C2 ACC6 Flashcards
(121 cards)
1
Q
¿A qué lleva el deterioro de la función celular?
A
A la activación de sistemas simpatoadrenérgicos y renina-angiotensina-aldosterona, dando lugar a mecanismos adaptativos que se acompañan con sobrecarga de volumen, taquicardia, disnea y mayor deterioro de función celular (círculo vicioso)
2
Q
¿Qué es la IC?
A
Sd clínico caracterizado por st típicos que pueden ir acompañados de sg causados por una anomalía cardíaca estructural y/o funcional, que conduce a un gasto cardíaco reducido y/o presiones intracardíacas elevadas en reposo o durante el estrés
3
Q
¿Cuándo está presente la IC?
A
Solo cuando los síntomas son evidentes
4
Q
¿Qué es esencial para el dx de IC?
A
La demostración de una disfunción cardíaca subyacente
5
Q
¿Cuál es usualmente la disfunción cardíaca subyacente en IC?
A
Una anomalía cardíaca (por ej IAM) que causa disfunción ventricular sistólica y/o diastólica. Las alteraciones de válvulas, pericardio, endocardio, ritmo/conducción cardíaca o una combinación de estas también pueden iniciar una IC
6
Q
¿Cómo se clasifica la gravedad clínica de la IC?
A
Según la NYHA en base a los síntomas clínicos en varios grados de actividad física del px
7
Q
Principales FR de IC
A
- Enfermedad coronaria
- HTA
- DM
- Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca
- Obesidad
- Enfermedades pulmonares crónicas
- Inflamación o infección crónica
- Enfermedades metabólicas
- Tto con agentes cardiotóxicos
- Abuso de alcohol
8
Q
Agentes cardiotóxicos en IC
A
Pueden inducir cardiotoxicidad de forma aguda y crónica (de aparición temprana o tardía en la crónica). La terapia que contiene antraciclina (oncología) produce cardiotoxicidad principalmente durante el primer año y existe relación entre la dosis administrada y la FEVI
9
Q
Mortalidad en IC
A
La IC es una enfermedad progresiva con una tasa de mortalidad anual del 10%. Las principales causas de muerte son la muerte súbita cardíaca (> 50%) y la disfunción orgánica por hipoperfusión
10
Q
Clasificación de px con IC
A
- Fracción de eyección baja o reducida (HFrEF: EF < 40%; también denominada IC sistólica)
- Fracción de eyección preservada (HFpEF: EF > 50%; IC diastólica)
- Rango medio de FEVI (HFmrEF: EF 40-49%)
11
Q
Características de px HFpEF
A
Por lo general mayores, mujeres, obesas con antecedentes de HTA y/o FA (además de DM)
12
Q
Características de px HFrEF
A
Presentan con mayor frecuencia enfermedad coronaria (IAM), valvulopatía (estenosis aórtica, insuficiencia mitral) o HTA no controlada
13
Q
HFrEF
A
La principal alteración estructural es la remodelación excéntrica acompañada de dilatación de cámara y, a menudo, sobrecarga de volumen, que lleva a falla hacia adelante típicamente como consecuencia de un gran IAM. La sobrecarga de volumen suele ser resultado de la activación neurohumoral permanente (sistema RAA)
14
Q
HFpEF
A
Aquí hay un deterioro de la relajación y/o llenado ventricular, por aumento de la rigidez ventricular y, por tanto, de una presión de llenado elevada acompañada de sobrecarga de presión. Muestran remodelación concéntrica y/o hipertrofia ventricular acompañada de sobrecarga de presión y, a menudo, insuficiencia retrógrada (consecuencia de por ej estenosis aórtica)
15
Q
¿Cómo se influencia la remodelación adaptativa?
A
Está influenciada por el fenotipo, las comorbilidades, los FR y los factores dañinos (como estrés miocárdico).
