Cirurgia - Charlie Parker Flashcards
(320 cards)
1
Q
Hematoma Subdural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
A
- Local: Abaixo da dura-mater
- Vaso lesado: Veias Ponte
- Fatores de risco: Atrofia cortical (idoso, crianca, alcoolatra) e Anticoagulacao
- Clinica: Progressiva
- TC: Imagem hiperdensa em crescente
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Anticonvulsivantes (Fenitoina)
- > Mais comum que Epidural
- > Subdural Cronico: sinais focais / pacientes com atrofia cortical
2
Q
Hematoma Epi/Extradural: Local, Vaso Lesado, Fatores de Risco, Clinica, TC, CX
A
- Local: Acima da dura-mater
- Vaso lesado: Arteria Meningea Media
- Fatores de risco: Trauma; Osso Temporal
- Clinica: Intervalo lucido
- TC: Imagem hiperdensa biconvexa
- CX: Desvio de Linha Media > 5mm / Hematoma > 15mm
3
Q
Indicacoes TC no TCE
A
- GLASGOW < 15 em 2h apos lesao
- FRATURAS: Aberta / Afundamento / Sinal de fratura de base do cranio: Battle, Guaxinim, Hemotimpano, Hemorragias
- IDADES: > 65a / < 2a
- Vomitos > 2x
- Inconsciencia > 5min
- Amnesia retrograda >= 30min
- Mecanismo perigoso (ejecao, altura > 1m, morte, atropelamento)
- Cefaleia intensa / Deficit focal / Convulsoes
- Anticoagulacao / Intoxicacao
4
Q
Trauma: avaliacao inicial
A
- > Sinalizar via (seguranca) + Paramentacao
- > Avaliacao primaria
- X: Compressao/Torniquetes/Garrotes em sangramento externo (pre-hospitalar)
- EPI
- Dividir equipe: Lider / AD (cabeca) / B (dir) / C (esq)
- A: Vias aereas (fala, secrecoes, obstrucoes, corpo estranho - aspirar com canula de Yankauer) / Colar, Prancha, Coxim (coluna primeiro)
- Chin lift e Jaw thrust
- > Avaliar VA artificial
- B: Inspecao (padrao / FR) / Palpacao / Percussao / Ausculta / Saturacao (oximetria)
- > Oferecer O2 FiO2 100% (Mascara de Hudson / MNR): 10-12 L/min
- C: TEC / Pulsos / PA (HAS + Bradicardia = HIC) / Fonese (ausculta) FC / Turgencia (pneumotorax hipertensivo / tamponamento)
- > Monitor (ritmo)
- > 2 acessos venosos perifericos (central, disseccao de safena - preferencia em coagulopatias, IO em < 6a)
- > RL aquecido 1L (20ml/kg na crianca) (500ml em cada acesso - abocath 18)
- > Compressao de feridas
- D: GLASGOW-p / Extremidades
- E: Exposicao / Aquecimento (volume aquecido; desligar ar condicionado)
REAVALIACAO PRIMARIA: ABCDE
- > Avaliar PTM (Shock Index e ABC score) e Acido Tranexamico (ate 3h) (1g em 10min + 1g 8/8h em 24h)
- > Avaliar sangramentos: e-FAST / RX Torax / RX Pelve (exames complementares)
- Sangramento: Torax / Abdome / Pelve (fixar) / Ossos longos
- Peritonite: Laparotomia
- > Avaliar sondagem vesical (aferir diurese)
- > Avaliar outras especialidades
- > Avaliacao secundaria
- > Rolamento em bloco
- > Historia AMPLA (Alergias; Medicamentos; Passado/Prenhez; Liquidos; Ambiente)
- > Gestantes: manter em decubito lateral esquerdo
5
Q
Choque Hipovolemico: classificacao
A
Classe I:
- < 15% (< 750 ml p/ 70kg)
- Normotenso
- Diminuicao da PP
- Ansiedade discreta
- FC < 100
- DU > 30 ml/h
- FR: 14-20
- Cristaloides
Classe II:
- 15 a 30% (750-1500 ml p/ 70kg)
- Normotenso
- Diminuicao da PP
- Ansiedade
- FC > 100
- DU: 20-30 ml/h
- FR: 20-30
- Cristaloides / Hemocomponentes?
Classe III:
- 30 a 40% (1500-2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- Diminuicao da PP
- Confusao
- FC entre 120-140
- DU: 5-15 ml/h
- FR: 30-40
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM?
Classe IV:
- > 40% (> 2000 ml p/ 70kg)
- Hipotenso (PAS < 90)
- Diminuicao da PP
- Confusao / Letargia
- FC > 140
- DU: desprezivel
- FR > 35
- Cristaloides e Hemocomponentes / PTM
6
Q
Hernias Femorais: caracteristicas
A
- Maior risco de estrangulamento
- Mais comum em mulheres
- Abaixo do ligamento inguinal e medial aos vasos femorais
- Assintomatica ate complicar
- TTO: McVay (sutura do Tendao Conjunto no Ligamento de Cooper)
7
Q
Tumores neuroendocrinos do pancreas
A
GASTRINOMA:
- Zollinger-Elisson
- Mais associado a NEM-1
GLUCAGONOMA:
- Clinica: HIPERGLICEMIA (glucagon) - DM, ERITEMA NECROLITICO MIGRATORIO, TVP, Anemia Ferropriva, Perda ponderal
- DX: Dosagem de glucagon / TC
- TTO: CX / Octreotide
INSULINOMA:
- Clinica:
- Triade de Whipple: Hipoglicemia / Sintomas Neuroglicopenicos (cefaleia, escotomas, confusao) e Adrenergicos: sudorese, taquicardia, tremor) / Reversao com elevacao da glicemia
- LAB: Hipoglicemia / Insulina e Peptideo C elevados / Imagem / Teste de jejum prolongado
- TTO: CX / Octreotide / Diazoxido
VIPOMA:
- Sindrome de Verner-Morrison
- VIP -> Eletrolitos para lumen intestinal -> Diarreia aquosa + Flush + DHE
- DX: VIP elevado
- TTO: CX / Octreotide
SOMATOSTATINOMA:
- DM + Colelitiase + Esteatorreia
- DX: Somatostatina elevada
- TTO: CX / Octreotide
8
Q
Estenose hipertrofica de piloro: clinica; disturbio hidroeletrolitico; exame e tratamento
A
Clinica:
- Apos 2-3s de vida
- Vomitos nao biliosos em jato apos refeicoes
- Criancas se alimentam avidamente
- Onda peristaltica gastrica visivel
- Massa visivel em oliva ao lado direito
- Dificuldade de ganho de peso
- Desidratacao
DHE: Alcalose Metabolica hipoCl e hipoK
Exame: US - Aumento do piloro; dificuldade de esvaziamento gastrico (sinal do “trilho do trem”)
Tratamento: Piloromiotomia longitudinal (Ramstedt)
9
Q
Posicao da Equipe Cirurgica e Instrumentos Cirurgicos
A
Posicao convencional:
- Cirurgiao: direita do paciente
- Assistente: esquerda do paciente
- Instrumentador: esquerda do assistente
CX em andar inferior:
- Cirurgiao: esquerda do paciente
- Assistente: direita do paciente
- Instrumentador: direita do assistente
Instrumentos #
DIERESE:
- Bisturis
- Tesouras (retas: fios / curvas: tecidos)
- – Mayo (reta ou curva): mesmo tamanho entre articulacao (mais traumatica que Metzembaum)
- – Metzembaum: pequeno espaco apos articulacao (nao utilizada para cortar fios)
- Curetas
# HEMOSTASIA: - Kelly (meio serrilhada) - Crile (totalmente serrilhada) - Kocher - Halstead (Mosquito) - Mixter: serrilhada e de curvatura acentuada - Backaus • Moynham: é um instrumento de hemostasia
PREENSAO:
- Allis (musculatura)
- Duvall (triangulo)
- Babcock
# SEPARACAO: - Farabeuf
SINTESE:
- Pincas: Dente: agulha traumatica (prismatica, trinagular): pele / Anatomica: agulha atraumatica (cilindrica): vasos e orgaos
- Porta-agulhas
10
Q
Intussuscepcao intestinal: epidemiologia, clinica, DX e TTO
A
Epidemiologia: primeiros 2a (3m-6a)
Clinica:
- Dor abdominal / Pernas fletidas sob abdome
- Massa palpavel (salsicha)
- Fezes em geleia de framboesa
- Vomitos biliosos
- Alternancia de periodos de dor (peristalse de luta)
DX: Clinica + US (imagem em Alvo ou Pseudo-rim) + Enema
TTO: Enema / CX (evolucao > 24h, paciente ruim)
Em adultos: geralmente relacionada a tumor - resseccao segmentar
11
Q
Hernia Encarcerada e Estrangulada: clinica e TTO
Hernia Incisional volumosa: TTO
A
- REDUTIVEL: CX eletiva
- ENCARCERADA: Irredutivel
Tentar Reducao (Analgesia + Tendelemburg) + Inguinotomia precoce / Liberar dieta geral apos CX - ESTRANGULADA: Irredutivel +/- Dor intensa +/- Nauseas +/- Eritema +/- Isquemia (sofrimento de alca) +/- Febre +/- Obstrucao +/- Tempo > 6h +/- Instabilidade
NAO TENTAR REDUZIR e CX: Inguinotomia com avaliacao de alca +/- Laparotomia mediana (se sofrimento de alca ou reducao espontanea apos anestesia ou peritonite)
12
Q
Colangite aguda: micro-organismos, FR, clinica e LAB
A
# Micro-organismos: E. coli > Klebsiella > Clostridium > Bacterioides > Proteus
FR: Coledocolitiase
Clinica:
- > Triade de Charcot: Ictericia Colestatica + Dor em HD + Febre
- > Pentade de Reynolds: Anteriores + Hipotensao + Confusao (Colangite supurativa, toxica)
LAB: hemograma, funcao renal, eletrolitos, transaminases, canaliculares, BT, PCR, gasometria, amilase e lipase, bHCG, EAS, hemocultura
13
Q
Dumping Precoce e Dumping Tardio
A
-> Geralmente ocorrem com B2
PRECOCE (15-30 min): distensao da mucosa + liberacao de serotonina e outros agentes (hiperosmolaridade)
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- VOmitos
- NAUseas
- COLIcas
- DIArreia
TARDIO (1-3h): hipoglicemia reacional
- PALpitacoes
- TAquicardia
- SUdorese
- SOnolencia
- FRAqueza
- DESmaios
- CONvulsoes
-TTO: Dieta (fracionar refeicoes) / Acarbose
14
Q
Escroto agudo: diferenciais e manejo
A
- Dor testicular subita e intensa
TORCAO TESTICULAR (FUNICULO ESPERMATICO):
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): -
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): +
- Reflexo Cremasterico: -
- Epididimo anteriorizado e palpavel
- US: Ausencia de fluxo ao doppler / Sinal do cordao espermatico torcido
- TTO: Orquidopexia bilateral (< 6h) / Orquidectomia + Orquidopexia contralateral
ORQUIEPIDIDIMITE:
- Sinal de Prehn (melhora da dor a elevacao): +
- Sinal de Angell (testiculo horizontalizado): -
- Reflexo Cremasterico: +
- US: Inflamação
- TTO: Cultura + BX / ATB
TORCAO DE APENDICE TESTICULAR:
- Dor insidiosa
- Sinais negativos e testiculo bem posicionado na bolsa
- Blue dot sign
- DX: doppler
- TTO: Conservador (repouso, elevacao testicular, gelo, AINEs)
-> Dor testicular cronica: Varicocele / Hidrocele
15
Q
Hematuria Macroscopica e Bexigoma (Retencao urinaria aguda): condutas
A
Sondagem de 3 vias para evitar formacao de coagulos
Bexigoma: sondagem vesical (nao precisa de 3 vias)
- > Relacionado a raquianestesia (dor abdominal e massa nos pos-operatorio)
- > HPB (Retencao urinaria cronica)
16
Q
Enfisema Lobar Congenito
A
RN com sintomas respiratorios
RX (48h):
- Aumento volume de um lobo e atelectasia de lobo adjacente
- Desvio do mediastino e traqueia
17
Q
Trauma Ocular
A
PERFURANTE ##
- > TTO:
- Curativo NAO COMPRESSIVO (copinho) oclusivo
- Internacao + Dieta Zero / Encaminhamento
- Avaliar antitetanica
- Antiemeticos e medicamentos que evitem aumento da PIA (dor)
- TC de orbita (cortes axiais e coronais 1mm)
- ATB EV: Ciprofloxacino / Levofloxacino
## CONTUSO ## = Perfurante +/- AINEs e Compressas frias - CX se: Diplopia / Enoftalmia / Encarceramento do musculo ocular / Fratura grande
- > FRATURA ORBITARIA: Deformidade ossea / Edema / Equimose palpebral / Enfisema / Proptose / Enoftalmia / Restricao da movimentacao / Diplopia / Baixa visual
- > FRATURA EM BLOW-OUT: Fratura assoalho da orbita e conteudo vai para seio maxilar -> Musculo fica preso dentro da fratura e orbita nao olha para cima
- > HEMORRAGIA RETROBULBAR (dentro da orbita):
- Sangue comprime nervo optico e causa cegueira em < 1min
- Causas: Trauma (acidente, CX, anestesico)
- TTO: Compressao + Manitol + Cantotomia
18
Q
Fraturas Expostas
A
- MANEJO: ATLS + Analgesia EV + Curativo esteril + Imagem + Antitetanica + ATB + CX: Desbridamento / Limpeza / Estabilizacao
- CLASSIFICACAO (Gustillo-Anderson):
I: Orificio da ferida < 1cm - Cefalosporina de 1 / Fechamento primario (CX)
II: Orificio da ferida 1-10cm - Cefalosporina de 1 / Fechamento primario ou secundario (deixa ferida aberta)
III: > 10 OU AREA RURAL (terra) OU PAF: Cefalosporina de 1 + Aminoglicosideo + Penicilina (se area rural) / Fechamento secundario (deixa ferida aberta)
A: Cobertura cutanea possivel
B: Exige retalho
C: Lesao arterial
- > Se lesao ossea + vascular: corrigir primeiro lesao ossea
- > Se multiplas fraturas: corrigir primeiro a exposta
19
Q
Cirurgia Bariatrica: hormonios; IMC; medicamentos; indicacoes e contraindicacoes de CX
A
Hormonios:
- Orexigenos: Grelina
- Anorexigenos: Leptina; CCK; GLP-1…
# IMC: 25 - 29,9: Sobrepeso 30 - 34,9: Obesidade grau I 35 - 39,9: Obesidade grau II >= 40: Obesidade grau III (morbida) >= 50: Superobeso >= 60: Super-superobeso
Medicamentos:
- > Indicacoes: Sobrepeso + Comorbidades / Falha com medidas gerais
- Orlistat: inibe lipase pancreatica
- Sibutramina: mecanismo de saciedade
- Liraglutida: analogo GLP-1
Indicacoes de CX:
- IMC >= 40
- IMC >= 35 + Comorbidades (apneia obstrutiva do sono, esteatose hepatica, DRGE, DM, HAS, dislipidemias, asma, incontinencia urinaria, IAM, ICC, FA, colelitiase, SOP, varizes, depressao, social)
- IMC >= 30 + DM2 grave (30a)
CI:
- Depressao maior ou psicose / Compulsao alimentar
- Nao realizou TTO clinico previo (2a)
- Drogas ou alcool
- Cardiopatia grave; coagulopatia
- < 16a
20
Q
Profilaxia CX: TEV
A
CX:
-> Escore de Caprini:
1 pt: 41-60a; ACO; varizes; doencas graves; obesidade
2 pts: 61-74a; CX > 45min; malignidades
3 pts: >= 75a; historia de TVP pessoal ou familiar; anticorpos lupicos
5 pts: CX ortopedica; AVC < 1m; Politrauma
- Muito baixo (0): Deambulacao precoce
- Baixo (1-2): Meias / Compressor pneumatico
- Moderado (3-4): Meias OU Heparina (preferencia)
- Alto (>= 5): Meias + Compressor pneumatico + Heparina
Até deambular ou 4 semanas (alto risco)
- HNF 5.000 UI 12/12h (8/8h)
- ENOXAPARINA 40mg SC 1x AD
- FONDAPARINUX 2,5mg SC 1x AD
- Ambulatorial: DOACs (rivaroxabana 10mg 1 vez/dia)
- Hospital: HPBM 40mg 1 vez/dia
21
Q
Ulceras maleolares
A
VENOSA:
- Pouco acima do maleolo medial
- Regioes com alteracoes troficas da IVC (hiperpigmentacao, dermatofibrose)
- Bordos pouco elevados e fundo secretante (lesao umida)
- Edema consequente a estase / Dor que piora com perna para baixo / Aumento da temperatura
- Pulsos usualmente palpaveis
ARTERIAL / ISQUEMICA:
- Porcao distal dos pes / Pododactilos
- Ulceras secas, sem evidencias de cicatrizacao
- Dor / Claudicacao
- Pulsos diminuidos ou ausentes
- > ULCERA HIPERTENSIVA DE MARTORELL: ulcera isquemica dolorosa em mulheres, com dor desproporcional ao tamanho + HAS
Sinais de infeccao (odor fetido; flegmao; exsudato): ATB + Desbridamento CX + Curativo com colagenase
- Nao indicar enxertia nem camara hiperbarica em ulceras infectadas
- Avaliar leito arterial (se pulsos fracos) / venoso (se varizes) para melhor cicatrizacao
22
Q
Via aerea artificial: indicacoes e tipos
A
INDICACOES:
- Apneia
- Incapacidade de oxigenacao adequada por mascara
- Protecao de via aerea: secrecoes, vomitos, sangue, hematoma em expansao (indicacao de CX), fratura grave, inalacao de fumaca, lesao de traqueia, queimadura grave em ambiente fechado, inalacao de CO, realizacao de laparotomia
- TCE grave (Glasgow <= 8)
DEFINITIVAS (PROTEGEM - BALONETE):
- > IOT:
- Tentar sempre
- Sem melhora: DOPE (deslocamento; obstrucao; pneumotorax; equipamento)
- Nao consegue:
- > Temporarias: Mascara Laringea ou Combitubo
- > Crico CX / Crico por puncao / Traqueo
- > INT:
- Apenas se paciente colaborativo
- Contraindicado se: apneia; inconsciencia; trauma facial
-> Cricotireoidostomia CX:
- Preferivel
- Mantem por 1-3d
- Contraindicada em:
# < 12a (risco de: lesao da cartilagem cricoide e estenose subglotica - IOT com tubo fino)
# Sufoco
# Fratura de laringe (rouquidao, enfisema)
# Lesao aberta de traqueia (realizar IOT)
- > Traqueostomia:
- Relizar quando houver contraindicacoes a Crico CX
- Se a canula cair antes de 5d = IOT
TEMPORARIAS:
- > Mascara Laringea / Combitubo
- > Cricotireoidostomia por Puncao: opcao temporaria quando Crico CX nao e possivel
- Tempo max: 30-45min (Carbonarcose)
-> PS: Estenose de Traqueia: CCs + Adrenalina Nbz
23
Q
Anestesia de Neuroeixo
A
- > Clonidina e Opioides aumentam duracao
- > Pele / Subcutaneo / Ligamento Supraespinhoso, Interespinhoso, Amarelo / Espaco epidural (virtual) / Dura-mater / Subaracnoide / Pia-mater grudada na medula
RAQUIANESTESIA:
- Espaco subaracnoide (liquor) (bloqueio ‘raqui’ para baixo)
- Menor quantidade
- Menor duracao
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local) / Aumento da PIC / Cefaleia (TTO: repouso, hidratacao, analgesicos, cafeina, sangue autologo)
PERIDURAL:
- Espaco peridural (epidural) (bloqueio segmentar)
- Maior quantidade
- Maior duracao (cateter)
- Adversos: Hipotensao (nao realizar em instaveis, anticoagulados, HIC, lesao local)
24
Q
Apendicite aguda: fisiopatologia; dor; bacterias
A
Fisiopatologia: Obstrucao em alca fechada - Fecalito / Hiperplasia linfoide (criancas)
Dor: Difusa em Mesogastrio (inervacao visceral) -> Localizada em FID (irritacao parietal)
Bacterias: Bacterioides / E. coli
25
Diverticulite aguda: DEFINICAO + CLINICA + IMAGEM
```
# DEFINICAO: Perfuracao seguida de inflamacao (peridiverticulite)
-> Primeiro episodio: maior risco de perfuracao
```
CLINICA: Idoso + Dor em QIE por dias + Episodios previos +/- Vomitos e sintomas TGI
TC contrastada (padrao-ouro): Borramento da gordura pericolica / Abscessos (pelvico - ossos da pelve) / Liquido livre / Extravasamento de contraste
-> NAO REALIZAR COLONOSCOPIA E ENEMA NA INFLAMACAO - RISCO DE PERFURACAO (REALIZAR APOS 4-6s)
26
HDB: causas mais comuns; clinica; manejo
-> Abaixo do Angulo de Treitz
- Diverticulose (colon direito)
- Angiodisplasia (ceco) - Estenose aortica; DRC; DvW
- Neoplasia
- > Hemorroidas
- > Diverticulo de Meckel: adultos jovens
- > Intussuscepcao: criancas
- > Colites: DII, isquemica, infecciosa, actinica
CLINICA: Hematoquezia; Enterorragia; Instabilidade
Manejo:
- Historia + EF + TR + LAB
EDA
COLONOSCOPIA:
- Localizacao precisa e permite intervencao
- Sedacao perigosa e visualizacao ruim
- Paciente estável com pouco sangramento
CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapeutica
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
27
Diverticulite Aguda: TTO
- Classificacao de Hinchey / Kaiser (TC):
0 - Nao complicada: INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE (se sintomas minimos: ambulatorial com ATB VO: Cipro + Metro)
- COLONOSCOPIA: apos 4-6s (excluir CA)
I - Abscesso pericolico ou mesenterico:
- Ia: Fleimao
- Ib Abscesso pericolico
II - Abscesso pelvico (ossos da pelve) ou a distancia
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE +/-DRENAGEM SE ABSCESSO >= 4cm + COLONOSCOPIA apos 4-6s + CX ELETIVA
III - Peritonite purulenta generalizada
IV - Peritonite fecal generalizada
Obstrucao
INTERNACAO + D.ZERO + HVM + ATB + SUPORTE + HARTMANN
OU
LAVAGEM LAPAROSCOPICA + DRENAGEM + ATB SE III
CX eletiva (Resseccao + Anastomose) se:
- Recorrencia (3 episodios)
- Imunossuprimido
- Complicacoes: Fistulas (vesical mais comum) / Obstrucoes / Abscessos (apos episodio agudo)
- Possibilidade de CA
- Falha (dor ou sintomas entre crises)
28
Histerectomia total laparotomica: ATB
Penicilina
Clindamicina + Gentamicina (alergia a Penicilina)
29
Volvo: locais mais comuns, clinica, imagem, TTO
- Sigmoide / Ceco
- Idoso + Dor + Obstrucao + Vomitos + Distensao intensa
- RX: Grao de cafe / Bico de passaro
- TTO: Tentativa de reducao com retossigmoidoscopia rigida e CX eletiva apos
- > Se nao for possivel ou paciente instavel: Hartmann
30
Colelitiase: FR, clinica, exames; calculos, indicacoes de CX
FR: HF, obesidade, dislipidemia, gestacao, sexo F, idade, hemolise, CX de obesidade (ou rapida perda ponderal), Ceftriaxone (amarelo), Estrogenos, tabagismo, NPT, jejum, DM2, Idade, cirrose
FP: dieta rica em gordura, omega-3, vitamina C, atividade fisica, estatinas
Clinica:
- Dor biliar intermitente e < 6h apos alimentacao gordurosa
Exames:
- US: calculos (hiperecogenico - sombra acustica)
- TC / RM
- RX: calculos de billirubinato (radiopacos)
Calculos:
- AMARELOS (80-95%): aumento de colesterol, nao aparecem em RX
- PRETOS: bilirrubinato de calcio: hemolise, cirrose, Crohn
- CASTANHOS: colesterol + bilirrubinato de calcio / estenose de vias biliares (coledoco) apos colecistectomia, CEP / Infeccoes: E. coli, Ascaris, Opistorchis sinensis
Indicacoes de Colecistectomia VDLP:
- Sintomas
- Vesicula em porcelana
- Calculos grandes (> 2,5cm)
