Capítulo 8 Luxações e lesões ligamentares dos dedos

Question 1

○ Lesão ligamentar mais comum da mão →

Answer 1

○ Lesão ligamentar mais comum da mão → lesão da IFP

Question 2

○ Complicação mais comum das Lesões ligamentares da mão

Answer 2

○ Complicação mais comum dessas lesões → rigidez

Question 3

Qual o tipo de articulação das IFPs e estruturas responsáveis pela estabilidade

Answer 3

○ Articulação tipo dobradiça e tem sua estabilidade pela conformação óssea, ligamentos colaterais e placa volar

Question 4

Qual o grau de supinação da IFP

Answer 4

○ Leve assimetria dos côndilos da falange proximal leva a supinação de 9° através do ADM completo ( QUESTÃO INTO 2018 )

Question 5

Origem e inserção dos ligamentos colaterais na IFP

Próprio e Acessório

Answer 5

Acessório = Placa volar 
Próprio = Base da FM

		§ Origem → fossa côncava no aspecto lateral dos côndilos e passam obliquo e volarmente para suas inserções

		§ Possuem 2 porções, anatomicamente confluentes mas com inserções distintas 

		§ Inserções
			□ Lig colateral próprio → terço volar da base da falange média
			□ Lig colateral acessório → placa volar

Restritores primários do desvio radioulnar

Question 6

Qual é mais proximal colateral acessório ou próprio (IFP)

Answer 6

Acessório mais proximal inserindo na placa volar

Question 7

Origem e inserção dos Checkreins e função

Answer 7

○ Lateralmente, a parte proximal da placa volar espessa-se para formar um par de checkrein ligaments
§ Origem → periósteo da falange proximal, dentro das paredes de A2, no seu limite distal
§ Inserção → limite proximal de C1
§ Função → evitar a hiperextensão da IFP
□ IFP hiperextende muito menos que a MCF, pois essa não tem checkrein ligaments

Question 8

Qual a função primária da Placa volar e secundária:

Answer 8

Restritores da hiperextensão da IFP

		§ A placa volar é um estabilizador secundário contra desvio lateral, especialmente com a IFP estendida, mas apenas quando os lig colaterais estão incompetentes ou lesados

Question 9

Quanto a placa volar da IFP é capaz de contrair na flexo-extensão

Answer 9

§ Não contrai como na MF, mas sim desliza proximalmente e distalmente com a flexão e extensão

Question 10

Principal limitação após contratura da placa volar ou checkreins

Answer 10

§ Portanto qualquer limitação ou adesão da placa volar ou contração dos checkrein ligaments pode resultar em limitação significativa da extensão da IFP

Question 11

Quem forma o “Ligamento-box complex” da IFP

Answer 11

§ Ocorre por um complexo de estruturas em forma de caixa, lateralmente pelos lig colaterais e volarmente pela placa volar e a base volar da falange média

		§ Essa configuração tri dimensional fortemente construída resiste fortemente à luxação da IFP

Question 12

Nas luxações da IFP quantas estruturas devem estar rompidas:

Answer 12

§ Para ocorrer a luxação da IFP deve haver ruptura no complexo em pelo menos 2 planos

Question 13

Qual posição os ligamentos colaterais da IFP encontram-se mais tensos?

Answer 13

○ Ao contrário da MF, não há ressalto ou alargamento volar da cabeça da falange proximal, e a tensão dos lig colaterais é uniforme em todo o ADM

Question 14

Onde ocorre a ruptura dos ligamentos colaterais

Answer 14

○ Tipicamente os lig colaterais rompem proximalmente

Question 15

Onde ocorre a ruptura da placa volar

Answer 15

Placa volar falha distalmente

BIZU: Proximal tem checkrein então fica mais forte
O colateral rompe ao contrario da placa

Question 16

Quais as camadas de suporte lateral da IFP

Answer 16

○ A IFP tem suporte lateral composto por 2 camadas de tecidos moles
§ Camada superficial
□ Fina e composta pelas fibras transversas e oblíquas do lig retinacular de Landsmeer
§ Camada profunda
□ Mais forte, sendo composta pelos ligamentos colaterais

Question 17

Quais estruturas são responsáveis pela estabilidade dorsal da IFP

Answer 17

○ Dorsalmente, a cápsula articular é conectada intimamente ao tendão central, promovendo uma fonte estabilizadora dorsal

Question 18

Quais as possíveis lesões ligamentares da IFP

Answer 18

1- Entorse do ligamento colateral
			2- Avulsão da placa volar
			3- Ruptura tendão central
			4- Luxação 
			5- Fratura-luxação
			6- Lesões impactadas tipo pilão

Question 19

Qual o sinal radiográfico que indica subluxação dorsal da IFP

Answer 19

§ Sinal do V ( dorsalmente )
□ Identifica articulações incongruentes ou dorsalmente subluxadas
□ Representa a subluxação dorsal da articulação e é identificado por uma abertura dorsal

