Cardiologia: TEP Flashcards
(85 cards)
1
Q
O que é TEV?
A
Tromboembolismo Venoso (TEV)
Entidade que inclui:
- TVP (trombose venosa profunda)
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
2
Q
O que é TEP?
A
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
- Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas insolúveis (sólidas, líquidas ou gasoso)
3
Q
Onde se originam a maioria dos trombos que embolizam para a circulação pulmonar? (3)
A
90% vem de TVP em membros inferiores
- TVP íleo-femoral (50% cursam com TEP)
- TVP de panturrilha
- TVP de veias pélvicas
4
Q
No que pensar em casos de TVP em membros superiores (subclávia)? (2)
A
TVP de membros superiores
- Cateteres em subclávia (portocath, acesso venoso central)
-
Síndrome de Paget-schroetter: surge
após esforço físico intenso nos membros superiores (ex.: tenistas com hiperextensão repetida do membro dominante que lesa a sublávia; uso de muletas comprimido a veia subclávia, etc)
5
Q
Qual a tríade de Virchow? (3)
A
Tríade de Virchow => favorece trombogênese
- Estase: leva a hipóxia local
- Lesão vascular: desnudamento do endotélio
- Hipercoagulabilidade: hereditária (trombofilias) ou adquiridas
6
Q
Quando pensar em trombofilias hereditárias? (4)
A
Trombofilias Hereditárias
- TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos).
- TEV imotivado (sem fatores de risco evidentes).
- TEV em locais inusitados: vasos cerebrais (ex.: seio sagital), vasos viscerais (ex.: veias mesentéricas, supra-hepáticas, porta).
- História familiar de TEV recorrente e imotivado em parentes de 1º grau
7
Q
Quais as principais trombofilias hereditárias? (3)
A
Trombofilias Hereditárias
- Fator V de Leiden: mutação que o fator V não consegue ser clivado pela proteína C e não faz seu papel aticoagulante. É a mais comum.
- Mutação G20210A no gene da protrombina: aumenta atividade da protrombina, predispondo a trombogênese
-
Deficiências de antitrombina, proteína C e
proteína S (fatores anticoagulantes): menos comuns, mas são as que mais causam TEV
8
Q
Quando se suspeita de trombofilia hereditária, mas após a investigação diagnóstica não se encontra nada alterado em que devo pensar? (2)
A
Diagnósticos diferenciais de trombofilias hereditárias Alterações anatômicas predisponentes
-
Síndrome de May-Thurner:
TVP iliofemoral esquerda recorrente por compressão entre a coluna vertebral e artéria ilíaca direita. -
Anomalias da veia cava inferior:
TVP bilateral recorrente
agenesia, hipoplasia ou bandas fibróticas na cava inferior
9
Q
Quais as principais fatores de risco adquiridos (trombofilias adquiridas)? (10)
A
Trombofilias adquiridas
- Idade avançada
- Obesidade
- TEV prévio
- Tabagismo
- Trauma
- Imobilização e viagens prolongadas
- Cirurgia nos últimos 3 meses
- Câncer
- Gestação, ACO ou Terapia de reposição
- Doenças clínicas
- Trombocitopenia relacionada à heparina
10
Q
Como o trauma causa hipercoagulabilidade? (3)
A
Trauma
- Causa estase por imobilização
- Causa lesão endotelial
- Causa hipercoagulabilidade (REMIT => responsta endrócrino-metabólica ao trauma)
11
Q
Quais cirurgias causam mais TEV? (4)
A
Cirurgias
- Ortopédicas (artroplastias de quadril e joelho)
- Oncológicas
- Cirurgias vasculares grandes
- Cirurgias neurológicas
12
Q
Como o Câncer causa hipercoagulabilidade? (5)
A
Câncer
- Secreção de fatores pró-coagulantes pelo tumor (principal)
- Compressão vascular pelo tumor;
- Presença de cateteres venosos implantáveis;
- Algumas quimioterapias (ex.: tamoxifeno, no Ca de
mama) ; - Imobilidade (cirurgias e paciente acamado)
13
Q
Como a gestação causa hipercoagulabilidade? (3)
A
Gestação
- Estase: compressão da veia cava inferior pelo útero gravídico
- Lesão endotelial: lesão da superfície uteroplacentária durante o parto.