- Polipos de alto risco: >= 1 cm / crescimento / CEP / >= 50-60a / colelitiase / Se T1b (invade muscular): estender CX
- Anemias hemoliticas
- Vesicula com anomalia congenita (duplicada)
- Longo ducto apos juncao de coledoco e pancreatico
- > Gestantes: CX no 2 semestre
- > Risco CX elevado: Ursacol
31
Colecistite Calculosa Aguda: clinica, LAB, exames, DX, complicacoes
DX (TOKYO): (Susp: A+B / Def: A+B+C)
- > A:
- Murphy (parada subita da inspiracao a palpacao do ponto cistico) / Massa palpavel/Dor/Distensao em QSD
- > B: Febre / Leucocitose / PCR
- > C: Imagem
+/- Dor biliar > 6h +/- Kehr (dor no ombro) +/- Irritacao peritoneal
+/- Amilase e Lipase, Transaminases, Canaliculares
Exames:
- US: espessamento da parede, Murphy US, liquido perivesicular, calculo impactado
- TC: borramento da gordura (padrao-ouro em enfisematosa)
- Cintilografia (padrao-ouro): nao enchimento da vesicula
Complicacoes:
- Gangrena / Perfuracao (Livre / Tamponada - Abscesso)
- Mirizzi
32
Colecistite Enfisematosa e Colecistite Alitiasica
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
- DM, idosos, UTI
- Clostridium perfringens; Clostridium welchii
- Clinica semelhante a colecistite classica, com evolucao mais rapida
- TC: Gas no interior da vesicula e ao redor da parede
- TTO: Colecistectomia + ATB (associar Metronidazol)
COLECISTITE ALITIASICA:
- Mais grave que litiasica
- 5-10%
- Idoso, grave, UTI, NPT / Febre tifoide, Dengue hemorragica
- Febre + Leucocitose sem causa evidente / Clinica semelhante a colecistite aguda
- US / Cintilografia
- TTO: ATB / Colecistectomia ou Colecistostomia percutanea
33
SIndrome de Mirizzi: definicao e classificacao, clinica, DX, TTO
Definicao: obstrucao extrinseca do ducto hepatico comum por grande calculo impactado no ducto cistico ou no infundibulo da vesicula
Classificacao:
- I - Sem fistula
- II - Fistula que envolve 1/3 do ducto
- III - Fistula que envolve 2/3 do ducto
- IV - Fistula que envolve todo o ducto
Clinica: Colelitiase + Ictericia
DX: US / CPRE
TTO: CX aberta (com insercao de Kehr) + Colecistectomia
34
Coledocolitiase X Tumor biliar: 3 diferenciais
Tumor:
- Perda ponderal
- Ictericia progressiva
- Sinal de Courvoisier (vesicula palpavel)
35
Coledocolitiase: clinica, LAB, complicacoes, DX
Clinica: Dor biliar + Ictericia flutuante + Coluria + Acolia fecal
LAB: Hemograma, Transaminases, FA, GGT, Bilirrubina (predominio BD), Amilase e Lipase
Complicacoes:
- Colangite bacteriana aguda
- Colangite bacteriana aguda grave
- Pancreatite aguda biliar
- Abscesso hepatico piogenico
- Cirrose biliar secundaria
- Sangramento
- Hemobilia
DX: US / ColangioRM / CPRE (padrao-ouro: alto risco) / Colangiografia IO
36
Performance Karnofsky
- 100%: nenhuma queixa
- 90%: vida normal com sinais menores da doenca
- 80%: sinais e sintomas da doenca em esforco
- 70%: incapaz de atividades normais; capaz de cuidar de si mesmo
- 60%: assistencia ocasional
- 50%: assistencia consideravel e cuidados medicos frequentes
- 40%: incapaz
- 30%: muito incapaz; hospitalizacao indicada mas morte nao iminente
- 20%: hospitalizacao necessaria
- 10%: moribundo
37
Tumor de Klatskin: Classificacao de Bismuth-Corlette
| CA DE VESICULA
I - Hepatico comum apenas
II - Hepatico comum e bifurcacao
IIIa - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico direito
IIIb - Hepatico comum, bifurcacao e hepatico esquerdo
IV - Hepatico comum, bifurcacao e ambos os hepaticos
V - Formação de fístula
-> Klatskin (colangiocarcinoma proximal): nao distende vesicula
CA DE VESICULA:
- FR: Colelitiase
- Clinica: PP; Massa em HD; Piora de doenca biliar previa
- TTO: Colecistectomia / Paliativo
38
Neoplasias periampulares: clinica, tipos, exame e tratamento
Clinica:
- Ictericia colestatica progressiva + prurido
- Perda ponderal
- Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- Linfadenomegalia
Tipos:
- > Cabeca de pancreas (CA 19-9)
- > Colangiocarcinoma distal
- > Papila (Ictericia flutuante / Melena)
- > Duodeno
Exame: TC com contraste
TTO:
- Cirurgia de Whipple (nao necessita de BX)
- Drenagem endoscopica (stent por CPRE): preferivel
- Derivacao biliodigestiva
- Paliativos clinicos (sem sintomas)
-> Irressecabilidade: Invasao do TC ou AMS
39
Cistos biliares
- Dilatacao cistica da via biliar
- FR: juncao pancreatobiliar anomala (proximal)
- Criancas
- Triade: Ictericia colestatica + Dor em QSD + Massa palpavel
- Perda ponderal
I - Dilatacao da arvore extra-hepatica / + comum / TTO: Colecistectomia + Resseccao dos cistos e ductos + Y de Roux
V (Caroli) - Multiplos cistos intra-hepaticos / TTO: Lobectomia (se apenas um lobo) ou Colangiografias de repeticao com extracao dos calculos (varios lobos)
40
Nefrolitiase: tipos de calculo e manejo cronico
OXALATO DE CA (70-80%):
- Hipercalciuria Idiopatica Familiar
- Mono-hidratado: parece hemacia
- Di-hidratado: parece envelope
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Restricao de Na (maior reabsorcao de Na e Ca no proximal) / Restricao de proteinas / Restricao de vitamina C (transformada em oxalato)
- Tiazidicos (nao usar Furosemida - hipercalciurico)
- NAO RESTRINGIR CA (aumenta absorcao intestinal de Oxalato)
- Citrato de K VO (trata Hipocitraturia) / K nao influencia
- Alopurinol (alcaliniza urina)
ESTRUVITA (Coraliforme / Fosfato de Amonio Magnesiano / 15-20%):
- pH Alcalino (> 6): Urease / Piuria; Hematuria
- Formato de caixao
- Proteus / Klebsiella / Pseudomonas
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Tratar infeccao (ATB)
- Acido Aceto-hidroxamico (inibidor da urease)
- Remocao CX
ACIDO URICO (5-10%):
- Hiperuricosuria (pH < 5) / Radiotransparentes
- > Manejo:
- Ingesta hidrica
- Restricao proteica
- Citrato de K (ALCALINIZACAO DA URINA)
- Alopurinol (alcaliniza urina)
FOSAFATO DE CALCIO (HIDROXIAPATITA)
CISTINA:
- Cistinuria (doenca do tubulo proximal)
- Formato hexagonal
- > Manejo: Alcalinizar urina / D-penicilamina
41
Colite Pseudomembranosa: agente, ATB relacionado, clinica, exames e TTO
Agente: Clostridium difficile - Toxinas A e B
ATB relacionado: Clindamicina / Cefalosporinas / Quinolonas / Penicilinas
- 6s apos
Clinica:
- Diarreia aquosa em paciente grave/hospitalar ou com internacao recente e uso de ATB
- Febre, Dor abdominal, Leucocitose
- > Nao-grave: diarreia aquosa
- > Grave: Leucocitos > 15.000 / Cr > 1,5
- > Fulminante: Hipotensao/Choque, Ileo, Megacolon
- -- Recorrencia: apos 2-8s do TTO
EXAMES:
- Pesquisa de toxina A + B nas fezes (padrao-ouro)
- PCR nas fezes
- Antigeno GDH nas fezes
- Colonoscopia (nao obrigatoria)
TTO:
- Interromper ATB culpado (se possivel) / Precaucao de contato / Quarto privativo
-> Nao grave (10d TTO):
- Metronidazol VO
- Vancomicina VO 125mg 6/6h
- Fidaxomicina VO 200mg 12/12h
-> Grave (leuco > 15k, alb < 3, cr > 1,5):
- Vanco VO
-> Fulminante (hipotensao, disfuncao organica, megacolon, choque, leuco > 35k):
Vancomicina 500mg VO 6/6h + Metronidazol 500mg EV 8/8h
-> Refrataria: colectomia / ileostomia em alca / tx de fezes
- > Recorrente: Trocar ATB / TX de fezes
- > Nao usar antidiarreico
- > Perfuracao: CX (Hartmann)
* Vanco EV não
42
Tromboangeite Obliterante (Doenca de Buerger)
Vasculite distal (medio e pequeno calibre) - poupa vasos proximais
Homem jovem TABAGISTA (35a)
Isquemia distal (pulsos distais abolidos): ulceras; Raynaud; tromboflebite superficial migratoria; necrose de extremidades
Arteriografia: estenoses bilaterais distais (Saca-rolhas -circulacao colateral)
TTO: cessar TABAGISMO
43
3 causas mais comuns de HDA
DUP / Varizes / MW
44
Sindrome Compartimental Abdominal
Pre-operatorio:
- Avaliacao respiratoria
- Medidas que evitem aumento brusco da PIA apos CX
Definicao:
- PIA normal: 5-7mmHg
- HIA: PIA >= 12mmHg
- > Grau 1: 12-15
- > Grau 2: 16-20
- > Grau 3: 21-25
- > Grau 4: > 25
- SCA: PIA > 20mmHg (ou PAM - PIA < 60) + Disfuncao organica (IRA; HIC; Hipotensao; Insuficiencia Respiratoria)
Clinica: oliguria, hipoxemia, elevacao da PIC, compressao da vasculatura
DX: PIA pela pressao intravesical
TTO:
- > Grau 3 (21-25):
- Decubito dorsal
- Analgesia e Sedacao
- Cuidado em reposicao volemica
- Drenar colecoes
- Sondagem
- CX descompressiva (Peritoneostomia) se: refratario; oliguria; disfuncao ventilatoria; TCE + HIC
- > Grau 4 (> 25):
- Medidas conservadoras + Descompressao CX (Peritoneostomia)
45
Fratura da Placa Epifisaria (Fise)
```
# Salter-Harris:
I - Straight (Linha da Fise) / Reducao fechada + Imobilizacao
```
II - Above (Linha da Fise + Metafise) - mais comum, sinal de Thurstan Holland / Reducao fechada + Imobilizacao
III - Lower (Linha da Fise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
IV - Through Everything (Fise + Metafise + Epifise) / Reducao aberta + Fixacao interna
V - Rammed (Compressao) / CX para reduzir deformidade
46
GLASGOW: avaliacao e classificacao
Ocular:
4 - Espontanea
3 - Estimulo sonoro
2 - A pressao (a dor) (pincamento ao nivel do trapezio)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Verbal:
5 - Orientado (Sons apropriados / Sorriso)
4 - Confuso (Choro consolavel)
3 - Palavras soltas (Choro inconsolavel)
2 - Sons (Inquieto / Sons)
1 - Ausente
NT - Nao testado
Motora:
6 - Obedece comandos
5 - Localiza estimulo (pressao) (leva a mao acima das claviculas)
4 - Flexao normal (retira a pressao/dor) (leva antebraco mas nao ultrapassa claviculas)
3 - Flexao anormal (decorticacao)
2 - Extensao anormal (descerebracao)
1 - Ausente
NT - Nao testado
GLASGOW-p (pupila):
- 2: Nenhuma pupila reage
- 1: Uma pupila reage
0: Ambas pupilas reagem
- > PS: Pupila midriatica: herniacao do uncus ipsilateral a pupila
LEVE: 13-15
MODERADO: 9-12
GRAVE: 3-8
47
Hernias: Littre; Amyand; Richter; Garengeot; Deslizamento; Obturadora
- Littre: Diverticulo de Meckel
- Amyand: Apendice em hernia inguinal
- Garengeot: Apendice em hernia femoral
- Richter: Pincamento da borda antimesenterica de alca (+ comum em femorais) (pode estrangular sem obstruir)
- Deslizamento: Parte do saco herniario e formado pela viscera (colon e bexiga)
- Obturadora: Compressao do canal obturador e nervo obturatorio / Sinal de Howship-Romberg
- > Aparecem 3 ossos na imagem (isquio, pubis, femur)
- TTO: CX (Laparotomia mediana)
48
Hernias: Spiegelm Petit, Grynfelt, Pantalona
- Spiegel: Entre borda lateral do reto abdominal e linha semilunar de Spiegel
- > Entre dois musculos
- Petit: Trigono lombar inferior (borda superior da crista iliaca, obliquo externo, grande dorsal)
- Grynfelt: Trigono lombar superior (borda inferior da 12 costela, musculos paraespinhas, obliquo interno)
- - Mais comum
- Pantalona: Hernia Direta + Indireta (2 defeitos)
49
Triangulo de Hasselbach e Hernias Direta / Indireta
- > Triangulo de HASSELBACH:
- Ligamento Inguinal (Poupart)
- Borda Lateral do Reto Abdominal
- Vasos Epigastricos Inferiores
- > HESSERT: HASSELBACH + MOI
- > FRUCHAUD: HESSERT + Canal Femoral
- > Trigono de Doom (abaixo do trato ileopubico, entre vasos deferentes e espermaticos): Arteria e Veia Iliaca Externa
- > Trigono da Dor (abaixo do trato ileopubico, lateral aos vasos espermaticos): Nervo Femoral / Ramo Femoral do Genitofemoral / Nervo Cutaneofemoral Latral
DIRETA:
- Medial aos vasos epigastricos inferiores
- Aquirida: Enfraquecimento da parede posterior (fascia transversalis)
- Saco herniario toca a polpa do dedo do examinador
- Aparece na manobra de Landivar (oclusao do anel inguinal interno + valsalva)
INDIRETA:
- Lateral aos vasos epigastricos inferiores
- Mais comum
- Infancia
- Congenita: Persistencia do conducto peritoneovaginal
- Saco herniario toca a ponta do dedo do examinador
- Chega ao escroto
- Encarcera mais que Direta
- Desaparece na manobra de Landivar
50
Classificacao de Nyhus e Gilbert
```
# NYHUS:
I: Indireta com anel inguinal interno normal (< 2cm)
```
II: Indireta com anel inguinal interno alargado e parede posterior preservada
III: Defeito na parede posterior
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
```
IV: Recidivadas
a - Direta
b - Indireta
c - Femoral
d - Mista
```
```
# GILBERT:
I: Indireta com anel inguinal interno nao dilatado
II: Indireta com anel inguinal interno dilatado < 2cm
III: Indireta com anel inguinal interno dilatado > 2cm
```
IV: Direta com destruicao da parede posterior
V: Direta recorrente no tuberculo pubico ou diverticular
VI: Combinada (direta/indireta)
VII: Femoral
51
Classificacao de Forrest
- Ia: Sangramento em jato > 90%
- Ib: Sangramento lento (babando) Ate 90%
- IIa: Vaso visivel nao sangrante 45%
- IIb: Coagulo visivel na base 30%
- IIc: Hematina na base 10%
- III: Base clara / Sem sangramento / Fibrina < 5%
- > TTO: Dieta + Alta + IBP + Erradicacao de H. pylori
52
Endartectomia
Sintomáticos com oclusão > 50%
Assintomáticos com oclusão > 70%
Sintomas: amaurose (ipsilateral), AVC/AIT (sintomas contralaterais) nos últimos 6 meses
Técnicas: endarterectomia (preferência) e angioplastia com stent
53
Classificacao de Johnson
I - Hipocloridria - incisura angularis (pequena curvatura baixa) (+ frequente)
II - Hipercloridria - corpo + ulcera duodenal
III - Hipercloridria - pre-pilorica
IV- Hipocloridria - pequena curvatura alta (JEG)
V - Uso de farmacos
-> Duodenal: hipercloridria
54
Classificacao de Sakita
A: ativa
H: recuperacao
S: cicatrizada
55
Classificacao de Los Angeles e Savary-Miller
LOS ANGELES:
A: 1 ou + erosoes ate 5mm
B: 1 ou + erosoes > 5mm nao continuas
C: Erosoes continuas entre os apices de pelo menos 2 pregas envolvendo menos de 75% do orgao
D: Erosoes ocupando pelo menos 75% do orgao
```
# SAVARY-MILLER:
I: Erosoes em unica prega
II: Erosoes em mais de uma prega
III: Erosoes ocupando toda a circunferencia
IV: Ulcera esofagica ou Estenose peptica
V: Esofago de Barrett
```
56
Torax Instavel e Contusao Pulmonar
TORAX INSTAVEL:
- > Fraturas em 2 ou mais arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco
- > Clinica: Dor / Respiracao paradoxal
- > TTO: Analgesia / O2
- IOT se instabilizar
CONTUSAO PULMONAR:
- > Geralmente associado a fraturas costais
- > Clinica: Dor e Respiracao paradoxal / MV diminuido / CVF < 1L / Consolidacoes no RX / Hipoxemia
- > TTO:
- Analgesia + O2 + Fisioterapia
- UTI: Monitorizacao intensa (oximetria e gasometria)
- IOT se SAT < 90 ou PaO2 < 60 mmHg
57
Lesao de Dieulafoy
- Arteria da submucosa com ectasia que erode na mucosa
- Causa de HDA
- Exames: USG endoscopico
- Tratamento: esclerose; termocoagulacao
58
Mallory-Weiss
- Laceracao da mucosa esofagica a 2 cm da JEG apos vomitos (libacao alcoolica) - HDA
- Maioria tem hernia de hiato
59
Helicobacter pylori: tratamento
Indicacoes:
- DUP
- CA: Linfoma MALT / Familia / Pos CA gastrico / Lesoes precursoras
- Dispepsia
- Pos gastrectomia
```
# TTO (14d):
- IBP dose plena 12/12h + CLARITROMICINA 500mg 12/12h + AMOXICILINA 1g 12/12h
```
60
Sarcomas de partes moles
Definicao: tumores derivados do tecido mesenquimal
Localizacao:
- Extremidade (coxa): 60% - RM de extremidade
- Tronco - TC
- Retroperitoneo - TC
Tipo histologico:
- Adulto: Lipossarcoma
- Infancia: Rabdomiossarcoma alveolar
Causa de morte: Metastase pulmao (TC de Torax), figado, ossos
```
# DX:
## > 5cm ou profunda: EF + Imagem + CORE BIOPSY (central) ou BX Insicional
## Tumor pequeno (< 5cm): EF + CX
```
TTO:
- Baixo grau: Resseccao radical (margem 1-2cm)
- Alto grau / > 5cm: QT neo + Resseccao + RT
61
Principais fraturas: Radio e Ulna, Punho
DIAFISE DE RADIO E ULNA:
- GALHO VERDE (criancas): Apenas cortical se rompe / Conservador com reducao fechada
- GALEAZZI (adultos): Fratura da Diafise do Radio + Luxacao da articulacao Radio-Ulnar distal / CX
- MONTEGGIA (criancas): Fratura da Diafise da Ulna + Luxacao da cabeca do radio / Conservador
```
# PUNHO:
- COLLES (fratura mais comum em adultos): Fratura da metafise distal do Radio com deslocamento posterior / Conservador
```
62
Classificacao das feridas operatorias segundo o potencial de contaminacao e indicacoes de ATB
LIMPA:
- Nao traumatica, sem penetracao dos tratos respiratorio, TGI e genitourinario com todos cuidados adequados
# ATB profilatico se: Incisao ossea (longos, cranio, esterno) / Colocacao de corpo estranho ou tela (caso infecte, necessaria nova reabordagem para desbridamento e retirada de corpo + ATB)
- Risco de infeccao < 2%
LIMPA-CONTAMINADA (POTENCIALMENTE CONTAMINADA):
- Penetra os tratos respiratorio, TGI e genitourinario sem extravasamento significativo de conteudo / Derramamento de bile (esteril)
- Colecistectomia por colelitiase
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao < 10%
CONTAMINADA:
- Traumas recentes < 4h
- Falhas de antissepsia/assepsia
- Extravasamento grosseiro de conteudo de viscera
- Colecistectomia por colecistite
- Inflamacao aguda NAO purulenta (nao ha infeccao)
# ATB profilatico (maximo 24-48h): Cefazolina / Piperacilina-Tazobactam OU Ceftrixone(Cipro) + Clinda (colorretal)
- Risco de infeccao 20%
SUJA (INFECTADA):
- Traumas > 4-6h
- Com crescimento bacteriano agudo (processo infeccioso local)
- Colecistectomia por colecistite supurada (perfuracao pre-operatoria)
# ATB TERAPEUTICO
- Risco de infeccao 40%
63
Fios de Sutura
NAILON (POLIAMIDA): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar (ou multi) / uso: derme, vasos, orgaos (varia agulha)
- Resistente a agua / Pouca reacao / Dificil manipulacao
POLIPROPILENO (PROLENE): inabsorvivel; sintetico; monofilamentar / uso: intradermico, fascia e microvasculatura (anastomose vascular), aponeurose (0)
SEDA: inabsorvivel; organico (maior retracao tecidual); multifilamentar
CATEGUTE: absorvivel; organico (maior retracao tecidual - inflamacao); monofilamentar
- Gastrostomia, Cerclagem
VICRYL (POLIGLACTINA): absorvivel; sintetico; multifilamentar / uso: subctutaneo, vias urinarias, aponeurose
ALGODAO: inabsorvivel; multifilamentar; alta reacao inflamatoria
- Escolha para ligadura de vasos
POLIESTER (PDS): absorvível de longa duração / monofilamentar / uso: aponeurose
- > Quanto maior numero de zeros, menor o diametro do fio e menor a forca tensil
- > Multifilamentares: maior forca tensil e maior risco de contaminacao
- > Remocao: 3-5d em face / 10-14 em extremidades
PN.IMS / S.IPO / C.APO / V.APS / APA.IPS
64
Risco Cirurgico
```
-> RISCO CARDIOVASCULAR:
# Nao operar se: Angina Instavel / ICC descompensada / Arritmias graves / Valvopatia grave
```
Indice do Risco Cardiaco Revisado (IRCR / Lee):
- --> CIDA RC
- Coronariopatia (1pt)
- ICC (1pt)
- DM em uso de insulina (1pt)
- AVC - doenca cerebrovascular (1pt)
- Renal cronico (1pt)
- CX alto risco (1pt): Vascular / Toracica / Abdominal
- > 0-1: CX
- > >=2: Avaliar capacidade funcional: >= 4 METs (sobe lance de escadas): CX / < 4 METs: Teste cardiaco nao invasivo
65
Empalamento: conduta
- Sem irritacao e sem pneumoperitoneo: Tentativa de retirada manual + Analgesia / Sedacao
- > Evitar instrumentos e insuflacao de ar
- Irritacao ou Perfuracao: Laparotomia
66
Indicacoes de Toracotomia - COPIAR FLASH NOVO
- Hemotorax macico: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / comprometimento respiratorio / necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- Tamponamento cardiaco
- Feridas da caixa toracica de grandes dimensoes
- Lesao de vasos nobres ou coracao com instabilidade
- Lesao extensa de bronquios
- Perfuracao esofagiana
-> TORACOTOMIA DE REANIMACAO (sala de trauma):
-> Anterolateral esquerda 4-5 EIC
- PCR pos traumatica (geralmente observada) + Trauma de Torax + Sinais de vida (paciente em RCP longa nao)
- Objetivos:
