Trauma Abdominal e Pélvico

Question 1

Conduta geral

Answer 1

1)ABCDE
-Hipotensão permissiva ==> PAS em até 70-80 mmHg 4
*se associado com TCE, PAS deve estar em 100mmHg

2)Classificar trauma
-Penetrante ==> arma branca ou fogo
-Fechado ==> contusão

3)Exame abdominal
-toque retal com sangue ==> laceração de alça colonica
-sinais de peritonite
-sinais vitais

4)Condutas específicas para cada caso

Question 2

Indicações de Laparotomia imediatas

Answer 2

1)Trauma penetrante + Choque/ Peritonite / Evisceração

2)Contuso + Peritonite/Pneumoperitonio

3)HDA

4) Sangramento ativo após toque retal
-TGU ou reto

5)TC com contraste alterada

6)Empalamento

7)FAF + instabilidade/transfixante

Question 3

Conduta para Arma Branca

Answer 3

1)Critérios cirúrgicos
-Não respondedor
-Peritonite
-Hematêmese
-Sangue Retal
-Empalamento

2)Exploração manual da ferida ou LPC diagnóstica
-verificar violação do peritônio parietal

3)Alterada ou Duvidosa
-Observação 24h + Hemograma 8h/8h
*sem alteração ==> alta hospitalar

4)Laparotomia se
-Critérios de Abdome cirúrgico
- Leucocitose/ Diminuição de Hb( 3 pontos )
*Sem alteração ==> alta hospitalar

Question 4

Conduta para trauma Contuso

Answer 4

1)Instáveis => FAST OU LPD

FAST/LPD (+) ==> LPT

2)Estáveis => TC de Abdome

*se der, faz TC
*FAST (+) + ESTABILIDADE => NÃO OPERAR

Question 5

Quadro clínico da Lesão de Baço

Answer 5

Sinal de Kehr

-dor referida em ombro
-órgão mais lesado em traumas fechados

Question 6

Exames específicos

Answer 6

Exames específicos para trauma abdominal
-PADRÃO-OURO => TC de Abdome
*necessita de estabilização hemodinâmica

-INSTÁVEIS ==> Lavado peritoneal ou E-FAST

Question 7

Janelas e sequência do FAST

Answer 7

1 - Saco pericárdio: hemopericárdio e tamponamento cardíaco.
2 - Espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison: líquido intraabdominal.
3 - Espaço esplenorrenal: líquido intra-abdominal.
4 - Pelve ou fundo de saco de Douglas: líquido intraabdominal.
5 e 6* - Torácico: pneumotórax e hemotórax.
*acrescentados no E-FAST

Question 8

Indicações de VLP

Answer 8

• Trauma penetrante toracoabdominal: detecção de lesões diafragmáticas
  *Apenas com estabilidade hemodinâmica
• Ferimentos penetrantes tangenciais em flanco (principalmente obesos): avaliar violação da cavidade abdominal

-Trauma abdominal contuso com suspeita de lesão de víscera oca

Question 9

Locais mais acometidos em trauma contuso

Answer 9

1)Baço

2)Intestino delgado

3)Fígado

Question 10

Princípios CCD

Answer 10

1)Estancar sangramentos
-rafias, ressecção de órgãos se possível ou ligaduras de vasos

2)Controle de contaminação
-reparo rápido ou ressecção intestinal

3)Peritoneostomia
-evitar Sd compartimental no abdome

*evitar a Tríade Letal ==> acidose, coagulopatia e hipotermia

Question 11

Conduta para trauma de baço

Answer 11

1)INSTÁVEL => LPT + Esplenectomia
*Grau I ou II - rafia

2)Não operatório
-Estabilidade hemodinâmica
*(está incluso arteriografia)

3)Arteriografia => Grau III + Blush associado
-grau IV e V + estabilidade hemodinâmica
*Esplenectomia se indisponibilidade de RINT

*Esplenectomia parcial => alta chance de ressangramento (não muito utilizado)

Question 12

Classificação da lesão de Baço

Answer 12

GRAU I => Hematoma ou Laceração
-Hematoma < 10%
-Laceração < 1 cm

GRAU II => Hematoma ou Laceração
-Hematoma 10% - 50%
-Laceração 1cm - 3cm

GRAU III => Hematoma ou Laceração
- Hematoma > 50%
- Laceração maior que 3cm

GRAU IV => Laceração
-Laceração que envolve vasculatura de vasos segmentares ou hilares

GRAU V => Vascular
-Baço destruído

Question 13

Cuidado pós cirurgico de esplenectomia

Answer 13

1)Vacinação até 14 dias

-para germes encapsulados ==> Meningococo, Pneumococo, Haemophilus

2)Vigilância hemodinâmica
-Hemorragia em 2 tempos
-por até 15 dias pós trauma

*existem outras complicações mas menos importante

Question 14

Conduta para Trauma Hepático

Answer 14

1)ESTÁVEIS ==> TC de abdome
-Observação clínica por 24h + avaliar resposta após medidas iniciais
*verificar necessidade de Angioembolização