Question 20

Qual a posição ideal para testar isoladamente os ligamentos colaterais na IFP

Answer 20

□ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em
® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais
® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar

Question 21

Como é a avaliação da estabilidade da IFP ( teste em duas fases ):

Answer 21

1- Estabilidade ativa
□ Se completo ADM sem desvios/re-luxação → indica estabilidade
□ Se ADM com desvio/re-luxação → lesão de pelo menos 2 estruturas estabilizadoras
□ A posição em que ocorre o desvio pode dar uma dica do sítio da lesão, como também da melhor posição para imobilização

		2- Estabilidade passiva ( manipulação )
			□ Primeiramente dedo não lesado deve ser avaliado ( ver frouxidão ligamentar )
			□ Estresse lateral é realizado a cada ligamento colateral em 
				® 30° de flexão → testa primariamente os ligamentos colaterais
				® Extensão total → avalia a estabilidade óssea, ligamentos colaterais acessórios e placa volar

		§ Estabilidade dorsal-volar é avaliada tentando-se transladar a falange média manualmente em direção ântero-posterior

Question 22

Como são classificadas as lesões ligamentares da IFP:

Answer 22

§ Lesão do lig colateral e sua estabilidade correspondente é classificada em 3 graus
□ Grau I
® Dor, sem frouxidão
□ Grau II
® Frouxidão, com endpoint firme, ADM estável
□ Grau III
® Grosseiramente instável, sem endpoint firme

		§ Entorses simples sem instabilidade são tratadas com "buddy taping" e ADM precoce

Question 23

○ Luxação DORSAL aguda da IFP

		§ Mecanismo de trauma:

Answer 23

○ Luxação DORSAL aguda da IFP

		§ Mecanismo
			□ Hiperextensão + compressão longitudinal ( ex: ponta do dedo impactada por uma bola )

Question 24

Quais as estruturas lesadas na luxação dorsal da IFP e local mais comum da lesão:

Answer 24

□ Ligamentos colaterais rompem, mas após redução permanecem funcionalmente intactos
□ Placa volar rompe distalmente e é avulsionada da base da falange média
® DIFERENTE DA MF, ONDE PLACA VOLAR ROMPE PROXIMALMENTE

		§ Raramente a placa volar rompe proximalmente e pode se interpor entre a cabeça da FP e base da FM, gerando uma lx irredutível que exige tto cirúrgico

		§ Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )

Question 25

Fx avulsão volar da base da FM ocorre em quantos % das luxações dorsais da IFP:

Answer 25

§ Pequena fx por avulsão da base da FM é comum em lx dorsais ( 44 % dos casos )

Question 26

Quais as formas de apresentação da luxação dorsal da IFP:

Answer 26

§ Formas de apresentação □ Tipo I ® Deformidade em hiperextensão com articulação com algum contato □ Tipo II ® Posição de baioneta □ Tipo III ® Fraturas-luxações

Question 27

Qual a diferença nas manobras de redução do Tipo I (hiperextensão) para o Tipo II (Baioneta) nas luxações dorsais da IFP

Answer 27

Tipo I: Só empurrar pra frente e fletir Tipo II: Hiperextender, empurrar pra frente e fletir § Tipo I □ A deformidade em hiperextensão reduz muito facilmente, com bloqueio digital, e uma pequena quantidade de translação volar e flexão □ Não é necessário hiperextensão § Tipo II □ Na baioneta, um momento em extensão deve ser aplicado à falange média, e o polegar do examinador deve ser usado para empurrar a base da FM de volta à cabeça da FP □ Se somente tração longitudinal for realizada, pode haver encarceramento dos côndilos pelos lig colaterais e puxar a placa volar para a articulação, tornando uma luxação redutível em irredutível