# Massagem cardiaca
# Acessar saco pericardico e lesoes cardiacas
# Controle da hemorragia
# Clampear aorta distal
# Evacuar embolia gasosa macica?
67
Cicatrizacao: Tipos e Fatores que inibem
TIPOS DE CICATRIZACAO:
- Primaria: sutura primaria
- Secundaria: aberta
- Terciaria: primario tardio
FATORES QUE INIBEM:
- INFECCAO
- Deficiencia de vitaminas A, C
- Isquemia
- DM (hiperglicemia)
- Idade
- Hipoalbuminemia / Desnutricao
- CCs (reposicao de Vitamina A atenua)
- Radiacao
- Tabagismo
- Deficiencia de Zn, Fe
- > Mais bem-sucedida em ambiente umido, quente e limpo
- > Maior epitelizacao sob curativo oclusivo
- > Meio levemente acido com baixa tensao de oxigenio e lactato elevado: maior Angiogenese
68
Aneurisma de Aorta Abdominal: definicao, classificacoes, fatores de risco e protecao, clinica e DX
-> Aorta abdominal - Diametro maximo: 2cm
```
# Aneurisma - Definicao:
- Dilatacao > 50% do diametro do vaso (se menor: ectasia)
```
Classificacao:
- > Anatomia: Fusiformes (mais comuns) / Saculares
- > Verdadeiro: todas as camadas / Pseudoaneurisma: hematoma pulsatil nao contido por todas as camadas
- > Etiologia: Aorta - Degenerativos (aterosclerose)
- > Localizacao
- Infrarrenal (mais comum)
- Justarrenal
- Pararrenal
- Suprarrenal / Toracoabdominal
```
# FR: Tabagismo / Sexo M / Idade / Dislipidemia; HAS
# FP: DM / Sexo F / Negros
```
Clinica: Assintomatico / Massa pulsatil em linha media / Dor abdominal vaga e inespecifica
DX:
- USG: rastreio, DX e seguimento / nao avalia ruptura em 50%
- AngioTC: delineamento preciso, avalia trombos e calcificacoes
- AngioRM: sem contraste e radiacao / nao avalia calcificacoes
- Arteriografia: padrao-ouro
69
Anus imperfurado (atresia anal): conduta
# Aguardar 24-48h (aguardar progressao de gas, aparecimento de fistula)
+ Solicitar exames: US (para elucidar se alto ou baixo), ECO, RX coluna, US medula, US renal, EAS
Reavaliacao + RX:
- Baixo (formou fistula): Anoplastia
- Alto (acima do coccix): Colostomia (prevencao de peritonite) + Anoplastia
70
Anestesicos Locais
Ester: Tetracaina, Procaina, Clorprocaina, Cocaina
Aminas: Lidocaina, Bupivacaina, Ropivacaina
- > Mecanismo: bloqueio dos canais de Na (primeiro fibras menores: dor - frio - calor - tato - motor)
- > Penetracao: maior fracao nao ionizada (menor tempo de acao) e maior lipossolubilidade
- > Abscesso: pH < pKa dos anestesicos: forma ionizada (nao age)
LIDOCAINA: menos toxico, curta duracao
4,5-5 mg/kg sem epinefrina
5-7 mg/kg com epinefrina
Lidocaina 1%: 1g --------------------- 100 mL
S/ VASOC: 0,005g X PESO ----- x
BUPIVACAINA: mais toxico e mais potente
3mg/kg sem epinefrina
3-5mg/g com epinefrina
ROPIVACAINA: mais longo
-> Intoxicacao: dormencia perioral, parestesia de lingua, tontura, zumbido, borramento visual, excitacao, depressao, gosto metalico / Convulsoes: BZDs
71
Nodulos cervicais congenitos
HIGROMA CISTICO:
- Regiao posterior do pescoco
- Ma formacao linfatica / Doencas cromossomais (Turner)
- Cisto dorsal que cresce e pode comprimir estruturas
- TTO: CX (destelhamento)
CISTO BRANQUIAL:
- Borda anterior do ECOM (3 arco) / Proximo ao pavilhao auricular
- Restos dos arcos branquiais nao reabsorvidos durante desenvolvimento fetal
- Desde o nascimento
- Cisto homogeneo, hipoecoico / Fistulas
- Cristais de colesterol
- TTO: Resseccao do cisto e trajeto
CISTO TIREOGLOSSO:
- Linha media do pescoco
- Celulas remanescentes da migracao da tireoide da base da lingua ate laringe (forame cego)
- Lesao cistica abaixo do Hioide / Movel a degluticao / Protrusao da lingua / Infeccoes de repeticao com fistulizacao
- DX: TC com contraste
- TTO: CX de Sistrunk
TORCICOLO CONGENITO:
- Apresentacao cormica
- Massa palpavel sobre ECOM (aumento idiopatico do tonus) - inclinacao da cabeca para o mesmo lado do musculo e olha para lado contrario
- TTO: Conservador (Fisioterapia)
72
Nefrolitiase: clinica; DX; TTO agudo
| Intervencoes urologicas
CLINICA:
- Assintomatico
- Hematuria nao dismorfica
- Colica nefretica (dor em flanco com ou sem irradiacao; nauseas e vomitos; sudorese, taquicardia)
- Dor em regiao inguinal e no testiculo ou grandes labios
- JUP / TERCO MEDIO (CRUZAMENTO COM VASOS ILIACOS) / JUV
DX: Clinica + Imagem (TC sem contraste) (US: criancas e gestantes)
TTO AGUDO:
- TERAPIA EXPULSIVA: Hidratacao (nao hiper-hidratar)
+ Analgesia (AINEs / Opioides) + Alfa-bloqueador (Tansulosina)
- Avaliar intervencao urologica: calculos > 10mm / ITU / Refratarios / Obstrucao persistente ou progressiva / IRA
COMPLICADA (Pielonefrite OU IRA Obstrutiva):
- Desobstrucao: Nefrostomia percutanea / Duplo J
- ATB (TC sem contraste / Urinocultura)
INTERVENCOES UROLOGICAS:
- Refratarios / > 1cm / Recorrentes / Obstrucao com IRA / Coraliformes
- > LECO (nao usar em gestantes, aneurisma de aorta): Proximal / < 2cm / Densidade < 1.000 UH
- > NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA: Proximal / > 2 cm / Densidade > 1.000 UH / Polo renal inferior / Coraliforme
- > URETEROSCOPIA: Ureter medio e distal
73
CA de pancreas
FR: Idade / HF / Lynch II / Tabagismo / Pancreatite cronica
Histologia e Localizacao:
- 80% Adenocarcinoma ductal
- > 70%: cabeca / 20%: corpo / 10%: cauda
Clinica:
- Dor abdominal + Perda ponderal
- > Cabeca: Ictericia colestatica + Vesicula de Courvoisier (palpavel)
- DM subito
- Sindrome de Trousseau (tromboflebite migratoria)
DX: TC contrastada / CPRE / USG ENDOSCOPICO / CA 19-9
TTO:
- > Cabeca: Whipple
- > Corpo e Cauda: Pancreatectomia distal + Esplenectomia
- > Nao operar se: Invasao de Tronco Celiaco ou AMS > 180 graus / Metastase / Invasao de VMS ou VP com obstrucao
- >> TTO: Derivacao Biliodigestiva / CPRE
74
Fases do empiema e conduta
- Exsudativa - Toracocentese / Drenagem fechada / ATB
- Fibrino-purulenta - Toracoscopia / Fibrinolise / ATB
- Organizacao - Toracoscopia / Pleurostomia (drenagem aberta) / ATB
75
Contra-indicacoes: terapia por pressao negativa
- Necrose
- Exposicao de orgaos vitais
- Neoplasia
- Osteomielite
- Fistulas
76
Figado: anatomia e TC
```
# ANATOMIA (Ligamento Falciforme):
- Direito e Esquerdo
```
FUNCIONAL (Couinaud - Veias Hepaticas):
- I = Lobo Caudado (dorsal)
- II = Lateral Superior do Lobo Esquerdo
- III = Lateral Inferior do Lobo Esquerdo
- IV = Medial do Lobo Esquerdo
- V = Antero-Inferior do Lobo Direito
- VI = Postero-Inferior do Lobo Direito
- VII = Postero-Superior do Lobo Direito
- VIII = Antero-Superior do Lobo Direito
-> TC:
I: Sem contraste (aorta e tumor hipocaptantes)
II: Fase arterial (aorta hipercaptante / tumor com inicio de captacao)
III: Fase portal (aorta hipocaptante / figado hipercaptante / tumor com captacao)
IV: Equilibrio (aorta hipocaptante / tumor com contraste ou nao - washout)
- Wash out: Arterial com contraste e Portal sem (lavou / vascularizacao)
77
Trauma de Face
TRAUMA DE FACE:
- Le Fort I (Guerin): linha de fratura transversa, separando o suporte dentoalveolar e o palato em unico bloco
- Le Fort II: transversa atraves das articulacoes dos ossos maxilar e nasal com osso frontal (separa maxila e nasal do frontal)
- Le Fort III: linha de fratura ao nivel da orbita
Paredes da orbita mais acometidas: Inferor / Medial
78
Concentrado de plaquetas: indicacoes de transfusao
-> 1 CP randomica a cada 10kg / Sobe 10.000 por bolsa
-> Profilatica:
< 10mil sem FR
< 20mil com FR (febre, sepse, hemorragias, leucocitose, esplenomegalia)
< 30mil se VM ou alto risco
- Procedimentos: manter > 50mil (> 100mil em CX neurologicas e oftalmologicas)
- > Terapeutica:
- Sangramento: manter > 50mil
- PTT: apenas se sangramento grave (evitar ao maximo) / associar CC ou IG ou Plasma
- HIT / PTI: apenas se sangramento grave
- HELLPP: nao realizar
79
Fistulas: local mais comum; classificacao (debito); fatores desfavoraveis
Pos-operatorio: Fistula / Deiscencia de Anastomose
- Secrecao enterica ou fecal
- TAQUICARDIA / Leucocitose / Febre / Dor abdominal
- Investigacao: TC com contraste VO + EV
- - Colecao bem delimitada: drenagem percutanea / Grande quantidade de liquido livre: drenagem CX
- TTO: Conservador / CX tardia ou se alto debito
Local mais comum: Ileo
Classificacao:
- Baixo debito: < 200ml/24h
- Moderado: 200-500ml/24h
- Alto: > 500ml/24h
Fatores desfavoraveis:
- Trajeto curto, epitelizado, unico
- Localizacao em estomago, ileo e duodeno lateral
- > Dreno com secrecao fecaloide em pos-operatorio: FISTULA - se de bom prognostico (baixo debito, estavel, sem irritacao, sem febre) e paciente em bom estado: apenas observacao
- > Dreno com secrecao < 50ml/dia: retirar
80
Trauma Abdominal: exames
TC:
- Avalia lesoes especificas e retroperitonio
- Exige estabilidade
- Nao ideal para visceras ocas; diafragma
LPD:
- Mais sensivel para sangue
-> Positivo se:
# Aspiracao grosseira de sangue (>= 10ml) ou conteudo TGI
- Introduzir 1L de solucao cristaloide isotonica aquecida, misturar e analisar em 30-60 minutos
-> Positivo se:
# Hemacias > 100.000
# Leucocitos > 500
# Elevacao de amilase
# Pesquisa positiva para gram; bile; fibras alimentares
FAST:
- Identifica liquido livre:
-> Saco Pericardico
-> Hepatorrenal (Morrison)
-> Esplenorrenal
-> Pelve / Fundo de saco (fratura de pelve nao)
- Nao eficiente: obesos e enfisema subcutaneo
# e-FAST: Janela Toracica (Hemotorax / Pneumotorax)
VIDEOLAPAROSCOPIA:
- Transicao toraco-abdominal e Lesao de diafragma
- Exige estabilidade hemodinamica
- Opcao: Videotoracoscopia
81
CA de Estomago: Classificacoes de Borrman e Lauren
BORRMAN:
I - Polipoide (nao ulcerado)
II - Ulcerado com bordas elevadas
III - Ulcerado infiltrativo (mais comum)
IV - Infiltrativo difuso (Linite plastica)
LAUREN:
- > INTESTINAL:
- Homens velhos
- Esporadico - gastrite atrofica; anemia perniciosa
- Disseminacao hematogenica
- Bem diferenciado - Melhor prognostico
- > DIFUSO:
- Mulheres jovens
- Hereditario - tipo sanguineo A
- Disseminacao por contiguidade e linfatica
- Pouco diferenciado - Prognostico ruim
- Celulas em anel de sinete
- TTO: Sangramento na emergencia: Radioterapia hemostatica
82
Lesao Cerebral Difusa
CONCUSSAO:
- Desaceleracao subita
- Perda subita e transitoria da consciencia (< 6h ou ate 24h) - Nocaute / Amenesia, confusao, convulsoes
- Conduta: observacao
LESAO AXONAL DIFUSA:
- Desaceleracao + Cisalhamento
- Perda subita e duradoura da consciencia (> 6h) - Coma sem sinais de lesao expansiva
- GLASGOW baixo e TC inocente
- TC: hemorragias puntiformes
- Conduta: suporte
83
Adenocarcinoma de Estomago: FR; clinica; DX; marcadores; metastase
FR:
- H. pylori (gastrite atrofica) / Menetrier (gastrite hipertrofica)
- Tabagismo
- Genetica
- Dieta: nitrogenados; defumados; conserva
Clinica:
- Dispepsia
- Sinais de alarme: disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia
- Acantose nigricans
- Obstrucao alta / Sangramentos
- Sinal de Leser-Trelat: ceratose seborreica (dorso)
- Sindrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratoria
- > Linfonodos palpaveis:
- - Virshow: supraclavicular esquerdo
- - Irish: axilar esquerdo
- - Sister Mary Joseph: umbilical (infiltrativo)
- - Blumer: fundo de saco (TR)
- - Krukenberg: ovario
DX: EDA + BX (estomago e ganglios) + Citologia do escovado
- Exame contrastado
Marcadores: CEA / CA 72.4 (acompanhamento
Metastase: figado, pulmao, peritonio
84
Epistaxe: manejo
ANTERIOR (criancas e adultos jovens):
- > Plexo de Kisselbach
- Mais comum / Crianca e adulto jovem / Autolimitada
POSTERIOR (velhos):
- > Arteria Esfenopalatina
- Coagulopatias / Velhos / Grave
- > TTO:
- Via aerea / Hemodinamica
- Assoar nariz
- Borrifar vasoconstrictor
- Comprimir narina 15min (gelo)
- Cauterizacao (quimica, eletrica, laser) - se souber origem
- Tamponamento: anterior e posterior
- Embolizacao / CX
85
Classificacao ASA
I - Sem doenca: nao tabagista; nao etilista; nao obeso
II - Doenca sistemica leve sem limitacao funcional, controlada: tabagista; etilista social; gestantes; obesidade nao morbida; DM controlado; HAS controlada; anemia
III - Doenca sistemica grave com limitacao funcional, mas nao incapacitante: DM nao controlado ou complicado; HAS nao controlada; IAM ou AVE previo; abuso de substancias; obesidade morbida; DRC; DPOC; angina estavel
IV - Doenca sistemica grave com limitacao funcional e incapacitante: ICC descompensada; IAM ou AVE recente; angina instavel; sepse; DRC terminal; DPOC agudizado
V - Moribundo: trauma grave; ruptura de aneurisma de aorta; HIC grave; isquemia intestinal
VI - Morte encefalica
-> Emergencia: sufixo E
86
Antibioticoterapia pre-operatoria: Cefazolina; Vancomicina e Quinolona: tempo de administracao antes da cirurgia e indicacoes de nova dose
Cefazolina (escolha): 30-60 min antes da INCISAO
- Alergia: Aminoglicosideo + Metronidazol
Vancomicina e Quinolona: 120 min antes da INCISAO
Nova dose se (Ceftriaxona nao):
- Sangramento excessivo (1,5L) ou prolongado
- Cirurgia prolongada (2x a meia-vida da medicacao a partir do inicio do ATB)
- Queimadura extensa
- > Pode nao ser necessaria em pacientes DRC
-> CX cardiaca / Artroplastia de quadril: ATB ate 24-48h
87
Preditores de via aerea dificil
- Distancia tireomentoniana < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia entre incisivos < 6cm (3 polpas digitais)
- Distancia esternomentoniana < 12cm
- Distancia mento-hiode < 4cm
- Mallampati III e IV
- Nao conseguir realizar extensao da cabeca sobre pescoco (mobilidade cervical limitada)
- Protrusao mandibular limitada
- Retrognatismo
- Circunferencia do pescoco > 40cm
- Obesidade
- IOT previa dificil
88
Entorse de tornozelo
- Inversao + Flexao plantar
- Lesao: Ligamento Talofibular Anterior
-> Classificacao:
I: Estiramento sem rotura
II: Instabilidade discreta com rotura parcial
III: Instabilidade significativa com rotura completa
- TTO: PRICE - protecao, repouso, gelo, compressao e elevacao
- CX se: Fratura / II, III
89
Tecnicas de reparo de hernia inguinal
- Lichtenstein:
- - Tela tension free Polipropileno: inabsorvivel / fixada no Ligamento Inguinal / > poros (macro) = pouco material / leve (< 50 g/m2) = baixa densidade / baixa gramatura = pouco material / pouco material = pouca inflamacao (menos complicacoes sem alterar recidiva) / fio Prolene (Polipropileno)
- - Recidiva: defeito na fixacao do pubis
- Kugel: Tela tension free pre-peritoneal
- Shouldice: Superposicao de 4 planos musculares
- Bassini: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento Inguinal
- McVay: Sutura aponeurose Obliquo Interno e Transverso do Abdome (Tendao Conjunto) no Ligamento de Cooper
- Marcy (criancas): Sutura do saco herniario apenas
- Stoppa: Tela gigante pre-peritoneal
- > Laparoscopicas:
- Sempre utilizam telas
- Escolha: bilaterais; recidivas; mulheres
- > Totalmente Extraperitoneal (TEP): nao penetra cavidade; acesso bilateral
- > Transabdominal Pre-peritoneal (TAAP): melhor visualizacao
90
Manejo pre-operatorio: liquidos claros, leite materno, leite nao materno e formulas, alimentos solidos
JEJUM:
Líquidas claros: 2h
Leite materno: 4h
Outros leites: 6h
Solidos: 8h
- Gabapentina pre-operatoria: minimiza dor pos-operatoria
91
Classificacao de Mallampati
I - Vis. palato duro, mole, uvula, fauces e pilares amigdalianos
II - Vis. palato duro, mole e uvula, fauces
III - Vis. palato duro, mole e base da uvula
IV - Vis. apenas palato duro
92
Exames pre-operatorios
-> PACIENTE:
< 40a: Nenhum exame
40-49a: ECG para homens
50-65a: ECG + Hemograma para todos
> 65a ou DM: ECG + Hemograma + Glicemia + Funcao renal + Eletrolitos
HAS: ECG + Eletrolitos + Funcao renal
Tabagistas: ECG
Hepatopatas / Ictericos: Coagulograma
Asmaticos: Espirometria
ECG: cardiopatia, DM ou cirurgia grande
-> CX:
RX DE TORAX:
- CX cardiacas e toracicas
- Portadores de patologias pulmonares (tabagistas)
- Opcional em malignidades e HIV
- tabagista > 20 maços-ano
- IMC > 40
- USP-SP: > 65 anos
COAGULOGRAMA:
- Estimativa de perda > 2L (neuroCX, CX cardiaca e toracica)
- HF de coagulopatia
- Doenca de base que possa complicar com sangramento
- Uso de anticoagulantes
- > Hb glicada: < 7%
- > Tabagismo: Suspender 2m antes
93
Hipertermia Maligna: farmacos associados, clinica e manejo
- > Sindrome muscular hereditaria farmaco-induzida
- > Farmacos: Halogenados / Succinilcolina -> Influxo de Ca -> Contracao muscular vigorosa e ininterrupta
- > Clinica:
- Taquicardia
- Contratura muscular
- Hipertermia
- Hipercapnia (Acidose + Elevacao do capnografo)
- Rabdomiolise (HiperK)
-> Manejo:
- DESCONTINUACAO DO AGENTE E TROCA DO SISTEMA
- HIPERVENTILACAO O2 100%
- CORRIGIR ACIDOSE (BIC)
- CONTROLAR TEMPERATURA COM SUPORTE (GELO, RESFRIAMENTO)
##### DANTROLENE #####
HALOGENADOS: quanto maior a solubilidade, mais demorado para sedar (NO: mais rapido e menor solubilidade, potencializa outros) / potencia = concentracao alveolar minima (mais potente: Halotano) / melhor: Isoflurano / BNM residual: apos CX nao respira (cachorro) - TTO: anticolinesterasico (Neostigmina)
94
PERFURACAO ESOFAGICA: sindrome, clinica e exame; TTO
| TRAUMA DE ESOFAGO
- Sindrome de Boerhaave (perfuracao espontanea)
- Triade de Mackler: Vomitos + Dor toracica + Enfisema de partes moles / Sinal de Hammam (atrito em cada batida cardiaca por enfisema mediastinal)
- Exame: Esofagograma baritado / TC: Sinal de Hamman
- TTO: CX
TRAUMA DE ESOFAGO:
- Mediastinite / Drenagem toracica com conteudo TGI / Pneumomediastino
- DX: EDA + Esofagografia
- TTO: Cervicotomia exploradora:
- -- Drenagem do espaco pleural e mediastino
- -- Reparo primario da lesao
- -- Gastrostomia/Jejunostomia/Nasoenterica
- > Lesoes pequenas: Endoscopico
- > Criticos/Instaveis: Desvio esofagico
95
Lesoes Ligamentares de Joelho
CRUZADO ANTERIOR:
- Movimento subito de rotacao externa com pe fixo
- Dor e edema imediatos / Estalo / Hemartrose
- GAVETA ANTERIOR: flexao 90 graus sentado no pe do paciente, deslizamento anterior
- LACHMAN: semiflexao 30 graus, tracao anterior da perna e posterior do femur, deslizamento anterior
- TTO: PRICE / CX
CRUZADO POSTERIOR:
- Hiperflexao ou Colisao
- Clinica semelhante a do Anterior
- GAVETA POSTERIOR: semiflexao 30 graus, empurrar perna para tras, deslizamento posterior
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
COLATERAL MEDIAL:
- Mais comum
- Trauma na face lateral
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VALGO (joelho forcado medialmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
COLATERAL LATERAL:
- Mais raro
- Trauma na face medial
- Dor na face medial do joelho durante ESTRESSE EM VARO (joelho forcado lateralmente em 30 graus)
- TTO: PRICE / CX se instabilidade
MENISCO:
- Principalmente Medial
- Dor e edema em 24h / Joelho em semiflexao
- MCMURRAY: com joelho a 90 graus, rotacao da Tibia sob Femur (dor ou estalido / calcanhar aponta para menisco lesado)
- APLEY: decubito ventral e joelho a 90 graus, pressao plantar e rotacao (dor / calcanhar aponta para menisco lesado)
- TTO: CX se refratario
96
Prolapso retal infantil
- Geralmente indolor
- Aspecto de colmeia
- Pode ter reducao espontanea ou manual
- Causas: idiopatico (1-5a); constipacao; tricuriase; fibrose cistica
- TTO: Conservador / Laxativos se constipacao / CX se refratario
97
Diverticulo de Zenker: epidemiologia, tipo (verdadeiro x pseudo / tracao x pulsao), local, clinica, exame de escolha e TTO
Epidemiologia: Idosos / A esquerda
Tipo: Pseudodiverticulo de pulsao (hipertonia do EES: acalasia cricofaringea)
Local: Hipofaringeo (triangulo de Killian: Cricofaringeo inferiormente e Tireofaringeo)
Clinica: Disfagia de transferencia (engasgo), disfagia de conducao (entalo), halitose, sialorreia, regurgitacao, massa palpavel, perda ponderal
Exame de escolha: Esofagografia baritada
TTO:
- < 2cm: Miotomia
- > 2cm: Associar Diverticulopexia (<= 5cm) ou Diverticulectomia
- > 3 cm: EDA (Miotomia + Diverticulotomia)
98
Classificacao de Mascarenhas
I: < 4 cm
II: 4-7 cm
III: 7-10 cm
IV: > 10 cm (Dolicomegaesofago)
99
Acalasia: tratamento
Leve: BCC; Nitrato; Sildenafil; Toxina Botulinica - momentaneos
Moderado:
- Dilatacao EDA por balao
- Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (evitar refluxo)
Grave (grau IV): Esofagectomia subtotal
100
Anel de Schatzki
- Anel em esofago terminal (mucosa acima: esofagica / mucosa abaixo: gastrica)
- Disfagia intermitente (principalmente para solidos)
- Associado a hernia de hiato / DRGE
- DX: esofagografia baritada
- TTO: dilatação endoscópica
101
Acalasia: doenca associada; clinica; exames de imagem
-> Dificuldade de relaxamento do EEI (principal: Idiopatica - destruicao do plexo de Auerbach)
Doenca associada: Chagas (BRD + BDAS: Sorologia)
Clinica: TRIADE: disfagia de conducao; regurgitacao; perda ponderal
Exames:
- Manometria esofagica (principal): Deficit do relaxamento do EEI / Hipertonia do EEI / Substituicao da peristalse normal (aperistalse)
- Esofagografia: imagem em bico de passaro
- EDA: ver complicacoes e diferencial (sempre realizar!)
102
Laparoscopia: o que acontece com PaCO2; debito urinario; retorno venoso e debito cardiaco? Quais sao as vantagens? O que fazer caso paciente fique hipotenso?
Por que utilizar CO2?
