generación de especies reactivas para la función microbicida
75
Mecanismos que puede originar un déficit funcional de los neutrófilos
1. Ausencia de anticuerpos o componentes del complemento como agentes opsonizantes, limitando la respuesta del neutrófilo a la señal de quimiotaxis y elementos a fagocitar
2. Déficit en la capacidad de movilidad
3. Déficit de la capacidad microbicida
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Alteraciones congénitas que causan alteraciones funcionales de los neutrófilos
- Enf granulomatosa crónica: falla del estallido metabólico por déficit de la NADPH oxidasa
- Sd de Chédiak-Higashi: alteración de quimiotaxis y fusión de fagolisosomas con formación de gránulos gigantes
- Déficit de mieloperoxidasa: déficit en función microbicida
- Déficit de gránulos específicos: déficit de quimiotaxis y función microbicida
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Funciones alteradas de los neutrófilos por causas adquiridas
- Adhesión: alcohol, corticoides, hemodiálisis
- Deformabilidad: leucemia, DM
- Quimiotaxis: corticoides, AINEs, cáncer, LES, AR, DM, desnutrición
- Microbicida: leucemia, corticoides, DM, desnutrición
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¿Qué es el volumen corpuscular medio (VCM)?
Volumen que en promedio tiene cada GR. Se obtiene dividiendo el Hto por Rcto Erit, multiplicando el resultado por 10, se mide en femtolitros
VCM = (Hto/N° de millones) x 10
79
¿Qué es la hemoglobina corpuscular media (HCM)?
Cantidad de Hb que en promedio contiene cada GR. Se obtiene dividiendo la [Hb] por el Rcto Erit, multiplicando el resultado por 10, se mide en picogramos
HCM = ([Hb]/N° de millones) x 10
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¿Qué es la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)?
Concentración de Hb por unidad de volumen de GR, se obtiene dividiendo la [Hb] por el Hto, multiplicando el resultado por 100. El valor resultante expresado en % señala la proporción del volumen de los GR que corresponde o está dado por el volumen de Hb contenido en su interior
CHCM = ([Hb]/Hto) x 100
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¿Qué es la amplitud de la distribución del volumen eritrocitario (RDW)?
Permite una estimación de la variación (dispersión) del volumen de GR dentro de la población de GR totales, representa la variación porcentual (coeficiente de variación) del volumen promedio de los GR (VCM)
RDW = (Desviación estándar/VCM) x 100
El rango normal es de 11 a 15%
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¿Qué indica un valor alterado de RDW?
Un valor elevado sobre 15% indica anisocitosis. En una anemia hemolítica estará elevado por el aumento de reticulocitos y por la alteración que gatilla la anemia que suele manifestarse además con poiquilocitosis. Problemas de producción de GR como anemias nutricionales tmb alteran el valor. Es un posible indicador de riesgo de enfermar, ya que su valor alterado > 15% se asocia a diversas enfermedades por ej cardiovasculares e inflamatorias
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¿Qué ocurre en la anemia con respecto a los reticulocitos?
La Epo estimula la liberación anticipada de reticulocitos, generando que sean más inmaduros, llegando a demorar en circulación hasta 2,5 o 3 días en madurar. Entonces en sangre periférica habrá reticulocitos con diversos grados de madurez, según la gravedad de la anemia y la efectividad de Epo. Por esto para una mejor aproximación de la capacidad real de producción medular se corrigen los cálculos por el tiempo de maduración (M) de los reticulocitos
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Tiempos de maduración de reticulocitos según Hto
- Hto 45% / M 1d (lo normal)
- Hto 35% / M 1,5d
- Hto 25% / M 2d
- Hto 15% / M 3,5d
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Relación mieloide/eritroide
Indica el nivel de proliferación de los precursores eritroides en la MO en relación a los precursores mieloides. Normalmente la MO produce 3 células de la serie mieloide por cada célula precursora de la serie roja (relación M/E 3:1)
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¿De dónde proviene el hierro para la eritropoyesis?
De la absorción intestinal y la activa recirculación del hierro de depósito. El hierro en forma hem contenido en las carnes es el que se absorbe con mayor facilidad, resultado más biodisponible
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¿Cuáles son las características de la absorción del hierro?
La absorción del Fe en el intestino es alrededor de un 10% del hierro presente en la dieta. En condiciones de déficit no existen mecanismos eficientes para reducir las pérdidas fisiológicas de hierro, pero la capacidad de absorción intestinal puede aumentar, aunque solo hasta un 20% en una dieta rica en carne. Los alimentos que contienen fitatos y fosfato reducen un 50% la absorción de hierro
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¿Cómo ocurre la absorción del hierro hem?
