Cirrose Flashcards

Question

Ascite não compensada | TTO

Answer 1

1– Moderada restrição de sódio (80–120 mmol/dia, corresponde 4.6–6.9 g de sal) 2 – Diuréticos 3 – Paracentese Grande Volume

Answer 2

AINEs não devem ser usados (risco de retenção sódio, hiponatrémia, AKI) IECAs, antagonistas angiotensina II não devem ser usados (aumento risco lesão renal) ``` Evitar aminoglicosidios (risco aumentado AKI) • Reservar apenas se infecções bacterianas graves resistentes outros AB ``` Meios contraste endovenoso • Função renal preservada: sem aumento de risco aparente • Lesão renal estabelecida: dados insuficientes: usar medidas preventivas

Answer 3

50% dos episódios de PBE presentes à admissão hospitalar Patogénese: • Translocação bacteriana do intestino p/ LA • Depressão dos sistemas de defesa anti-bacteriana o < actividade bactericida do LA o < função SER ; neutropénia c/ < função neutrófilos o < capacidade opsonização LA (< complemento)

Answer 4

* Sinais/ sintomas peritonite: dor, vomitos, diarreia, ileus * Sinais inflamação sistémica : hiper- ou hipotermia, leucograma (↑↓) * Agravamento Fç hepatica; EH; choque, lesão renal, hemorragia GI --> excluir PBE Podem ser assintomáticos

Answer 5

Peritonite bacteriana espontânea - PMN >250/mm3 - Tratar com AB Cultura POS Bacterascite - PMN <250/mm3 Cultura POS --COM sinais inflamação sistémica - Tratar com AB -- SEM sinais inflamação sistémica - Repetir paracentese (se cultura + AB) Empiema bacteriano espontâneo - PMN >250/mm3 + cultura POS - PMN >500/mm3 + Cultura NEG na AUSÊNCIA de pneumonia - Equivalente a PBE Peritonite bacteriana secundária - cultura com múltiplos microorganismos - ↑↑↑ PMN - ↑↑↑ proteínas - TC urgente múltiplo - Avaliação Cirurgia

Answer 6

Mortalidade 50% Adquirida comunidade -> cefalosporina 3a geração ou pipetazo Nasocomial -> Carbapenem isolado ou + daptomicina, vanco se elevada prevalência de Gram + MDR * Duração: 5 -7 dias * Eficacia AB deve ser avaliada com segunda paracente em 48 horas * Associar ALBUMINA: (1o dia) – 1,5 g/kg + (3o dia) - 1g/kg

Answer 7

Profilaxia secundária: Norflocaxina - após recuperação Pacientes recuperados de PBE baixa sobrevida considerar transplante hepático Profilaxia primária: Norfloxacina (400 mg/dia) é recomenda em pacientes com: Child–Pugh ≥ 9 + bilirrubina ≥ 3 mg/dl E • OU alteração função renal OU hiponatremia • Proteínas líquido ascitico < 15 g/L

Answer 8

Resistente a diuréticos Ascite não passível de eliminação ou recorrência precoce após PGV AUSÊNCIA de resposta a Restrição de sódio e diuréticos Intratável com diuréticos Ascite não passivel de eliminação ou recorrência precoce após PGV Desenvolvimento de complicações que impedem uso de dose eficaz de diuréticos Prognóstico reservado Sobrevida mediana 6 meses

Answer 9

Critérios de dx: Duração e tto: - Terapêutica diurética intensiva pelo menos 1 semana - Sob dieta hipossalina (< 90 mmol/dia) Ausência de resposta: - Perda de peso <0.8 kg em 4 dias - Output sodio urina inferior ao intake Recorrência precoce: Reaparecimento de ascite grau 2 a 3em 4 semanas após mobilização inicial Complicações induzidas diuréticos: • EH: desenvolvimento EH na ausência outros precipitantes • Lesão Renal: aumento creat >100% para valor >2 mg/dl em ascite a responder • Hiponatraemia: descida do sodio >10 mEq/L para valor <125 mEq/L • Hipo- ou hipercaliémia: <3 mEq/L ou >6 mEq/L • Caimbras musculares incapacitantes

Answer 10

Paracenteses grande volume + albumina (8 g/L de ascite removido) Descontinuar diureticos SE sem excreção de sódio >30 mmol/dia (sob diuréticos) Dados controversos em relação a Bbloq não selectivos • Evitar doses altas de Bbloq (i.e. propranolol >80 mg/dia) Avaliar para colocação de TIPS Utilizar PTFE-covered stents de pequeno-diâmetro - Reduz disco disfunção do TIPS e de encefalopatia hepatica Avaliar para Transplante Hepático •TIPS decompresses the portal system* – Short term: accentuates peripheral arterial vasodilation – Within 4–6 weeks: improves effective volaemia and renal function to increase renal sodium excretion