PaCO2 aumenta
Debito urinario; retorno venoso; debito cardiaco: diminuem
Dor pos-operatoria: retencao de gas
Vantagens:
- Menor dor
- Estetica
- Retorno mais precoce ao trabalho
- Menor chance de hernia
- Menor risco de infeccao
- > Caso paciente fique hipotenso: desinsuflar
- > CO2: difusivel, nao inflamavel, disponivel, barato,
103
Pre-operatorio: anticoagulantes e antiplaquetarios
```
# AAS:
- Suspender 7-10d antes / Manter em coronariopatas (exceto neuroCX, RTU)
```
```
# CLOPIDOGREL:
- Suspender 5d antes
```
WARFARIN:
- Suspender 4-5d antes (Meta: INR <= 1,4 - 1,5)
- Se alto risco: ponte com HNF ate 6h ou HBPM ate 24h antes da CX
- Introduzir ambos em 12 a 24h apos CX
- Diminuir o INR: Vitamina K (acao em 6h) - atingir INR <= 1,4
HNF:
- Suspender 6h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
HBPM:
- Suspender 24h antes
- Introduzir 12-24h apos CX
```
# RIVAROXABAN / APIXABAN / DABIGATRAN:
- Suspender 2-4d antes
```
104
Traumatismo Cardiaco e Trauma de Aorta
TRAUMATISMO CARDIACO (CONTUSAO CARDIACA):
- Taquicardia + IVD / Hipotensao
- Camara: VD
- DX: ECG (BRD) / ECO (IVD) - Nao precisa de troponina
- Conduta: Monitorizacao por 24h
TRAUMA DE AORTA:
- > Ao nivel do Ligamento Arterioso (apos Subclavia E)
- > Clinica: Pulso MMSS normais e diminuidos em MMII / Assimetria entre pulsos superiores
- > RX: Alargamento do mediastino (> 8cm) / Perda do contorno aortico / Desvio para a direita: TOT; traqueia
- > DX: Clinica / RX / AngioTC / Aortografia
- > TTO:
- Tratar outras lesoes
- Analgesia
- FC < 80 e PAM 60-70 (BB / Nitroprussiato)
- Toracotomia ou Endovascular
- Nao realizar pericardiocentese
105
CA de Esofago: fatores de risco; clinica; DX e motivo pelo qual apresenta elevada agressividade
FR:
- CEC (medio-proximal): Tabagismo; Etilismo; Acalasia; Estenose caustica; Bebidas quentes; Dieta; Tilose palmoplantar; Plummer-Vinson
- ADENOCARCINOMA (distal): Barrett (DRGE); Obesidade; Tabagismo
Clinica: Disfagia progressiva (solidos -> liquidos), Odinofagia, Vomitos / Perda ponderal
DX:
- Esfogagografia baritada: sinal do degrau / maca mordida
- EDA + BX
Elevada agressividade: Ausencia de serosa
-> LEIOMIOMA: Neoplasia benigna mais comum do esofago / Parce obstrucao extrinseca em exame de imagem
106
Epicondilites e Tendinites Biceptais
-> EPICONDILITES:
MEDIAL (GOLFISTA):
- Tendinite do Tendao Flexor Comum
- Dor a flexao contra resistencia
LATERAL (TENISTA):
- Tendinite do Tendao Extensor Comum
- Dor a extensao contra resistencia
- Testes: Cozen / Mill
- > TTO: Crioterapia + AINEs + Repouso + Exercicios isometricos em 2-3s
- > TENDINITE BICEPTAL (dor):
- YERGASON: com braco abduzido ao torax e cotovelo flexionado a 90 graus, supinacao contra resistencia
- SPEED: com antebraco estendido e supinado, elevacao do braco contra a resistencia enquanto se palpa sulco biceptal (ombro)
107
Classificacao de Siwert
I: Entre 1-5cm proximais a JEG
II: Entre 1cm proximal e 2cm distais a JEG
III: Entre 2-5cm distais a JEG
108
Indutores inalatorios: 3 desvantagens
- PONV
- Hepatotoxicidade
- Risco de hipertermia maligna
109
Gastrosquise X Onfalocele
GASTROSQUISE:
- Direita do cordao umbilical
- Nao possui membrana
- Raras associacoes com outras anomalias (atresia intestinal)
- Aproximadamente 4 cm
ONFALOCELE:
- Base do cordao umbilical
- Revestido com cobertura peritoneal
- Associado a outras malformacoes (> 50%)
- Geralmente > 4 cm
- > INDICACAO DE CESAREA
- > TTO: SNG + HVM + ATB + Proteger conteudo (compressas) + CX (reducao + fechamento)
110
Cirurgias Seguram salvam vidas: checklist
ANTES DA INDUCAO ANESTESICA:
- Paciente confirma identidade, local, procedimento e consentimento
- Alergia, risco de via aerea dificil, aspiracao ou perda sanguinea?
ANTES DA INCISAO:
- Todos os profissionais confirmam nomes e profissoes
- Nova confirmacao do local da CX e procedimento
- Revisoes: cirurgiao, anestesista, enfermagem
- ATB profilatico nos ultimos 60min?
- Exames de imagem estao disponiveis?
ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA:
- Confirmacao de nome e procedimento realizado
- Contagem de compressas, instrumentos e agulhas
- Identificacao de amostras (biopsia) e de problemas com equipamentos
- Revisao do manejo para a recuperacao do paciente
111
Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST): caracteristicas e TTO
- > Sarcoma gastrico
- > Celulas de Cajal (muscular propria): CD-117 (proto-oncogene c-KIT)
Caracteristicas:
- Estomago / Delgado / Colon
- Homens velhos
- Maioria benigna
- Sangramento / Dor abdominal / Dispepsia
DX:
- EDA
- TC / US-EDA
- BX (irressecaveis)
TTO:
- < 2cm e assintomaticos: Seguimento
- > 2cm: Resseccao em cunha com margens livres SEM necessidade de linfadenectomia (nao se dissemina por linfonodos)
- Se agressivo OU irressecavel OU metastatico: Imatinibe (Gleevec)
- Pode ser tentada QT neo para lesoes irressecaveis (tentativa de resseccao)
112
Fecaloma: clinica e conduta
- Idoso + Diarreia paradoxal +/- Massa palpavel em TR + Sinal de Gersuny (crepitacao a palpacao)
- RX: volumosa massa radiodensa entremeada por gas
- TTO: Hidratacao + Fragmentacao mecanica
113
Hemoptise macica: conduta
- Estabilizacao
- Broncoscopia
- Embolizacao por arteriografia bronquica
114
Dispepsia: conduta
-> EDA: Sinais de alarme OU >=40a OU Refratario
| Outros: testar HP e tratar -> IBP -> Triciclico -> Procinetico
115
DRGE: clinica; exames e TTO
Clinica: Pirose (mais comum) / Regurgitacao / Atipicos (tosse cronica; salivacao; IVAS)
Exames:
- Phmetria 24h (suspender IBP) / Impedanciometria: padrao-ouro
- Manometria
- Seriografia (bario): nao esperado refluxo do estomago para esofago
- EDA se: Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, perda ponderal, anemia, HDA) / Idade > 45 / Refratario
TTO:
- MEDIDAS GERAIS (dieta; perda de peso; evitar cafe, alcool, gorduras; elevacao da cabeceira se sintomas noturnos; fracionamento das refeicoes; evitar refeicao antes de dormir)
- Evitar BCC e outros relaxantes musculares
- PROVA TERAPEUTICA: IBP 1x/d 4-8s Dose plena -> Refratario: Dose dobrada -> Refratario: EDA
- > CX: Refratariedade / Alternativa em jovens / Complicacoes / Recorrencia
- Necessarios pHmetria e Manometria
- Fundoplicatura videolaparoscopica 360 (Nissen) ou parciais (se dismotilidade: Dal/Thor - anteriores e Lind/Toupet - posteriores)
- TTO clinico com sucesso: bom preditor para sucesso da CX
116
Esofago de Barrett: definicao, DX, conduta
- Definicao: Metaplasia intestinal no esofago
- Conduta: EDA (vermelho salmao) + BX
```
# Apenas metaplasia:
- IBP + EDA com BX a cada 3-5a
```
Displasia de baixo grau:
- IBP + EDA com BX 6/6m e, apos, anual
- OU IBP + Ablacao EDA
Displasia de alto grau (CA in situ):
- IBP + Ablacao EDA
- OU IBP + Esofagectomia distal
```
# Adenocarcinoma invasivo:
- CX com margens + Linfadenectomia
```
117
DUP: FR; clinica; DX; TTO; CX
FR: H. pylori / AAS/AINEs / Alcool; Tabagismo
CLINICA:
Dispepsia + Azia + Nauseas e Vomitos + Plenitude pos-prandial
-> DUODENAL (mais comum; jovens): melhora com alimentacao
-> GASTRICA (risco de CA): piora com alimentacao
DX: EDA + BX (gastrica) / Pesquisa de H. pylori
TTO:
- Gerais: cessar tabagismo, AINEs, alcool; dieta
- IBP (Omeprazol 20mg/d) 4-8s
- Tratar H. pylori
- > CONTROLE DE CURA: EDA + H. pylori (ureia ou EDA)
CX (refratarias; complicacoes)
118
Como investigar H. pylori
Sem EDA:
- Sorologia (nao serve para controle / unico que nao altera com tratamento IBP - demais devem ter o tratamento suspenso por 14d)
- Teste da ureia respiratoria
- Antigeno fecal
Com EDA:
- Teste rapido da urease
- Histopatologico (padrao-ouro)
-> Controle de cura: apos 4-6s com EDA ou Teste da ureia respiratoria
119
Linfoma MALT: conduta
Tratar H. pylori (ATB) +/- QT (Rituximab)
120
DUP: CX
Duodenal:
- Vagotomia troncular + Piloroplastia
- Vagotomia troncular + Antrectomia (mais complicacoes e menos recidiva)
- Vagotomia superseletiva (mais simples e maior recidiva)
Gastrica (sempre retirar):
- I: Antrectomia + B1/B2
- IV: Gastrectomia subtotal + Y de roux
- II e III: Vagotomia troncular + Antrectomia + B1/B2
121
Sindrome da alca aferente e Gastrite alcalina: clinica e TTO
SINDROME DA ALCA AFERENTE:
- Apenas na Billroth II (Gastrojejunostomia)
- Dor apos alimentacao + Distensao abdominal + Vomitos biliosos explosivos que aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
GASTRITE ALCALINA:
- Refluxo biliar para estomago
- Dor + Vomitos biliosos que nao aliviam a dor
- TTO: Y de Roux
122
Abdome agudo perfurativo: clinica, manejo
-> DUP: parede anterior
CLINICA:
- Dor intensa, subita (localizada ou difusa)
- Taquicardia, sudorese, sincope
- Abdome em tabua
- Silencio abdominal
- Sinal de Jobert (hipertimpanismo na região hepática)
- Apos bloqueio por abscesso: febre; choque
EXAMES:
- LAB: hemograma; funcao renal; eletrolitos; lactato; pcr; coagulograma; transaminases; amilase/lipase; gasometria arterial
- RX ABDOME AGUDO: Pneumoperitoneo / Rigler (delimitacao da alca por gas dentro e fora)
- TC: mais sensivel e especifico
TTO:
- > INSTAVEL: Estabilizacao + Irrigacao da cavidade + Ulcerorrafia Graham modificado (protecao com omento) + IBP + BX (gastrica)
- > ESTAVEL e sem peritonite: Graham + IBP + BX + TTO definitivo (pode realizar Laparoscopia) (Antrectomia)
- > TAMPONADA (> 24H): DZERO + HVM + Suporte + ATB + SNG + IBP
-> Trauma de estomago com laceracao em parede anterior e posterior sem comprometimento do pancreas: rafia primaria em dois planos de ambas as feridas
123
DUP: complicacoes
- > Perfuracao (parede anterior)
- > Sangramento (parede posterior) - a. Gástrica esquerda
- > Fistula gastroduodenal (sinal do piloro duplo)
124
Ulceras: Curling, Cushing, Cameron, Marjolin
- Curling: ulcera TGI em queimados graves
- Cushing: ulcera TGI em doenca SNC ou traumatismo
- Cameron: ulcera no interior de hernia de hiato
- Marjolin: ulcera em cicatriz de queimadura previa
125
Zollinger-Ellison: clinica, DX e TTO
-> GASTRINOMA: Superproducao de Gastrina / Maioria extraduodenal (1/3: pancreas)
Clinica: Ulceras em locais incomuns, refratarias, multiplas e recidivantes; ausencia de tabagismo, AINE e H. pylori; diarreia/esteatorreia / NEM-1
DX: Teste de estimulacao pela secretina (ou dosagem da gastrina) +/- TC, RM, Cintilografia (melhor), US endoscopico
TTO: CX +/- IBP
-> Estimulo da secrecao acida gastrica:
Gastrina: Celulas G no Antro / Acetilcolina: Nervo Vago / Histamina: Paracrina
- Somatostatina (celulas D): INIBE
126
NEM-1
PPP - em ordem decrescente de ocorrencia:
- Hiperparatireoidismo
- Pancreas (gastrinoma)
- Pituitaria (prolactinoma)
127
Ulcera de Pressao
Fatores de risco: Imobilizacao (cadeirante); Incontinencia; DM
Clinica: Aspectos da ferida (alteracoes, odor, necrose, coloracao, formato); Febre
Classificacao:
- I: Hiperemia (nao branqueavel) e pele integra
- II: Perda parcial da espessura da derme
- III: Perda total da espessura da pele (chega ao subcutaneo)
- IV: Exposicao de estruturas profundas: ossos, musculos, tendoes
Complicacoes:
- > Osteomielite:
- Solicitar TC / RX / RM
- Destruicao ossea (hipodensidade)
- TTO: Internacao; BX; Debridamento; ATB; Controle de fatores
TTO: Debridamento; ATB (se infeccao); Controle de fatores (mudanca de decubito); Retalhos
> Lesao Descolante: comprometimento vascular
- Manejo: Limpeza / Completar resseccao do tecido descolado + retirada do subcutaneo + enxertia sobre leito cruento (re-enxertia) + curativo a Brown (fixacao com espoja) OU curativo de pressao negativa
128
HDA por DUP: manejo
- > MONITORIZACAO E ESTABILIZACAO:
- ABC (evitar mascara) / 500 ml RL em 30min (2 acessos periféricos) e reavaliacao / Considerar sangue e DVA (alvo: PAS > 100 mmHg)
- MOV
- Historia + Exame Fisico +/- Toque Retal +/- Anuscopia
- LAB: tipagem; hemograma; coagulograma; funcao renal, hepatica; eletrolitos
- SNG: controverso (facilita a EDA e averigua perda sanguinea)
- IBP 80 mg bolus EV / Suspender medicacoes
EDA:
- Escores de risco pre-EDA: Blatchford (Glasgow-Blatchford) / AIMS65 / Rockall (pos-EDA)
- > Ulcera:
- FORREST I e IIa (IIb): terapia endoscopica dupla (hemoclipes / epinefrina / eletrocoagulacao)
- FORREST IIb: SUPORTE + D.ZERO + HVM + IBP 40mg 12/12h +/- Analgesicos +/- Antitermicos
Se apos 2 EDA mantiver sangramento:
- > Angioembolizacao
- > CX: se instabilidade
- Duodenal: Pilorotomia + Rafia + Vagotomia + Piloroplastia +/- Ligadura da AGD
- Gastrica: Gastrectomia (total/subtotal) + Biopsia
-> Fonte nao encontrada:
COLONOSCOPIA:
- Localização precisa e permite intervencao
- Sedação perigosa e visualizacao ruim
CINTILOGRAFIA:
- Nao invasiva, barata e sensivel
- 0,1 ml/min
- Nao localiza com precisao nem trata
ANGIOGRAFIA:
- Precisa, terapêutica (escolha para sangramentos maciços)
- 0,5-1 ml/min
- Possivel complicar e invasiva
ANGIOTC:
- Disponível, rápido
- Não é terapêutica
129
Hemobilia: FR, clinica, DX, TTO
- FR: trauma ou manipulacao da via biliar
- Triade de Sandbloom (Dor em HD + Ictericia + Hemorragia digestiva)
- DX: angiografia
- TTO: embolizacao
130
```
DIVERTICULOSE: Local mais comum de diverticulo e local que o diverticulo mais sangra
FR
DX
TTO
Complicacoes
Manejo do sangramento
```
- Local mais comum: Sigmoide (insercao das arterias retas)
- Local que mais sangra: Direito
FR: Dieta pobre em fibras / Idade / Oriental
DX: Colonoscopia / Enema
- DIVERTICULITE: TC
TTO: Fibras / Ingesta hidrica / Analgesicos
COMPLICACOES:
- Diverticulite (mais comum)
- Sangramento
- -- Manejo: HDB refrataria sem foco definido: Colectomia total + Ileostomia
131
Diverticulo de Meckel: definicao, local, clinica, DX, tratamento
Definicao: Fechamento incompleto do Conduto Onfalomesenterico (Ducto Vitelinico) - Diverticulo verdadeiro
- Anomalia mais comum do TGI - 2%
- 2 tipos de mucosa: gastrica e pancreatica
- Mais da metade das complicacoes ocorrem em < 2a
Local: Borda antimesenterica do ileo terminal (2 pes da valvula ileocecal e 2 polegadas de diametro)
Clinica:
- Assintomaticos
- > Criancas:
- - Sangramento indolor (principal)
- - Diverticulite (clinica semelhante a apendicite aguda)
- > Adultos: Obstrucao (por intussuscepcao ou volvo)
- Hernia de Littre
DX:
- Cintilografia
TTO:
- CX + Resseccao do ileo adjacente: se sintomas ou achado acidental (principalmente em criancas)
132
Hernia de Hiato: tipos
I (Deslizamento): JEG e fundo se herniam pelo diafragma
II (Rolamento / Paraesofagico): So o fundo gastrico se hernia
III (Mista): Combinacao de ambas
IV: Hernia associada a herniacao de outras visceras pelo diafragma
- > I: IBP
- > II e III: HIATOPLASTIA (CRUROPEXIA COM OU SEM TELA) + NISSEN ou TOUPET (se manometria anormal)
133
Hemorroidas internas: localizacao, clinica, classificacao e TTO
Tecnicas de Hemorroidectomia
Localizacao: Acima da linha pectinea (3 mamilos hemorroidarios)
Clinica: Sangramento indolor / Prolapso / Dor (eventualmente)
- I: Nao prolapsa / Dieta (fibras)
- II: Prolapsa e retorna espontaneamente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao)
- III: Prolapsa e retorna manualmente / Dieta + Ligadura elastica (ou Escleroterapia / Eletrocoagulacao) +/- Hemorroidectomia
- IV: Prolapsa e nao retorna / Dieta + Hemorroidectomia
HEMORROIDECTOMIA:
- > Ferguson (fechada): cicatriza por primeira intencao
- > Milligan-Morgan (aberta): cicatriza por segunda intencao
- > Grampeador
134
Bariatrica: Cirurgias
RESTRITIVA (menos complicacoes e menos resultados):
- BALAO INTRAGASTRICO
- BANDA GASTRICA AJUSTAVEL
- SLEEVE - Gastrectomia vertical
- > Vantagem em: deficiencia nutricional previa
- > Complicacoes: fistula de His (JEG), DRGE
MISTA (+ RESTRITIVA):
- BYPASS GASTRICO EM Y DE ROUX (FOBI-CAPELLA): Gastrojejunostomia + Jejunojejunostomia
- > Nao deixa de absorver macronutrientes (4m ja sao suficientes)
- > Disabsorcao: Lip > Prot > Carb
- > Escolha em: DRGE / DM - vantagens: Aumento de Incretinas (GLP-1: estimulo a secrecao de insulina) / Diminuicao de Grelina (diminui apetite)
- > Hiperoxaluria (Ca quelado por esteatorreia e ocorre maior absorcao de oxalato)
- > Complicacoes: Deiscencia de anastomose / Hernia de Petersen / Deficiencias de micronutrientes
MISTA (+ DISABSORTIVA) (mais complicacoes e mais resultados):
- SCOPINARO: Gastrectomia horizontal + 50cm canal comum + Colecistectomia
- SWITCH DUODENAL: Gastrectomia vertical + 100cm canal comum + Colecistectomia + Apendicectomia
- > Complicacoes: todas do Bypass + Deficiencias minerais + Desnutricao
135
Fissura anal
Causas: Constipacao (Linha media posterior / Linha media anterior) / Fezes endurecidas / Crohn (lateral) / Sifilis (lateral)
Clinica: Sangramento vivo + Dor as evacuacoes
Tipos:
- > AGUDA (< 6s): Vermelha; Irregular
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina)
- > CRONICA (> 6s): Branca; Hipertrofia papilar + Plicoma sentinela + Ulcera
- TTO: Dieta / Laxantes / Banhos de assento / Anestesicos (Lidocaina) / Nitratos / Diltiazem / Botox
- Esfincterotomia Lateral Interna (apenas se hipertonia esfincteriana na manometria, se nao -> Fissurectomia + Retalho)
136
Infeccoes do Sitio Cirurgico
INFECCAO:
- 6d-30d (ate 1a se protese)
- > FR:
- TIPO DE CX (Contaminada, Suja)
- ASA >= 3
- Tempo prolongado > 75%
0: 1,5%
1: 2,9%
2: 6,8%
3: 13%
- -- Outros: Falhas na Antissepsia, Tricotomia, Hipotermia, Hipoxia, Hiperglicemia, Obesidade, CCs
- > SUPERFICIAL:
- Pele e Subcutaneo
- Microbiota da pele (ENDOGENA): S. aureus / S. epidermidis
- Febre + Dor + Flogose + Pus
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + Deixar aberta
- > PROFUNDA:
- Musculo e Fascia
- TTO: Retirar pontos + Drenar + Lavar + ATB
-> ORGANICA (VISCERAL) / ABSCESSOS:
- Febre + Distensao + Toxemia +/- RH propulsivos +/- Flogose +/- Abaulamento
- TTO: ATB + Drenagem
ABSCESSO:
- Febre + RH propulsivos + Flogose + Abaulamento
-TTO: drenagem
137
Hemorroida externa: localizacao, clinica e TTO
Localizacao: Abaixo da linha pectinea
Clinica: Dor (se trombose)
TTO:
-> Trombose:
<= 72h: Trombectomia sob anestesia local
> 72h: Conservador (banhos de assento com agua morna; analgesicos; venotonicos; AINEs; dieta)
138
CEC Anal: FR e TTO
- FR: HPV 16, 18 / Tabagismo / Imunodeficiencia
- Estadiamento: avaliar Linfonodos inguinais - TC torax + TC abdome + RM pelve
- TTO: Esquema Nigro (RT + QT) / Falha: CX de Miles
139
Abscessos e Fistulas anorretais
ABSCESSOS:
- Clinica: Dor anal continua + Enduracao dolorosa + Hiperemia anal + Secrecao + Febre
- Classificacao: Supraelevador (pelve) / Isquiorretal (nadega) / Interesfincteriano (origem) / Perianal (mais comum)
- DX: EF +/- RM
- TTO: Drenagem +/- ATB
FISTULAS:
- Causas: Abscessos / DII / Tb / CA
- > Simples: Interesfincterica (mais comum) / Transesfnicterica
- > Complexas: Supra-esfincterica / Extra-esfincterica
- Clinica: Drenagem purulenta + Prurido / Goodsal
- TTO:
- > Simples: Fistulectomia
- > Complexas: Sedenho ou Cola de fibrina (altas)
140
Intubacao em sequencia rapida
1 - PREPARACAO:
- MOV
- Material: Aspirador / BVM ligado ao O2 / Tubo: 7-8 (criancas: id/4 + 4 sem cuff OU id/4 + 3,5 com cuff) / Coxim / Checar laringoscopio, guia, cuff
- Medicamentos: IOT (analgesia; hipnose; BNM) / Intercorrencias (choque; arritmia; PCR)
2 - PRE-OXIGENACAO (3-5min):
- O2 100%
- Evitar ventilacao - distensao gastrica (nao ambuzar se SAT > 90%)
3 - PRE-TRATAMENTO (diminuir complicacoes da laringoscopia):
- FENTANIL: 2 mcg/kg (bom em emergencias hipertensivas / IAM / pode causar instabilidade)
- LIDOCAINA: 1,5 mg/kg (bom em broncoespasmo, COVID)
4: PARALISIA COM HIPNOSE:
-> HIPNOSE:
ETOMIDATO
PROPROFOL
MIDAZOLAM (DORMONID)
QUETAMINA
-> PARALISIA:
SUCCINILCOLINA (despolarizante): 1 mg/kg
- CI: Lesoes extensas, queimaduras (rabdomiolise), politrauma, hipertermia maligna (HF, HP), miopatias, hiperK (DRC), HIC, glaucoma de angulo fechado, AVC
- Rapido / Leva a Fasciculacoes
ROCURONIO: 1,2 mg/kg
- CI: Anafilaxia
- Prolongado
- Antagonista: Sugamadex
- > Reversao: Neostigmina / Atropina
5 - POSICIONAMENTO:
- Coxim occiptal + Hiperextensao
- > Manobra de Sellick (pressao sobre cartilagem cricoide e tracao para cima, de cima): diminui risco de broncoaspiracao
- > Manobra de Burp: empurra cartilagem para cima, direita do paciente e para tras (alguem empurra por baixo)
6 - PLACEMENT:
- Laringoscopia com IOT
- Conferir posicionamento do tubo: Inspecao / Ausculta (estomago; base E; base D; apice E; apice D) / Capnografia
7 - POS-INTUBACAO:
- Fixacao do tubo (3x do numero do tubo em criancas / 22 em adulto)
- VM
- RX Torax ou USG
- Hipotensao (corrigir com volume)
- Capnografia
COVID: Lidocaina / Etomidato / Succinilcolina / Usar embolo para ocluir / Pinca kelly apos tirar embolo / Filtro HEPA
141
Procedimentos cirurgicos ambulatoriais
- Biopsias excisionais: nao respeitar linahs de forca
- Anestesicos com vasoconstritores: evitar em extremidades
- Abscessos: usar anestesico local em maior intensidade
- Lesoes suspeitas: retirar toda espessura da pele sem necessidade de margem ate avaliacao histoaptologica
142
Apendicite aguda: sinais
Blumberg: DB + no ponto de McBurney
Dunphy: Dor em FID piora com tosse
Rovsing: Dor em FID a compressao de FIE
Lapinsky: Dor em FID a elevacao de MID
Lenander: T. retal 1 grau maior que TAX
Psoas: Dor apos abducao e extensao da coxa direita com o paciente em DLE
Obturador: Dor a rotacao interna da coxa D com membro fletido (paciente em decubito dorsal)
143
Escore de Alvarado
"DeLei"
2 Defesa em FID
2 Leucocitose
"MANDE D"
1 Migracao da dor
1 Anorexia
1 Nauseas
1 DB +
1 Elevacao da temperatura
1 Desvio a esquerda (> 10% bastoes)
>=7: Muito provavel
5-6: Provavel
0-4: Improvavel: outro exame (TC)
144
Isquemia mesenterica aguda: causas, clinica, exame, TTO
- > Dor abdominal desproporcional ao EF
- > TAX > T.retal
- > LAB: Acidose metabolica; Leucocitose; Hipermilasemia; LDH; CPK; Lactato
- > Exames: AngioTC / Angiografia
EMBOLIA DE ARTERIA MESENTERICA:
- 50%
- AMS
- Cardiopatia emboligenica (FA)
- Dor abdominal subita
- DX: AngioTC / Angiografia (sinal do menisco - AMS) / Oclusao sem colaterais
- TTO: Heparinizacao + Embolectomia e Resseccao segmentar (Laparotomia para resseccao de areas isquemicas)
TROMBOSE DE ARTERIA MESENTERICA:
- 15-20%
- Aterosclerose avancada / Trauma / Sepse / Vasculite
- Angina abdominal
- DX: Angiografia: oclusao com colaterais
- TTO: Heparinizacao + Trombectomia e Revasc.