La FEVI depende de la presión y volumen de llenado. La sobrecarga permanente inicia la remodelación estructural con dilatación de la cámara y desplazamiento de la relación presión-volumen
16
Q
Presentación aguda (de novo) de IC
A
Se puede dar como consecuencia de IAM, o emergencia hipertensiva, o en px estables con síntomas de IC estable por meses que se descompensan de forma aguda. La descompensación aguda de la IC crónica es el tipo de presentación clínica más común de la IC aguda
17
Q
Clasificaciones por sistema circulatorio afectado y factor fisiopatológico
A
- Sistema de circulación afectado: lado derecho, lado izquierdo
- Factor fisiopatológico subyacente que conduce a la disfunción cardíaca:
- Inducida por presión (sobrecarga de presión o postcarga), ej: estenosis aórtica, HTA
- Inducida por volumen (sobrecarga de volumen o precarga), ej: CIA, CIV, insuficiencia mitral
18
Q
IC según gasto cardíaco
A
La precarga excesiva, la postcarga excesiva o la falla de la bomba pueden provocar IC de bajo gasto. La IC de GC alto resulta de una discordancia entre el GC (volumen sistólico, FC) y la demanda de oxígeno
19
Q
Situaciones clínicas predominantes en IC izquierda
A
- Enfermedad de arteria coronaria
- HTA
- Miocarditis
- Enfermedad de válvulas cardíacas
- Taquicardiomiopatía
20
Q
Situaciones clínicas predominantes en IC derecha
A
- Enfermedad de arteria coronaria
- EPOC
- HTP
- Estenosis de válvula pulmonar
- Embolia pulmonar
- Regurgitación tricuspídea
- Neumotórax
- Derrame pericárdico
21
Q
¿Qué es la HFpEF?
A
Se caracteriza por alteraciones estructurales y celulares que conducen a incapacidad del ventrículo izquierdo para relajarse adecuadamente, por ejemplo: hipertrofia de cardiomiocitos, fibrosis intercelular, relajación de cardiomiocitos alterada e inflamación
22
Q
¿Con qué se relaciona la HFpEF?
A
Con comorbilidades crónicas: HTA, DM2, obesidad, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar, enfermedad hepática, SAHOS, gota y cáncer
23
Q
Disfunción endotelial en IC
A
La disfunción endotelial al comienzo de la enfermedad cardiovascular está más a menudo presente en HFpEF que en HFrEF. Puede ser resultado de varios mecanismos de adaptación que siguen a la disminución del GC: activación neurohumoral, vasoconstricción, aumento del estrés oxidativo, desbalance de biodisponibilidad de NO y de energía
24
Q
¿La disfunción endotelial solo es por la IC?
A
No, también puede ser precursora de la disfunción cardíaca en la HFpEF
25
¿Qué es la HFrEF?
Se caracteriza por una pérdida sustancial de cardiomiocitos de forma aguda o crónica, lo que lleva a disfunción sistólica, por ej: pérdida de miocitos por IAM, mutación genética, miocarditis con pérdida celular o enfermedad valvular. Todo esto va seguido de la incapacidad del VI para contraerse correctamente
26
Cardiomiocitos en HFrEF
Son más delgados, más alargados y muestran menor densidad miofibrilar
27
¿Qué pasa con la HFmrEF?
Puede progresar a HFrEF o HFpEF, pero su fenotipo estará determinado por la enfermedad de las arterias coronarias, como en la HFrEF
28
Contribución genética en IC
Es heterogénea y compleja. Las variantes genómicas y la predisposición genética influyen en la prevalencia de factores de riesgo y causas de la IC (enfermedad coronaria, MCD, MCH)
29
Fenotipos morfológicos y funcionales de miocardiopatías
Pueden dividirse clínicamente:
1. Miocardiopatía dilatada (MCD)
2. Miocardiopatía hipertrófica (MCH)
3. Miocardiopatía restrictiva (MCR)
4. Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC)
5. Miocardiopatías no clasificadas
30
¿Cómo influyen los perfiles genéticos en IC?
Pueden influir en el riesgo y pronóstico, así como en las opciones terapéuticas de la IC
31
¿Qué se debe preguntar a los px con IC?
Deben ser consultados por antecedentes familiares de enfermedad o la ocurrencia de muerte súbita
32
¿Por qué se dan las manifestaciones clínicas en IC?
La disfunción de VI aumenta la presión pulmonar (insuficiencia hacia atrás; aumento de presión capilar pulmonar), produciendo congestión pulmonar que conduce a disnea y taquipnea (por trasudación de líquidos), con crepitantes pulmonares
33
Manifestaciones clínicas por disfunción sistólica
Por la insuficiencia por disfunción sistólica disminuye la circulación hacia la periferia, desarrollando disfunción renal, mala perfusión periférica y mala absorción de nutrientes con desarrollo de signos de caquexia cardíaca
34
Manifestaciones clínicas por el estado crónico de IC
En estado crónico, la activación permanente de los sistemas neurohumorales (mecanismos compensatorios) lleva a mayor sobrecarga de volumen (congestión hepática, ascitis, edema), vasoconstricción periférica (acrocianosis), aumento de FC en reposo y ejercicio, y mayor deterioro del sistema cardio-renal
35
¿A qué conduce la sobrecarga del corazón?