- Hipercoagulabilidade: devido ao estrogênio
14
Q
Quais as principais doenças clínicas que causam hipercoagulabilidade? (5)
A
- Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
- ICC: estase
- DPOC
- Doenças hematológicas: mieloproliferativas (policitemia vera e a trombocitose essencial), hemoglobinúria paroxística noturna
- Síndrome nefrótica: perda de fatores anticoagulantes pela membrana glomerular
15
Q
O que é trombocitopenia relacionada à heparina?
A
Ativação plaquetária induzida por
autoanticorpos contra o complexo heparina-fator 4
plaquetário , formando trombos venosos e arteriais
Causa recorrência de TEV durante o uso de heparina e plaquetopenia
16
Q
Como se chamam os trombos que impactam na bifurcação das artérias pulmonares?
A
Trombo em sela ou a cavaleiro
17
Q
Quais as principais consequências fisiopatológicas do TEP? (2)
A
- Hipoxemia
- Hipertensão pulmonar aguda
18
Q
Qual o mecanismo explica a hipoxemia? (2)
A
HIPOXEMIA e distúrbio V/Q
- Efeito Shunt: o trombo impede a perfusão de algumas áreas pulmonares que são bem ventiladas
- Aumento do espaço morto: o trombo deflagra mediadores inflamatórios que levam a atelectasia e consequentemente redução da ventilação em áreas bem perfundidas.
19
Q
Como acontece a hipertensão pulmonar na TEP?
A
Hipertensão pulmonar aguda
-
Obstrução mecânica: pelos êmbolos impactados! Já o segundo talvez não seja tão
evidente: - Vasoconstricção: secundária à liberação a mediadores inflamatórios e hipoxemia
20
Q
Na TEP pode acontecer infarto de VD.
V ou F?
A
VERDADEIRO
Aumento da pós-carga do VD e aumento da tensão da parede do VD que leva à isquemia.
21
Q
Quais os marcadores indicam prognóstico ruim no TEP? (2)
A
- Troponina: microinfartos subendocárdicos
- BNP: dilatação das cavidades cardíacas
22
Q
Clínica clássica do TEP
A
Dispneia súbita + Fatores de risco
23
Q
Principais sintomas no TEP (5)
A
- Dispneia
- Dor pleurítica
- Dor e edema em membro inferior
- Tosse
- Ortopneia
24
Q
Principais sinais no TEP (7)
A
- Taquidispneia
- Taquicardia
- Estertores
- Redução de múrmurios
- Hiperfonese de P2
- Turgência de jugular
- Choque
25
Como classificar clinicamente o TEP? (3)
1. **TEP maciço:** pode usar trombolísticos e considerar embolectomia
2. **TEP moderado a grande**
3. **TEP pequeno a moderado**
26
O que é TEP maciço?
**TEP maciço**
choque + hipotensão (PAS \< 90%)
Geralmente acontece nos trombos em sela.
27
O que é TEP moderado a grande?
**TEP moderado a grande**
pressão arterial normal, mas com
**dilatação + hipocinesia do VD**
28
O que é TEP pequeno a moderado?