ISQUEMIA NAO OCLUSIVA:
- 20-30%
- Vasoconstricao de pequenas arterias
- Choque / ICC / Hipoxia / Drogas (digital) / Cocaina / DIU
- Dor insidiosa + Hematoquezia
- DX E TTO: Angiografia (areas alternadas de espasmo e constricao) + Papaverina intra-arterial
TROMBOSE DE VEIA MESENTERICA:
- 5%
- Principal causa em jovens
- Hipercoagulabilidade / Hipertensao porta / Esplenectomia
- Dor insidiosa longa
- DX: AngioTC ou TC
- TTO: Heparinizacao / CX
-> Avaliar sempre profilaxia secundaria
145
- 2 justificativas para realizar Hartmann em um abdome agudo obstrutivo em reto alto por neoplasia
- Tempo para reconstrucao do transito
- Exames necessarios para reconstrucao (alem de pre-operatorio)
- Condicoes do intestino (isquemia, distensao, PERFURACAO, PERITONITE)
- Condicoes do paciente: instabildiade hemodinamica (hipotensao, droga vasoativa)
- 12 semanas a 6 meses
- Avaliacao do coto e estoma (colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema)
- TC abdome e pelve (avaliar metastase)
- CEA
- TC Torax
146
Dreno de Torax: orientacoes e criterios para retirada
Orientacoes:
- Selo dagua deve ser trocado a cada 24h (300-500 ml SF 0,9% ou AG) - 2cm
- Clampear quando eleva-lo acima do torax
- Debito deve ser mensurado (1/1h ou 6/6h) e aspecto do liquido
- Inspecao e troca diaria do curativo
- Verificar oscilacao (nao oscila: obstrucao ou mal posicionamento)
- Deambulacao
- > Borbulhas: Pneumotorax em drenagem / Falha no sistema (respiro, orificio no subcutaneo...) / Fistula broncopleural
Retirada:
- 24h
- Pulmao expandido
- Melhora clinica
- Ausencia de escape aereo por 24h
- Debito < 100ml nas ultimas 24h
-> PS: Pre-hospitalar: apenas em situacoes de risco de vida (pneumotorax hipertensivo)
147
Indicacoes de transfusao: Plasma fresco congelado, Crioprecipitado, Complexo protrombinico
PLASMA FRESCO CONGELADO:
- Contem: todos os fatores da coagulacao
- > 10-15ml/kg
- Rico em fatores de coagulacao e fibrinogenio
- Indicacoes: SANGRAMENTO associado a COAGULOPATIA (trauma, hepatopatia, varfarina, CIVD, PTT)
CRIOPRECIPITADO:
- Contem: Fibrinogenio, FvW, Fator VIII, Fator XIII
- > 1 U/10kg
- Indicacoes: CIVD, DvW
COMPLEXO PROTROMBINICO:
- Contem: Fatores Vitamina K dependentes + Proteinas C, S
- Indicacoes: Hemorragia grave por Warfarin
148
Tumor carcinoide (neuroendocrino): sitio mais comum de primario e metastase; triade clinica, dx, tto
```
# Primario (celulas enterocromafins): Apendice e Ileo (sitio mais comum com SC) / 1-2cm: 50% com metastase
# Metastase: Figado (Sindrome Carcinoide)
```
Clinica:
- Assintomaticos / Dor abdominal / Nauseas e vomitos
- Sindrome Carcinoide (metastase hepatica): Flush cutaneo + Diarreia aquosa + Lesao valvar (direita) + Asma (broncoespasmo) + Palpitacao
- Obstrucao intestinal (delgado)
- Pelagra
- DX: 5-HIAA urinario / Serotonina serica / PET-CT (localizacao)
- TTO:
< 1cm sem invasao de linfonodo: Resseccao do segmento (apendicectomia)
> 1cm ou multiplos ou linfonodos acometidos: Hemicolectomia
- Octreotide EV durante anestesia (evitar sindrome carcinoide)
149
RCU X DC: caracteristicas gerais, fatores de risco, sintomas e complicacoes
RCU:
- > Continua / Reto ate ileo retrogrado / Mucosa e Submucosa apenas
- > FR: HF, AINEs
- > FP: Tabagismo, Apendicectomia
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, anemia
- Gastrointestinais: colicas, disenteria, tenesmo
- Extra-intestinais:
- - Associados a atividade: artrite (mais comum), eritema nodoso, episclerite (AEE)
- - Nao associados a atividade: PIODERMA GANGRENOSO, uveite, COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA, espondilite anquilosante (PUCE)
- > Complicacoes: Sangramento severo / Colite fulminante / MEGACOLON TOXICO / CANCER (duracao; extensao e colangite esclerosante)
- > CEP: Estenose intra e extra hepatica / Esteatorreia e Def. ADEK / Cirrose biliar secundaria / FA e GGT elevadas (rastreio) / CPRE: estenoses multifocais (contas de rosario) / TTO: Stent por CPRE
DC:
- > Descontinua / Todo TGI / Transmural / Acomete canal anal e poupa reto
- > FR: HF, Tabagismo, Apendicectomia, AINEs, ACO
- > 2 picos (20-30a e 60-80a) / Judeus
- > Sintomas:
- Gerais: febre, perda ponderal, fadiga
- Gastrointestinais: colicas, diarreia aquosa, disabsorcao, fistulas, abscessos, aftas, disfagia
- Extra-intestinais:
- - Associados a atividade: ARTRITE, ERITEMA NODOSO, episclerite (AEE)
- - Nao associados a atividade: pioderma gangrenoso, uveite, colangite esclerosante primaria, ESPONDILITE ANQUILOSANTE (PUCE), NEFROLITIASE, COLELITIASE
-> Complicacoes: Ulceras / Estenoses / Fistulas / Abscessos / Doenca perianal / Cancer
150
RCU X DC: Imagem e LAB
RCU:
- > IMAGEM:
- Espessamento, hiperemia e ulceracao da mucosa, de forma continua, uniforme e ascendente - do reto ate ileo (ileite de refluxo)
- CRIPTITE
- Pseudopolipos
- Cano de chumbo (perda das haustracoes)
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA + e ASCA -
DC:
- > IMAGEM:
- Ulceras por todo TGI, transmurais e descontinuas, perianal / Poupa reto
- Ulceras aftoides
- Estenoses / Fistulas / Obstrucoes / Abscessos
- PEDRAS EM CALCAMENTO (ulceras salteadas)
- GRANULOMAS NAO CASEOSOS
- > LAB: Marcadores inflamatorios elevados / p-ANCA - e ASCA + / Anti-Ompc
151
Sindrome do Intestino Irritavel: DX e TTO
Dor abdominal >= 1x/s por 3m + 2:
- Relacao com defecacao
- Mudanca na frequencia da defecacao
- Mudanca no formato das fezes
- > Exclusao (necessarios): Hemograma, PCR e Sorologia para Doenca Celiaca NORMAIS!
- > Exclusao de CA em >= 50a
- > Exclusao de outros sintomas
TTO:
- Dieta (fibras) / Psicoterapia / Sintomaticos / Antidepressivos / Antagonistas serotininergicos
152
RCU X DC: tratamento
RCU:
- > Leve a Moderada:
- Derivados do 5-ASA (Aminossalicilatos/Mesalazina)
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
- > Colite Fulminante / Megacolon Toxico (colon > 6cm, doentes graves):
- D.ZERO + SNG + HIDRATACAO + ATB + CCs +/- Imunomoduladores +/- Biologicos
- CX: Colectomia total + Ileostomia
- > Manutencao:
- Derivados 5-ASA
- Imunomoduladores
- Protocolectomia total + Ileostomia em bolsa (curativo)
- > Colite distal: Supositorio de Mesalazina
- > CX: Curativa
DC
-> Leve a Moderada:
INDUCAO:
- Avaliar ATB
- CCs
- Imunomoduladores: Azatioprina
- Anti-TNF: Infliximabe
MANUTENCAO:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
- > Moderada a Grave:
- Imunomoduladores
- Anti-TNF
- > CX se: obstrucoes, abscessos, fistulas, hemorragias
- Estrituroplastia
- Resseccoes cirurgicas (nao curativas)
- > Suporte nutricional sempre
- > Urgencia: avaliar infeccao associada
- > Anti-TNF: avaliar Tb latente com PT: >= 5mm: IZN + Vit B6 6m
153
Ileo paralitico: FR, DX, TTO
- FR: Grandes CX + DHE (HipoK) / Opioides
- DX: Obstrucao + Peristalse reduzida +/- Fezes em ampola retal + Gas difusamente em TGI (delgado principalmente)
- TTO: D.ZERO + SNG + Suporte + Suspensao de desencadeantes e exclusao de causas mecanicas
154
Fases de cicatrizacao e caracteristicas
INFLAMATORIA (1-4d):
- Hemostasia (vasoconstricao + vasodilatacao)
-> Inflamacao:
- Serotonina + Histamina -> PMN (24-48h) (nao essenciais) -> Macrofagos (TFG-B / principais) -> Linfocitos
Exsudato
PROLIFERATIVA (4-14d):
- Angiogenese: Plaquetas
- Fibroplasia: Fibroblastos - colageno
- Epitelizacao: Queratinocitos
Tecido de granulacao
MATURACAO (Remodelacao: 8-16d):
- Substituicao de colageno tipo III por tipo I
- Contracao: Miofibroblastos
155
Febre no perioperatorio
| Desidratacao
PERIOPERATORIO:
- Infeccao pre-existente
- Reacao a droga ou transfusao
- Hipertermia maligna
24-72h POS-OPERATORIO:
- > ATELECTASIA:
- FR: CX em torax e abdome superior; Tabagismo; Dor (hipoventilacao)
- TTO: Analgesia + Fisioterapia
- > INFECCAO NECROSANTE:
- Sreptococcus pyogenes
- Clostridium perfrigens (gas): miosite; fasciite necrosante; mionecrose tecidual; gangrena gasosa
- TTO: Desbridamento + ATB
-> INFECCAO PREVIA
3-5d:
- ITU
- Pneumonia
- TEP
APOS 5d:
- Deiscencia
- Fistula
- Infeccao da ferida (S. aureus)
- > DESIDRATACAO:
- Pos-operatorio imediato, sonolencia, taquicardia, diminuicao do DU, RH propulsivos
156
Regra de Goodsall-Salmon; Relogio anorretal e Cistos Pilonidais
- Orificio Externo ANTERIOR (ao paciente): Trajeto retilineo com Orificio Interno no trajeto radial
- Orificio Externo POSTERIOR (ao paciente): Trajeto curvilineo com Orificio Interno na Linha Media Posterior
-> Relogio em doencas anorretais:
Pube = 12h
Coccix = 6h
-> Posicoes: Litotomia X Genupeitoral
Cisto Pilonidal:
- Regiao sacra (sulco sacrococcigeo)
- Homens jovens
- Pelos, trauma, falta de higiene, obesidade
- TTO:
- > Infeccionado: Drenagem + ATB (se toxemia) + AINEs
- > Integro: Resseccao completa CX +/- Retalho
157
HDB em criancas: 2 causas
Intussucepcao e Meckel
158
Pancreatite aguda: complicacoes
-> EDEMATOSA
COLECAO FLUIDA AGUDA:
- <= 4s
- TC: liquido Homogeneo peripancreatico sem parede definida
-> Manejo: expectante (maioria regride)
-> Se INFECTADA (Febre / Leucocitose) -> Drenagem percutanea (DX e TTO) + ATB
PSEUDOCISTO:
- > 4s (colecoes liquidas com parede nao epitelizada) / Principalmente extrapancreatico
- Clinica: massa palpavel, hiperamilasemia, sintomas
- TC: imagem Homogenea e Hipodensa (liquido)
- > Manejo: US seriado (assintomaticos)
- > SE: Sintomas / Crescimento / Complicacoes (compressao, sangramento, ruptura - ascite): Drenagem endoscopica ou percutanea
- > SE INFECCAO (Abscesso) (Febre / Leucocitose): Drenagem percutanea ou endoscopica + ATB
-> NECROSANTE
COLECAO NECROTICA AGUDA:
- <= 4s: Colecoes com liquido e tecido necrotico
- Esteril ou Infectada / INTRAPANCREATICA (comunicacao ou nao com ducto) ou Peripancreatica
- Paciente que nao melhora
- TC: imagem Heterogenea e Hipodensa (tecido necrotico nao contrasta na fase arterial)
-> Manejo: conservador
WALLED-OFF NECROSIS (WON)
- > 4s: Colecoes necroticas com parede
- > Manejo: conservador (se esteril)
NECROSE INFECTADA:
- Monomicrobiana: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus
- 2-3s
- GAS na necrose (TC)
- Piora do estado: Febre / Hipotensao
- Marcadores LAB: Leucocitose
- > Manejo: ATB (Carbapenemico) + PAAF (TC) para cultura e Gram +/- Necrosectomia apos 4s (Endoscopica / Percutanea - PREFERENCIA EM INFECTADA NAO ENCAPSULADA / CX)
TROMBOSE VENOSA PORTOESPLENOMESENTERICA:
- Geralmente na presenca de necrose
- TTO: Tratar pancreatite +/- Anticoagulacao
159
Hipertensao intra-craniana: apresentacao e conduta
Apresentacao:
- Cefaleia, vomitos, papiledema, sonolencia, convulsoes
- Paralisia 6 par (estrabismo convergente)
- Papiledema
- TRIADE DE CUSHING: HAS + Bradicardia + Bradipneia
- Quanto aumenta PIC, PAM aumenta para compensar
-> PPC = PAM - PIC
-> PIC normal: 5-15
-> HIC: PIC > 15
# PPC normal: >= 60-70
DX: TC / RM / Liquor / PIC
Conduta:
- Monitorizar PIC
- Avaliar IOT + VM
- Cabeceira elevada
- Manter HAS leve (volume; vasopressores)
- Osmoterapia: Manitol (nao realizar em hipotensos ou hipovolemicos) / Salina Hipertonica
- Sedacao (Midazolam; Propofol)
- Hiperventilacao transitoria (vasoconstricao cerebral - manter PaCO2 30-35)
- CCs (APENAS SE tumor ou abscesso)
- Drenagem / Hemicraniectomia CX
- > COMA: compressao do sistema reticular ativador ascendente ou desequilibrio metabolico generalizado no cortex
- Pesqeuisar causas e realizar Flumazenil + Naloxone + Tiamina
160
Indicacoes de Transfusao de Hemacias
- Febre: tratar agressivamente / se elevar 1 grau durante transfusao, considerar reacao febril
- Nao exceder 4h durante transfusao
CONCENTRADO DE HEMACIAS:
- > Cada CH sobe 1 ponto da Hb e 3 do Ht no adulto / Criancas: 8-10ml/kg sobe o dobro
- > Avaliar resposta apos 1-2h
- Hb < 7 sem comorbidades
- Hb < 9 com comorbidades
- Hb < 10 se instabilidade
- Hemorragia aguda: Choque 3/4 - 1:1:1 (CH / Plaquetas / Plasma)
- Pos-operatorio: Hb < 8
161
Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT)
PLAQUETOPENIA
Tipo 1:
- Precoce (48-72h)
- Acao direta da heparina
- Leve
- Melhora com suspensao da heparina
Tipo 2:
- Tardia (5-14d)
- Queda >= 50% das plaquetas
- Imunologica (complexo heparina-fator 4 plaquetario)
- Grave
- Necessita Plasmaferese
- > Mais relacionado as heparinas de alto peso / Qualquer dose
- > Maior ocorrencia de eventos TROMBOTICOS
- > Suspender heparina e iniciar NOACS ou Fondaparinux
- > Nao usar mais heparina no doente
162
Derrame pleural: investigacao
CRITERIOS DE LIGHT:
- > EXSUDATO: 1 DOS 3:
- Proteina pleural / Proteina serica > 0,5
- LDH pleural / LDH serico > 0,6
- LDH pleural > 2/3 do limite serico superior (> 200 UI/L)
- > TRANSUDATO: NENHUM DOS 3
- > EXSUDATO: PNM / EMPIEMA / TB / CA / TEP / PANCREATITE / COLAGENOSES
- > TRANSUDATO: ICC / CIRROSE / NEFROTICA / TEP (minoria)
Puncionavel se: Laurell > 1cm
Bordo superior da costela
- > CITOMETRIA:
- PMN: PNM bacteriana; Tb pleural precoce; TEP; Pancreatite
- LINFOMONO: Tb pleural; CA; colagenoses; AR
- Amilase elevada: pancreatite, ruptura esofagica
- FAN/FR: colagenoses
- Hemacias: trauma, CA, TEP
- Quilotorax (triglicerideos > 110): Tb, lesao de ducto toracico (trauma, neoplasia) / Linfangioleiomiomatose (degeneracao cistica)
- ADA > 60: Tb pleural / Linfoma / AR / Abscesso
- GRAM / Bacterioscopia / Cultura
DERRAME PARAPNEUMONICO SIMPLES:
-> Tratamento conservador
DERRAME PARAPNEUMONICO COMPLICADO / EMPIEMA
- Bacterioscopia (diplococos gram + (roxo): pneumococo / gram - (rosa) / Cultura +
- Glicose < 40
- pH < 7,2
- LDH > 1000
- Pus
- > ATB + Drenagem +/- Pleuroscopia ou Fibrinolise (traves)
-> TC: Consolidacao: apresenta pontinhos pretos representando parenquima pulmonar / DP: nao
163
Capnografo: elevacao e rebaixamento
ELEVACAO:
- Problemas no sistema
- Hipoventilacao
- Hipertermia (Maligna)
- VC baixo
- BIC
- Aumento do metabolismo / Convulsoes / Rabdomiolise
- Melhora da massagem (PCR)
- TTO efetivo para broncoespasmo
- Drogas deoressoras respiratorias
REDUCAO:
- Hiperventilacao (Aumento do VC ou FR)
- Hipotensao
- Queda do DC / TEP / Diminuicao da perfusao
- PCR
- Broncoespasmo
- Cetoacidose DM
- Catecolaminas
- ZERO: IOT esofagica
- BARBATANA: Broncoespasmo / Obstrucao / DPOC
164
Melanoma: FR, Clinica, Tipos
FR:
- Nevo melanocitico: > 50 / Displasico / Congenito > 20cm
- HF / HP
- Genetica / Pele clara / UV-B
CLINICA (ABCDE):
- Assimetria
- Bordos irregulares
- Cor variada (2 ou +)
- Diametro > 6mm
- Evolucao (tamanho, formato, sintomas)
TIPOS:
- EXTENSIVO SUPERFICIAL (70%): mais comum, meia-idade, lento, radial, pele clara / dorso em homens e pernas em mulheres
- NODULAR: mais grave, rapido, vertical / dorso, cabeca e pescoco
- LENTIGINOSO ACRAL (10%): lento, palmoplantar, negros
- LENTIGO MALIGNO: mais lento, idosos / cabeca, face e maos
165
HPB: definicao, clinica, avaliacao, TTO
- Prostata normal: 20g
Proliferacao benigna da prostata relacionada a estimulacao androgenica / Zona Central e Zona de Transicao
```
-> PROSTATISMO:
# OBSTRUCAO MECANICA: esforco miccional, hesitacao, jato fraco, gotejamento, esvaziamento incompleto, RUA
# HIPERTROFIA E FIBROSE DO DETRUSOR (IRRITACAO): urgencia, polaciuria, nocturia, dor suprapubica
```
- > Avaliacao:
- Historia + EF + TR +/- Imagem (RM)
- EAS + Urinocultura (descartar infeccao, hematuria)
- Funcao renal: avaliar DRC / Hidronefrose
- Glicemia: solicitar em DM
- PSA: rastreio de CA - opcional
- Citologia: avaliar CA de bexiga
TTO:
- > Inibidores da 5-a-redutase (Finasterida):
- Bloqueio androgenico -> Reducao de tamanho prostatico (bom para sintomas obstrutivos)
- > Alfa-bloqueadores (Prazosin):
- Relaxamento da musculatura lisa vascular (trigono vesical e estroma prostatico): bom para sintomas irritativos
- CI: Hipotensao postural / IRA pos-renal
- > RTU: < 80-100g / Relizar irrigacao continua pos-op (coagulos) -> Risco de HipoNa
- > Prostatectomia aberta: RUA; IRA pos-renal; calculos vesicais
166
Complicacoes de Ferida Operatoria: Seroma; Hematoma; Deiscencia de Aponeurose; Fistula
SEROMA:
- Colecao linfatica no SC
- Pequena quantidade de secrecao clara em pos-operatorio tardio / Abaulamento pequeno
- TTO: Compressao / Aspiracao
HEMATOMA:
- Colecao de sangue e coagulo, edema e descoloracao azulada
- TTO: Drenagem se volumoso
DEISCENCIA DE APONEUROSE:
- Defeito da sutura musculo-aponeurotica
- Secrecao sero-hematica ABUNDANTE em pos-operatorio recente (4-14d) (agua de carne)
- FR: infeccao da ferida; imunossupressao; obesidade; DM; CX de emergencia; idoso; falha tecnica
- TTO: CX
EVISCERACAO: protrusao de visceras
- TTO: Recobrir alcas com compressas estereis umidas + CX
FISTULA / DEISCENCIA DE ANASTOMOSE
167
Trauma: Duodeno / Delgado / Colorretal / Retroperitonio
DUODENO:
- > Clinica: Retropneumoperitoneo / Hiperamilasemia / Crepitacao ao TR / Dor em flancos com irradiacao escrotal
- TTO: Conservador (hematomas) / CX (III a V)
DELGADO:
- Lesao do cinto de seguranca ou fratura de Chance
- Lesao de mesenterio pode estar associada (liquido livre em cavidade)
- TTO: Laparotomia (TC nao avalia bem) / Laparoscopia
Se < 50% do lumen: Rafia / Se > 50%: Anastomose
168
Trauma de Uretra / Contraindicacoes para cateterismo vesical / Lesao de uretra durante cateterizacao
Anterior:
- PENIANA (fratura peniana)
- BULBAR (QUEDA A CAVALEIRO)
Posterior:
- MEMBRANOSA (FRATURA PELVICA)
- PROSTATICA
Clinica:
- Sangue no meato uretral / Uretrorragia
- Bexigoma
- Incapacidade de urinar
- Equimose perineal
Suspeita: Uretrografia Retrograda
CI para cateterismo vesical:
- Sangue no meato
- Retencao urinaria
- Equimose perineal (Lesao da Fascia de Buck)
- Hematoma escrotal
- Fratura pelvica
Realizar Cistostomia Suprapubica (Supraumbilical aberta se: gestante ou fratura de pelve)
Anterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica +/- CX
- ABERTO: Reparo primario
Posterior:
- FECHADO: Cistostomia suprapubica
- ABERTO: CX (estavel) / Cistostomia (instavel)
- > Se Lesao em CX (balao inflado em uretra e sangramento) - mesma conduta de trauma
- > Bexiga neurogenica ou hipotonica = Cateterismo Intermitente
169
Embolia gordurosa: clinica e TTO
Clinica:
- 12-72h apos trauma (TEP geralmente ocorre apos 5d)
- Fratura de bacia e ossos longos / Pancreatite aguda grave
- Insuficiencia respiratoria (taquidispneia / hipoxia) + Disfuncao neurologica + Petequias (plaquetopenia)
TTO: Suporte ventilatorio / Fixacao das fraturas / CCs?