Question 28

``` Como proceder nos casos em que a IFP fica: # estável # instável ``` após redução das luxações dorsais da IFP. (indicação de tto cx)

Answer 28

Precisa de mais de 30º pra ficar estável ≈ cirurgia □ Estável → movimentação precoce com buddy taping □ Instável → imobilizar em 10° de flexão a mais que o ponto de instabilidade ® Em leve flexão, a placa volar avulsionada fica em posição quase anatômica, auxiliando sua cicatrização ® Semanalmente estender mais 10° ® Objetivo → tirar imobilização em 3 semanas ou antes ® Se articulação precisar > 30° de flexão para ficar estável → considerar cirurgia

Question 29

Como realizar a redução aberta nos casos de luxação irredutível da IFP (lesão proximal da placa volar). Qual o acesso.

Answer 29

Acesso é dorsal primeiro § Em raras ocasiões, a placa volar rompe proximalmente e se interpõe entre a base da FM e a cabeça da FP, tornando a redução fechada impossível e requerendo redução aberta □ 1º → acesso dorsal mínimo entre a banda central e os lig colaterais e só empurrar com um probe a placa volar. Se falhar partir para acesso volar □ 2º → acesso volar de Bruner, afasta-se A3 e tendões flexores e retira-se a placa volar da articulação. Se possível reparar placa volar

Question 30

○ Luxação LATERAL da IFP espera-se a lesão de quais estruturas:

Answer 30

○ Luxação LATERAL da IFP § Ocorre ruptura de um dos lig colaterais + avulsão PARCIAL da placa volar da falange média

Question 31

Apresentação clínica das luxações laterais da IFP

Answer 31

§ Desvio > 20° ao teste de estresse lateral em extensão completa indica lesão completa de um dos colaterais e pelo menos um estabilizador secundário

Question 32

Tratamento das luxações laterais da IFP e causas de irredutibilidade:

Answer 32

§ Essa é uma ruptura major da caixa ligamentar de 4 lados, mas o ligamentos geralmente cicatrizam com a redução da articulação e início de ADM precoce § Luxações laterais irredutíveis tipicamente mostram interposição da banda lateral na exploração cirúrgica § A articulação deve ser protegida com "buddy taping" ao dedo adjacente § Maior complicação → rigidez

Question 33

Quais os tipos de Luxação VOLAR da IFP

Answer 33

○ Luxação VOLAR da IFP § São raras § Podem ser luxações volares puras ou ter um mecanismo rotatório combinado ( FM pode rodar em um intacto ligamento colateral, tal que o lado oposto subluxe volarmente – subluxação rotatória volar )

Question 34

Nas luxações volares rotatórias da IFP o que limita a redução

Answer 34

§ À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução

Question 35

Quais as estruturas envolvidas na irredutibilidade da luxação volar pura da IFP

Answer 35

§ Se luxação irredutível, há alta probabilidade de estruturas interpostas 1- Banda central 2- Ligamento colateral 3- Fragmento ósseo

Question 36

Qual sinal clinico sugere alta probabilidade de interposição na luxação volar pura da IFP

Answer 36

§ Se enrugamento da pele → alta probabilidade de estrutura interposta

Question 37

O que é o "Noose efect" é comum em qual tipo de luxação

Answer 37

Luxações volares rotatórias da IFP § À medida que a FM se desloca volarmente, o côndilo da FP protrui no mec extensor, entre a banda central e a banda lateral IPISILATERAL. Assim, a banda lateral prende o côndilo, criando uma situação em que tração e extensão só pioram o aprisionamento e bloqueiam a redução

Question 38

Manobra de redução das Luxações volares rotatórias da IFP

Answer 38

Tração com flexão da MF e IFP + Rotação da FM § Manobra de redução das luxações volares rotatórias □ Redução feita com bloqueio anestésico digital □ Aplicar leve tração enquanto se mantem MF e IFP em flexão, isso relaxa a banda lateral que está deslocada volarmente □ Então, com um movimento rotatório gentil, a porção intra-articular pode ser liberada de trás do côndilo e a redução ocorre □ Se necessário, o relaxamento do mecanismo extensor pode ser conseguido com moderada extensão do punho □ Uma vez conseguida a redução, a mobilidade ativa é testada □ Rx pós manobra confirma a redução e a presença de fragmentos ósseos § Após redução testar banda central

Question 39

Quais os tipos de fratura luxação dorsal da IFP

Answer 39

Classificado com base na % da superfície articular envolvida. Determina se o lig colateral está no fragmento ou na falange. 1- Estável (<30%) 2- Levemente estável (30-60%) 3- Instável (>60%) Obs1: Geralmente >40% o colateral está no fragmento Obs2: P/ Martelo (43% / 52%)

Question 40

Quais as características da Fraturas-luxação levemente estável da IFP:

Answer 40

