Choque

Question 1

Choque

Answer 1

Estado de má perfusão generalizada

-Insuficiência circulatória aguda

Question 2

Classificação

Answer 2

1)Hipovolêmico

2)Obstrutivo

3)Distributivo

4)Cardiogênico

Question 3

Parâmetros clínicos

Answer 3

1)PAM - deve estar acima de 65
2)FC
3) Livedo reticular e palidez cutânea => relacionado com mortalidade
4)TEC
5)Pressão de pulso = PAS-PAD
-se PP < 30 ==> há um baixo DC
6)Rebaixamento de NC
7)Oligúria
8)Hiperlactatemia

-avaliação inicial do quadro
-os mais importantes são TEC, Livedo reticular, oligúria e rebaixamento do NC

Question 4

Parâmetros avaliados na UTI

Answer 4

São 5 parâmetros:

1)DC
-DC = FC x Volume sistólico
-medida de forma indireta pelo ECO
*outras formas ==> CAP

2)RVS

3)PVC ==> estima o retorno venoso (pré-carga)
-pode estimar tanto a parte da volemia

4)PCAP => pressão de enchimento do VE
-Pressão de oclusão da A. Pulmonar
-avalia os níveis pressóricos do lado E

5)SVC O2 (Saturação venosa central)
-Consumo de O2 pelos tecidos
-em qualquer estado de choque, há uma diminuição da SVO2
-medido a partir de sangue de um CVC
-Valores baixos ==> baixa oferta de O2

*PA = Volume sistólico x RVP

Question 5

Características da Choque Hipovolemico

Answer 5

1)Diminuição da PVC e PCAP
-facilitar a saída de sangue para os tecidos

2)DC e RVS diminuídas

Question 6

Características da Choque Cardiogênico

Answer 6

1)Aumento de PVC e POAP
-associada a variação < 50%

2)DC e RVS diminuídos

3)Linhas B bilateralmente

Question 7

Características das causas Obstrutivas

Answer 7

Varia conforme o mecanismo:

1)Infarto de VD/ TEP
-PVC ==> aumentada
-PCAP ==> normal ou diminuída

2)Tamponamento
-PVC ==> aumentada
-PCAP ==> aumentada

3)PNTX Hipertensivo (sangue não chega no coração)
-PVC ==> Diminuído
-PCAP ==> diminuído

Question 8

Característica do Choque Distributivo

Answer 8

1)Aumento do DC
-FC alta

2)Diminuição da RVS

3)PCAP e PVC
-podem estar normais ou diminuídas

Question 9

Investigação diagnóstica de Choque sem causa definida

Answer 9

1)AVALIAR DC =>

Alto/Normal => Choque distributivo
Baixo => o resto

2)AVALIAR PVC

Baixo => Hipovolêmico
Alto => Cardiogênico ou Obstrutivo

3)CARDIOGÊNICO X OBSTRUTIVO => ver história clínica

Question 10

Principais focos de Choque Hipovolêmicos

Answer 10

1)Externos

2)Internos
-Cavidade abdominal
-Retroperitônio
-Tórax
-Pelve
-Ossos longos

Question 11

Janelas do FAST e locais avaliados

Answer 11

1)Subxifoide
-Saco pericárdico
-Lobo esquerdo do fígado

2)QSD ou Hepatorrenal
-Fígado
-Rim D
-Espaço de Morinson ==> espaço entre o rim e o fígado e onde há acúmulo de líquido livre

3)QSE ou Esplenorrenal
-Rim E
-Baço
-Espaço esplenorrenal

4)Janela Suprapúbica
-bexiga
-espaço retouterinos e retovesicais

*FAST é mais utilizado em ambiente de trauma, mas pode ser usado em

Question 12

Conduta para achados FAST

Answer 12

1)Achado positivo
-Paciente INSTÁVEL ==> CC
-Paciente ESTÁVEL ==> TC

2)Achado negativo
- ESTÁVEL ==> TC
- INSTÁVEL ==> avaliar causas extra-abdominais, ou suspeitar de sangramento retroperitonio
*nos últimos casos, realizamos laparotomia exploratória

Question 13

Janelas do POCUS

Answer 13

Basicamente são 4 janelas:

1)Paraesternal eixo longo
-função das câmaras esquerdas
-diferenciar derrame pleural e pericárdico

2)Paraesternal eixo curto
-Função sistólica global

3)Apical 4 câmaras
-avaliação das 4 câmaras

4)Subcostal
-avaliação de VD

Question 14

Classificação do Choque Hipovolêmico

Answer 14

1)Grau I ==> perda de < 15%
-todos parâmetros normais

2)Grau II ==> perda de 15%-30%

3)Grau III ==> perda de 30-40%

4)Grau IV ==> perda > 40%

Question 15

Conduta para Choque Hipovolêmico

Answer 15

1)Reposição volêmica
- Grau I e II ==> Cristaloide
-Grau III e IV ==> Bolsa de sangue

Question 16

GAP CO2

Answer 16

Diferença entre CO2 arterial e venoso

Diminuição do GAP => acúmulo de Co2 sanguíneo + Incapacidade de depuração de Co2 pelos pulmões

Question 17

Indicações de PAI

Answer 17

1)Emergências hipertensivas

2)Estados de choque

3)Necessidade frequente de gasometria

4)Monitorização da PIC

5)Edema de membros

Question 18

Parâmetros de monitorização Estendida

Answer 18

1)PAI

2)Lactato
-sangue venoso de preferência
-aumento do metabolismo anaeróbio ou alteração da função hepática