170
Sindrome Compartimental e Sindrome Pos-trombotica
SINROME COMPARTIMENTAL:
- Causas: fratura, esmagamento, toxinas, oclusao arterial
- Clinica: dor extrema, parestesia, palidez, ausencia de pulso
- TTO: Fasciotomia
SINDORME POS-TROMBOTICA:
- Apos reperfusao de membro
- Dor, edema, parestesias, diminuicao de forca e do tato, diminuicao de pulsos (tardio)
- > Edema muscular (Sindrome Compartimental)
- Conduta: Fasciotomia
171
REMIT: Hormonios no pos-operatorio
- > Objetivo: Energia aos tecidos (glicose e acidos graxos) - catabolismo
- > Como atenuar: Laparoscopia; Anestesia Peridural
AUMENTADOS:
- ADH: oliguria funcional (poupa volume)
- SRAA: reduzir perda de volume (maior excrecao de K), alcalose (exacerbada por dor e SNG)
- Cortisol: gliconeogenese e facilita acao das catecolaminas (se Addison: instabilidade hemodinamica), atonia intestinal
- Catecolaminas: gliconeogenese, glicogenolise, lipolise
- Citocinas (TNF-A, IL-1, IL-2): elevacao de temperatura, anorexia, perpetuacao do processo inflamatorio e sequestro de liquidos para 3 espaco
- GH: lipolise
- Glucagon: gliconeogenese
- Opioides: atonia intestinal
- T3R: sindrome do eutireoidiano doente / T3: normal ou reduzida
- Coagulacao / Espasmos
DIMINUIDOS:
- Insulina: predominio catabolico (balanco nitrogenado negativo)
172
Ileo biliar: local, clinica, imagem
- Ileo terminal
- Dor abdominal + Obstrucao intestinal +/- Colelitiase
- AEROBILIA + distensao delgado + calculo ectopico (TRIADE DE RIGLER)
- Suporte + CX +/- Colecistectomia
173
Pre-operatorio: medicamentos (exceto anticoagulantes e antiplaquetarios)
- BBs: Manter
- ANTI-HIPERTENSIVOS: Manter
- CCs: Manter (evita insuficiencia adrenal) + Adicionar Hidrocortisona EV em usuarios cronicos (resposta ao trauma)
- INSULINAS:
Insulina em Bomba: Manter
Insulina Rapida: Suspensa em dieta zero
Insulina Longa: 2/3 dose na noite anterior e 1/2 na manha da CX
ANTIDIABETICOS ORAIS: Suspensos na manha da CX e Introduzidos com dieta (nao se disfuncao renal) / Clorpropramida: 48h / Metformina e Acarbose: 24-48h / Substituir por Insulina rapida sob demanda
SGLT-2: suspende 3 dias antes
GLP-1: semaglutida (ozempic) 21 dias
- ESTATINAS: Manter
- AINEs: Suspender 1-3d antes
- ANTICONVULSIVANTES /ANTIDEPRESSIVOS / PSICOTROPICOS: Manter
- LEVOTIROXINA E ANTITIREOIDIANOS: Manter
- DROGAS PULMONARES: Manter
- GINKGO: Suspender 36h antes
- ESTROGENIOS: Suspender 4s antes
174
Cirurgia para Controle de Danos
- Traumas graves
- Evitar Triade Letal: Acidose + Coagulopatia + Hipotermia
Cirurgia inicial breve: Compressas nos 4 quadrantes + Controle da hemorragia e da contaminacao + Fechamento abdominal temporario (peritoneostomia) / NAO realizar anastomoses e reconstrucoes
Reanimacao em UTI: Controle da hipotermia, DHE e hemorragia (24-72h)
Reparo definitivo planejado
175
Trauma: Diafragma / Pancreas
DIAFRAGMA:
- Transicao toracoabdominal: 4 EIC anterior ao 7 EIC anterior
- > Clinica: Lesao penetrante / Herniacao diafragmatica
- > INSTAVEL: Laparotomia
- > ESTAVEL: LAPAROSCOPIA / Toracoscopia: DX e TTO
- > Se ferida ao lado direito: nao necessaria laparoscopia inicialmente pois figado pode tamponar
PANCREAS:
- Liquido livre em retroperitonio
- Hematoma: observacao
- Laceracao sem lesao ductal: observacao ou desbridamento
- Laceracao com lesao ductal:
-> Corpocaudal (esquerda aos vasos mesentericos superiores): Resseccao (pancreatectomia distal) + Drenagem
-> Cabeca (direita aos vasos mesentericos superiores): Duodenopancreatectomia
### Complicacao: Fistula
176
Enxerto X Retalho
ENXERTO:
- Composicao: Epiderme e parte da Derme (mais contracao secundaria) ou Total (Wolfe-Krause: mais contracao primaria)
- Maior retracao na area receptora (principalmente parcial)
- Vascularizacao (nao vascularizados): Embebicao / Inoculacao / Neovascularizacao
- Funcao: Cobertura de grandes areas expostas (grandes queimados)
- Nao utilizar em: Articulacoes / Hematomas / Areas de pobre vascularizacao (osso, cartilagem e tendao)
RETALHO:
- Composicao: Fasciocutaneo / Musculocutaneo / Osteocutaneo
- Menor retracao na area receptora
- Vascularizacao propria:
- -- Axial (suprimento por arteria principal em pediculo, pior inervacao, menor retracao) - pele, subcutaneo, fascia, musculos e ossos
- -- Aleatorio (suprimento por pequenos vasos subdermicos, melhor inervacao, maior retracao) - pele e subcutaneo
- Funcao: Feridas com exposicao ossea, nervosa, vascular, feridas complexas
- Nao utilizar em: Grandes areas
- > Em V-Y: nao necessitam de enxertos para area doadora (sao pediculados)
- > Zetaplastia (melhor estetica em area doadora do retalho): O angulo determina o ganho de tecido proporcionado pelo retalho (quanto maior, maior a cicatriz) - mais utilizado: 60 graus (75% de tecido)
- > W-plastia: Permite a cicatrizacao nao retilinea de uma incisao, amenizando os efeitos da contracao da ferida durante cicatrizacao - ideal para articulacoes e palma das maos
177
Colecistectomia videolaparoscopica: pre-operatorio; trocateres; anatomia; persistencia da ictericia
-> Pre-operatorio - avaliar coledocolitiase: ColangioRM (nao necessita de contraste) / Colangiografia intraoperatoria
- > Triangulo de Charcot: Borda hepatica inferior / Hepatico comum / Cistico
- > Arteria Cistica: ramo da Hepatica Direita
Incisoes:
- Umbilical: otica e retirada da vesicular
- Subxifoide: trocater mao direita do cirurgiao
- Subcostal: trocater mao esquerda do cirurgiao
- Subcostal baixo: trocater auxiliar
Persistencia da ictericia:
- Calculo residual
- Ligadura inadvertida
- Estenose cicatricial (quadros cronicos)
178
Obstrucao delgado x Obstrucao colon: clinica, imagem e principais causas
DELGADO:
- Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos precoces e biliosos
- Imagem: Dilatacao central / Valvulas coniventes / Empilhamento de moedas / Niveis hidroaereos
- Causas: Bridas, Neoplasias, Hernias
- - Criancas: Intussuscepcao, Hernias, Ascaris
COLON:
- Clinica: Obstrucao + Dor e vomitos tardios e fecaloides
- Imagem: Dilatacao periferica / Haustracoes / Grao de cafe (volvo)
- Causas: Neplasias, Volvo, Diverticulo
-> Pneumatose: sugere estrangulamento
179
Apendicite aguda: imagem e TTO
- US: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede e estrutura luminal nao compressivel (lesao em alvo) / Apendicolito / Liquido periapendicular
- TC: Diametro AP >= 7mm / Espessamento da parede (> 2cm) / Apendicolito / Borramento da gordura periapendicular / Liquido livre
- RM: Gestantes
TTO: D.ZERO + HIDRATACAO + SUPORTE + ATB PROFILATICO + LAPAROSCOPIA (TOMIA)
- > Tardia:
- PERITONITE: CX de urgencia
- SEM PERITONITE: TC:
- Flegmao/Abscesso: Apendicectomia precoce OU ATB + Drenagem + CX em 6-8 semanas
- Considerar Colonoscopia
- > Crianca ou Gestante: US / RM
-> Clinico: Sem complicacoes / TC com apendice normal (sem fecalito) / Paciente nao imunodeprimido
180
Pancreatite aguda: fisiopatologia, causas, clinica
FISIOPATOLOGIA: destruicao pancreatica pelas enzimas (vacuolizacao dos zimogenios)
CAUSAS: I GET SMASHED (Idiopathic / Gallstones / Ethanol / Trauma (principal em criancas) / Steroids / Mumps / Autoimmune / Scorpion / Hypertriglyceridemia e Hypercalcemia / Endoscopic / Drugs - sulfa, tarv)
CLINICA:
- Dor epigastrica subita em barra irradiada para dorso
- Nauseas e Vomitos
- Ictericia
- Grey-Turner (equimose em flancos)
- Cullen (equimose periumbilical)
- Fox (equimose em base do penis)
- Xantomas (hipertrigliceridemia)
- Hepatomegalia (alcool)
- Parotidite (caxumba, alcool)
- Paniculite
- Retinopatia
181
Pancreatite aguda: LAB, imagem e DX
LAB:
- Amilase: 3X, eleva de 2-12h / cai em 3-6d / se permanecer elevada sugere complicacoes / pode nao se elevar em alcoolica e hipertrigliceridemia
- Lipase: 3X, eleva de 2-8h / cai em 14d / mais sensivel e especifica
- AMILASE E LIPASE NAO TEM CORRELACAO COM GRAVIDADE
IMAGEM:
- RX: colon amputado (nenhum gas no intestino a partir da flexura esplenica - espasmo do colon descendente secundario a inflamacao)
- USG: pancreas alargado e hipoecoico; avalia vias biliares / Pancreas abraca VMS e acompanha Veia Esplenica / Pancreatite aguda: aumento de volume, borramento de gordura (fumaca)
- Ecoendoscopia / ColangioRM: se suspeita biliar com USG normal
- TC CONTRASTADA: padrao-ouro (72-96h apos admissao OU na admissao para fechar DX)
DX: Imagem (TC) + Clinica + LAB
182
Escore de RANSON
```
################# ADMISSAO ###############
Idade > 55 ( > 70 )
LDH > 350 ( > 400 )
TGO > 250
Glicose > 200 ( > 220 )
Leucocitose > 16.000 ( > 18.000 )
```
```
################ APOS 48 H ################
PaO2 < 60 ( NAO )
Base excess < - 4 ( < - 5 )
Sequestro de liquido > 6L ( > 4L )
Hematocrito queda > 10
Ureia > 10 ou BUN > 5 ( > 4 / > 2 )
Calcio serico < 8
```
```
( ): BILIAR
## GRAVE: >= 3
```
183
Pancreatite aguda: definicao de gravidade
- > Intersticial ou Edematosa
- > Necrosante
- > Leve: ausencia de complicacoes
- > Moderada: complicacoes transitorias (< 48h)
- > Grave: complicacoes persistentes (> 48h)
```
# DISFUNCAO ORGANICA: Choque, IRPA, IRA, HDA
# COMPLICACAO LOCAL: Necrose, Pseudocisto, Abscesso
# COMPLICACAO SISTEMICA: CIVD, Ca < 7,5, SIRS
# RANSON >= 3
# BALTHAZAR >= 7 (avalia colecoes liquidas e necrose)
# APACHE II >= 8
# PCR apos 48-72h >= 150
```
184
Pancreatite aguda: manejo
- Suspender precipitantes
- Definir a gravidade
LEVE:
- D.ZERO + Suporte (DHE) + Repouso + Antiemeticos + ANALGESIA (Fentanil, Meperidina) + HIDRATACAO (Cristaloides 5-10ml/kg/h 24h) +/- SNG
- > Dieta ORAL (24-48h): sem dor, RH+?, fome
GRAVE:
- Medidas anteriores + GRANDES VOLUMES (20ml/kg 30min + 3ml/kg/h 12h) + UTI
- Dieta ENTERAL assim que possivel
- ATB se (Carbapenemico): necrose com piora do estado geral ou criterios laboratoriais, sem melhora apos 7-10d, TC com gas
- > Nutricao: alto teor proteico e baixo teor gordura: 25-30Kcal/kg/dia com 50% Carboidratos / Proteinas: 1,5-2g/kg/dia / Lipideos 1g/kg/dia
- > Parenteral: aumento da dor abdominal com dieta enteral, vomitos ou diarreia incoerciveis (excluir colite pseudomembranosa e diarreia por medicamentos) / Associar L-Glutamina
- > CPRE em 24h apenas se biliar aguda + colangite (pode piorar pancreatite) + obstrucao do ducto com calculo visivel (gestantes podem fazer ColangioRm antes)
- > Colecistectomia: apos recuperacao da doenca aguda em pancreatite biliar (idealmente na mesma internacao) VDLP + Colangiografia
- > Cessacao de alcool
- > Acompanhar complicacoes locais e sistemicas
- > Ringer: CI se pancreatite por HiperCa
- > Hidratacao: preserva microcirculacao pancreatica e evita necrose
185
Pancreatite cronica: principal causa, clinica, LAB, imagem
Principal causa: Alcool / Tropical
CLINICA:
- Dor epigastrica com irradiacao dorsal apos alimentacao (perda ponderal)
- Insuficiencia exocrina: Disabsorcao - Esteatorreia + Deficiencia de vitaminas
- Insuficiencia endocrina: DM
- Hipertensao porta segmentar (trombose de veia esplenica) - Varizes de fundo gastrico isoladas
LAB:
- Geralmente sem alteracoes (pode haver elevacao de BT e FA - tumor)
- Teste da elastase
RX: Calcificacoes
US/TC: Dilatacao ductal regular + Alargamento pancreatico + Colecoes fluidas + CALCIFICACOES
186
Pancreatite cronica: manejo
- Interromper alcool e tabagismo
- Dieta fracionada com pouca gordura
- Analgesia escalonada
- IBP
- TTO DM
- TTO Disabsorcao (enzimas e vitaminas)
CPRE
- > Se estenose de ducto ou calculos, dor persistente: Descompressao endoscopica
- > Se ducto principal > 7mm: CX (Pancreatojejunostomia em Y de Roux - Puestow)
- > Se dilatacao de pequenos ductos: Cabeca - Whipple / Corpo e Caud - Pancreatectomia distal (Child)
- > Dor refrataria: queimar plexo celiaco
187
Arterias TGI
TRONCO CELIACO:
- Hepatica comum: figado e vias biliares, estomago e duodeno proximal
- Esplenica: baco, panceras, estomago
- Gastrica esquerda: estomago e esofago inferior
```
# MESENTERICA SUPERIOR:
Pancreas, duodeno distal, jejuno, ileo, ceco, apendice, colon ascendente, colon transverso proximal e medio
```
```
# MESENTERICA INFERIOR:
Colon transverso distal, colon descendente, sigmoide, reto proximal
```
- > Arterias pancratico-duodenais: entre TC e AMS
- > Arterias marginais de Drummon / Arco de Riolan: entre AMS e AMI
- > Areas propensas a isquemia:
- Flexura esplenica (Griffth)
- Juncao retossigmoide (Sudeck)
188
Queimaduras: classificacao e cuidados com a ferida
- > 1 GRAU (Epiderme / Superficial):
- Eritema, dor, ardencia - Solar
- TTO: Hidratantes + AINEs
- > 2 GRAU (Epiderme + Derme / Espessura parcial):
- - Superficial - Derme papilar (eritema, dor, bolhas)
- - Profunda - Derme reticular (palidez, dor, bolhas)
- TTO: Curativo + ATB topico (Sulfadiazina de prata) +/- Desbridamento e Enxerto (profunda)
- > 3 GRAU (Subcutaneo / Espessua total):
- Semelhante a couro / Escara - indolor, palida
- TTO: Curativo + ATB + Desbridamento e Enxerto
- > 4 GRAU (Expoe ossos, tendoes, musculos):
- Eletricas graves - risco de rabdomiolise, hiperK, IRA, SC, arritmias
- TTO: Fasciotomia (abertura do compartimento) / Estimular diurese: Reposicao volemica agressiva, Manitol, BIC (alcaliniza urina)
ESCAROTOMIA: Queimadura de espessura total circunferencial / Incisao ate subcutaneo
QUIMICA:
- Acido: Necrose por coagulacao
- Alcali: Necrose por liquefacao
- > TTO: Lavagem em agua corrente (se po, retirar primeiro) / Nao realizar neutralizacao
189
Isquemia Colonica (Colite Isquemica): fatores de risco, clinica, imagem, TTO
FR: Idade / Aterosclerose / DM
Clinica:
- Idoso com dor abdominal baixa
- Febre +/- Hematoquezia +/- CX recente (aorta) +/- Doenca de base
Imagem:
- RX (Thumbprint)
- Retossigmoidoscopia / Colonoscopia (melhor exame)
```
# TTO: D.ZERO + HVM + ATB
- Colectomia se peritonite, hemorragia grande ou colite fulminante
```
- > Vasos pequenos e distais, principalmente flexura esplenica (Griffth) e juncao retossigmoide (Suddeck)
- > Causa mais comum de isquemia intestinal
190
Dor abdominal subita e lancinante: 3 diferenciais
- Isquemia
- Rotura
- Perfuracao
191
Hematoma espontaneo do Reto-abdominal: sinal
- Sinal de Fothergill (massa abdominal que nao atravessa a linha media e permancece palpavel apos contratura abdominal)
- TC: massa heterogenea, biconvexa e hipodensa
- TTO: medidas gerais (correcao de discrasias) + gelo
192
Pileflebite
- Trombose septica da veia porta
193
Apendicite: fases e conduta
I (Edematosa/Catarral): Inflamado
```
# II (Ulcero-Flegmonosa): Extremamente edemaciado
- Apendicectomia + ATB profilatico
```
```
# III (Gangrenosa): Necrose transmural
- Apendicectomia + ATB + Dreno
```
```
# IV (Perfurativa): Perfuracao tamponada ou nao
- Apendicectomia + ATB + Dreno + Lavagem
```
194
Abdome agudo na Gestacao
- Causas: Apendicite aguda / Colecistite aguda
- > Colelitiase: preferencialmente CX no 2 Trimestre
- > Pancreatite aguda: 20% de mortalidade materna 60% fetal
- > Colangiografia intraoperatoria: premitido desde que utero vedado com chumbo
- > CPRE pos-operatoria: permitida
- > Restringir pneumoperitoneo
195
Isquemia Mesenterica Cronica: clinica, DX, manejo
Clinica: Mulher de meia idade + Tabagismo + Angina Mesenterica (dor epigastrica pos-p randial) + Emagrecimento + Aterosclerose
DX: Clinica + Arteriografia
Manejo: Revascularizacao CX / Angioplastia
196
Tumores de Cabeca e Pescoco: Epidermoides
-> EPIDERMOIDES: NOBEL
NARIZ / NASOFARINGE:
- Homem 50a trabalhador
- CEC / Adenocarcinoma
- Niquel e Po de madeira / EBV
OROFARINGE:
- Homem 60a desnutrido / Disfagia de transferencia
- CEC
- Fumo e alcool / HPV
BOCA:
- Homem 70a aposentado
- CEC
- Dentadura / Liquen plano / Fumo e alcool
ESOFAGO CERVICAL
- Homem 60a / Disfagia
- CEC
- Fumo e alcool
- Necessita de Suporte Nutricional pre-CX
LARINGE
- Homem 60a rouco e tabagista
- CEC
- - Supraglotico: odinofagia, dor de garganta, engasgos
- - Glotico: rouquidao, via aerea
- RT / CX
197
Brida: clinica, diagnostico, TTO
- Clinica: Obstrucao intestinal (colica + vomitos +/- parada da eliminacao de flatos e fezes) + Cirurgia previa
- Diagnostico: RX Abdome Agudo / TC
```
- TTO:
# Parcial: SNG + HVM + D.ZERO + SUPORTE +/- Gastrografin VO +/- TC Ate 48h
# Total ou complicada: CX (Laparotomia: padrao-ouro)
```
198
Volvo gastrico: clinica e conduta
- Dor intensa subita em epigastro + Regurgitacoes e pouco vomito + Incapacidade de progredir SNG (Triade de Borchardt)
- CX
199
Principais causas de abdome agudo obstrutivo em criancas
- Intussuscepcao
- Bezoar (imagem em esponja)
- Ascaris
- Hernia
200
Obstrucao intestinal: clinica, LAB, DX e TTO
Clinica:
- Dor abdominal em colica
- Distensao
- Parada de eliminacao de gases e fezes (ou diarreia paradoxal)
- Vomitos (quanto mais proximal, mais precoces e intensos e biliosos / fecaloides em obstrucao baixa)
- Aumento da peristalse ate parada (borborigmo metalico)
- Hipovolemia / Desidratacao (sequestro de liquido nas alcas)
- > Estrangulamento: Dor intensa e continua / Peritonite / Febre / Taquicardia / Leucocitose / Alteracao da consciencia / Oliguria
- > Peritonite (perfuracao): Alteracao da consciencia, febre, taquicardia, irritacao peritoneal
LAB: Alcalose hipocloremica hipocalemica +/- Leucocitose +/- Hiperamilasemia +/- Hiperlactatemia
DX: Clinica + Exame Fisico + Toque Retal (descartar obstrucao funcional; avaliar causa) + RX Abdome agudo +/- TC
- TTO: SUPORTE + CORRECAO DHE +/- D.ZERO + HIDRATACAO +/- SNG +/- ATB
- Avaliar causa
# CX: Obstrucao total, complicada
# CONSERVADORA SE: Obstrucao funcional, Obstrucao parcial resolvida em 48h
201
Obstrucao em alca fechada mais comum
| Local mais propenso a perfuracao em obstrucao
Obstrucao em alca fechada mais comum: Colonica com valvula ileocecal competente
Local mais propenso a perfuracao: Ceco
202
Fratura de Pelve
-> Clinica: instabilidade hemodinamica; discrepancia dos MMII; rotacao lateral dos MMII; hematoma perineal; uretrorragia
```
# Livro aberto:
-> Sangramento VENOSO de grande monta / Arterial se persistido
```
```
# Forcas laterais (mais comum) ou verticais:
-> Sangramento ARTERIAL (ILIACA INTERNA)
```
-> TTO:
-> Sangramento venoso:
- Fechamento com Lencol (sobre trocanter maior do femur) -> Imagem de sangue intraperitoneal ? -> Sim -> Laparotomia (abdome)
# Nao -> Sangramento arterial -> Angioembolizacao OU Tamponamento pelvico pre-peritoneal (Packing - Laparotomia)
- Fixacao externa (se necessitar laparotomia, realizar laparotomia antes de fixacao de pelve)
203
CA Colorretal: fatores de risco; clinica; exames; local mais comum de metastase
FR:
- Idade
- HF
- Sindromes geneticas: polipoides e nao polipoides
- Gene APC (mutacao na supressao do tumor)
- DII
- Dieta
- Adenomas vilosos
FP: AINEs, dieta rica em vegetais, TRH
Clinica:
- Colon direito: Sangramento (melena) / Anemia
- Colon esquerdo: Alteracao do habito intestinal / Obstrucao
- Reto: Hematoquezia / Fezes em fita / Tenesmo / Alteracao do habito intestinal
- > Todos: Perda ponderal / Massa
- > Metastase: Figado / Pulmao
Exames:
- Enema opaco: Maca mordida
- Colonoscopia + BX: melhor exame
- CEA: Dosar no pre-operatorio para acompanhamento (3/3m apos CX)
204
Ileo pos-operatorio: duracao
- Delgado: 24h
- Estomago: 24-48h
- Colon 48-72h
205
Varizes: classificacao CEAP
```
C0: Ausencia de sinais
C1: Telangiectasias e veias reticulares
C2: Veias varicosas
C3: Edema
C4: Alteracao de pele e subcutaneo (pigmentacao, eczema, prurido)
C5: Ulcera cicatrizada
C6: Ulcera ativa
```
206
Sindrome de Ogilvie (Pseudo-obstrucao intestinal): clinica, TTO
- Clinica: Pacientes graves + Dilatacao colon e ceco (grande distensao abdominal) + TR com gas na ampola (obstrucao funcional)
```
- TTO: SUPORTE + D.ZERO + HVM + SNG + AFASTAR DESENCADEANTES + NEOSTIGMINA EV
# COLONOSCOPIA DESCOMPRESSIVA: se refratario, grande distensao
# CX / Descompressao se ceco > 20cm
```
207
Canal inguinal: componentes
- Cordao espermatico: cremaster, vasos cremastericos, ducto deferente, vasos deferentes, arteria e veia espermatica, ramo genital do genitofemoral, plexo pampiniforme, conduto peritoneovaginal
- Ilioinguinal, Ilio-hipogastrico
Mulher: Ligamento redondo do utero
208
Herniorrafia: complicacoes
Lesao do Ramo Genital do Genitofemoral: Dor Cronica em face interna da coxa e bolsa escrotal (grandes labios) / TTO: Analgesia
```
# Trombose do Plexo Pampiniforme: Orquite Isquemica (dor e edema testicular) + Atrofia testicular
- TTO: Suporte
```
209
Angioedema hereditario: clinica
- Edema subcutaneo recorrente: pele, vias aereas e alcas (confunde com APENDICITE AGUDA)
- Autoresolutivo
210
Queimados: Manejo geral
MANEJO:
- > Agua em temperatura ambiente ate 15min
- > Cobrir area queimada
- > A/B: Avaliar Lesoes de vias aeres, Intoxicacoes / O2 / Avaliar IOT
- > C: SCQ > 20% -> RL / Acesso venoso periferico (mesmo em areas queimadas)
VOLUME: RL em 24h (1/2 em 8h, 1/2 em 16h)
```
## PARKLAND: 4ml X Peso X SCQ
-> Considerar o horario do evento e o volume previo administrado
```
-- ATLS 10:
```
## ADULTOS (>= 14a):
2 ml X Peso (kg) X SCQ (Brooke modificada)
-> DU = 0,5 ml/kg/h
```
```
## CRIANCAS (< 14a):
3 ml X Peso (kg) X SCQ + 5% dextrose (se <= 30kg)
-> DU = 1 ml/kg/h
```
ELETRICA:
- 4 ml X Peso X SCQ (todos):
- > Objetivo: DU = 1-1,5 ml/kg/h
- > Analgesia (Opioides EV) + Limpeza com degermante + Desbridamento
- > Antitetanica
- > ATB apenas topico
- > Cuidados com a ferida: Curativos / ATB / Enxertos / Escarotomia / Fasciotomia
- Queimadura por cigarro ou limites bem definidos em criancas - maus tratos - notificar
- Nutricao (alta demanda metabolica) - muitas vezes enteral + IBP (prevencao de ulcera)
- Complicacoes: Ulcera peptica (Curling) / Infeccoes locais ou a distancia / Neoplasia maligna na area queimada (ulcera de Marjolin) / Tetano / Sindromes compartimentais
211
```
Feridas contaminadas: qual fio utilizar?