§ Fraturas-luxação levemente estáveis: □ Fragmento volar entre 30 - 50 % da superfície articular, redução obtida com < 30° de flexão. □ Quando < 40 % da articulação é envolvida, articulação é ESTÁVEL em qualquer posição □ Quando envolvimento entre 40 - 60 %, é necessário flexão cada vez maior para garantir a estabilidade

Question 41

Quais as características das Fraturas-luxação instáveis

Answer 41

§ Fraturas-luxação instáveis □ Fragmento volar > 60 % da superfície articular. Geralmente a articulação é INSTÁVEL em qualquer posição ou necessita de > 60° de flexão para se obter redução congruente □ Redução fechada adequada é difícil de se conseguir e mais difícil de se manter, pela perda do batente volar da falange média, que engloba os côndilos

Question 42

Como é o tto cx das fraturas luxações dorsais instáveis

Answer 42

□ Pinagem em bloco em extensão (olecranização) ® Indicado para casos onde o tto fechado é preconizado, mas dedo muito inchado ou paciente não colaborará com uso da férula de bloqueio de extensão ® Fio K é introduzido na cabeça da FP, obliquamente entre a banda central e a banda lateral, em um ângulo que bloquei a extensão da IFP, prevenindo subluxação dorsal

Question 43

Indicações e CI de Suzuki

Answer 43

® Indicações ◊ Fx cominuidas ◊ Fratura em padrão de pilão ◊ Lesões instáveis com múltiplos fragmentos acometendo 30-50% da superfície articular ® Contraindicações ◊ Lesões graves de dedos adjacentes ( pode interferir nos cuidados e mobilização desses dedos )

Question 44

Como é realizada a artroplastia da IFP com placa volar

Answer 44

□ Artroplastia de placa volar ® Exposição shotgun, falha é regularizada, placa volar avançada 4 - 6 mm distalmente sobre defeito na FM, com suturas passadas por túneis ósseos nas laterais da FM, que serão furados de volar para dorsal, o mais proximal possível

Question 45

Complicações, indicações e CI da artroplastia da IFP com placa volar

Answer 45

® Complicações ◊ Re luxação ◊ Contratura em flexão ◊ Angulação da falange média ® Maior taxa de sucesso se acometimento da superfície volar < 40 % ® Contraindicação → acometimento da superfície volar > 40 %

Question 46

Como é realizado o Hemi-hamato e pré-requisitos para realizar

Answer 46

□ Auto enxerto de hemi-hamato ® Enxerto é colhido do aspecto dorsal e distal do hamato, sobre a 4ª e 5ª articulações CMC, composta por metade de cada articulação nos planos radioulnar e dorsalvolar ® Necessita de cortical dorsal da base da FM intacta

Question 47

Opções cirurgicas para dedo em pescoço de cisne secundário à lesão da placa volar:

Answer 47

□ Reparo direto ou avanço da placa volar OU □ Reconstrução da placa volar por tenodese da banda lateral ou tenodese com fita do FSD

Question 48

Qual a direção da luxação da IFD

Answer 48

○ Luxações do IFD são geralmente dorsais e laterais, e frequentemente expostas devido ao fino envelope de tecido que recobre a articulação

Question 49

Manobra de redução da IFD

Answer 49

§ Redução fechada sob bloqueio digital ou de punho § Aplicar tração longitudinal e pressão direta sobre o dorso da falange distal, fletindo dessa forma § Após redução o ADM deve ser testado ativa e passivamente, para estressar os ligamentos colaterais sutilmente § Rx pós redução deve ser realizado para confirmar redução congruente § Instabilidade após luxação pura é rara, IFD deve ser imobilizada com ligeira flexão com tala dorsal por 2 - 3 semanas

Question 50

Qual a causa da irredutibilidade nas luxações da IFD

Answer 50

○ Luxações da IFD e IF do polegar são raramente irredutíveis, quando isso ocorre, é mais comumente o resultado da ruptura proximal da placa volar, que se interpõe entre a cabeça da FM dos dedos ou da FP do polegar e a FD ``` ○ Interposição de outras estruturas também foram encontradas § Tendão flexor § Fragmento ósseo § Nervo digital § Osso sesamóide ```

Question 51

Luxações combinadas IFP IFD mais comuns em qual dedo

Answer 51

○ Luxações dorsais combinada da IFP e IFD de um único dedo pode ocorrer, mais frequentemente do 5º dígito. Mecanismo envolve uma energia muito maior, o que provoca dano extensivo de partes moles

Question 52

Principal mecanismo de luxação da MF

Answer 52

○ São mais vulneráveis à lesão de forças direcionadas ulnar e dorsalmente

Question 53

Qual a variação de tamanho da placa volar da MF e IFP em flexão e extensão

Answer 53

MF: ○ Placa volar tem a habilidade de colapsar de 1/3 à 50 % do seu comprimento na flexão da MF comparado ao seu comprimento em completa extensão da MF § IFP: Não contrai como na MF, mas sim desliza proximalmente e distalmente com a flexão e extensão

Question 54

Luxação dorsal da MF dedos mais comuns:

Answer 54