2)INSTÁVEIS
1° - packing hepático
2° - Manobra de Pringle
3° - Tamponamento/ Reparo direto/ Ressecção lobar/REBOA

*REBOA => balão intra aortico => sangramento refratários à manobra de Pringle

Question 15

Complicação pós cirurgico de trauma hepático

Answer 15

Hemobilia é a complicação mais comum

-Quadro Clínico: TRÍADE DE SANDBLOOM
Dor abdominal- HCD
HD alta
Icterícia
*semanas a meses pós trauma

-Diagnóstico: Angiotomografia
-Conduta: Embolização de A. hepática

Question 16

Classificação

Answer 16

1)Contuso
-órgãos mais acometidos: baço e fígado

2)Penetrante
- arma branca ==> intestino delgado e grosso
- arma de fogo ==> fígado e intestino

Question 17

Sinais de Lesão Pancreas

Answer 17

1)Trauma de alta energia

2)Fratura de Chance associada => fratura transversa da coluna

*pode ter evolução tardia
*amilase não é específica

Question 18

Conduta para Trauma Duodenal

Answer 18

1)Rafia em 2 planos => lesões pequenas

2)Derivação com reconstrução => lesões grandes

GDP => destruição maciça

*Ténica de Vaughan => Rafia + Gastrojejunostomia + Exclusão pilórica

Question 19

Quadro clínico de Retropneumoperitonio

Answer 19

1)Escoliose antálgica

2)Dor lombar irradiando até região escrotal

3)Crepitação ao toque retal

4)RX ==> ar em torno dos rins

*Quaisquer órgãos retroperitoneais podem causar esse quadro
*o que mais causa é o Duodeno

Question 20

Quadro clínico laceração de Duodeno

Answer 20

Hematoma de parede duodenal
-Sintomas : Obstrução gástrica, náuseas e vômitos

RX===> Mola em empilhamento de moeda

Question 21

Suspeita de lesão de Intestino Delgado

Answer 21

Sinal do cinto de segurança

Question 22

Conduta para lesão de Intestino

Answer 22

1)Instáveis => Damage Control
-Sepultamento e revisão

2)Estáveis =>
-Lesões pequenas - rafia
-Lesões grandes - Colectomia segmentar + Anastomose
*delgado segue a mesma ideia

3)Colostomia
-casos específicos (não cai)

*serve para colon e delgado

Question 23

Conduta para lesões pancreáticas

Answer 23

1)INSTÁVEL => LPT
-verificar e tratar conforme o grau

2)ESTÁVEL=> TC => CPRE
-a CPRE apenas se paciente piorar/ TC alterada

3)Controle clínico
-SNE
-Jejum
-Avaliação seriada (amilase e lipase e TC)

Question 24

Zonas vasculares retroperitoneais

Answer 24

Dividimos em 3 zonas:

1)Zona I
Aorta, tronco celíaco, A. Mesentérica Sup, V. Mesentérica inf., Veias cavas

2)Zona II
-Parênquima e vasos renais, adrenais

3)Zona III

Question 25

Conduta para lesões vasculares

Answer 25

1)Lesões penetrantes ==> abordagem cirurgica 2)Lesões contusas a- Zona I ==> cirurgia b- Zona II ==> Hematoma em expansão ou Instabilidade hemodinâmica sem outra causa c- Zona III ==> explorar apenas em últimos casos

Question 26

Tipos de Fraturas de Pelve

Answer 26

1)Compressão lateral => 2)Compressão vertical => cisalhamento 3)Compressão antero-posterior ==> Livro Aberto -gera instabilidade hemodinâmica -abertura de mais de 2,5cm *as duas primeiras causam lesão visceral *a última causa instabilidade hemodinâmica

Question 27

Conduta fratura de Pelve + Instabilidade HMD

Answer 27

1)ABCDE 2)Avaliar a pelve -inspeção -mobilização => crepitação -EF alterado => positivo para fratura e não mexer mais 3)Amarrar a pelve -altura dos trocanteres maiores 4)Estável ou Instável Estável => TC de corpo inteiro Instável => FAST +PTM 5.1)FAST (+) => Tamponamento pélvico extra peritoneal => LPT para abdome -LPT supra umbilical 5.2)FAST (-) => Tamponamento extra peritoneal 6)Fixação externa da pelve 7)Arteriografia s/n

Question 28

Suspeita de Lesão de pelve

Answer 28

1)Instabilidade hemodinâmica 2)Equimoses e hematomas na região pélvica 3)Ureterorragia, sangramento retal 4)Membros em rotação unilateral

Question 29

Complicações tardias trauma hepático

Answer 29

HDA ==> Hemobilia -Tríade de Sandblom => Dor em HCD + Hemorragia Digestiva + icterícia