La sobrecarga (presión, volumen) del corazón conduce a un agrandamiento del corazón expresado en un aumento del índice cardiotorácico con desplazamiento hacia la izquierda de la palpación del latido. Principalmente en sobrecarga de volumen, el volumen de llenado de ventrículo aumenta periódicamente, produciendo un R3 o R4 como galope protodiastólico
36
Anemia en IC
Es prevalente en px con IC, independientemente de HFrEF o HFpEF. La incidencia es mayor en mujeres, ancianos y diabéticos, así como en px con ERC. El aumento de pérdida de sangre (por anticoagulantes orales o aspirina), así como la disminución de la absorción de vitB12 y/o hierro pueden favorecer la anemia. La deficiencia de hierro es común en IC y puede empeorar el pronóstico
37
ERC en IC
Coexisten con frecuencia. La ERC empeora el pronóstico en px con IC
38
Diabetes en IC
Tanto la disglicemia como DM son muy frecuentes en IC y afectan el estado funcional y pronóstico. El control de la glucosa con metformina es seguro y eficaz en IC; está contraindicado en px con insuficiencia renal o hepática grave por el riesgo de acidosis láctica. Los iSGLT2 reducen la morbilidad y prolongan la vida en px con IC con y sin DM
39
Comorbilidades y envejecimiento en IC
Influyen en la capacidad cognitiva y de autocuidado, afectando el tto de los px con IC. La polifarmacia es frecuente, además de la fragilidad de los px. Por esto se necesita un equipo multidisciplinario para cuidar especialmente a los px mayores con IC para reducir hospitalizaciones y mejorar los resultados
40
Activación neurohumoral en IC
Es un mecanismo compensatorio. El tráfico del nervio simpático a nivel muscular (miocardio) aumenta en HFrEF, HFmrEF e HFpEF. Las catecolaminas aumentan, por activación de β-adrenoceptores, el calcio intracelular y, por esto, la contractilidad; sin embargo, a largo plazo, también aumentan la demanda de O2 del miocardio, predisponen a arritmias potencialmente mortales y activan vías de señalización de hipertrofia y muerte celular
41
¿Qué provoca la activación neurohumoral permanente a nivel celular?
Afecta la expresión celular y la función celular:
- Generación de fuerza inducida por estiramiento (mecanismo de Frank-Starling)
- Generación de fuerza inducida por frecuencia (efecto Bowditch)
- Interacción celular intersticial y estructural (hipertrofia, fibrosis)
Es un predictor de mortalidad en IC
42
¿De qué depende la función del VI?
De la contractilidad del miocardio, la precarga (volumen de llenado diastólico y longitud máxima de estiramiento) y la postcarga (resistencia de la vasculatura periférica, distensibilidad aórtica)
43
Mecanismo de Frank-Starling
Es la capacidad del corazón para cambiar su fuerza contráctil y así aumentar el volumen sistólico debido a una precarga elevada. Depende de la relación longitud (sarcolema) - tensión (fuerza)
44
Interacción ventricular en mecanismo de Frank-Starling
Parte de este mecanismo es también la interacción de la función ventricular derecha e izquierda. A través del miocardio compartido (tabique interventricular y pericardio común), la contracción del VI influye en el desarrollo de presión en el VD; la carga del VD (volumen o presión) afecta el estiramiento de los miocitos en VI. Por tanto, la generación de fuerza del VI está influenciada por la precarga del corazón derecho
45
¿Cuándo aumenta la presión de llenado ventricular?
Aumenta cuando el retorno venoso llena la cámara (precarga)
46
¿De qué depende el volumen sistólico?
De la precarga, la postcarga y el inotropismo
47
Cambios estructurales en IC
La lesión crónica o aguda, así como la sobrecarga del corazón iniciarán cambios estructurales y posteriormente funcionales. En consecuencia, se produce una adaptación fisiológica (en su mayoría reversible) o patológica (p ej fibrosis), que involucra:
1. Cardiomiocitos (hipertrofia, apoptosis, necrosis)
2. Fibroblastos (proliferación)
3. Endotelio e intersticio (matriz extracelular)
48
¿Qué factores actúan como modificadores de los cambios estructurales?
1. La activación de sistemas neurohumorales (angiotensina II, endotelina I, vasopresina)
2. Cambios hemodinámicos
3. Inflamación sistémica (mediadores proinflamatorios IL-1, IL-8, TNFα)
49
¿Qué involucran los cambios estructurales en IC?