○ Dedo mais acometidos § 1º → indicador § 2º → mínimo § 3º → dedos centrais ( são comumente vistas em associação com um dedo da borda )

Question 55

Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF

Answer 55

§ Hiperextensão forçada do dedo, com ruptura completa da placa volar na sua porção membranosa PROXIMAL, que fica interposta dorsalmente entre a base da falange proximal e o dorso da cabeça do meta □ DIFERENTEMNETE DA IFP, ONDE A PLACA VOLAR ROMPE DISTALMENTE ○ Estruturas envolvidas na luxação irredutível da MF § Placa volar ( maior obstrutor à redução, fica dorsal à cabeça do metacarpo ) § Polia A1 § Tendões flexores § Lumbricais § Abdutor e flexor do quinto dedo ( 5º dedo ) § Ligamento natatório e ligamento superficial transverso ( sem certeza )

Question 56

Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF do indicador e de que lado estão em relação à cabeça do MTC

Answer 56

§ Indicador □ Radialmente → lumbrical □ Ulnarmente → flexores ( são tracionados dorsalmente pela placa volar e A1 deslocado dorsalmente ) § Em ambos os casos, a cabeça do metacarpo está presa distalmente pelo lig natatório e proximalmente pelo lig metacarpal transverso superficial

Question 57

Quais estruturas interpostas nas luxações dorsais da MF do mínimo e de que lado estão em relação à cabeça do MTC

Answer 57

§ Mínimo □ Radialmente → lumbricais e flexores □ Ulnarmente → abdutor e flexor do dedo mínimo ( obs: flexores são tracionados dorsalmente pela placa volar e A1 deslocado dorsalmente ) § Em ambos os casos, a cabeça do metacarpo está presa distalmente pelo lig natatório e proximalmente pelo lig metacarpal transverso superficial

Question 58

Qual a diferença da luxação e subluxação dorsal da MF:

Answer 58

□ Difere anatomicamente da luxação completa, pois a placa volar fica sobre a cabeça do meta em vez de encarcerada na MF ( como na luxação ) e a base da falange proximal fica travada em 60 - 80° de extensão

Question 59

Manobra de redução da subluxação dorsal da MF

Answer 59

□ Manobra de redução ® Não tentar tracionar ou hiperextender → pode tornar redução impossível por puxar a placa volar e encarcerá-la ® Deve ser realizada com o punho fletido para relaxar os flexores ® Somente força em sentido dorsal e distal na base da FP ® Proteger com tala dorsal em seguida + ADM precoce

Question 60

Quais achados clínicos são sugestivos de luxação dorsal da MF

Answer 60

□ Apresentação do paciente ® MF levemente estendida, flexão é impossível ® IFP e IFD levemente fletidas ® Dígito levemente desviado em direção ao dedo adjacente mais central ® Proeminência pode ser sentida na palma, correspondendo à cabeça do meta ® Dorsalmente um vazio pode ser palpado proximal à base da falange proximal ® Pele pode apresentar pregas ou rugas ( puck sign )

Question 61

Achado no RX em PA que confirma luxação dorsal da MF

Answer 61

® PA ◊ Alargamento do espaço articular ® Identificação de sesamóide confirma o aprisionamento da placa volar

Question 62

§ Fator prognóstico mais importante nas luxações dorsais da MF

Answer 62

§ Fator prognóstico mais importante → tempo para a redução

Question 63

Local de ruptura da Placa Volar e Ligs Colaterais Lux. Dorsal IFP Lux. Dorsal MF Lux. Volar MF

Answer 63

Lux. Dorsal IFP: PV - Distal LC - Proximal Lux. Dorsal MF: PV - Proximal LC - Proximal Lux. Volar MF: PV - Distal LC - Distal

Question 64

Local de ruptura da PV, LC e Mec. extensor na Lux. volar da MF

Answer 64

○ Capsula → rompe PROXIMAL ○ Placa volar e lig colaterais → rompem DISTAL ○ 4 estruturas são responsáveis pela irredutibilidade § Cápsula dorsal § Inserção distal da placa volar § Ligamentos colaterais § Junturas intertendíneas ( em dedos de bordas )

Question 65

Qual lesão é mais comum LCU ou LCR nos dedos longos:

Answer 65

○ Apesar da lesão isolada do ligamento colateral ulnar ser muito rara, a lesão do ligamento colateral radial isolada não é ○ Mecanismo § Desvio ulnar forçado com a MF fletida ( pois é com a MF fletida que o ligamento colateral encontra-se tensionado )

Question 66

Exame físico e classificação das lesões de LCR:

Answer 66

○ Ex físico § Dor radialmente no aspecto radial do dedo e na origem ou inserção do lig ( rompe proximal ou distal, não rompe intra-subst ) ○ Flexão passiva da MF causa dor e desvio ulnar da falange proximal resulta em instabilidade grosseira e piora a dor ○ Classificação § Grau I → Dor sem laxidão § Grau II → Dor com endpoint em 60° de flexão § Grau III → Sem endpoint

Question 67

Quando indicar tto cx nas lesões do LCR:

Answer 67