Ocurre principalmente en ID proximal (duodeno). El Fe debe ser incorporado a las células intestinales que tienen transportadores de grupos hem en membrana apical, como el HCP1. En el enterocito la hemoxigenasa lo separa de la protoporfirina para almacenarlo o entregarlo a circulación por ferroportina
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¿Cómo ocurre la absorción del hierro no hem?
Su absorción se facilita por el contenido ácido del estómago, que mantiene el hierro en solución. En el borde en cepillo del enterocito duodenal, el hierro férrico (+3) se convierte en ferroso (+2) por una ferrirreductasa, y luego entra a la célula por el transportador de metales divalentes 1 (DMT-1), pudiendo almacenarse en ferritina o transportare por ferroportina para unirse a transferrina. Hepcidina (principal hormona reguladora del hierro) inhibe ferroportina. Fe+2 pasa a Fe+3 por una ferroxidasa, la hefestina, para poder unirse a la transferrina
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¿Qué es la transferrina?
Glucoproteína bilobulada que tiene 2 sitios de unión para el hierro. El hierro unido a transferrina se recambia 6 a 8 veces al día. La cantidad de Fe que se encuentra unida a transferrina es de 20 a 24mg. La transferrina se satura entre 20 y 60%. Se necesita una absorción de 1 mg/d en el hombre y 1.4mg/d en la mujer para mantener el balance de Fe
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¿De dónde proviene el hierro en caso de déficit?
En condiciones de hemorragia, déficit de hierro en la alimentación o menor absorción intestinal se podría movilizar hasta 40mg/d de hierro desde los depósitos, que están principalmente en macrófagos del sistema retículo endotelial
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¿Cuál es la célula que posee más receptores de transferrina?
El eritroblasto en la MO (300.000 a 400.000 por célula), ya que son los que sintetizan Hb. Unen el Fe a la protoporfirina para formar el grupo hem, y luego cada grupo hem se unirá a cada una de las 4 cadenas de globina, formando Hb. La transferrina diférrica tiene la máxima afinidad por su receptor, la apotransferrina la más baja
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¿Cuántos GR se recambian al día?
Cerca del 1% del total de GR se recambia al día, siendo reemplazados por reticulocitos
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¿Cuánto hierro contiene un ml de sangre?
Por cada ml de sangre hay aproximadamente 1 mg de hierro elemental, y diariamente se necesitan 20 mg para reemplazar los GR que han cumplido su vida promedio
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¿Qué ocurre en una anemia en la que se pierda hierro (como una hemorragia)?
La médula estaría bajo el estímulo de Epo, pero sin el aporte de hierro suficiente, entonces se verá reducida la respuesta proliferativa medular, como también alterada la capacidad de síntesis normal de Hb. El resultado será una médula hipoproliferativa que generará una anemia microcítica e hipocrómica por el menor contenido de Hb de los GR
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Causas de anemia ferropriva
- Aumento fisiológico de requerimientos: se da en crecimiento (lactantes y púberes), mujer en edad fértil (menstruaciones), embarazo y lactancia
- Pérdida patológica de hierro: hemorragia de cualquier tipo. Una hemorragia mayor de 10 a 20 ml/d sobrepasará la cantidad de hierro que se puede absorber de una dieta diaria normal
- Menor ingreso de hierro: disminución de la ingesta, menor biodisponibilidad, menor absorción
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Anemia ferropriva por menor ingreso de hierro
1. Disminución de la ingesta: bajo aporte calórico total, dieta carente de carnes, especialmente rojas
2. Menor biodisponibilidad: té, huevos y fibras -> reduce significativamente la absorción de Fe // ácido ascórbico o vit C y jugo gástrico -> favorecen absorción
3. Menor absorción: cualquier patología que afecte la capacidad absortiva del duodeno, también se verá afectado el Fe en forma secundaria si disminuye la presencia de jugo gástrico, limitando la eficiencia fisiológica del duodeno para absorber
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Primera etapa en la deficiencia de hierro
A pesar de iniciarse el balance negativo, la ferremia se mantiene relativamente estable por movilización del hierro de los depósitos. Mientras haya depósitos de hierro y puedan movilizarse, el hierro sérico, la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) y la concentración de protoporfirina eritrocítica estarán en rangos normales. Los GR tendrán morfología normal con índices eritrocitarios normales
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Segunda etapa en la deficiencia de hierro
Agotamiento del hierro de depósito, con marcada disminución de hierro en MO y ferritina sérica, en cambio la TIBC aumentará por mayores niveles de transferrina con menor saturación. GR mantienen morfología normal con índices eritrocitarios normales, pero a nivel medular se ve una eritropoyesis deficitaria en hierro, ya que disminuyen los sideroblastos y hay aumento de concentración de protoporfirina libre en GR