**TEP pequeno a moderado**
pressão arterial
normal, sem sinais de disfunção do VD
29
Quais escores são utilizados para avaliar a probabilidade pré-teste de TEP? (2)
1. Escore de Wells
2. Escore de Genebra revisado
30
Quais os parâmetros no escore de Wells? (7)
**Escore de Wells:**
* **Clínica de TVP** (dor, edema, eritema e palpação de cordão venoso no membro inferior) **= 3**
* **Diagnóstico alternativo é menos provável que TEP** **= 3**
* **FC \> 100 bpm = 1.5**
* **Imobilização \> 3 dias** ou **cirurgia nas 4 últimas semanas = 1.5**
* **Episódio prévio de TVP/TEP = 1.5**
* **Hemoptise = 1**
* **Câncer** (atual ou tratado nos últimos 6 meses) **= 1**
31
Parâmetros do Escore de Genebra Revisado (9)
**Escore de Genebra Revisado**
* **Idade \> 65 anos = 1**
* **Episódio prévio de TVP/ TEP = 3**
* **Cirurgia ou fratura óssea nas últimas quatro semanas = 2**
* **Câncer atual = 2**
* **Dor em um dos membros inferiores = 3**
* **Hemoptise = 2**
* **Cordão venoso palpável e doloroso + edema assimétrico = 4**
* **FC:
- 75 a 94 bpm = 3
- acima de 95 bpm = 5**
32
Probabilidade pré-teste de acordo com Wells (3)
**Wells**
* Baixa probabilidade = 0-1
* Moderada probabiliade = 2-6
* Alta probabilidade = 7 ou mais
≤ 4 diagnóstico improvável
≥ 5 provável
33
Probabilidade pré-teste de acordo com Genebra Revisado (3)
**Genebra Revisado**
* Baixa probabilidade = 0-3
* Moderada probabiliade = 4-10
* Alta probabilidade ≥ 11 pontos
34
Como conduzir o diagnóstico de TEP de acordo com a probabilidade pré-teste?
**Wells**
* **≤ 4 diagnóstico improvável** =\> pedir _D-Dímero_, antes do exame de imagem
* **≥ 5 provável** =\> pedir _exame de imagem_
35
Qual a ordem preconizada para solicitação de exames de imagem no diagnóstico de TEP
1. **_Angio-TC de tórax_** com o sem venotomografia de membro inferior
2. **_Cintilografica Ventilação Perfusão (V/Q)_**
3. **_Ecotransesofágico_**
4. **_Angioressonância_**
5. **_Arteriografia invasiva:_** padrão ouro
36
O diagnóstico de TVP dá por encerrado o diagnóstico de TEP em um paciente com clínica sugestiva de TEP. V ou F
**Verdadeiro**
Em pacientes com clínica de TEP, se achar uma TVP, já pode inferir o diagnóstico de TEP antes de confirmar com exames de imagem.
Ex.: numa gestante com TVP confirmada com duplex-scan de membros inferiores e clínica de TEP, não precisa fazer angio-TC pra confirmar TEP. Assim, evita-se expor o feto à radiação.
37
Achados de TEP na Angio-TC de tórax (4)
**_Angio-TC de tórax_**
1. Falha de enchimento em vasos pulmonares
2. Derrame pleural
3. Infarto pulmonar
4. Dilatação de VD =\> pior prognóstico
38
Principais desvantagens da Angio-TC (2)
**_Angio-TC de tórax_**
1. Nefropatia induzida por contraste e alergia ao contraste
2. Uso de radiação: expõe gestantes
39
Achados de TEP na Cintilografia V/Q (1)
**_Cintilografia V/Q_**
Áreas mal perfundidas, porém normalmente ventiladas (V/Q mismatching)
* Alta probabilidade: se ≥ 2 áreas mal perfundidas e normalmente ventiladas
40
Principal indicação do eco-transesofágico
* *_Pacientes instáveis_**, cujo
* *transporte intra-hospitalar seja de alto risco**
(ex. : até o aparelho de tomografia)
41
Principal achado sugeestivos de TEP no eco-transesofágico (1)
**Eco-transesofágico**
1. Presença de trombos no tronco ou nos principais ramos da artéria pulmonar.
42
Angiorressonância no diagnóstio de TEP ponto positivo (1) e pontos negativos (3)
* **Positivo:** detecta TVP com acurácia, podendo inferir o diagnóstico de TEP
* **Negativos:**
- Demorado
- Incompatível com equipamentos metálicos em doentes críticos
- Vê mal pulmão em comparação a TC
43
Qual o exame padrão ouro no diagnóstico de TEP?