○ Tratamento § Grau I e II □ Imobilização em 30° de flexão por 3 semanas □ Se exame em 3 sem com melhora de estabilidade e sintomas → provável cicatrização obtida □ Se instabilidade e dor sem melhora em 6 sem, apesar do end-point, considerar tto cirúrgico ( reparo ou reconstrução ) § Grau III □ Reparo cirúrgico é mais adequado ( reparo ou reconstrução ) □ Via dorsorradial, incisão na borda radial do capuz extensor, reinsierção do ligamento com âncora, dando tensão em 45° de flexão

Question 68

O que é Locked MF e causa:

Answer 68

· Locked MF ○ Deformidade não usual caracterizada por moderada deformidade em flexão da MF + função NORMAL das IFs ○ Dx diferencial → dedo em gatilho ( diferente pois IFs não tem extensão completa ) ○ Causa usual de bloqueio → restrição da excursão dos lig colaterais ou lig colaterais acessórios por um côndilo RADIAL de uma cabeça de meta proeminente ou osteófitos marginais

Question 69

Em qual dedo é mais comum Locked MF:

Answer 69

○ 2 grupos específicos de paciente § 1º → Idosos, COM alterações degenerativas, dedo médio mais acometido § 2 º → Jovens, SEM alterações degenerativas, dito idiopático, com côndilo radial prendendo LCR, indicador mais acometido

Question 70

Tratamento de Locked MF:

Answer 70

○ Maioria dos casos podem ser resolvidos da seguinte forma 1- Injetar dorsalmente 2 ml de soro na cápsula ( distensão e deslocamento lateral do ligamento ) 2- Fletir articulação 3- Desvio radial e rotação externa, para mobilizar ligamento 4- Extensão da MF, manter em tala de extensão por 1 semana ○ Se manobra não for efetiva, ou já houver um episódio prévio, explorar articulação, e remover osteófito ou côndilo radial. Em casos crônicos são obtidos bons resultados, já que a MF está fletida e ligamento se encontra em máxima extensão

Question 71

Origem e inserção dos Ligs. Colaterais próprios e acessórios da MF do polegar

Answer 71

§ Suporte pelos ligamentos colaterais próprios, que saem do côndilos laterais do meta e passam obliquamente até se inserir no terço volar da falange proximal § Ligamentos colaterais acessórios se originam da parte volar da cabeça do meta e se inserem placa volar e sesamóides em cada lado da articulação

Question 72

Função dos ligs Colaterais na MF do polegar

Answer 72

1º Lateral 2º Luxação volar § Além da estabilidade lateral, os lig colaterais da MF do polegar também resistem à luxação volar

Question 73

Qual a posição de tensionamento dos Ligs Colaterais próprios e acessórios na MF do polegar

Answer 73

§ Ligamentos colaterais próprios □ Tenso na flexão e frouxo na extensão § Ligamentos colaterais acessórios □ Tenso em extensão e frouxo em flexão (lembrar que é tudo volar, origem e inserção por isso tensiona em extensão)

Question 74

Qual a rotação esperada do polegar após lesão isolada do LCR e LCU? (supinação e pronação)

Answer 74

§ Observado que além de resistir ao desvio lateral, os lig colaterais resistem à sub luxação volar. Se um ligamento estiver lesado, a falange proximal tende a rodar volarmente no lado da lesão, tendo como o eixo o ligamento intacto □ Na lesão isolada do LCU → falange proximal roda em sUpinação □ Na lesão isolada do LCR → falange proximal roda em pRonação

Question 75

Quem se insere nos sessamoides radial e ulnar do polegar

Answer 75

Só musculos intrínsecos inserem nos sessamoides: ○ Adutor do polegar se insere no sesamóide ulnar ○ Flexor curto e o abdutor curto se insere no sesamóide radial

Question 76

Qual o local de origem e inserção do LCU em (mm)

Answer 76

§ LCU: 4.2 mm do dorso da cabeça do metacarpo e 5.3 mm da articulação. Inserção a 2.8 mm do lábio volar e 2.6 mm da articulação

Question 77

Qual o local de origem e inserção do LCR em (mm)

Answer 77

§ LCR: 3.5 mm do dorso e 3.3 mm da articulação. Inserção a 2.8 mm da margem volar e 2.6 mm da articulação

Question 78

§ Método prático para saber a origem e inserção do LCU/LCR no polegar

Answer 78

§ Método prático é saber que a origem está a 33 % (1/3) volar ao córtex dorsal, e a inserção está a 25 % dorsal ao córtex volar

Question 79

Epidemiologia LCU x LCR polegar

Answer 79

○ Lesões do LCU são 10 vezes mais comuns que lesões do LCR

Question 80

Mecanismo de trauma LCU polegar

Answer 80

○ Mecanismo | § Súbito desvio radial forçado ( abdução ), geralmente resultando de uma queda com a mão espalmada e o dedo abduzido

Question 81

Lesões associadas à LCU polegar

Answer 81

○ Lesões associadas § Capsula dorsal § Aspecto ulnar da placa volar § Aponeurose do adutor ○ Pode ocorrer sub luxação volar da MF caso ocorra a lesão o LCU associado a lesão da cápsula dorsal. Observado que além de resistir ao desvio lateral, os lig colaterais resistem à sub luxação volar

Question 82

Local de lesão mais comum no LCU polegar

Answer 82