Involucran hipertrofia ventricular, dilatación de la cámara, desorganización de los cardiomiocitos y, en consecuencia, la tensión de la pared aumenta acompañada de una reducción de la perfusión subendocárdica. Estos procesos deterioran aún más la función cardíaca
50
Estimulación de barorreceptores en IC
Siguiente a la alteración de contractilidad, se estimulan el sistema simpatoadrenérgico, el sistema RAA y la liberación de péptidos vasoactivos (péptidos natriuréticos). El tono vascular aumentado se registra en el seno carotídeo, arco aórtico y VI (barorreceptores)
51
¿Qué hacen los sistemas barorreceptores en IC?
Intentan aumentar la precarga vía aumento del líquido circulante (hormona antidiurética), mejorar la postcarga (vasoconstricción simpática del riñón, vasculatura, músculo esquelético a través de receptores α1) y, por lo tanto, incrementando la redistribución de la perfusión. Además, inician un efecto inotrópico (aumento de AMPc y calcio intracelular mediado por β1) y cronotrópico positivo, así como vasoconstricción periférica (receptores α1)
52
¿Qué produce la estimulación permanente de barorreceptores?
Conduce a downregulation de β1, desacoplamiento de los receptores adrenérgicos β2, disminución de los sitios de captación, Gsα y adenil ciclasa downregulation en el miocardio humano y así reducen la actividad agonista. Estos procesos adaptativos pueden proteger a los miocitos y reducir el riesgo de arritmia y la probabilidad de apoptosis
53
Estimulación de barorreceptores y ADH
La estimulación de barorreceptores de seno carotídeo y arco aórtico llevan a liberación de vasopresina. La ADH está elevada en la IC. La estimulación por ADH produce retención de líquidos por aumento de la ingesta y reabsorción en los túbulos colectores, lo que favorece la hiponatremia, que es un factor pronóstico importante en IC
54
RAA en IC
A través del reflejo mediado por presión, la activación de RAA inicia la conversión de prorenina y la liberación de renina desde las células yuxtaglomerulares de la mácula densa, con la consiguiente activación de ATII
55
¿Qué provoca la ATII en IC?
El péptido vasoactivo ATII causa vasoconstricción, aumento de PA, hipertrofia celular, apoptosis, fibrosis miocárdica, afecta el comportamiento de los miocitos (inotrópico positivo, lusitrópico negativo) y estimula la liberación de aldosterona de la corteza adrenal en la zona glomerulosa, aumenta la liberación de noradrenalina desde los nervios simpáticos y también la secreción de ADH
56
¿Cómo media sus efectos ATII?
A través de receptores acoplados a proteína G:
1. AT1R (vasculatura, riñón, corteza suprarrenal, pulmones, cerebro, nervios de las células del miocardio): son efectos más cardiodepresores (vasoconstricción, hipertrofia, proliferación celular, inflamación, liberación de catecolaminas y aldosterona)
2. AT2R: son efectos más cardioprotectores (vasodilatación, liberación de bradiquinina, antiproliferativo, antiinflamatorio, antioxidante)
57
¿Qué provoca la aldosterona?
Aumenta la reabsorción de sodio y agua en el riñón y, por lo tanto, el líquido circulante, es decir, la precarga y PA. Además, la activación de la quinasa tisular y la conversión de calicreína y catepsina G pueden conducir a la expresión de ATII
58
Factores vasoconstrictores y vasodilatadores en IC
Existe un desequilibrio en IC entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores (NO, bradiquinina, péptidos natriuréticos). El estiramiento del miocardio lleva a liberación de péptidos natriuréticos de los cardiomiocitos para contrarrestar los efectos constrictivos
59
¿Qué provocan los péptidos natriuréticos?
Promueven la vasodilatación, la diuresis, y el BNP (péptido natriurético cerebral) inhibe el RAA y la activación simpatoadrenérgica
60
Inflamación crónica en IC
La función cardíaca disminuida también puede deberse a la activación crónica de procesos inflamatorios. La concentración de citocinas proinflamatorias circulantes (TNFα, IL-1, IL-6) aumenta en IC. Los px con IC y concentraciones elevadas de IL-10 y TNFα tienen una mortalidad significativamente mayor.
Además, las concentraciones plasmáticas de quimiocinas están elevadas en IC (MCP-1α), así como de otros mediadores proinflamatorios (PCR)
61
¿Cómo se puede incrementar la contractilidad de los miocitos?