Arteriografia pulmonar
Padrão ouro
44
Quando pedir arteriografia pra TEP?
**_Arteriografia_**
Casos que receberão **_tratamento intervencionista endovascular_** (embolectomia por cateter).
45
Qual o valor de referência do D-Dímero?
500
Acima de 50 anos = Idade X 10
Ex.: 60 anos = 600
46
O D-Dímero tem elevado valor preditivo negativo, o que significa que...
O **D-Dímero** tem **_elevado valor preditivo negativo_**, o que significa que *se o exame der negativo provavelmente não era TEP*
47
Quais exames inespecíficos podem ser solicitados? (5)
**Exames inespecíficos**
1. Marcadores bioquímicos: troponina e BNP
2. Gasometria arterial
3. ECG
4. Radiografia de tórax
5. Ecocardiograma transtorácico
48
Qual o papel da troponina e BNP na TEP?
**Indicam _pior prognóstico_**
1. **Troponina positiva** = _microlesões isquêmicas na parede do VD_, secundárias à sobrecarga aguda dessa câmara.
2. **BNP \> 600** = _dilatação ventricular_ por sobrecarga de VD
49
Qual o achado esperado na gasometria arterial no TEP? (2)
**Gasometra arterial**
_Hipoxemia_ (PaO2 \< 60 mmHg)
+
_Hipocapnia_ (PaCO2 \< 35)
alcalose respiratória pela taquipneia
OBS.: em caso de choque na TEP maciça pode haver acidose mista pelo acúmulo de lactato e CO2
50
Quando suspeitar de TEP em pacientes intubados?
Espaço morto aumentado (\> 20%)
áreas bem ventiladas e mal perfundidas
Espaço morto = (PaCO2– CO2 exalado)/PaCO2
51
Quais sinais no ECG sugerem TEP? (8)
ECG
1. Taquicardia sinusal (mais comum)
2. Padrão S1Q3T3 ( mais clássico) = S em DI, Q patológica em DIII e T invertida em DIII.
3. BRD completo ou incompleto (sobrecarga de VD)
4. Desvio do eixo pra direita Eixo QRS \> 90% (SVD)
5. Inversão de T e alteração do ST em parde anterior
6. Ondas Q em parede inferior
7. FA e flutter atrial
8. Bradicardia
52
O que a radiografia de tórax pode mostrar nos casos de TEP? (7)
1. **Atelectasia**
2. **Derrame pleural**
3. **Infiltrados no parênquima**
4. **Elevação de hemicúpula diafragmática**
5. **Sinal de Palla:** dilatação da artéria pulmonar direita
6. **Corcova de Hampton:** opacidade triangular com base sobre diafragma = infarto pulmonar
7. **Sinal de Westermark:** oligoemia focal
53
O que o ecocardiograma transtorácica pode mostra na TEP? (4)
**_Ecocardiograma transtorácico_**
* **Sobrecarga aguda de VD:** mau prognóstico
- Dilatação da cavidade de VD com paredes finas
- Hipocinesia basolateral com ápice normal = Sinal de McConnell.
- Regurgitação tricúspide.
* **Trombo dentro de VD**
54
Quais ferramentas permitem estratificar o risco do paciente com TEP e também o prognóstico?
1. PESI = quanto maior pior
2. sPESI = versão simplificada
55
Quais os parâmetros do sPESI? (7)
1. Idade \> 80 anos = 01 pt
2. Insuficiência cardíaca crônica = 01 pt
3. DPOC = 01 pt
4. Câncer = 01 pt
5. FC ≥ 110 bpm = 01 pt
6. SatO2 \< 90% = 01 pt
7. PAS \< 100 mmHg = 01 pt
Se qualquer um presente considera-se sPESI positivo
56
Como se classificam os pacientes de acordo com o risco de morte? (4)
* **Baixo risco:** sPESI = 0
* **Intermediário:** sPESI ≥ 1
* *- Intermediário-baixo:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=\> _1 ou nenhum alterado_
* *- Intermediário-alto:** troponina,BNP/disfunção de VD no eco=\> _os 2 alterados_
* **Alto risco:** paciente chocado ou hipotenso
57
TEP: tratamento inicial de estabilização (5)
1. O2 se SatO2 \< 90%
2. VM se insuficiência respiratória franca (usar PEEP baixa pra evitar sobrecarregar VD)
3. Reposição volêmica em baixas alíquotas se choque
4. Noradrenalina se hipotensão mantiver apesar do soro.
5. Dobutamina: pode ser feita em alguns casos
58
TEP: qual a base do tratamento?