○ Lesões DISTAIS na inserção da FP → são MAIS comuns que lesões proximais

Question 83

Padrões de fratura associado à LCU do polegar

Answer 83

○ Fx-avulsão da base ulnar da FP na inserção do ligamento é a fx mais comumente associada ( 90 % ), e geralmente carrega consigo parte da superfície articular § Lesão intra substancial e proximais na cabeça do meta são menos comuns ○ Fx envolvendo > 10 % da superfície articular podem necessitar de fixação se houver desvio ≥ 2 mm associado à incongruência articular

Question 84

Tratamento das fraturas avulsões do LCU <2mm

Answer 84

○ Não há consenso sobre o tratamento de fragmentos pequenos, minimamente desviados ou não desviados em fx-avulsão § Geralmente acredita-se que imobilização é suficiente, mas há estudos que demonstraram dor persistente e necessidade de RAFI em pacientes inicialmente tratados conservadoramente ( fragmento < 2 mm ) ○ Em indivíduos com imaturidade esquelética, pode haver ruptura isolada do LCU sem lesão fisária da falange proximal

Question 85

Definição de lesão de Stener

Answer 85

○ Lesão completa do LCU do polegar, com aponeurose do adutor interposta entre o LCU avulsionado distalmente e a base da falange proximal ○ Stener concluiu que, sem contato no sítio de ruptura, a cicatrização ligamentar seria imperfeita, resultando em frouxidão ulnar independentemente do período de imobilização ○ Essa interposição não acontece na lesões parciais, estando restritas às lesões totais, portando distinguir entre lesão parcial e completa do LCU é crucial

Question 86

Qual a posição para testar colaterais na IFP, MF e MF polegar

Answer 86

IFP: 30º isola os colaterais MF: 60º maior tensionamento MF polegar 40º: maior tensionamento

Question 87

Em qual posição devemos testar a estabilidade da MF Polegar

Answer 87

○ LCU está sob maior tensão à 40° de flexão → melhor posição para testa-lo ○ Análise na flexão é mais fidedigna que em extensão, onde a placa volar promove estabilidade lateral substancial ( em extensão testa os ligamentos colaterais acessórios e a placa volar )

Question 88

Critérios diagnósticos para LCU polegar

Answer 88

○ Critérios para lesão completa do LCU § 30° de laxidão ao desvio radial em extensão § 30° de laxidão ao desvio radial em flexão de 40° § 15° de laxidão maior que o lado contra lateral ○ Autor acha mais útil avaliar a presença de um endpoint ao estresse em valgo que a mensuração dessas angulações

Question 89

Quando indicar tto conservador e como é realizado nas lesões do LCU polegar

Answer 89

§ Lesão parcial □ Autor admite como lesão parcial ® < 30° de frouxidão do LCU ® < 15° de frouxidão em relação ao lado contralateral ® Endpoint discreto □ Tratamento ® Imobilização da MF por 4 sem em alinhamento varo-valgo neutro e leve flexão ® IF livre e com ADM encorajado da IF, evitando aderência dos extensores à capsula lesada da MF

Question 90

Quando indicar tto cirúrgico e como é realizado nas lesões do LCU polegar

Answer 90

§ Lesão total □ Lesão intra substancial ( menos comuns ) ® Pode ser fixada por sutura direta ligamentar ou sutura ao periósteo □ Avulsão distal ( mais comum ) ® Necessita reinserção do ligamento à sua inserção óssea, com âncoras ou suturas pull-out ® Suturar com MF fletida à 45° para evitar hiper tensionamento □ Sítio anatômico para reinserção distal fica 25 % dorsal à cortical volar da falange proximal □ Se fragmento ósseo acompanhar ligamento avulsionado, reparo dependerá do tamanho do fragmento ® 10 - 15 % → excisão do fragmento e reinserção óssea ® > 15 % → redução anatômica + reinserção óssea

Question 91

Principais complicações do tto cirúrgico de Stener

Answer 91

○ Complicações § Neuropraxia dos ramos sensitivos do nervo radial presente em 10 - 15 % ( MAIS COMUM ) - ( QUESTÃO INTO 2018 ) □ Geralmente auto limitados, podendo durar dias ou semanas § Rigidez ( pode ser resultado de uma inserção mais distal ou dorsal do LCU )

Question 92

Critério para diferenciar lesão aguda e crônica Stener

Answer 92

Critério para diferenciar lesão aguda e crônica → 6 SEMANAS de lesão

Question 93

Técnicas para reconstrução de lesão crônica do LCU

Answer 93

1. Avanço do adutor ( técnica de Neviaser ) 2. Reconstrução com enxerto livre de tendão ® Técnica preferida pelo autor ( técnica de Smith ) 3. Técnica de Sakellarides e DeWeese ® Reconstrução do LCU com o tendão do extensor curto do polegar

Question 94

Como é realizada a técnica de Smith para reconstrução de lesão crônica do LCU? Posicionamento dos furos...

Answer 94

® Enxerto de palmar longo ® Furos na base ulnar falange proximal em 1 hora e 5 horas ® Furos da falange proximal ◊ Há 3 mm da articulação ◊ Há 3 mm da cortical VOLAR ® Furos da cabeça do metacarpo ◊ Há 5 mm da articulação ◊ Há 7 mm da cortical DORSAL ® Articulação imobilizada por 6 semanas