Sutura em palpebra: quantos dias?
Adesivo: quais lesoes pode substituir?
Desnutridos: qual fio utilizar?
Cirroticos com ascite: qual sutura utilizar?
```
- Contaminadas: Pontos separados e fio Monofilamentar (menos contaminacao) e Sintetico e Inabsorvivel
- Palpebra: 3-4 dias
- Adesivo: substitui lesoes superficiais
- Desnutridos: fio inabsorvivel (menos risco de deiscencia)
- Cirroticos com ascite: sutura continua
-> Donatti: longe-longe / perto-perto
-- Ponto em U vertical (Donati) – parece um ponto simples, mas você pega mais longe, volta e entra de novo mais superficialmente. Aparência final de crista. Esse ponto tem como maior virtude o fato de aproximar o subcutâneo na primeira laçada e, na segunda passada, com a agulha invertida, afrontar exatamente a epiderme, não deixando haver
a indesejável invaginação da pele. Para que a sutura fique perfeita a agulha na segunda passada deve ingressar a epiderme no seu ponto mais próximo da borda, ou seja, cerca de 1mm apenas para dentro da incisão. Caso você passe com a agulha mais para dentro, cerca de 2-3 mm, o ponto não fica tão bom. É um ponto que “rende”. Cerca de 6 ou 7 pontos aproximam corretamente uma extensão grande de uma incisão. Entretanto, esses pontos são isquemiantes e tatuam mais a pele, pois mantém
muito fio em contato com a pele.
• Dá para distribuir a tensão mais uniformemente; na perna, por exemplo, que é muito
tensa. Bem hemostático
212
Dor Lombar: sinais de alarme; exame; causas
SINAIS DE ALARME:
- Idade > 50 anos (> 70 anos)
- Historia de CA / Perda ponderal / Febre
- Historia ou sinais locais de trauma
- Duracao > 4-6 semanas
- Refratariedade
- Piora a noite ou com repouso
- Drogas EV / CCs
- Incontinencias
- Infeccao previa
- Deficit neurologico progressivo
```
# EXAME:
- RM (RX)
```
CAUSAS (musculoesqueleticas, neoplasicas, viscerais):
- Inflamatoria (EA): rigidez matinal, aliviada pela atividade fisica, jovens, doenca sistemica
- Hernia de disco: irradiacao para MI unilateralmente (protrusao discal a RM)
- Estenose do canal lombar: reducao da cavidade intraespinhal (RM) - degeneracao
- Lombalgia mecanica: dor aguda
- Osteoartrite: dor cronica com poucos achados
- MM: CARO
- Pielonefrite: febre; calafrios
- Nefrolitiase: colica nefretica; hematuria
213
Trauma Raquimedular
- Fratura de Chance: uso de cinto de seguranca; fratura transversa do corpo vertebral de L1; risco de lesao de pancreas
- > Retirada do colar cervical: acordado, sobrio, alerta, sem alteracoes neurologicas e sem dor; sem dor a palpacao da coluna e move ativamente (direita, esquerda, flexao, extensao) - Nao necessita de RX
- T2: 2 axilas
- T4: mamilos
- T6: xifoide
- T10: umbilical
- T12: sinfise
- L3: joelho
- L4: medial
- L5: lateral
- > CHOQUE NEUROGENICO: Vasodilatacao (Hipotensao) + Bradicardia / TTO: Volume + Vasopressores
- > CHOQUE MEDULAR: Deficit neurologico: flacidez; arreflexia / TTO: Conservador
214
Peristalse de luta necessita de segmento extenso de alca...
Ausencia de peristalse sugere...
Dor em colica com alteracao para dor continua sugere...
Peristalse de luta necessita de segmento extenso de alca: A montante (proximal)
Ausencia de peristalse sugere: Obstrucao total / Obstrucao funcional
Dor em colica com alteracao para dor continua sugere: Peritonite / Perfuracao
215
Sindrome de Bouveret: clinica e conduta
- Obstrucao do piloro ou duodeno por calculo biliar atraves de fistula
- CX
216
Hernias: epidemiologia
- Tipo mais comum: inguinais (indiretas)
- Lado mais comum: direito
- Populacao mais comum: homens
- Mulheres: hernias mais comuns: inguinais
- Hernias femorais e umbilicais: mais comuns em mulheres
- Idade mais comum: mais velhos
- Maior risco de estrangular: femorais
217
Doenca arterial periferica sintomatica: clinica, DX e TTO
Clinica:
- Claudicacao intermitente
- Ausencia/Diminuicao de pulsos
- Dor em repouso (Isquemia critica)
- Hiperemia reativa / Pele seca e brilhante, sem pelos
- > Sindrome de Leriche (doenca aortoiliaca): Claudicacao de panturrilha, coxa e nadegas + Impotencia
DX: Clinica / ITB < 0,9 (grave: < 0,4) / US doppler / AngioRM/AngioTC e Angiografia: planejamento CX
TTO:
- Cessacao do tabagismo / Dieta / Tratar DM e HAS
- Exercicio supervisionado
- Estatinas
- AAS / Clopidogrel
- Cilostazol (antiagregacao e vasodilatacao)
- CX se: sintomas incapacitantes; dor em repouso; ulceras isquemicas - Endovascular / Bypass / Amputacao
- > TASC A-C: Endovascular
- > TASC D: CX
218
US beira-leito
BLUE: Anterossuperior / Anteroinferior / Lateral superior / Lateral inferior / Posterossuperior / Posteroinferior
E-FAST: Subxifoide / Hepatorrenal (Morrison) / Esplenorrenal / Suprapubica / Torax
- > NORMAL:
- Linha da pleura (unica real, as outras sao artefatuais)
- Sinal do morcego: linha pleural + sombras acusticas das costelas (normal)
- Linhas A: paralelas a linha da pleura
- Linhas B (cauda de cometa): perpendiculares a linha da pleura - septos interlobulares / normal: ate 3 / B1: espessamento / B2: vidro fosco
- Deslizamento com respiracao
- > PNEUMOTORAX: Sem deslizamento / Ausencia de Linha B / Lung point (transicao entre normal e pneumotorax)
- > ATELECTASIA: Hepatizacao
Modo M:
- Normal: Sinal da Praia
- Pneumotorax: Codigo de barras / Estratosfera
219
NEM 2
NEM 2A: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Hiperparatireoidismo primario
NEM 2B: CA Medular de tireoide + Feocromocitoma + Neuromas da mucosa + Fenotipo marfanoide
- Sempre iniciar tratamento pelo Feocromocitoma (tempestade adrenergica dificulta outras abordagens)
220
CA de Estomago: Estadiamento e TTO
Estadiamento:
- T: Eco endoscopico
- N: Eco endoscopico + Biopsia + TC abdome / CX
- M: TC Torax e Abdome + Laparoscopia (lavado - realizar se paciente apresentar ascite)
```
# TTO:
- T1a (Inicial / Mucosa / Nao ulcerado / Intestinal / < 2cm / N0): Mucosectomia EDA
```
- T1b: Submucosa
- T2: Muscular propria
- T3: Subserosa
- T4: Serosa (peritonio)
- Padrao: Gastrectomia (margem de 6cm) + Linfadenectomia D2 (minimo 15-16 linfonodos):
- > Medio-Proximal: Total (reconstrucao: Y de Roux)
- > Distal: Subtotal (estomago distal + omento + tecido linfatico + BII)
- RT/QT adjuvantes: se >= T3 OU N+
- M1/Irressecavel: QT / Derivacao
CA Gastrico Precoce: Restrito a Submucosa (T1Nx) independentemente do acometimento linfonodal
-> R0: resseccao sem residuo / R1: resseccao com doenca residual microscopica / R2: resseccao com doenca residual macroscopica
221
Esofago em Quebra-nozes e Espasmo Esofagiano Difuso
ESOFAGO EM QUEBRA-NOZES:
- Clinica: Dor toracica
- MANOMETRIA: Ondas peristalticas distais de altissima amplitude (> 8000 mmHg)
- TTO: Nitratos; BCC
ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO (DISTAL):
- Clinica - s
ubita: Dor toracica (colica esofagiana com degluticao; estresse) + Disfagia para liquidos + Disturbios psicossomaticos
- MANOMETRIA: Ondas simultaneas, nao peristalticas, grande amplitude
- Fluoroscopia: Esofago em saca-rolhas ou contas de rosario
- TTO: Nitratos; BCC; Triciclicos / Botox / CX (miotomia)
222
Rabdomiolise: fatores de risco; clinica e LAB; DX; TTO
| MANITOL
Fatores de risco: exercicio intenso; cocaina; isquemia; convulsoes
Clinica e LAB: mialgia; fraqueza muscular; urina escura (mioglobinuria); hiperK; hiperP; hiperMg; Acidose Latica; hipoCa (apos: hiperCa)
DX: mioglobinuria; CPK, AST, Aldolase, LDH elevadas
TTO:
- Hidratacao vigorosa
- Manitol: diuretico osmotico
- Corrigir DHE
- > MANITOL (DIU osmotico):
- Utilizacoes: glaucoma; HIC; limpar substancias (rabdomiolise - mioglobina; hemolise - hemoglobina)
- Adversos: piora edema; hipoNa; desidratacao; hiperNa; hiperK
223
Trauma: COLORRETAL e RETROPERITONIO
COLORRETAL:
- COLON: Estavel: Reparo primario / Instavel: Resseccao + Colostomia
- RETO:
Intraperitoneal: = Colon (reparo primário, ressecção com anastomose primária ou colostomia)
Extraperitoneal: quando distais e possíveis, devem ser acessadas por via transanal e radiadas. Se não for possível, e a lesão for totalmente extraperitoneal, o tratamento é com desvio do trânsito com colostomia
RETROPERITONIO:
- > HEMATOMAS:
- Zona I (linha media): CX (se penetrante ou contuso)
- Zona II (flancos) e III (pelve): CX se penetrante, expansao, com sangramento ativo
224
Vasculite mesenterica lupica: clinica e TTO
- Clinica: Lupus mal controlado, dor abdominal, sangramento intestinal, espessamento mesenterico
- TTO: Enterectomia com resseccao do segmento acometido +/- anastomose ou ostomia (se isquemia)
225
Feocromocitoma: malignidade, clinica, DX, TTO
- 10% bilaterais, malignos, extra-adrenais (paragangliomas - noradrenalina), hereditarios, jovens, sem HAS, incidentalomas
- NEM 2A e 2B
- Clinica: crises de HAS, cefaleia, palpitacoes, sudorese; hiperglicemia
- Aumento da PA apos BBs / Resposta dramatica aos ABs
- DX:
- Dosagem de metanefrinas e catecolaminas urinarias em 24h
- RM ou TC ou Cintilografia com Metaiodobenzilguanidina (MIBG)
- -- BX nao
- TTO: Bloqueio alfa-adrenergico (fenoxibenzamina) 10-14d (controle hemodinamico) -> Sal na dieta + Bloqueio beta-adrenergico -> CX
Paraganglioma: Feocromocitomas extra-adrenais / melhor metodo DX: cintilografia
226
Lombalgia Idiopatica (mecanica): clinica; DX; TTO
-> Espasmo doloroso muscular
CLINICA:
- Dor lombar
- Raramente irradiada
- Pode ser subita
- 3-4d
DX: exclusao
TTO: repouso e sintomaticos (AINEs) / atividade fisica conforme tolerar
227
Hernia de Disco
```
# Fisiopatologia: herniacao do Nucleo pulposo pelo Anulo fibroso (posterolateral) (raiz senstitiva - irradiacao da dor)
# (L4-L5 e L5-S1)
```
Clinica:
- Lombociatalgia
- Diminuicao da forca, sensibilidade e reflexos
- > C5: Anterior do braco / Reflexo biceptal reduzido
- > C7: Posterior do braco / Reflexo triceptal reduzido
- > L4: Anterior da coxa e perna / Reflexo patelar reduzido
- > L5: Lateral da coxa e perna / -
- > S1: Posterior da coxa e perna / Reflexo aquileu reduzido
- Lasegue positivo: dor em regiao posterior com elevacao do membro em extensao (pode ser cruzado e pode ser positivo em meningite - bilateral)
DX: RM
TTO:
- Repouso
- Analgesicos / AINEs / CCs
- CX se: refratario; fraqueza; sindrome da cauda equina (incontinencia, anestesia em sela)
VERTEBRAS:
- 7 Cervicais
- 12 Toracicas
- 5 Lombares
- 5 Sacrais (fundidas)
- Coccix (4 fundidas)
228
TVP: local mais comum, fatores de risco, clinica e manejo
- Local mais comum: Veias proximais de membros inferiores (iliofemoral)
- FR: Triade de Virshow (hipercoagulabilidade; estase sanguinea; lesao endotelial)
- Clinica: dor unilatreal em membro inferior, edema assimetrico, aumento da temperatura; sinal de Homans
- > Flegmasia Cerulea Dolens: cianose; sindrome compartimental; oclusao arterial - Trombolise
- > Flegmasia Alba Dolens: palidez
- Manejo:
- Wells TVP: >= 1: US doppler / <= 0: D-dimero (se > 500: US doppler)
-> 1 pt:
Cancer
Imobilidade
Circulacao colateral
Imobilizacao
Dor localizada
Edema em todo o MI
Cacifo
Assimetria entre MMII
-> - 2 pts:
Um outro DX e mais provavel
- TTO: Anticoagulacao sistemica / Trombolise / FVCI (se impossivel anticoagulacao) / Intervencao
- Gestantes: Evitar exames radioativos
229
Cistos pancreaticos
CISTODENOMA SEROSO:
- Pequenos cistos multiloculados e septos radiantes (favos de mel) - cauda/corpo
- Von Hippel-Lindau (Feocromocitoma)
- Nao eleva marcadores
- CX se sintomas (pouco potencial maligno)
CISTOADENOMA MUCINOSO:
- Mais comum / Mulheres de meia-idade
- Cisto solitario com paredes finas e bem definidas, septacoes finas e calcificacao circundante
- Corpo e cauda
- Eleva CEA e mucina (pode aumentar amilase)
- TTO: CX (risco de malignizacao)
NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (IPMN):
- Dilatacao ductal
- Ducto Principal: alto risco de malignizacao - CX / Imagem dificilmente preve malignizacao
- Ductos Acessorios: baixo risco de malignizacao - Acompanhar
- Eleva amilase
- Cabeca
NEOPLASIA SOLIDA PSEUDOPAPILAR (Tumor de Frantz):
- Mulheres jovens, dor abdominal
- Componente solido e sangrante
- CX (risco de malignizacao)
230
Nodulo de Tireoide: Algoritmo
Anamnese + Exame fisico
- TSH suprimido -> Cintilografia -> Quente -> Adenoma Toxico (Plummer) -> Tratar
- Frio na Cintilografia OU TSH nao suprimido -> USG:
< 1 cm: Acompanhamento
>= 1cm ou Suspeito: PAAF
Suspeito se:
- Idade (< 30 ou > 60)
- Irradiacao
- Historia familiar
- Crescimento
- Rouquidao
- US: Hipoecoico / Irregular / CHAMAS III-V / Microcalcificacoes / Mais alto do que largo / Ausencia de halo
```
-> BETHESDA:
1 - Insatisfatorio / Repetir
2 - Benigno / Acompanhar
3 - Atipia indeterminada / Repetir
4 - Folicular / CX
5 - Suspeito / CX
6 - Maligno / CX
```
231
Oclusao Arterial Aguda: sintomas, etiologias
Sintomas:
- Pain
- Palidez
- Pulseness
- Poiquilotermia (frio)
- Parestesia / Paralisia
- TROMBOSE:
- Aterosclerose (claudicacao) / Vasculites / Trauma
- Cronico / Bilateral
- Circulacao colateral / Historia de Claudicacao
- > Arteriografia: Sinal da ponta do lapis
- > TTO: Heparinizacao + Vasodilatadores + Arteriografia: Extensa: By-pass / Local: Trombolise + Angioplastia
- Isquemia critica: Revascularizacao sem imagem
- EMBOLIA:
- Cardiaca (FA, Flutter, IAM) / Aneurisma arterial / Embolia paradoxal
- FAIP: Bifurcacao Femoral > Bifurcacao Iliaca > Aorta > Poplitea
- Subito / Unilateral ou Bilateral
- Sem circulacao colateral / Sem historia de Claudicacao
- > Arteriografia: Sinal da taca invertida / Paredes lisas / Bifurcacao
- > TTO: Heparinizacao + Embolectomia (Fogarty)
232
Esofagite eosinofilica: clinica, quadro, manejo
- Clinica: Disfagia / Regurgitacao / Sintomas DRGE / Atopias
- Endoscopia / BX: Aneis esofagianos + Infiltracao eosinofilica
- Manejo:
- Dieta
- CC topico (Fluticasona)
- CC VO / EV
233
CA de Esofago: Estadiamento e Tratamento
Estadiamento:
- T: Eco endoscopico +/- Broncoscopia
- N: Eco endoscopico + PAAF + TC Torax
- M: TC Cervical, Torax, Abdome e Pelve
- > T1b: Submucosa
- > T2: Muscular propria
- > T3: Adventicia
- > T4: Estruturas adjacentes
T1a (precoce): Mucosa - Mucosectomia EDA
T1b-3c: QT/RT Neo + Esofagectomia com margens de 8cm + Linfadenectomia
- > Transtoracica: Mais morbida e Mais resolutiva
- > Trans-hiatal: Menos morbida e Menos resolutiva
T4/M1 (pulmoes/figado): Paliacao: Stent / Ostomia / QT/RT
234
Incidentaloma: definicao e manejo
Massa adrenal > 1cm assintomatica
CX se:
- Funcional: metanefrinas e catecolaminas urinarias / teste de supressao com dexametasona / relacao aldosterona/renina / afastar tumor virilizante
- Maligno: > 4cm
- > Maioria dos incidentalomas: adenomas nao funcionantes
- > Maioria das malignidades adrenais: metastase de CA de pulmao
235
Lesoes em nervos laringeos
Nervo laringeo superior: diminuicao da capacidade de modular o tom da voz
Nervo laringeo recorrente (inferior):
- Unilateral: rouquidao
- Bilateral: estridor e insuficiencia respiratoria
236
Intoxicacao por Monoxido de Carbono
| Intoxicacao por Cianeto de Hidrogenio
```
## MONOXIDO DE CARBONO:
# Inalacao de fumaca em ambiente fechado
# Clinica: nauseas e vomitos, cefaleia, confusao mental, coma, cianose
# DX: Historia + Dosagem de HbC
-> Dissociacao entre gasometria arterial (fidedigno) e oximetria (nao diferencia oxi-Hb de carboxi-Hb)
# TTO (na suspeita): O2 100% em mascara nao reinalante (mesmo com SAT normal)
```
CIANETO DE HIDROGENIO:
- > Inalacao de fumaca em recinto fechado / Queima de nylon, algodao
- > Inibicao irreversivel da Fosforilacao Oxidativa (metabolismo aerobico)
- > Evolucao rapida para coma, apneia, acidose latica
- > TTO (sem realizar exames): O2 100% + Antidoto - Tiossulfato de Na; Hidroxicobalamina
237
Trauma: Bexiga
Clinica:
- Hematuria
- Dor abdominal suprapubica
- Incapacidade de urinar
- Fratura de pelve
DX: Cistografia retrograda
- > Laceracao Intra-peritoneal (explosao):
- Extravasamento de contraste (orelha de cachorro)
- TTO: Laparotomia / Laparoscopia
- > Laceracao Extra-peritoneal (espicula ossea pelvica):
- Acumulo de contraste no espaco pre-vesical
- TTO: Sondagem vesical de demora (10-14 dias)
238
Nodulo pulmonar solitario: definicao e manejo
Definicao: Lesao assintomatica no RX < 3-6cm
- > Benigno: Cicatriz de Tb (calcificacao em olho de boi) / Hamartoma (calcificacao em pipoca)
- RX / TC de alta resolucao / PET 3-6m por 2a
- > Maligno: CA
- Sugestivos: Tabagismo / >= 35 anos / > 2cm / Crescimento em 2 anos / Calcificacao: excentrica, assimetrica, salpicada ou ausente / Espiculado
- TC de alta resolucao / BX ou CX
239
CA de pulmao: subtipos
Nao pequenas celulas (80%):
- > ADENOCARCINOMA:
- Mais comum: 40% (incidencia aumentando)
- Paciente atipico: mulheres, jovens, nao fumantes, associado a nanopoluentes
- Periferico: derrame pleural
- Osteoartropatia hipertrofica
- > BRONQUIOLOALVEOLAR: Pneumocitos tipo II / Infiltrado alveolar (TC em vidro fosco) / Muco
- > EPIDERMOIDE:
- 2 mais comum: 30%
- Paciente tipico: idoso, fumante
- Central: cavitacao
- Pancoast / PTHrp
- > GRANDES CELULAS:
- 10%
- Periferico: cavitacao
- Tabagismo
- Pior prognostico dentre os de nao pequenas celulas
Pequenas celulas (OAT-CEL):
- 20% / Neuroendocrino
- Mais agressivo (locorregional e metastase)
- Central
- SVCS / ACTH / SIADH / Eaton-Lambert / Degeneracao cerebelar / Encefalite limbica
240
CA de pulmao: clinica e diagnostico
Clinica:
- > Gerais: TOSSE, hemoptise, perda ponderal, dispneia, dor toracica; neuropatia periferica (paraneoplasica)
- > Derrame pleural: maligno ou nao
- > SINDROME DE PANCOAST (geralmente EPIDERMOIDE):
- Dor toracica; escapula; ombro
- Compressao do plexo braquial / Lesao do nervo ulnar / Destruicao das costelas
- > SINDROME DE HORNER: ptose, miose, enoftalmia, anidrose ipsilateral (lesao do ganglio simpatico cervical)
- > SINDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR (OAT-CELL, Nao oat-cell e Linfoma):
- Edema de face e pletora; circulacao colateral / Turgencia jugular
- Criancas: Nao BX sob anestesia geral
- TTO empirico: QT/RT
DX:
- Periferico: BX percutanea / Toracotomia / Toracoscopia
- Central: Citologia do Escarro / BX por Broncoscopia
241
CA de pulmao: estadiamento e tratamento
```
# Estadiamento:
- TC / PET-CT / BX
```
NAO PEQUENAS CELULAS:
T1: <= 3cm (nodulo pulmonar solitario) / CX
T2: 3-5cm sem acometer carina / CX + QT
T3: 5-7cm / CX + QT ou QT + RT
T4: > 7cm OU Invasao de estrutura adjacente (nodulo satelite em lobo diferente - ainda ressecavel) - MAIORIA IRRESSECAVEL / QT paliativa
N1: hilares
N2: mediastinais
N3: contralaterais ou supraclaviculares - IRRESSECAVEL
M1: metastase - IRRESSECAVEL