3)SvO2
-balanço entre oferta e consumo de O2

Question 19

Fatores que diminuem a SvO2

Answer 19

1)Aumento do consumo
-Hipertermia
-Dor e estresse

2)Diminuição da oferta
-Diminuição do DC
-Diminuição da Sat
-Diminuição da Hb

Question 20

Avaliação do Débito cardíaco

Answer 20

1)FC

2)Volume sistólico
-pré-carga
-pós-carga
-contratilidade

3)IC => VR > 2,2

*a avaliação do VS sempre obedece a essa ordem

Question 21

RUSH PROTOCOL

Answer 21

Protocolo ultrassonográfico

Mnemônico HIMAP:

H - Heart
I - VCI
M - Espaço de Morinson (FAST)
A - Aorta
P - Pulmão

Question 22

SVO2

Answer 22

Saturação Venosa Central

-Afere quanto de O2 os tecidos estão consumindo => perfusão sistêmica

VALOR DE REFERÊNCIA:
-Central: 65-75
-Swan-Ganz: 60-70

Question 23

Valores de Referência dos parâmetros de UTI

Answer 23

1)PVC => 2-5 mmHg

2)PCAP => 5-12 mmHg

3)IC => 2,5-4,5
-índice cardíaco

4)RVC => 800=12000

5)SVO2 => 60-70

Question 24

Tipo de Choque com os parâmetros:

DC: aumentado
RVS: diminuído
PCAP: diminuído
SVO2:aumentado

Answer 24

Choque séptico

-Diminuição do DC e Miocárdio hipocontratil => casos avançados

Question 25

Avaliação da Fluidorresponsividade

Answer 25

Verificar o quanto otimizamos o DC após infusão de fluidos Parâmetros: 1)VARIAÇÃO DE PULSO (DELTA PP) - > 13% => bom prognóstico *Requisitos: PAI + IOT 2)VARIAÇÃO DIÂMETRO DE VCI -quanto maior a variação durante os batimentos => Fluidorresponsivo 3)VTI => distância percorrida pelo sangue em 1 batimento -entre 10-15% *formas estáticas não são boas

Question 26

Tipo de choque com os parâmetros: DC: diminuído RVS: aumentado PCAP: diminuída SVO2: diminuída

Answer 26

Choque Hipovolêmico -Avaliar VCI: Colapsada => confirma o diagnóstico Turgida => pensar em outra causa -Variação < 50% entre a expiração e a inspiração -Diâmetro > 2,1

Question 27

Tipo de choque com os parâmetros: DC: diminuído RVS: aumentado PCAP: aumentada SVO2: diminuída

Answer 27

Choque cardiogênico - a principal causa é IAM -se IAM de VD => PCAP diminuída

Question 28

PCAP

Answer 28

Pressão de Oclusão da A. pulmonar -avalia de forma indireta o VE => aumento: hipercontratilidade, hipervolemia diminuição: hipovolemia, hipocontralidade,

Question 29

Tipo de choque com os parâmetros: DC: diminuída RVS: aumentada PCAP: diminuída SVO2: diminuída

Answer 29

Choque Obstrutivo

Question 30

Manobras dinâmicas

Answer 30

1)DELTA PP -VR: > 13% - fluidorresponsivo *paciente IOT + ECG sinusal + cateter PAI 2)Variação diâmetro VCI VR: 50% ou Diâmetro de 2,1 3)LEG RAISING -VR: > 10-15% de variação no débito 4)PROVA DE VOLUME 5)TESTE DE OCLUSÃO RESPIRATÓRIA FINAL

Question 31

Indicação de Inotrópicos no choque

Answer 31

GAP de CO2 diminuído e/ou SVcO2 diminuído -duas variáveis relacionadas indiretamente ao DC VR GCO2: 5-6 mmHg VR SVcO2: 65-75% *não usar esse parâmetro no choque séptico

Question 32

Possíveis alterações na PAI

Answer 32

1)PRESSÃO DE PULSO => PAS - PAD - aumentada => rigidez vascular - diminuída => hipovolemia 2)INCLINAÇÃO SISTÓLICA => contratilidade de VE 3)INCLINAÇÃO DIASTÓLICA => resistência periférica 4)PULSUS ALTERNANS => Insuficiência de VE

Question 33

Fluxograma da avaliação do choque

Answer 33

1) **DESCARTAR GROSSERIAS**=> Choque obstrutivo -TEP -PNTX -Tamponamento 2) **AVALIAR O DC** Normal => Choque séptico Alto => Hipovolemico ou Cardiogenico VR - 4 a 5 L de DC 3) **AVALIAR VE** Ruim => Cardiogênico Bom => Hipovolêmico Outros sinais CC => Linhas B, POAP e PVC elevada ( < 50% do valor do diâmetro) *POAP - pressão átrio E Sinais de CH => POAP e PVC baixas

Question 34

Sinais de TEP no ECO

Answer 34

1)AUMENTO DE VD => fica maior que o VE 2)DESVIO PARADOXAL DO SEPTO 3)SINAIS DE TVP

Question 35

Sinais de Tamponamento

Answer 35

1)DERRAME PERICARDICO 2)COLAPSO DO ATRIO D. e VD -restrição do enchimento do atrio 3)VCI TURGIDA

Question 36

Sinais de PNTX

Answer 36

1)PADRÃO A => presença de ar na caixa torácica -pode ser normal ou de PNTX 2)LUNG POINT => patognomônico 3)SINAL DA ESTRATOSFERA *Linhas B descartam PNTX

Question 37

Sinais USG de TEP

Answer 37

1)VD DILATADO E DISFUNICONAL 2)DESVIO PARADOXAL DO SEPTOINTERVENTRICULAR 3)TVP