Anticoagulação para evitar novos trombos que podem embolizar
59
Quando iniciar anticoagulação? (3)
* Baixa probabilidade = 0-1: _após confirmação da angio-TC_
* Moderada probabiliade = 2-6: _após confirmação com angio-TC ou em 4 horas_ (o que acontecer primeiro)
* Alta probabilidade = 7 ou mais: _iniciar anticoagulação imediatamente_
60
Principal heparina de baixo peso molecular (HBPM) e dose no TEP (2)
**Enoxaparina**
20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg SC
* 1 mg/kg de 12/12h
* \> 75 anos: 0,75 mg/kg 12/12h
Geralmente iniciar junto com Warfarin 10 mg/dia nos primeiros 5 dias de heparinização. Pode suspender a heparina quando duas dosagens de RNI entre 2-3.
61
Vantagens da HBPM (3)
**_Vantagens da HBPM_**
1. Farmacocinética mais previsível (não precisa de PTTA pra monitorar)
2. Uso SC ao invés de EV
3. Menor risco de Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT);
62
Desvantagens da HBPM (2)
**_Desvantagens da HBPM_**
1. Meia-vida da HBPM muito grande (12h).
2. Responde mal ao sulfato de protamina (antídoto das heparinas)
63
Em pacientes usando enoxaparina, quando pedir dosagem de antifator Xa? (4)
Pedir **_dosagem de antifator Xa_**
1. Baixo peso (\< 40 kg).
2. Obesidade mórbida (\> 150 kg).
3. Gestantes.
4. Disfunção renal (aguda ou crônica);
64
Quando usar heparina não fracionada (HNF) na TEP? (1)
**_Heparina não fracionada (HNF)_**
1. Pacientes instáveis: única heparina com estudos demonstrado reduzir a mortalidade nesses pacientes.
65
Desvantagens da HNF (3)
**_Desvantagens da HNF_**
1. **Farmacocinética pouco previsível:** se liga a proteínas plasmáticas.
2. **Não é boa em gestantes**, pois pode levar a osteoporose
3. **Risco maior de Trombocitopenia Induzida por Heparina**
66
Como fazer a HNF? Diluição e Dose (2)
**Heparina não fracionada (HNF)**
01 amp 25.000/5 ml em SG5% 245 ml
1. Ataque: 80 U/kg em bolus (5.000-10.000 UI) EV
2. Manutenção: 18 U/kg/h (1.000-5.000 UI/h) EV
67
Como monitorar a HNF?
Pedir **_PTTA 6/6h ou 8/8h_**
Manter entre **1,5 a 2,5x** acima do valor do controle
**(60-80 segundos)**
68
O que é o Fondaparinux e quais suas vantagens em relação às heparinas? (3)
_Semelhante a HNF_, mas com vantagens
1. Não precisa de monitoração laboratorial com PTTA
2. Uso subcutâneo;
3. Não causa trombocitopenia induzida por heparina
69
Fondaparinux dose (3)
**_Fondaparinux_**
* **\< 50 kg:** 5 mg, SC, 1x/dia
* **50-100 kg:** 7,5 mg, SC, 1x/dia
* **Peso \> 100 kg:** 10 mg, SC, 1x/dia
70
Warfarin como iniciar?
**Warfarin**
* **Dose habitual:** iniciar 5 mg/dia, junto com heparina.