Mediante 3 modos de acción:
1. Activación del influjo de Ca2+ después de la estimulación de los receptores adrenérgicos β
2. Aumento de la sensibilidad al Ca2+ inducido por estiramiento de las proteínas contráctiles (mecanismo de Frank-Starling)
3. Generación de fuerza inducida por frecuencia (relación fuerza-frecuencia positiva, es decir, efecto Bowditch)
62
¿Qué provoca la activación neurohumoral permanente en el manejo del Ca2+?
Aumenta el Ca2+ citosólico intracelular. Este tiene un efecto inotrópico positivo (adaptación), pero prolonga la relajación diastólica (efecto lusitrópico negativo). Estas alteraciones en la disponibilidad aumentan la demanda de energía, teniendo efectos proarrítmicos. El manejo de Ca2+ intracelular permanentemente alterado afecta la generación de fuerza y la relajación
63
Estimulación crónica de mecanismos del manejo de Ca2+
Conducen a la desensibilización del sistema β-agonista, al desplazamiento de la curva de Frank-Starling y a una relación fuerza-frecuencia negativa en la IC
64
Alteraciones en contracción y relajación en IC
Son resultado de varias alteraciones, como cambios en la situación metabólica, los canales iónicos y la expresión/función de las proteínas contráctiles. Estas anomalías en forma aguda pueden ser adaptativas, pero su activación crónica puede empeorar la función cardíaca y causar IC
65
Acoplamiento excitación contracción en IC
Varios procesos implicados acá se alteran en IC; parte de estas alteraciones son:
- Expresión y función de canales iónicos o transportadores (corriente tardía de Na+, NCX, Na+/K+-ATPasa, canal de Ca2+ tipo L, RYR)
- Proteínas contráctiles (tropomiosina)
- Procesos de transporte de Ca2+ intracelular (reducción de la expresión y función de SERCA 2a, fosforilación de fosfolambano reducida, aumento de actividad de NCX)
66
Liberación de Ca2+ inducida por Ca2+ (CICR)
Tanto la CICR como el manejo de Ca2+ intracelular (disminución de la carga de Ca2+ del SR, aumento de la fuga de Ca2+ del RYR) se ven afectados en IC, lo que lleva a reducción de la contractilidad y relajación prolongada
67
¿Qué ocurre con la generación de fuerza inducida por frecuencia en IC?
Se reduce o incluso está ausente, es decir, la relación fuerza-frecuencia es negativa; la concentración de Ca2+ libre intracelular aumenta y la sensibilidad al Ca2+ de las proteínas contráctiles está aumentada
68
¿Qué produce la respuesta disminuida de los receptores β-adrenérgicos?
Siguiente a esta respuesta disminuida, por β1-downregulation y β2-desacoplamiento, la fosforilación de varias proteínas relacionadas con el manejo del Ca2+ se ve reducida y aumenta la afinidad de las proteínas contráctiles por el Ca2+
69
¿Qué ocurre con el NCX en IC?
La salida de Na+ a través de NCX se ve afectada, lo que lleva a aumento de Na+ intracelular y una reducción de K+. En consecuencia, el potencial de membrana en reposo se desplaza hacia la despolarización, lo cual actúa como proarritmogénico.
El manejo alterado de Ca2+ y Na+ en IC afectan la producción de energía en mitocondrias, deteriorando más la función miocárdica
70
¿De qué es dependiente la maquinaria contráctil?
1. Utilización de sustrato (AGL, glucosa)
2. Fosforilación oxidativa (producción de fosfato de alta energía, ATP)
3. Metabolismo de fosfato de alta energía (transferencia a las miofibras mediante lanzadera de creatina quinasa)
71
Maquinaria contráctil alterada en IC
Los componentes de esta maquinaria se afectan en IC, provocando deprivación de energía (menor captación de sustrato, menor suministro de O2, transferencia de ATP disminuida) y, en consecuencia, afectan la función contráctil
72
¿Cuál es la fuente de energía predominante de los cardiomiocitos?
La producción de ATP mitocondrial
73
¿Qué producen las alteraciones en el soporte energético mitocondrial?