Question 30

Indicação de Angioembolização no Fígado

Answer 30

Estabilidade hemodinâmica + Extravasamento do contraste -sinais de sangramento ativo também entram -a estabilidade hemodinâmica pode ser transitória

Question 31

Indicação de Esplenectomia

Answer 31

1) Instabilidade hemodinâmica + GRAU IV ou V 2)Refratariedade a tratamento não operatório

Question 32

Situações de dificuldade no FAST

Answer 32

1)Obesidade 2)Hemorragia retroperitoneal 3)Ascite prévia 4)Enfisema Subcutâneo

Question 33

Conduta para FAB em dorso e flancos

Answer 33

TC com triplo contraste

Question 34

Conduta FAF com estabilidade hemodinâmica

Answer 34

1)TC de abdome 2)CIRURGIA => LESÃO DE VÍSCERAS OCAS 3)OBSERVAÇÃO => se não houver lesão

Question 35

Lesões obrigatoriamente cirurgicas

Answer 35

1)Líquido livre 2)Diafragma => grande chance de hérnia diafragmática 3)Vasos => sangramento ativo 4)Bexiga => com urina intraperitoneal *achados de TC ou de LPT

Question 36

Manobra de Pringle

Answer 36

Clampeamento do Hilo Hepático: -A. Hepática -V.Porta -Ducto colédoco RESULTADOS: -Sangramento parou => um dos dois vasos -Sangramento não parou => Cava retro hepática ou ramos da A. hepática ou V. Porta

Question 37

Angioembolização no Baço

Answer 37

1)Pseudoaneurisma 2)Hemoperitônio 3)Blush na TC 4)Grau III e IV

Question 38

Conduta terapêutica Pâncreas

Answer 38

TC de Abdome => CPRE 1)Verificar lesão do ducto SEM LESÃO ==> GRAU I ou II COM LESÃO ==> GRAU III ou IV 2)GRAU I OU II => Conservador => Debridamento + Rafia + Observação 3)GRAU III OU IV => Pancreatectomia distal III =>afeta o ducto prancreático DISTAL => Pancreatect. Distal + Drenagem + Debridamento IV e V => afeta o ducto pancreático PROXIMAL => Damage control *lesões avançadas sempre verificar lesão de baço associada

Question 39

Conduta trauma de reto

Answer 39

1)EMPALAMENTO => retossigmoidoscopia 2)INTRAPERITONEAL => -pequena => rafia primária -Grande => Retirada do local danificado e rafia 3)EXTRA PERITONEAL => -Alto => mesma abordagem Intraperitoneal -Baixo => 4 D's

Question 40

Indicação de exploração de retroperitônio

Answer 40

Presença de Hematoma retroperitoneal durante a LPT -varia conforme o local e o mecanismo 1)PENETRANTE ZONA I => explorar ZONA II =>. varia conforme local afetado ZONA III => Explorar 2)CONTUSO Zona I => explora Zona II => explorar apenas se falha de tratamento Zona III => Não explorar 3)HEMATOMA NA TC => Não explorar -apenas se indicação cirúrgica ou falha de tratamento

Question 41

Indicação de Arteriografia no trauma de pelve

Answer 41

Refratariedade da instabilidade Presença de blush na arteriografia

Question 42

Conduta Trauma pelviperineal complexo

Answer 42

1)Lavagem, debridamento e hemostasia ==> CC -tratar outras lesões antes 2)Não fechar ferimento de forma primária => fechar à vacuo 3)ATB 4)Nutrição parenteral 5)Profilaxia TEV 6)Trato urinário -SVD ou Cistostomia 7)Colostomia em alça => se trauma no reto

Question 43

Alterações na TC que indicam LPT

Answer 43

1)Lesão no TGI 2)Lesão vesical intraperitoneal 3)Lesão do pedículo renal 4) Presença de líquido livre na cavidade 5)Lesão intraparenquimatosa grave

Question 44

Vasos mais acometidos no trauma pélvico

Answer 44

1)A. glútea superior 2)A. pudenda interna

Question 45

Lesão na transição toraco-abdominal

Answer 45

No geral => Conduta cirurgica -LPT se instável -LPC se estável *Ferimento no lado D => pode ser Observação se estável e sem alterações no EF e USG

Question 46

Manobras

Answer 46

1)MATTOX => tração no lado E -Explorar hematoma no lado E ou Zona I 2)CATTEL-BRASCH => tração lado D -Duodeno e Pâncreas 3)PRINGLE => clampeamento hilo hepático -diferenciar sangramentos hepáticos e retrohepáticos 4)WHIPPLE => dissecção da cabeça do Pâncreas -acesso a V. mesentérica superior

Question 47

Complicações pós trauma de pâncreas

Answer 47

1)PANCREATITE AGUDA -Conduta: CPRE 2)Fístula => principal complicação -Baixo débito - observar -Alto débito (> 200 mL) - CPRE