* **Obesos:** 7,5mg/dia ou 10 mg/dia
Com 5 dias pedir RNI alvo entre 2-3
para só depois tirar a heparina
| (Antagonista de Vitamina K)
71
Quais as vantagens dos novos anticoagulantes orais (NOACS)? (3)
**Vantagens dos NOACS**
1. Anticoagulação plena logo após a primeira
tomada;
2. Não precisa demonitoração laboratorial;
3. Poucas interações medicamentosas
72
Quais os principais NOACS? (4)
**NOACS**
* **Inibidores do fator Xa**
1. Rivaroxabana (Xarelto)
2. Apixabana (Eliquis)
3. Edoxabana (Lixiana)
* **Inibidores da trombina**
1. ****Dabigatrana (Pradaxa)
73
Apresentação (3) e dose (2) da Rivaroxabana (Xarelto)
**Rivaroxabana (Xarelto)**
* **Apresentações:** 10 mg, 15 mg, 20 mg
* **Dose:** 15 mg de 12/12h por 3 semanas
depois manter com 20 mg 1x/dia
74
Apresentação (2) e dose (2) da Apixabana (Eliquis)
**Apixabana (Eliquis)**
* **Apresentações:** 2,5 mg; 5 mg
* **Dose:** 10 mg de 12/12h por 1 semana
depois manter com 5 mg de 12/12h.
75
Apixabana: quando fazer a dose de 2,5 mg de 12/12h
**Apixabana dose de 2,5 mg de 12/12h**
1. ≥ 80 anos
2. \< 60 kg
3. Creatinina ≥ 1.5
76
Apresentação (3) e dose (2) da Edoxabana (Lixiana)
**Edoxabana (Lixiana)**
* **Apresentações:** 15 mg; 30 mg, 60 mg
* **Dose:** 60 mg 1x/dia
se peso \< 60 kg: 30 mg 1x/dia
77
Apresentação (3) e dose (1) da Dabigatrana (Pradaxa)
**Dabigatrana (Pradaxa)**
* **Apresentação:** 75 mg; 110 mg; 150 mg
* **Dose:** 150 mg 12/12h
78
TFG 30-49: qual o ajuste da dose dos NOACS?
**TFG 30-49**
1. Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
2. Apixabana: 5 mg 12/12h
3. Edoxabana: 30 mg 1x/dia
4. Dabigatrana: 110 mg ou 150 mg 12/12h
79
TFG 16-29: qual o ajuste de dose dos NOACS (4)
**TFG 16-29**
1. Rivaroxabana: 15 mg 1x/dia
2. Apixabana: 2,5 mg 12/12h
3. Edoxabana: 30 mg 1x/dia
4. Dabigatrana: contraindicada
80
TFG ≤ 15: qual o ajuste de dose dos NOACS
**TFG ≤ 15**
Todos contraindicados
81
Quando fazer trombolítico na TEP?
**TROMBOLÍTICO**
* **Alto risco:** TEP com instabilidade hemodinâmica/choque
Em alguns casos, se faz no risco intermediário-alto (troponina/BNP + disfunção de VD no eco)
82
Principais trombolíticos feitos na TEP (3)
**TROMBOLÍTICOS**
1. **Alteplase rT-PA:** 1,5 mg/kg em 2 h
2. **Tenecteplase:** 0,5 mg/kg em bólus
3. **Estreptoquinase:** 250.000 U em 30 min e 100.000 U/h por 24 h
83
Como fazer o alteplase para TEP na prática?
* **Diluição:** 02 amp 50 mg/50ml =\> 100 mg/100ml
10 mg em bólus
50 mg na primeira hora
40 mg na segunda hora
84
Quando fazer embolectomia percutânea ou cirúrgica? (2)
**Embolectomia**
Fazer apenas se:
contraindicação absoluta ao trombolítico
OU
falha na trombólise
85
Quando colocar filtro de veia cava? (2)
**Filtro de Veia Cava**
Contraindicação à anticoagulação plena
OU
Falha da anticoagulação: episódios repetidos na vigência de anticoagulação adequada