Conducen a disfunción de miocitos (alteración del acoplamiento de contracción), promueve la apoptosis, y así favorecen la progresión de IC. Por lo tanto, los niveles reducidos de energía (depleción de ATP) inhiben el influjo de Ca2+ vía canales de Ca2+ tipo L del sarcolema y reducen la recaptación de Ca2+ sarcoplasmática mediante disminución de la fosforilación del fosfolambano. Esto reduce la contractilidad y enlentecen la relajación
74
Estrés oxidativo en IC
La activación del estrés oxidativo (aumento de peroxidación de lípidos, metabolitos de la bilirrubina, actividad de la xantina-oxidasa) es causa de IC; también la actividad antioxidante está reducida en IC, promoviendo más el estrés oxidativo
75
¿Qué ocurre en la hipertrofia miocárdica con el estrés oxidativo?
Se activan parámetros de las vías de señalización sensibles a redox (proteínas quinasas activadas por mitógeno, MAPK) y factores de transcripción (NF-κβ)
76
Factores que influyen en la contractilidad a través de ROS
Existen varios factores activados a través de ROS que influyen en la contractilidad:
- Mediadores proinflamatorios
- Períodos de isquemia
- Autooxidación de catecolaminas
77
ROS en IC
Los ROS pueden mediar efectos tóxicos directos sobre la estructura y función del miocardio. Además, los sistemas compensatorios activados en IC, como el sistema neurohumoral (ATII, activación de β-agonista, endotelina-1, TNFα) o estiramiento de miocitos pueden estimular la producción de ROS mediante la inducción de la NADPH oxidasa. Por lo tanto, el sistema equilibrado de producción y eliminación de ROS se desplaza hacia la prevalencia
78
Otros efectos de ROS en IC
También pueden mediar estímulos para hipertrofia acoplados a proteínas G vía ATII o estimulación de un agonista β. Las ROS también pueden influir en la expresión o función de proteínas del acoplamiento excitación-contracción (SERCA, canales iónicos, miofilamentos)
79
¿Quién contrarresta los efectos de ROS?
Pueden ser contrarrestados por sistemas antioxidantes endógenos (catalasa, glutatión peroxidasa, superóxido dismutasa, vitamina C, E, N-acetilcisteína, ubiquinona, NADPH). Estos sistemas neutralizan algunos efectos perjudiciales de ROS
80
NO en IC
Otra molécula vasoactiva y reactiva es el NO, que participa en la formación de GMPc. A través de la proteína quinasa G1 (cGK-1), el GMPc afecta la función de los miocitos, el crecimiento celular y factores de remodelación adicionales
81
Antagonistas neurohumorales en IC
Los antagonistas neurohumorales (IECA, ARM y BB) disminuyen las hospitalizaciones por IC y mejoran la supervivencia. Se recomiendan para el tto de todo px con síntomas de IC actuales o previos, a menos que estén contraindicados o no se toleren
82
¿Qué son los ARNI?
Reemplazo de IECA en px que permanecen sintomáticos a pesar de tto óptimo con IECA, BB y ARM
83
Tto con ARM en IC
Se recomienda agregar ARM (espironolactona o eplerenona) a los IECA y BB en px con IC de CF II - IV que tienen FEVI < 35%
84
Diuréticos en IC
En todos los px sintomáticos se utilizan diuréticos para reducir la precarga y mejorar los síntomas
85
Círculo vicioso en IC
Luego de un evento inicial agudo o crónico, se activan mecanismos compensadores, pero no logran restaurar la función cardíaca adecuada y perfusión de órganos periféricos. El sobrepeso de los efectos perjudiciales lleva a una progresión constante de la IC. Los mecanismos involucrados pueden ser efectivos a diferentes niveles, produciendo alteraciones de función contráctil o relajación, aumento de resistencia periférica y reducción de perfusión de órganos periféricos, estimulando aún más ciertos mecanismos compensatorios
86
¿A qué niveles actúan los mecanismos compensatorios?
Pueden ser efectivos a diferentes niveles como activación neurohumoral, estructura y/o función celular, estructura subcelular (molecular), interacción celular, compartimiento intercelular, respuestas inflamatorias y activación de citocinas, crecimiento celular y muerte celular
87
¿Qué provoca los hallazgos clínicos en IC?
Los mecanismos compensadores son los iniciadores de los hallazgos clínicos que se ven en IC, como disnea, retención de líquidos, malabsorción, taquicardia refleja, etc. En consecuencia, la IC es un síndrome y una enfermedad sistémica con disfunciones de múltiples órganos, como insuficiencia renal, anemia, fatiga y depresión
88
Fórmula de tensión
Tensión o estrés parietal:
T = (presión intracavitaria x radio de la cámara) / 2 x grosor de la pared
89
¿Quiénes son los principales determinantes del consumo de O2 del corazón?