Answer 11

CRITÉRIOS FUNCIONAIS: AKI Aumento sCr >=50% em 7 dias ou Aumento sCr >=0.3 mg/dl em 2 dias AKD GFR<60 ml/min por 1.73m2 <3Meses Diminuição GFR >=35% <3Meses Aumento sCr >=50% < 3Meses CKD GFR <60ml/min por 1.73m2 >=3 M CRITÉRIOS ESTRUTURAIS: AKI Ausentes AKD Lesão renal < 3M CKD Lesão renal >=3M

Answer 12

SHR 1 - corresponde a HRS-AKI SHR 2 - lesão renal que preencha critérios de HSR, mas não AKI -> Cirrose E ascite -> SEM resposta após 2 dias de suspensão diureticos + expansão volume albumina (1 g/kg) -> Ausência de choque -> SEM nefrotóxicos (NSAIDs, aminoglycosides, iodinated contrast media, etc.) -> SEM sinais macroscópicos de lesão estrutural renal: – SEM proteinúria (>500 mg/dIA) – SEM microhematúria (>50 GVs por HPF) – ECO renal sem alterações

Answer 13

* 1a linha: terlipressina + albumina * Na maioria TIPS contra-indicado pelo grau de falência hepática Recomendações -> Terlipressina IV bolus (1 mg de 4–6 horas) OU perfusão (2 mg/dia)† • SE não-resposta (sem↓ SCr <25%) em 2 dias, aumento progressivo (max 12 mg/d) - > Albumina (20%) - 20–40 g/dia - > Transplante hepático é a melhor opção independentemente da resposta à terapêutica

Answer 14

70% das hemorragias digestivas de etiologia varicial * Complicação da CH com maior risco de mortalidade imediata * Recidiva precoce ( 1a semana) – 60% * Recidiva ao 1a ano -------------- 25-75% * Mortalidade no episódio agudo de HDA – 30% * Sobrevida ao 1o ano – 30-70% ( decresce com a função hepática )

Answer 15

Hemorragia aguda + HTP ``` 1o avaliação inicial e ressuscitação: Airway Breathing Circulation - transfusão restritiva ``` 2o início imediato de tto vasoactiva - profilaxia AB - Terlipressina, somatostatina, octreotido - Ceftriaxone, quinolonas - IBP ev 3o EDA diagnóstica precoce <12h CONFIRMADA HEMORRAGIA VARICEAL 4o laqueação elástica 5o manter terapêutica farmacológica 3 a 5 dias + AB - controlo em 85% dos casos - persiste em 15% dos casos - resgate com TIPS

Answer 16

GOV GOV tipo 1 - esofágicas que entendem pelo cardia para pew curvatura GOV tipo 2 - esofágicas estendem abaixo cardia para o fundo IGV IGV tipo 1 - isoladas do fundo IGV tipo 2 - isoladas noutra localização do estômago

Answer 17

• Semelhante à rotura varizes esofágicas • Cianoacrilato recomendado para cardio-fundicas (GOV 2 e IGV tipo 1) • TIPS com potencial embolização - control eficaz e impede recorrência • Embolização Selectiva (BRTO/BATO) - pode ser usada quando grandes colaterais gastro/esplenorenal Varizes gástricas

Answer 18

* Varizes esofágicas grandes * Sinais de risco (sinais vermelhos) * VE pequenas + Estádio avançado (Child-Pugh C)

Answer 19

* BBNS e LEV igualmente eficazes na prevenção do primeiro episodio em doentes de alto risco * Se intolerância e contra-indicações a B-bloq encaminhar para LEV * BBNS e LEV em combinação reduzem risco recorrência comparado à monoterapia BBNS - b-bloqueadores não seletivos LEV - Laqueação elástica das varizes

Answer 20

Alterações estado de consciência Perturbações de personalidade Déficit intelectual Alteração discurso; apraxia

Answer 21

Asterixis ( flapping tremor) | Hiperreflexia........Hipo......arreflexia Hipertonia............hipo......atonia S.Babinsky

Answer 22

Ritmo delta

Answer 23

Aumentados não adicionam valor prognóstico ou estadiamento | Valor normal deve ser reavaliado

Answer 24

* Tratar causa precipitante * STOP diuréticos, hipotensores e ansiolíticos * ↓ produção intestinal e absorção de NH3 e outras toxinas * Estimular esvaziamento do cólon * Alterar a flora bacteriana do cólon e o ph fecal Lactulose/lactitol: • Degradados pelas bactérias do cólon (Ác. Láctico à lactato) Efeito osmotico e H+ - ioniza NH3à< absorção • Favorece flora sacarolítica AB não absorvíveis: • Descontaminação intestinal selectiva • Rifaximina – eficaz em adição à lactulose • Alternativas: Neomicina, metronidazol A.A. cadeia ramificada: • Alternativa ou adicionais se não respondedores a tx convencional

Answer 25

- CCM ocorre na CH estabelecida - Caracterizada por ↓ Resposta contractil ao stress (farmacológico/cirurgico ou inflamatório) o Relaxamento diastólico do VE alterado o Aumento volume aurícula Esq o Alterações Electrofisiológicas (ex: QTc prolongado) o Débito Cardiaco ↓↓ nas descompensações o Disfunção sistólica : LVEF <55%