Question 95

Lesão do LCR no polegar: - Mecanismo de trauma - Local mais comum de lesão - Posicionamento do dedo após lesão

Answer 95

○ Mecanismo § Adução forçada ou torção da MF fletida § Avulsão distal e proximal tem mesma incidência § Lesão intra substancial é mais comum que no LCU ○ Lesão do LCR cria uma deformidade rotacional da MF, fazendo a falange proximal desviar volarmente no lado radial e girar em torno do LCU, levando à pronação ○ Essa deformidade é responsável pela proeminência dorso radial da cabeça metacarpal, achado comum na lesão do LCR

Question 96

Subluxação volar é mais comum após lesão do LCR ou LCU no polegar:

Answer 96

§ Subluxação volar ( caso lesão da cápsula dorsal ) → vista no perfil, muito mais comum que na lesão do LCU, presente em 86 % das lesões completas do LCR

Question 97

Luxações dorsais da MF polegar geralmente redutíveis ou irredutíveis e o que interpõe?

Answer 97

§ Luxações dorsais são geralmente redutíveis □ Quando irredutíveis pode haver interposição da placa volar, e menos comumente do FLP § O FLP fica dentro do túnel osteofibroso, e luxa ao lado ulnar do metacarpo, e musculatura tenar se desloca para radial, criando laço ao redor do colo do meta

Question 98

Achados clínicos e radiográficos na luxação dorsal da MF do polegar

Answer 98

○ Clínica § Deformidade em hiperextensão e cabeça metacarpal aduzida § Ondulação na pele volar sugere luxação irredutível ( complexa ) ○ Rx § Luxação óbvia § Interposição dos sesamóides entre a cabeça metacarpal e a FP é uma forte evidência de luxação irredutível

Question 99

Indicação de tto cx na luxação dorsal da MF do polegar: <24h >24h

Answer 99

§ Se redução falhar ou instabilidade pós redução → tratamento cirúrgico □ Reparo ligamentar e da placa volar § Lesão com < 24 hrs → incisão dorsal, acesso entre ECP e ELP, com retirada de tecido interposto da MF § Lesão com > 24 hrs → incisão volar em zig zag, reparo da placa volar e fixação da MF com fio K em 25° de flexão § Chance de rigidez existe, principalmente se redução aberta tiver sido necessária

Question 100

Quais os planos de movimento da CMC polegar

Answer 100

○ Há movimento na CMC em 3 planos § Flexo-extensão § Abdução-adução § Pronação e supinação ( ou oposição-retroposição ) ○ Superfícies articulares assemelham-se a duas selas reciprocamente opostas cujos eixos transversos são perpendiculares

Question 101

Quais os ligamentos que estabilizam a CMC polegar

Answer 101

○ Ligamentos importantes para estabilização § Anterior oblíquo PROFUNDO □ Vai do trapézio ao bico volar do metacarpo e □ Principal restritor da sub luxação dorsal que tem tendência a ocorrer com o movimento de pinça § Intermetacarpal § Dorsal-radial § Dorsal oblíquo ( posterior oblíquo )

Question 102

Qual ligamento deve estar lesado para que ocorra a luxação da CMC do polegar

Answer 102

§ Ligamento dorso radial deve estar lesado para luxação completa ocorrer e o ligamento volar é insuficiente para resistir à luxação

Question 103

Como é a tecnica de Eaton-Littler para reconstrução das luxações CMC do polegar?

Answer 103

§ Reconstrução com fita radial do FCR de base distal § 1º → passagem pelo túnel de volar para dorsal e já fazer a primeira sutura no periósteo dorsal, ajustando a tensão após redução da articulação § 2º → passagem do tendão por baixo da inserção do AbLP, na base do meta, e fazer nova sutura nesse ponto para reforçar a capsula dorsal § 3º → passagem do tendão volarmente ao redor do FRC intacto e finalmente levar para distal no aspecto radial da articulação e suturar na capsula § Posição do MTC em abdução e extensão □ Verificar tensão

Question 104

Classificação de Eaton Mallerich para lesões da placa volar:

Answer 104

1- Não luxou (col. lesão longitudinal) 2- Luxou (placa e colaterais lesão completa) 3a- Fx <40% 3b- Fx >40% CLASSIFICAÇÃO DE EATON E MALERICH • LESÃO POR HIPEREXTENSÃO DA IFP – LESÃO POR AVULSÃO DA PLACA VOLAR • TIPO I ○ MECANISMO DE HIPEREXTENSÃO ( ARTICULAÇÃO DISTAL CONTINUA CONGRUENTE ) ○ AVULSÃO DA PLACA VOLAR, SEM FRATURA, SEM LUXAÇÃO ○ LESÃO LONGITUDINAL DOS LIG COLATERAIS • TIPO II ○ LUXAÇÃO DORSAL DA IFP ○ AVULSÃO DA PLACA VOLAR, SEM FRATURA ○ LESÃO COMPLETA DOS LIGAMENTOS COLATERAIS • TIPO III A ○ FX LUXAÇÃO COM FRAGMENTO < 40 % DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ○ ASPECTO DORSAL DOS LIG COLATERAIS PERMANECEM ADERIDOS À FALANGE MÉDIA ( ESTÁVEL ) • TIPO III B ○ FX LUXAÇÃO COM FRAGMENTO > 40 % DA SUPERFÍCIE ARTICULAR ○ SEM LIG COLATERAIS ADERIDOS À FALANGE MÉDIA ( INSTÁVEL )