La tensión, junto con la FC
90
¿Qué son la precarga y postcarga?
1. Precarga: tensión parietal al final de la diástole
2. Postcarga: tensión parietal durante la sístole (período expulsivo), depende de la RVP y del compliance de la pared aórtica
91
¿Cuál es la principal causa de IC?
La cardiopatía coronaria
92
Características de la curva presión (estrés) y volumen
- La relación presión-volumen diastólica refleja la compliance ventricular
- La curva de presión-volumen isovolumétrica es la pendiente de la línea de contractilidad
93
¿Qué ocurre si se aumenta la postcarga?
Manteniendo la contractilidad, ocurre que inicialmente hay una disminución del VS, no es capaz de expulsar el mismo volumen, pero a largo plazo el ventrículo se adapta, produciendo un remodelado ventricular (dilatación de cavidad), que es un mecanismo adaptativo, aumentando la precarga, lo que aumenta el volumen de fin de diástole y aumenta el VS para compensar
94
¿Qué ocurre si aumenta la precarga?
Al haber más precarga, hay más volumen de fin de diástole, y este se encuentra a una mayor presión. Esto implica que se tenga que expulsar más volumen, por lo que se genera más presión en la cámara, y se genera un aumento de postcarga. Entonces el VS es normal o incluso puede aumentar
95
¿Qué ocurre si se disminuye la distensibilidad ventricular?
Aumenta la presión intraventricular a un menor volumen, ya que hay menor distensibilidad, esto se traduce en un aumento de la precarga (por mayor presión), por lo que el VS se reduce
96
¿Qué ocurre si se reduce la contractilidad?
El corazón debe compensar el VS, por lo que aumenta el volumen de cámara y la presión de cámara, aumentando la precarga. Además, debe producir un aumento de postcarga también. Entonces, si bien el VS se mantiene, es a expensas de aumentar pre y postcarga, lo que aumenta el consumo de O2, generando un desbalance e isquemia subendocárdica
97
¿Cómo es la reducción de la contractilidad en IC?
Es de larga evolución, permitiendo que ocurra un proceso adaptativo, porque si ocurriera una reducción de contractilidad de forma aguda, se generaría un shock
98
¿Qué ocurre si se aumenta la distensibilidad?
Esto implica aumentar la función lusitrópica. Esto permite que haya menor presión a un mayor volumen, por lo que disminuye la precarga, aunque aumenta el volumen de llenado. Esto implica que aumenta VS, pero si además llega a haber aumento del inotropismo se produce aumento de VS con aumento de postcarga.
Esto es precisamente lo que ocurre por el aumento de catecolaminas
99
¿Qué es la remodelación cardíaca?
Es el proceso de adaptación del miocardio a la falla cardíaca que se produce en IC
100
Remodelación concéntrica
- Aumenta el grosor de la pared
- El volumen de cámara se mantiene igual o disminuye
- La masa miocárdica se mantiene igual o aumenta
- Los sarcómeros se organizan de forma paralela
101
¿Por qué se da la remodelación concéntrica?
1. HTA
| 2. Estenosis aórtica
102
Remodelación excéntrica
- Aumenta la masa celular
- Aumenta el volumen de cámara
- Disminuye el grosor de la pared
- Los sarcómeros de organizan de forma longitudinal/en serie
103
¿Por qué se da la remodelación excéntrica?
1. Insuficiencia mitral
| 2. Miocardiopatía dilatada
104
Remodelación combinada
1. Remodelación excéntrica (dilatación) en áreas no funcionales
2. Remodelación concéntrica (hipertrofia) en áreas funcionales
105
¿Por qué se da la remodelación combinada?
1. IAM
106
¿Cómo sensa el miocardio una sobrecarga de presión o volumen?
A través de las integrinas, estas comunican los sarcómeros y la MEC (fundamentalmente colágeno IV), es decir, producen una comunicación entre el intra y extracelular. Las integrinas y la MEC son los sensores de la sobrecarga
107
¿Qué provoca el sensar sobrecarga?
El sensar sobrecarga por parte de las integrinas genera un cambio conformacional en estas, que se señaliza al núcleo y promueve la expresión génica
108
¿Qué pasa si falta la melusina en las integrinas?
Al ser sometida la célula a una sobrecarga de presión, se hipertrofia de forma excéntrica, y no concéntrica como debería hacerlo
109
¿Qué pasa si falta la ILK de las integrinas?
La célula espontáneamente se remodela de forma excéntrica
110
¿Qué provoca la reducción crónica del GC?