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Tercera etapa en la deficiencia de hierro
Acentuación de todas las alteraciones previas, y en sangre periférica se hace evidente la producción de GR carentes de hierro, expresándose como una anemia microcítica e hipocrómica
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A tener presente sobre déficit de hierro I
- Hierro sérico empieza a disminuir cuando se ha agotado el depósito de hierro
- Si la concentración sérica de ferritina < 15 indica que ya no hay depósito de Fe
- TIBC aumenta en forma gradual junto con la concentración de protoporfirina en GR
- Mientras el Fe sérico esté dentro de rangos normales, no se afectará la síntesis de Hb, a pesar de estar disminuido el depósito
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A tener presente sobre déficit de hierro II
- Síntesis de Hb se alterará cuando la saturación de transferrina < 15%
- Corregida la causa del déficit, se dará terapia de suplementación. Los GR irán en promedio recuperando progresivamente sus características morfológicas, mientras que las alteraciones de etapa 2 y 1 se normalizarán después
- Los depósitos de hierro son lo último en normalizarse, por lo que se debe continuar con el aporte extra de hierro aún después de normalizada la [Hb], para volver a reponer los depósitos
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Manifestaciones clínicas de la ferropenia
Siempre se debe investigar el origen del déficit. En hombre adulto con anemia ferropénica buscar dirigidamente hemorragia, hay que pensar que tienen menor requerimiento de Fe, mayores reservas y mayor aporte a través de la dieta, por lo que la principal causa de un déficit de Fe será la hemorragia.
Se manifestarán síntomas y signos habituales de anemia, y en cuadros más severos y crónicos se verá queilosis, alteraciones de fanéreos como coiloniquia y cabello quebradizo, y pica
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Estudio: hierro sérico y capacidad total de fijación de hierro
- Sideremia: hierro sérico es la cantidad de hierro circulante unido a transferrina (50-150ug/dL)
- TIBC: medida indirecta de la transferrina circulante (300-360ug/dL)
- Saturación de transferrina: (25 a 50%, 30% promedio) se calcula (sideremia/TIBC)x100. Estados de ferropenia cursan con valores de saturación de transferrina < 20%
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Estudio: depósitos de hierro
Apoferritina se une a Fe+2 y lo almacena como Fe+3. Al producirse agregados de ferritina intracelulares se forma la hemosiderina. El Fe de ferritina es más movilizable.
- Ferritina sérica: guarda estrecha relación con los depósitos totales de Fe. Hombre adulto 100ug/L, mujer adulta 30ug/L. Una ferritina sérica < 15ug/L es diagnóstica de falta de hierro en depósitos
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Estudio: evaluación del depósito de hierro de MO
Se hacen mediante tinción de una muestra de aspirado o una biopsia de MO, que es mucho más invasivo que una ferritina sérica (muestra de sangre). Su ventaja es que da mejor información sobre el suministro real de Fe que están recibiendo los eritroblastos en desarrollo. Eritroblastos con depósitos de ferritina en citoplasma se llaman sideroblastos, y normalmente son 20 a 40% de los eritroblastos totales
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Estudio: medición de niveles de receptor de transferrina
Sus niveles circulantes reflejan la masa eritroide medular total y el estado de hierro ya que aumenta en caso de déficit absoluto. Valores normales 4 a 9ug/L. Niveles circulantes de receptor de transferrina + ferritina sérica sirven para dx diferencial entre déficit de hierro y anemia de inflamación crónica:
- Déficit de hierro: ferritina muy disminuida, receptor aumentado
- Inflamación crónica: ferritina normal o aumentada, receptor no elevado
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Dx diferencial de anemia ferropriva: talasemias
Defectos hereditarios en síntesis de cadenas de globina, que llevan a menor concentración de Hb. Valores de sideremia y saturación de transferrina serán normales o altos, y el RDW es más estrecho en talasemia y más amplio en ferropenia
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Dx diferencial de anemia ferropriva: anemia de enfermedad inflamatoria crónica
Tejido eritroide medular dispone de menos Fe a pesar de haber en los depósitos. Tiende a ser normocítica y normocrómica, y es el perfil de Fe el que permite el dx: ferritina estará normal o alta, pero saturación de transferrina y TIBC estarán bajos
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Dx diferencial de anemia ferropénica: sd mielodisplásicos
Alteración de síntesis de Hb con disfunción mitocondrial que interfiere con la incorporación del hierro al hem. Hay depósitos de hierro normales y suministro más que suficiente a la MO, pero falta Hb, por lo que hay microcitosis e hipocromía en GR
111
¿Cómo actúa la hepcidina en anemia de inflamación crónica?
