Disfagia

Question 1

Disfagia

Answer 1

Dificuldade em deglutir

• defeito na força/contração dos musculos
• obstáculo fixo

Question 2

Disfagia orofaríngea

• definição
• sintomas

Answer 2

Incapacidade de progredir o bolo alimentar da hipofaringe para o corpo esofágico - EES

Sintomas:

• implantação recorrente - necessidade de empurrar o bolo alimentar com mão a progredir
• regurgitação nasofaríngea
• anomalias na fala - disartria, rouquidão
• emagrecimento

Question 3

Disfagia orofaríngea

- causas

Answer 3

NEUROMUSCULARES
pós-AVC, esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, tumores do sistema nervoso central, distrofia muscular

ESTRUTURAIS
tumores malignos ou benignos, divertículo de Zenker, infecções orofaríngeas, osteofitose, cirurgias prévias com respectiva cicatrização fibrótica, radioterapia e raramente tiromegalia.

Question 4

Disfagia orofaríngea

- avaliação

Answer 4

Num doente com disfagia orofaríngea o exame complementar de escolha será um estudo contrastado. Caso este revele alguma alteração a abordagem deverá ser efectuada de acordo com a causa subjacente. Se for normal devem considerar-se outras hipóteses, incluindo as associadas à disfagia esofágica.

Question 5

Disfagia esofágica

- definição

Answer 5

-Origem entre o esfíncter esofágico superior e inferior
-Percecionada na região inferior do esterno, por vezes região epigástrica -Manobras para alívio sintomático (causam aumento da pressão intratorácica):
 Manobras de valsalva
 Deglutições repetidas

Question 6

Disfagia esofágica

- causas

Answer 6

Distúrbio da motilidade esofágica
- Primário (mais raras)
 Acalásia (+ freq.)
 Espasmo difuso do esófago
 Esfíncter esofágico inferior hipertónico
 Motilidade esofágica ineficaz
 Esófago em quebra-nozes 

o Secundário
 Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) – endémica na África subsariana, América do Sul, etc. O parasita causa infeção sistémica, alojando-se em plexos neurológicos, causando a sua destruição
 Dismotilidade associada a refluxo gastro-esofágico (apresentação pouco frequente da DRGE)
 Esclerodermia - substituição do tecido neurológico ao nível dos plexos de Auerbach e Meissner por tecido fibrótico
 Outras doenças reumatológicas

Distúrbio estrutural (mecânico)

o Intrínseco
 Carcinoma ou tumor benigno
 Divertículos
 Estenose péptica
 Estenose caustica (tentativas de suicídio)
 Estenose pós-cirúrgica
 Esofagite eosinofilica (reação inflamatória crónica relacionada com a
ingestão de alguns alimentos )
 Anel esofágico – ex. anel de Schatzki: localiza-se na transição entre o
esófago e o estomago. Forma frustre de estenose péptica numa fase inicial. Relativamente frequente mas que raramente dá queixas de relevo.
 Corpo estranho
 Estenose induzida por medicamentos

o Extrínseco
 Massa mediastínica
 Osteofitose
 Compressão vascular

Question 7

Disfagia esofágica

• apenas para sólidos
• para sólidos e líquidos

Answer 7

• apenas para sólidos
• • intermitente
• anel esofágico
• esofagite eosinofílica
• • progressivo
• idade >50A ou perda de peso - carcinoma
• sem perda de peso - estenose acústica, divertículo, estenose péptidica

- para sólidos e 
líquidos
-- intermitente 
- distúrbio da motilidade
-- progressivo
- acalásia, doença de chagas, esclerodermia

Question 8

Disfagia esofágica

- evolução temporal

Answer 8

.

Question 9

MCDT

Answer 9

• Endoscopia Digestiva Alta
  o 1a linha disfagia esofágica (também pela sua disponibilidade) o Permite obtenção de material histológico
• Exame contrastado do trânsito esófago-gástrico
  o Permite inferir sobre a contração muscular associada (peristáltica ou não).
• Manometria esofágica
  o Gold standart das patologias motoras do esófago.
  o Importante para caracterização da disfagia motora.
  o Consiste na colocação de uma sonda nasogastrica que possui múltiplos
  elétrodos de pressão.