Activación de diferentes sistemas: SRAA, SNS, ADH, Inflamación (ET-1, TNFα, IL-6). Estos provocan:
1. Remodelación exacerbada: generando hipertrofia, apoptosis y fibrosis del miocardio, lo que lleva a disminución de contractilidad, con arritmias y muerte
2. Switch genómico: a nivel nuclear, potencia la hipertrofia y apoptosis
3. Retención de sodio: retención hidrosalina, produciendo edema
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¿Qué producen las catecolaminas en el miocardio normal?
Se unen a su receptor β1 (acoplado a proteína G), produciendo AMPc y PKA, la que fosforila:
1. RYR
2. Canal de Ca2+
3. Fosfolambán (regulador de SERCA)
Todo esto facilita y acelera la cinética del Ca2+, haciéndolo más eficiente y aumentando la contractilidad y la relajación eficiente
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¿Qué produce un estado hiperadrenérgico crónico?
El receptor β se internaliza (downregulation). Además, la proteína βAR del receptor, al haber exceso de catecolaminas, desacopla al receptor de estas, disminuyendo su respuesta a catecolaminas.
Aparte de esto, se hiperfosforila RYR y otras proteínas, provocando la pérdida de Ca2+ del retículo, por lo que el Ca2+ estará menos disponible para una próxima sístole. Esto es una alteración de la cinética del Ca2+, lo que altera el acoplamiento excitación-contracción, la contractilidad, y empeora la IC
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¿Qué provoca el exceso de Ca2+ citoplasmático?
Se une a CaM, activando a CaMKII, la que fosforila una serie de proteínas involucradas en función miocárdica y expresión génica (nucleares), como la titina y la miosina. Además, CaM activa calcineurina, que interviene en la activación de factores de transcripción (como NFAT).
Todo esto lleva a progresión del daño celular y daño en función ventricular
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¿Qué produce el aumento de ATII en IC?
1. Desdiferenciación de células de músculo liso a fibroblastos, produciendo fibrosis de pared vascular
2. Favorecen fibrosis e hipertrofia miocárdica
3. Promueve quimiotaxis de monocitos y macrófagos, induciendo inflamación
4. A través de TGF-β1 y ET-1 activa fibroblastos, aumentando los depósitos de colágeno en miocardio
5. Promueve retención de Na+ y agua en túbulo renal, además de promover la liberación de aldosterona, que también promueve la retención de Na+ (esto favorece edema)
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¿Qué favorece la fibrosis miocárdica?
Que aumenten las metaloproteinasas de matriz (que también son inducidas directamente por ATII), estas aumentan el remodelado de la cámara ventricular, ayudan a producir un cambio hacia una forma casi esférica en estados avanzados (dilatación), la que tiene consecuencias en el estrés parietal, contractilidad y GC
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¿Qué provocan la diabetes y enfermedades tiroídeas en IC?
1. Diabetes: a través de insulina activa vías de señalización, que lleva a efectos finales a nivel de núcleo, alterando la expresión génica
2. Hipo/Hipertiroidismo: también tienen efectos nucleares a nivel de expresión génica
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Péptidos natriuréticos y NO en IC
Son otras sustancias que aumentan en IC:
1. Péptidos natriuréticos: son beneficiosos al producir depleción de Na+, y con esto reducción de la sobrecarga de volumen. Además, aumentan el GMPc en miocardio, aumentando la fosfodiesterasa de GMPc
2. NO: también aumenta el GMPc en miocardio, lo que también lleva a un aumento de su fosfodiesterasa
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¿Qué provocan ATII, ET-1 y catecolaminas en IC?
Llevan a un aumento de la unión de Ca2+ a CaM, esto teniendo varios efectos (CaMKII, calcineurina, PKC), entre ellos a nivel transcripcional por una serie de proteínas asociadas a factores de transcripción (MAPK)
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¿Cuál es la importancia del Ca2+ en IC?
El Ca2+ juega un rol importante en la adaptación, remodelado, hipertrofia, fibrosis y apoptosis en IC
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Otros receptores o moléculas que se activan en IC
1. Gp130: receptor que une factores de crecimiento para generar transcripción, siendo esta beneficiosa
2. IGF: factores de crecimiento tipo insulina, también tienen efectos a nivel nuclear en la expresión génica
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Tto para IC
1. Betabloqueadores
2. Inhibidores del SRAA (IECA, ARAII, antagonistas de aldosterona)
3. Diuréticos