Answer 26

Avaliação cardiaca funcional detalhada deve preceder: • TIPS • LT

Answer 27

o Acumulação transudado no espaço pleural • Na ausência de doenca cardiaca, pulmonar ou pleural o Ascite move-se através de pequenos defeitos diafragmáticos • Pressão intratoracica negativa induzida pela inspiração • Pode complicar de infecção bacteriana espontanea (empiema) • Associado a mau prognóstico Sobrevida Média: 8-12 meses

Answer 28

* Tratamento da ascite com diuréticos e/ou paracenteses de grande volume * Toracentese terapêutica requerida para alívio da dispneia TIPS no caso de hidrotorax recorrente e sintomático é recomendado Pleurodese pode ser sugerida se hidrotorax refractario não susceptível de TH ou TIPS • (frequentes efeitos 2o restringem uso)

Answer 29

Definição: Alteração na oxigenação pulmonar, causada por vasodilatação intrapulmonar Hipóxia: o Pressão parcial de oxigenio <80 mmHg OU o Gradiente Oxigenio alveolar–arterial ≥15 mmHg (≥20 mmHg se > 65 anos)

Answer 30

``` Suspeitar e investigar se: • Dispneia • Platipneia • Polipneia • Baquetamento digital • Cianose ``` Screening em adultos: • Se oximetria SpO2 <96% – realizar GSA • Se GSA PaO2 <80mmHg e/ou P[A-a]O2 ≥15 mmHg* - investigar Ecocardiograma com contraste (microbubble) recomendado

Answer 31

Recomendações Tratamento médico - Oxigenio longa duração se hipoxemia grave - sem recomendações em relação a fármacos ou colocação de TIPS Recomendações transplante hepático - HPS e PaO2 <60 mmHg avaliar para TH (único tratamento provado efectivo) - Hipoxemia grave (PaO2 <45–50 mmHg) associada a aumento mortalidade pós TH • GSA deve ser efectuada a cada 6 meses para facilitar prioritização de TH

Answer 32

* Ocorre em pacientes com HTP na ausência de outras causas de hipertensão arterial or venosa * Sexo feminino: 3x maior risco * Mais comum nas dça hepáticas autoimunes * SEM associação entre a gravidade da doença hepatica ou HTP e desenvolvimento de HTPP grave Classificação baseada na Pressão Arterial media na Art. Pulmonar (mPAP), associada com elevada resistência vascular pulmonar (PVR) Ligeira: mPAP ≥25 e <35 mmHg Moderada: mPAP ≥35 e <45 mmHg Grave: mPAP ≥45 mmHg

Answer 33

Screening de PPHT deve ser efectuada com Ecocardiograma doppler (TT) em pacientes potencialmente candidatos a TIPS ou TH β-bloq devem ser suspensos e VE tratadas endoscopicamente em casos de PPHT Terapêuticas aprovadas para HTP primária podem melhorar a HD e tolerância ao exercício TIPS não deve ser usado em doentes com PPHT

Answer 34

``` • Risco de Infecção bacteriana causado por múltiplos factores – Disfunção hepática – Shunts Portosistemicos – Disbiose intestinal – ↑↑ Translocação bacteriana – Disfunção imune associada CH – Factores Genéticos ```

Answer 35

Diagnosis of RAI • Alteração <248 nmol/L (9 lg/dl) do cortisol após injecção de 250 lg de corticotropina, OU • Cortisol total <276 nmol/L (<10 lg/dl) em doseamento ocasional Determinação cortisol salivar pode ser preferido • Cortisol sérico LIVRE influenciado pela redução dos níveis de CBG e albumina (frequente na CH)

Answer 36

* Cirrose + descompensação aguda (desenvolvimento agudo ou agravamento da ascite, encefalopatia evidente, hemorragia gastrointestinal, icterícia não obstrutiva e / ou infecções bacterianas) * Quando falência (s) de órgão (s) envolve elevada mortalidade a curto prazo (II-2; 1) * A classificação de ACLF deve ser baseada na avaliação da função de órgão, conforme definido pelo Pontuação de insuficiência de órgãos CLIF-C (II-2,1) • Factores precipitantes devem ser investigados o Hepáticos (p. ex. ingestão de álcool, hepatite viral, DILI, hepatite autoimune) o Extra-hepático (ex. infecções, alterações hemodinâmicas após hemorragia, cirurgia) o Numa proporção significativa, fator precipitante pode não ser identificado

Answer 37

• SEM terapêutica específica – Excepção: Terapêutica antiviral para reativação VHB (tenofovir, entecavir) • Suporte de orgão, correcção precipitantes e complicações associadas • Internamento em cuidados intermedios ou intensivos • ACLF pode progredir apesar da correcção do factor precipitante • Refereciação precoce para centros de transplantação hepática em doentes eligíveis

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