Es una proteína de fase aguda, su producción aumenta por estímulo de IL-6 sobre el hígado. Lleva a menor absorción intestinal y que los macrófagos no entreguen el Fe que han extraído de GR fagocitados. Se refleja en:
- Hierro sérico bajo
- Saturación de transferrina de 15 a 20%
- Ferritina sérica normal o aumentada (puede aumentar hasta 3 veces)
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¿Qué hacen las citoquinas como TNF e IFN-y?
Tienen un efecto supresor de la eritropoyesis, en neoplasias e infecciones bacterianas producen:
- Supresión o menor producción de Epo
- Menor liberación del hierro desde depósitos (retículoendoteliales)
- Menor proliferación de los eritroblastos
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En inflamaciones en vasculitis y AR, ¿qué mediadores predominan y qué hacen?
Predominan IL-1 e IFN-y.
IL-1
-> Inhibición de producción de Epo
-> Mediante liberación de IFN-y por células accesorias, suprime la respuesta de la médula eritroide a Epo
TNF
-> Liberación de IFN-y por parte de células del estroma de MO
-> Suprime respuesta a Epo
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¿Qué produce el déficit de AF y vit B12?
Menor síntesis de DNA, llevando a aumento de eritropoyesis ineficaz ya que al estar limitadas en su síntesis de DNA, entran en apoptosis. También hay en general hematopoyesis ineficaz, llevando a pancitopenia. Esto también afecta a otras células de alto recambio. El aumento de la homocisteína por este déficit genera mayor RCV, y en el caso particular del AF genera mayor riesgo de desarrollar displasia y cáncer
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¿Cómo se puede distinguir entre déficit de AF y de vit B12?
Son prácticamente indistinguibles clínicamente, excepto si existe un déficit avanzado de vit B12, ya que habrán alteraciones neurológicas porque se necesita para la síntesis de mielina. El déficit de AF también puede llegar a afectar el sistema nervioso particularmente durante el embarazo (crítico en el inicio) llevando a malformaciones del feto por alteraciones del desarrollo del tubo neural
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Características del AF
Está principalmente en verduras crudas de color verde, es lábil a la cocción. El requerimiento mínimo diario es de 50ug, y la dieta promedio da 200-400ug. Las reservas de AF son de 10 a 12mg, durando por unos 4 meses. Ingresa al organismo en su gran mayoría (70-90%) como folato
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Mecanismo de absorción del AF
Se requiere primero la hidrólisis a monoglutamato por la glutamato carboxipeptidasa intestinal II (folato hidrolasa) en membrana apical de enterocitos. La absorción ocurre principalmente en yeyuno donde hay un transportador de folato (PCFT). Dentro se forma metil-tetrahidrofolato (metil-THF) que se libera al torrente sanguíneo
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¿En qué participan tanto AF como vit B12 a la vez?
En la síntesis de metionina por medio de la enzima metionina sintetasa (usa como cofactor a la metilcobalamina), que traspasa el grupo metilo del THF a la homocisteína para formar metionina
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¿Qué le ocurre al THF luego de sacarle el metilo?