Question 10

Acalásia

- definição

Answer 10

-A acalásia define-se como ausência de peristálise do corpo esofágico e perda de relaxamento
do esfíncter esofágico inferior (em pelo menos 20% das deglutições )

Question 11

Acalásia

- classificação

Answer 11

 Tipo I ou acalásia clássica
o Ausência de peristálise
o Sem pressurização do corpo esofágico (coloração azul sempre presente)
o Elevada pressão de relaxamento do EEI (verde)
o EES relaxou (controlado por um mecanismo voluntário) -
indica deglutição

 Tipo II ou acalásia com compressão
o Ausência de peristálise e atividade contráctil
o Pressão intra-luminal >30mmHg em ≥ 20% das deglutições o Elevada pressão de relaxamento do EEI
o Corpo do esófago contrai de forma síncrona (não é uma
contração peristáltica)

Tipo III ou acalásia espástica
o Ausência de peristálise
o Contrações prematuras em ≥ 20% das deglutições com ou
sem pressurização. As contrações podem ser de tal modo
fortes que podem originar dor
o Elevada pressão de relaxamento do EEI

Question 12

Acalásia

- etiologia

Answer 12

Infeções virais:

o Vírus Varicella-zoster
 Relatos de infeção a preceder o aparecimento de acalásia o Paramixovírus
 Aumento do título de anticorpos

o Vírus Herpes Simplex
 Encontrou-se a presença de células imunes reativas para HSV-1 no esfíncter esofágico inferior de pessoas com acalásia
 Possivelmente há uma infeção inicial por um vírus da família herpes -> mecanismos de mimetismo antigénio -> clinica da acalasia

Autoimune:

• presença de infiltrado das células T e anticorpos no plexo mioentérico
• HLA DQw1, DQA1, DQB1, DRB1

Predisposição genética:
- monozigóticos e irmãos
Gene ALADIN - síndrome de allgrove
- insuficiência supra-renal, acalasia e alacrimia
- associação ao síndrome de Down ou Parkinson

Question 13

Acalásia

Clínica

Answer 13

Disfagia - sintomas cardinal
Regurgitação alimentar - noturno
Dor torácica 
Pirose
Emagrecimento
Sintomas respiratórios

Question 14

Acalásia

MCDTs

Answer 14

O exame “gold-standard” para diagnóstico de acalásia é a manometria esofágica. Esta permite identificar hipertonicidade do EEI (pressão em repouso >45mmHg), défice de relaxamento do EEI durante a deglutição (pressão residual >8 mmHg) e ausência de peristálise. Em alguns casos também é possível observar um aumento da pressão intraluminal do esófago e a presença de contracções prematuras não peristálticas.

O estudo baritado também permite identificar ausência da peristálise, dilatação do esófago e estenose concêntrica regular em “bico-de-lápis” da transição esofago- gástrica.

Na endoscopia digestiva alta pode observar-se uma dilatação do corpo esofágico, encerramento do esfíncter esofágico inferior e presença de restos alimentares no esófago, contudo mais de 40% dos doentes com acalásia não apresenta alterações endoscópicas.

Question 15

Acalásia

- TTO

Answer 15

Não é possível tratar a neuropatologia subjacente à acalásia, o tratamento deve ser direcionado para compensar o fraco esvaziamento esofágico e a prevenção das complicações

TTO farmacológico:

• nitratos
• bloqueadores dos canais de cálcio
• inibidores da fosfodiesterase tipo 5

TTO cirurgico:
- dilatação pneumática
miotomia endoscópica ou cirúrgica
injecção de toxina botulinica (2a linha)

Question 16

Complicações da acalásia

Answer 16

Megaesófago
Pneumonia de aspiração
Carcinoma pavimento-celular do esófago - associar ao elevado número de nitrosaminas produzidas pelo sobrecrescimento bacteriano dada a estase alimentar no esófago
Adenocarcinoma do esófago - epitélio cilíndrico que é esofágico -> refluxo com destruição do EEI -> metplasia de barret - adeno

Question 17

Estenose péptica esofágica

- definição

Answer 17

O refluxo pode levar a  Esofagite erosiva
 Processo inflamatório cronico  metaplasia de Barret  neoplasia
 Inflamação reversível com edema, congestão vascular e infiltrado celularDeposição
de colagénioEstenose benigna com fibrose irreversívelfecha o lúmen melhora as queixas de refluxo

Question 18

Estenose péptica esofágica

- manifestações clínicas

Answer 18

Disfagia
- pirose tende a decrescer: estenose funciona como barreira ao refluxo ácido - indivíduo que tinha queixas de pirose crónica que melhoram ao longo do tempo
Alteração da sua dieta habitual mas sem anorexia
Emagrecimento

Question 19

Estenose péptica esofágica

- mcdt

Answer 19

O seu diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta identificando-se uma estenose concêntrica, afunilada, revestida por superfície lisa, frequentemente com <1cm. Caso a sua extensão seja longa deve considerar-se a presença de outra patologia subjacente como o síndrome de Zollinger-Ellison ou esofagite medicamentosa.

Question 20

Estenose péptica esofágica

TTO cirurgica

Answer 20

Estenose péptica - irreversível

Colocação de velas de savary: dilatadores de tamanho sucessivamente maiores com apoio do fluoroscópio

Colocação de balão, guiado por endoscopia (para evitar o fluoroscópio)

o Realizam-se várias sessões aumentando progressivamente o calibre luminal
até ao diâmetro pretendido
o Número máximo de 3 dilatações por sessão

o Contra-indicação para dilatação
 Perfuração
 Patologias cardio-pulmonares e hematológicos

Question 21

Estenose péptica esofágica

TTO farmacologica

Answer 21

IBP
o O tratamento com inibidores das bombas de protões (IBPs) após dilatação
endoscópica reduz a recorrência de estenose:
 Se existe um refluxo crónico, e se se resolve a estenose mas se se
mantem o estimulo, a estenose vai voltar a ocorrer
IBPs em todos os
doentes de forma complementar ao processo de dilatação
o Efeito superior comparativamente aos antagonistas-H2
o O seu uso não reduz a necessidade de adequada dilatação endoscópica
o O alívio sintomático com IBPs nem sempre se relaciona precisamente com
proteção de refluxo ácido patológico
 Doentes com estenoses pépticas recorrentes apesar do uso de IBPs
devem ser submetido a pHmetriapara ter a certeza que estamos a
bloquear a secreção acida de forma adequada
 Pirose persistente apesar IBPs têm risco acrescido de estenoses
recorrentes

Corticoides
o Utilizada na estenose refratária:
 Estamos perante uma estenose refratária quando ao fim de 3 sessões de dilatação (conjugada com IBPs) regressamos ao calibre estenótico inicial (regras de cockman)
o Redução de recorrência após dilatação
o Diminuição da deposição de colagénio e favorece a separação das suas fibras
 Diminuição do desenvolvimento de cicatriz
o Administração nos 4 quadrantes
o Possibilidade de injeção intralesional ecoguiada
o Combinação com corticoides sistémicos?
o Não há evidencia concordante com a sua utilização em todos os indivíduos.

Question 22

Estenose péptica esofágica
TTO

Colocação de prótese

Answer 22

Colocação de prótese esofágica
o Real alternativa a terapêutica tradicional (dilatação + IBP) o Colocação temporária (6-8 semanas)
Aula no9
 Prótese é um corpo estranhovai originar uma reação inflamatória deve ser temporária
o Tipos de prótese:
 Prótese metálica completamente coberta - malha metálica recoberta
por composto plastificado. Uma prótese não coberta não permite ser retirada porque vai crescer mucosa por cima dela. Não é recomendado o uso de prótese metálica não-coberta
 Biodegradável
o Devido aos seus riscos deve ser usada apenas como alternativa a terapêutica
original :
 Migração
 Trauma induzindo fistulização

Question 23

Estenose maligna esofágica

Answer 23

O tratamento endoscópico de estenoses malignas encontra-se indicado na paliação da disfagia em doentes com neoplasia esofágica avançada com:
- Terapêutica definitiva planeada mas disfagia severa à apresentação necessitando de intervenção prévia
- Paliação refractária ao tratamento médico
- Disfagia recorrente por insucesso terapêutico locorregional
- Fraco performance status impossibilitando quimioterapia ou radioterapia
São várias as opções terapêuticas endoscópicas disponíveis. A mais frequente consiste na colocação de próteses metálicas auto-expansíveis, a qual é segura e eficaz permitindo um alívio rápido da disfagia.