Sufre metilaciones hasta ser N5,N10 metilen-THF, donde participa en la conversión de desoxiuridina trifosfato (dUTP) a desoxitimidina trifosfato (dTTP) por acción de la timidilato sintetasa, esencial para la síntesis de DNA
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Características de la vit B12
Presente solo en productos animales, es resistente a la cocción. El requerimiento mínimo diario es 1-2ug, y el aporte de dieta promedio es 5-10ug. Se almacena en el hígado, este depósito es de solo 2-3mg, suficiente para al menos 2 años
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Mecanismo de absorción de vit B12
Se debe liberar de las proteínas de los alimentos, gracias a pepsina gástrica, luego se une a la proteína R de origen salival, que la protege de la digestión, esta proteína es del grupo de proteínas transportadoras de cobalamina (hemocorrinas). En el lumen duodenal, el cambio de pH y las proteasas pancreáticas disocian el complejo vitB12-hemocorrina. La vitB12 liberada se une al factor intrínseco (FI), que se une a su receptor cubilina en íleon, donde ingresan a la célula, se destruye el FI y luego de 6h la vitB12 aparece en la vena porta unida a transcobalamina (TC) II (una hemocorrina)
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Causas de déficit de AF
- Ingesta insuficiente: grupos etarios que se resisten a comer vegetales o frutas, también alcohólicos con déficit nutricional generalizado
- Malabsorción: cualquier enfermedad que afecte el yeyuno
- Aumento de requerimientos: embarazo, hemólisis (por mayor regeneración medular), cáncer (mayor proliferación)
- Fármacos: pueden producir una anemia megaloblástica de más rápida evolución, por interferencia en el metabolismo del AF, es precisamente lo que hacen los quimioterapéuticos (para impedir síntesis de DNA)
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Causas de déficit de vit B12
- Ingesta insuficiente: vegetarianos, en especial veganos, presentan déficit luego de 2 años si no se suplementan
- Falta de FI: cualquier enfermedad que afecte las células parietales, provocando anemia perniciosa, también se puede dar por gastrectomía total o parcial, o en bypass gástrico, donde se dificulta la unión vitB12-FI
- Déficit de enzimas pancreáticas: lleva a que no se libere la vitB12 de la proteína R
- Defectos de absorción: compromiso de la mucosa del íleon, como en enfermedad celíaca
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Otras causas de déficit de vit B12
- Sobrecrecimiento bacteriano intestinal, por trastornos motores o cirugía que deje una asa ciega, proliferando bacterias que compiten por los nutrientes con el huésped
- Parásitos como Diphyllobothrium latum que también compiten con el huésped por vitB12
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Manifestaciones clínicas comunes en déficit de AF y vitB12
1. Menor renovación de mucosa digestiva: provoca trastornos funcionales como dispepsia, hasta diarrea por disminución de la capacidad de absorción de nutrientes. La diarrea agrava el déficit nutricional, generando un bucle con pérdida de peso
2. Por lo mismo de antes, aparecer una lengua depapilada
3. Ictericia, por eritropoyesis ineficaz aumentada
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Manifestaciones clínicas específicas de déficit de vitB12
Alteraciones neurológicas, especialmente parestesias, alteraciones de la sensibilidad y propiocepción por desmielinización de la médula. En déficit más grave pueden haber alteraciones del SNC, manifestándose como alteraciones demenciales, e incluso en algunos casos parecer Alzheimer
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¿Cuántas segmentaciones caracterizan a un PMNn polisegmentado?
> 5 segmentaciones
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Estudio en anemia megaloblástica: MO
En aspirado medular se observarán:
- Megaloblastos
- Megacariocitos de núcleo grande
- Neutrófilos en banda con núcleo gigante
- Sideroblastos aumentados
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Estudio en anemia megaloblástica: Homocisteína
Aumentada por bloqueo en síntesis de metionina
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Estudio en anemia megaloblástica: Niveles de cobalamina plasmática
En déficit de vitB12 estarán disminuidos, pero no de manera constante, de hecho algunos px pueden presentar valores dentro de límites normales
131
Estudio en anemia megaloblástica: Ácido metilmalónico plasmático y urinario
En déficit de vitB12 este intermediario metabólico se acumulará, además de aumentar su excreción urinaria. Es mejor medir esto que la cobalamina plasmática
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Test de Schilling
Se usa para evaluar déficit de vitB12. Su principal indicación es en anemia perniciosa donde se necesita evaluar la capacidad de la mucosa gástrica para producir FI
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Fase 1 del Test de Schilling
1. Administrar vitB12 vía oral marcada con un radioisótopo
2. Inyectar vitB12 normal para copar los depósitos
3. Recolectar orina 24 h
Una persona sana que produzca FI con un íleon normal debería excretar más de un 7% de la vitB12 radioactiva por la orina. Si la excreción es de 6% o menos indica que no se absorbió adecuadamente la vitB12, por lo que se evalúa en Fase 2 si esto es por falta de FI
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Fase 2 del Test de Schilling
Se repiten los pasos de la Fase 1, pero agregando FI al dar vitB12 radioactiva. Si aumenta la excreción urinaria de vitB12 radioactiva, confirma que el origen del déficit es por falta de FI. Si persiste una excreción baja significa que el problema es del intestino
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¿Qué es la crisis reticulocitaria?
Cuando se restituye el nutriente faltante en una anemia nutricional, la MO responde rápido al tto, manifestándose por un incremento acelerado de los reticulocitos a partir del 3er-4to día, expresándose como un aumento significativo del % de reticulocitos en sangre periférica