- > NAO OPERAR SE: Disfagia ou rouquidao / SVCS / VEF1 < 35% / Adenomegalia ou nodulo contralateral / M1 / pCO2 > 45mmHg / IAM recente
- > Acompanhamento: cessar tabagismo; TC de Torax 6/6m
PEQUENAS CELULAS:
- Limitado: 1 hemitorax / QT + RT
- Extenso: bilateral / QT paliativa
242
Trauma toracico: Pneumotorax - tipos, apresentacao e manejo; Lesao de grande via aerea
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO:
- > Clinica:
- MV abolido
- Turgencia jugular
- Hipertimpanismo
- Desvio contralateral da traqueia e mediastino
- Hipotensao (diminuicao do retorno venoso por desvio dos vasos da base) - choque obstrutivo
- > INSTABILIDADE
- > DX:
- Clinico (pode realizar e-FAST se nao atrasar)
- Nao realizar RX / TC
- > TTO:
- Toracocentese de alivio + Toracostomia em selo dagua (500-700 ml de agua destilada): ambos em 4-5 EIC entre as linhas axilares media e anterior (bordo superior)
- > Criancas: Toracocentese em 2 EIC na linha hemiclavicular
- > Drenou mas nao melhorou (borbulhamento muito intenso): Lesao de grande via aerea
LESAO DE GRANDE VIA AEREA (BRONQUIO FONTE)
- DX: Broncoscopia
- TTO imediato: IOT seletiva OU 2 drenos
- TTO definitivo: Toracotomia
PNEUMOTORAX ABERTO:
- Lesao >= 2/3 do diametro da traqueia
- TTO imediato: Curativo em 3 pontas
- TTO definitivo: Toracostomia em selo dagua (nao usar o mesmo orificio pelo risco de contaminacao) = Pneumotorax Hipertensivo + Sutura da lesao (apos drenar)
PNEUMOTORAX SIMPLES:
- Lesao < 2/3 do diametro da traqueia
- TTO: Suporte + RX / Drenar se: transporte aereo, IOT, sintomatico ou crescendo (> 20-30% do hemitorax)
PNEUMOTORAX OCULTO:
- Apenas visualizado na TC
- TTO: Mesmo do Simples
- > Pneumotorax espontaneo (BLEBS): adultos longilineos
- Se recorrentes: CX (estourar bolhas)
243
Coagulopatia no trauma e PTM
- > Coagulopatia no trauma (triade mortal: hipotermia / acidose / coagulopatia):
1. Acidose (aumento de lactato)
2. Hipotermia
3. Hemodiluicao (volume de ressuscitacao)
4. Perda de fatores pro-coagulantes
5. Coagulopatia precoce:
- Disfuncao endotelial
- Ativacao da Proteina C: anticoagulante
- Ativacao da tPA (plasminogenio): fibrinolise
Manejo:
- 2 acessos venosos perifericos Abocath 18 - RL aquecido 1L (500ml em cada acesso) no adulto (20 ml/kg em criancas) - objetivo: HIPOTENSAO PERMISSIVA (PAS <= 90 / Ideal: 70-80 com boa perfusao - Exceto em paciente com TCE) (evitar coagulopatia por diluicao) / Maximo: 5L em 24h
- Colher amostra: tipagem; marcadores de choque - Lactato e Gasometria (BE < -6); fibrinogenio; hemograma; coagulograma; calcio; toxicologicos; b-HCG
- Nao usar coloides nem salina hipertonica nem efedrina
- USAR DVA
- Avaliar sondagem vesical
- Avaliar fontes de sangramento: FAST / RX Torax, Pelve
```
# PROTOCOLO DE TRANSFUSAO MACICA:
- Troca a volemia em 24h
>= 10 concentrados de hemacias em 24h OU > 4 concentrados de hemacias em 1h
- Damage control resuscitation: 1 hemoconcentrado; 1 plaquetas; 1 plasma
```
-> Criterios: avaliar ambos na entrada, apos ressuscitacao com RL
-> ABC Score (2 dos 4):
- Trauma penetrante
- FAST +
- FC >= 120
- PAS =< 90
++++++
-> Choque Index:
- FC / PAS >= 1
```
# PTM:
- Transamin 1g
I: 2CH (O-)
II: 2CH + 2PFC
III: 2CH + 2PFC + 10CRIO
IV: 2CH + 2PFC + 10PLAQ
V = II
(comecar um numero quando terminar o anterior)
```
Acido Tranexamico (Transamin):
- Antifibrinolitico
- Ate 3h do trauma
- 1g na admissao + 1g 8/8h em 24h
- > CURVA ROTEM:
- Risquinho inicial (R: 5-15): Plasma (se for longo - necessidade de PFC, se for curto - normal)
- Area entre tracado: Plaquetas e Fibrinogenio (nao da pra saber qual)
- > SE AREA FOR PEQUENA: necessidade de Plaquetas e Crioprecipitado
- > SE AREA FOR NORMAL MAS LOGO DESAPARECER: Fibrinolise - necessidade de ACIDO TRANEXAMICO
Avaliacao da resposta:
- Debito urinario: 0,5 ml/kg/h em adultos (1 ml/kg/h em criancas)
- Sinais vitais / Consciencia
- LAB
INTERROMPER:
- Sangramento controlado (CX)
- Hb > 7
- INR 1-2
- Plaquetas > 100 mil
- Fibrinogenio > 150
244
Tamponamento Cardiaco e Hemotorax
TAMPONAMENTO CARDIACO:
- > Liquido no espaco pericardico (100-150ml)
- > Clinica:
- Triade de Beck: Hipotensao / Hipofonese de bulhas / Turgencia Jugular
- Pulso paradoxal (queda de > 10mmHg na inspiracao)
- Sinal de Kussmaul (aumento da TJ na inspiracao)
- > DX: Clinica + FAST
- > TTO: Toracotomia (antero-lateral esquerda) + Reparo da lesao
- Temporario: Puncao de Marfan (Pericardiocentese: 15-20ml)
HEMOTORAX:
- > Clinica:
- Macicez / MV abolido / Jugular colabada (hipovolemia) / Velamento do seio costofrenico ao RX
- > TTO: Estabilizacao + Drenagem em selo dagua
- > Toracototomia se HEMOTORAX MACICO: drenagem inicial de 1,5L / > 200 mL/h durante 2-4h / Comprometimento respiratorio / Necesssidade de hemotransfusoes de repeticao
- > Hemotorax Retido (coagulado): Videotoracoscopia
245
Trauma abdominal penetrante: algoritmo
```
- ARMA BRANCA (Figado 40%):
# Peritonite / Choque / Evisceracao ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Exploracao digital da ferida sob anestesia (parede anterior)* -> Violou cavidade ? -> Nao -> Alta e cuidados (Antitetanica / Sutura)
# Positiva ou Duvidosa -> Observacao por 24h (EF + HMG 8/8h) OU Laparoscopia (TC nao ve bem perfuracao de viscera oca, apenas sinais indiretos) -> Teve alteracao ? -> Nao -> Dieta + Alta
# Alteracao (Peritonite / Choque / Evisceracao) -> Laparotomia
# Alteracao (Leucocitose / Queda 3 pontos da Hb) -> Considerar TC/FAST/LPD OU Laparotomia
```
*Se Lesao em dorso ou flanco e paciente estavel -> TC com triplo contraste
```
- ARMA DE FOGO (Delgado 50%) -> Laparotomia
# Se Estavel + Lesao em flanco ou dorso -> TC
```
246
Trauma abdominal contuso: algoritmo
```
# Peritonite / Pneumoperitonio / Retropneumoperitonio ? -> Sim -> Laparotomia
# Nao -> Estavel ? -> Sim -> TC (FAST antes)
# Instavel -> Politrauma ? -> Nao -> Laparotomia
# Politrauma -> Sim -> FAST/LPD -> Positivo -> Laparotomia
# Negativo -> Procurar outra causa de choque (Pelve / Torax)
```
-> Maioria: Baco
247
Tumores hepaticos benignos
HEMANGIOMA:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Sindrome de Kasabasch-Merritt: plaquetopenia + coagulopatia + tumor hepatico + CIVD
- Pre-contraste: Hipodenso
- Fase Arterial: Captacao Periferica centripeta
- Sem Washout
- TTO: Conservador / CX se grandes
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL:
- 2 mais comum
- Mulheres jovens / ACO
- Pre-contraste: Isodenso
- Fase Arterial: Cicatriz central em estrela
- Sem Washout (pode ter)
- TTO: Conservador
ADENOMA:
- Mulheres adultas
- ACO e Anabolizantes
- Riscos: Ruptura e Malignizacao
- Pre-contraste: Hipodenso / Hipercaptante (sangue)
- Fase Arterial: Hipercaptacao Rapida (Heterogeneo)
- WASHOUT (Hipocaptante em fase tardia)
- Figado normal (Cirrose sugere CHC) / BX
=< 5cm: Suspender ACO e Acompanhar
> 5cm: CX
248
CA de tireoide: Papilifero e Folicular
```
# PAPILIFERO:
- Mais comum
- Mulheres jovens
- Excelente prognostico
- Disseminacao Linfatica
- Associado a irradiacao
- Corpos Psamomatosos
- DX: PAAF
< 1 cm: Tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia)
>= 1 cm: Tireoidectomia total
```
```
# FOLICULAR:
- 2 mais comum
- Mulheres mais velhas
- Bom prognostico
- Disseminacao Hematogenica
- Associado a carencia de Iodo
- Aumento de celulas foliculares
- DX: Histopatologico (PAAF nao!)
< 2 cm: Tireoidectomia parcial com istmectomia (adenoma: OK / cancer: totalizar)
>= 2 cm: Tireoidectomia total
```
Carcioma de Celulas de Hurthle:
- Variante do Folicular mais agressiva e menos diferenciada
- Tireoidectomia + Linfadenectomia
-> Seguimento: Supressao de TSH (Levotiroxina) / USG 6m / Tireoglobulina e Cintilografia (se positivos: Ablacao com Iodo)
249
CA de tireoide: Medular e Anaplasico; Linfoma
MEDULAR:
- Celulas C: Calcitonina
- NEM 2A; NEM 2B
- Proto-oncogene RET: pesquisar em familiares e tireoidectomia profilatica
- Massa + Diarreia + rubor facial
- DX: PAAF + Calcitonina
- > TTO: Tireoidectomia + Linfadenectomia
- > Seguimento: Calcitonina
ANAPLASICO (Indiferenciado):
- Pior prognostico
- Raro / Idoso
- Associado a deficiencia de iodo
- DX: PAAF
- > TTO: Traqueostomia + QT/RT
- > Resistentes ao Iodo Radioativo
LINFOMA:
- Associado a Hashimoto
- Linfoma B de grandes celulas
- TTO: QT / CX
250
CA de prostata: epidemiologia; histologia; fatores de risco; clinica; diagnostico; rastreio
Epidemiologia: Tumor maligno mais comum no Brasil (apos CA de pele nao melanoma) / Baixa letalidade
Histologia: Zona Periferica / Adenocarcinoma 90%
FR: Idade / Familiar / Negros / Dieta ocidental
Clinica: Assintomatico / Irritativos; Obstrutivos (avancado) / Dor ossea (metastase blastica)
DX: BX / RM
```
# RASTREIO - SBU (MS nao): Anual > 50a ou > 45a (negro ou HF)
-> PSA:
>= 4 ng/ml (> 2,5 em < 60a)
> 0,75 por ano
Densidade > 0,15
Fracao livre < 25%
-> BX TRANSRETAL
-> TR suspeito -> BX TRANSRETAL
```
PSA se eleva em outras condicoes (prostatismo, HPB)
251
CA de prostata: estadiamento e TTO
Estadiamento: Escore de Gleason: 2 histologias mais frequentes: X + Y
<= 6: Diferenciado (4 + 2: pior)
7: Intermediario
8-10: Indiferenciado
-> N / M: Cintilografia ossea / RM / TC de pelve / CX (melhor)
- Metastase: Osso (blasticas)
TTO:
- > Localizada: Prostatectomia radical OU RT +/- Bloqueio hormonal OU Vigilancia (se PSA < 10 + Gleason <= 6)
- > Metastatica: Orquiectomia bilateral cirurgica ou quimica (analogos GnRH)
- > Complicacoes CX: Disfuncao eretil / Incontinencia
- > Acompanhamento pos-TTO: PSA
- > Metastases osseas: bifosfonados
252
CA de bexiga: FR; clinica; DX; TTO
Histologia: Carcinoma de Ceulas Transicionais (95%)
FR: Homem branco idoso; Tabagismo; Analgesicos; Calculo vesical; Hidrocarbonetos (tintas, gasolina, sapatos)
Clinica: Hematuria macroscopica indolor persistente
DX: Citologia / Cistoscopia com BX (retirar o musculo adjacente) / TC vias urinarias / US vias urinarias / Urografia Excretora
```
# TTO:
- T1N0M0 (nao invade muscular / invade apenas corion/submucosa): RTU +/- BCG intravesical 1-3a (se recorrencia, lesao grande, alto grau ou multifocal)
```
>= T2 (invade muscular): QT neo + CX radical (cistectomia + linfadenectomia + prostatectomia, utero... + Neobexiga) + QT adjuvante
- Metastase (ossea litica): Tentativa de remissao + QT +/- Resseccao residual
```
## Seguimento: 3/3m (Cistoscopia + Citologia +/- TC)
## Recidivantes / Multiplos / Papiliferos
```
-> CA DE PELVE RENAL E URETER: semelhantes
253
Tumores de Cabeca e Pescoco: DX, Regioes
| Abscessos / CA de lingua
DX: EF + Laringoscopia
- BX insicional: se visivel
- BX excisional: Linfonodo (apos 2 PAAF)
- PAAF: se palpavel (> 2cm) (ate 2x e, apos, BX) / Linfonodos em regiao cervical
REGIOES:
- Submento: Ia (central) e Ib
- Lateral (ECOM - de cima para baixo): II, III, IV - drenam linfonodos da hipofaringe
- Posterior: V
- Central: VI (abaixo do hioide - tireoide), VII (abaixo da furcula)
ABSCESSO CERVICAL:
- Drenagem + Desbridamento
- Cervicotomia: utilizada como via de drenagem se abscesso proximo ao feixe vascular
```
# TUMOR DE LINGUA:
- Excisao CX (nao responde a QT) +/- RT
```
254
Trauma: Figado
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: DiLaceracao 25-75%
- V: DiLaceracao / Veias Justa-hepaticas, Cava retro-hepatica
- VI: Avulsao
TTO:
- Lesao < VI: Conservador / Embolizacao (desde que estavel, sem irritacao e sem liquido livre na cavidade)
- VI: Hepatectomia
- > CX:
- Hematomas: evacuados
- Tamponamento com compressas e compressao manual (damage control ou controle definitivo)
- > Tamponamento nao funciona -> Manobra de Pringle (clampeamento do ligamento hepatoduodenal) 30min
- > Sangramento nao para (se para: hepatico) -> Cava retro-hepatica ou Veia Hepatica -> Colocar compressas (controle de danos)
255
CA de Rim
-> Carcinoma de celulas claras: trombos tumorais; metastase rim -> pulmao
- Negro > 50a
- FR: Tabagismo; Obesidade; Cadmio, gasolina e asbesto; Doenca Renal Cistica adquirida
- Associacoes: Von-Hippel-Lindau / Esclerose Tuberosa
- Hematuria + Massa abdominal + Dor em flanco / Policitemia; HAS; Anemia
- TC com contraste: Lesao nodular renal, captante de contraste, necrose central
- TTO: Nefrectomia Total (Parcial se: tumor <= 4cm ou paciente com rim unico ou falencia renal)
- Metastase renal mais comum: do pulmao
256
Suporte nutricional: avaliacao, estimativa de necessidade
| Sindrome da Realimentacao
AVALIACAO:
- Antropometria: Pregas cutaneas / Circunferencia braquial / IMC
- Bioquimica: Albumina (meia-vida 14-18d) / Transferrina (meia-vida 7d) / Pre-albumina (meia-vida 3-5d / mais sensivel)
ESTIMATIVA DE NECESSIDADE:
- Calorimetria indireta
- 25-35 Kcal/kg/dia
- -- 1g glicose - 4Kcal
- Proteina: 1,5g/kg/dia
- Formula de Harris-Benedict: Sexo, Peso, Estatura, Idade, Estresse energetico
```
## AGUA: 30-35 ml/kg/dia
# Na: 63mEq (2-4g)/dia = 9g NaCl
# K: 100mEq (2-4g)/dia
```
NaCl 20%: 20g NaCl ----- 100mL
257
CA Colon: Estadiamento e Tratamento
-> Estadiamento: TC de Torax, Abdome / CEA / RM pelve / PET-CT / US retal / CX
COLON:
- > Resseccao com margens de seguranca (5cm) + Linfadenectomia
- Ceco e Colon Ascendente: Hemicolectomia direita
- Colon Transverso: Transversectomia
- Flexura Esplenica: Hemicolectomia esquerda
- Sigmoide: Sigmoidectomia
- Urgencia: HARTMANN: SIGMOIDECTOMIA + COLOSTOMIA PROXIMAL + FECHAMENTO DO COTO RETAL (SEM LINFADENECTOMIA)
- I: Ate Muscular Propria; sem linfonodos
- QT adjuvante: II-III / RT: raro
Acompanhamento:
- Colonoscopia (1 ano e periodicamente)
- CEA a cada 3 meses nos primeiros 2 anos
- TC / RM
- > Ressecar implantes hepaticos, pulmonares e peritoneais
- > Adenocarcinoma com invasao ate lamina propria (in situ): nao necessita de outro TT
258
CA Colorretal: Rastreio
Colonoscopia (10/10a) / Sangue oculto (1/1a) / Retossigmoidoscopia flexivel (5/5a):
- Esporadico: 50-75a
- Historia familiar: 10a antes da idade de DX do parente ou 40a
- Lynch: Colonoscopia bienal/anual >= 20a / Mulheres: USTV, Exame pelvico, BX de endometrio, CA-125
- PAF e variantes: Colonoscopia anual >= 10a
- Peutz-Jaghers: Colonoscopia bienal >=10a
- DII: Colonoscopia bienal apos 8-10a de doenca se pancolite
-> Adenoma viloso: Colonoscopia periodica (3-5a)
259
Sindromes polipoides relacionadas ao CA Colorretal
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF):
- Polipos adenomatosos no colon / Gene APC / Autossomica dominante / Hiperpigmentacao retiniana
- DX: Colonoscopia (>= 100 polipos)
- TTO: Colectomia total profilatica
- > GARDNER: PAF + Dentes supranumerarios / Osteomas em cranio e mandibula / Tumores desmoides / Lipomas
- Conduta: = PAF
- > TURCOT: PAF + Tumores SNC (medublastomas; glioblastomas)
- Conduta: = PAF
260
Tumores Hepaticos Malignos
METASTASE:
- Mais comum
- Multiplos nodulos Hipocaptantes (excecao: mama, rim, melanoma - imagem em alvo)
- TTO: paliativo (exceto se colorretal: metastasectomia)
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- FR: Cirrose; HBV; HCV; ALD; Hemocromatose; NASH
- Clinica: Dor HD + Emagrecimento + Hepatomegalia (aumento do volume abdominal)
- > Rastreio em cirroticos: US + AFP 6/6m
- TC: Hipercaptacao Arterial + Washout + Cirrose: nodulacoes, ascite, figado atrofico ou RM
- AFP >= 400
- - DX: Imagem + AFP +/- BX
- TTO:
- - Child A: Hepatectomia (impossivel se em lobos distantes)
- - Child B-C COM Criterios de Milao : TX
- - Child B-C SEM Criterios: Ablacao / Quimioembolizacao / Injecao percutanea de Etanol / Sorafenibe
- > Criterios de Milao: Tu < 5cm / <= 3 metastases com < 3cm / Abstinencia alcoolica >= 6m
- > CARCINOMA FIBROLAMELAR: Variante do CHC de melhor prognostico / Jovens nao cirroticos / AFP normal / Sem relacao com ACO e Hepatites / Neurotensina elevada / CX
261
Sindrome de Wilkie
```
# Sindrome da Arteria Mesenterica Superior
-> Pincamento da terceira porcao do duodeno entre Aorta e AMS
```
Clinica:
- Apos emagrecimento
- Nauseas e vomitos pos-prandiais
- Dor abdominal
- Distensao gastrica e duodenal
- Estreitamento da 3 porcao do duodeno
DX: AngioRM
TTO: Graves: Duodenojejunostomia
262
Febre de origem obscura em paciente internado: 3 diferenciais
- Endocardite
- Infeccao de cateter
- Infeccao fungica
263
Membros Superiores: Inervacao e Lesoes
MEDIANO:
- Flexao dos 3 primeiros dedos e oponencia do polegar / Sensibilidade dos 3 primeiros dedos e metade do 4
- Lesao: Mao simiesca (em bencao) / Sindrome do Tunel do Carpo
ULNAR:
- Flexao do punho e das falanges proximais / Sensibilidade da metade do 4 dedo e 5 dedo
- Lesao: Mao em garra
RADIAL:
- Extensao da mao, antebraco e dedos / Sensibilidade dorsal da mao e do polegar
- Lesao: Mao caida (gota)
MUSCULOCUTANEO:
- Motricidade e flexao do braco
- Lesao: Paralisia dos flexores do cotovelo e supinadores (relacionada a ferimentos cortantes)
264
Sindrome do Desfiladeiro Toracico
Clinica: Paresestesia + Palidez em quirodactilos
Territorios: Triangulo dos Escalenos / Espaco Costoclavicular / Peitoral Menor
-> Manobra de Adson: Inspiracao + Extensao do pescoco + Rotacao da cabeca para o lado afetado / Positivo se diminuicao do pulso radial ipsilateral
265
Doencas Cisticas Renais
```
# CISTO SIMPLES (massa renal mais comum do adulto):
- TTO: Abscesso: Drenagem percutanea + ATB
```
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA DOMINANTE:
- Adultos / > 2 cistos
- Complicacoes: HAS / Aneurismas cerebrais (AVEh) / Cistos hepaticos / Prolapso mitral
- TTO: Manter PA
DOENCA RENAL POLICISTICA AUTOSSOMICA RECESSIVA
- Criancas
- Hipoplasia pulmonar / Obito neonatal / HAS e IRC precoces + HAS
- Rim totalmente policistico + Complicacoes hepaticas
- TTO: Suporte ventilatorio + TX renal e hepatico
RIM MULTICISTICO DISPLASICO:
- Causa mais comum de massa abdominal em RN e lactentes
- Unilateral: Nefrectomia / Bilateral: Obito
DOENCA CISTICA ADQUIRIDA:
- Risco de CA renal
- Nefrectomia precoce
266
Fasciite Necrosante: definicao; agentes; clinica; TTO
Definicao: infeccao profunda do tecido subcutaneo (pode poupar pele)
Agentes: Clostridium perfringens; S. pyogenes; aerobios + anaerobios
FR:
- CX; trauma; porta de entrada (diverticulo; hemorroida; neoplasia)
- DM mal controlado; DAOP
Clinica: hiperemia; edema; bolhas; necrose; ulceracao; pus; gangrena; parestesias; toxemia; crepitacao; gas no subcutaneo; fasciite; miosite
TTO:
- Debridamento CX
- Cultura + Gram
- ATB sistemico de amplo espectro (Clindamicina + Ampicilina)
- Avaliar retalhos, enxertos
- > Gangrena de Fournier:
- Aerobios + Anaerobios
- Regioes: perineo, genitalia (poupa glande e testiculos)
267
Sindrome Coronariana Cronica: manejo
Manejo:
- > Antitrombotica: AAS / ESTATINA de alta potencia (independentemente do LDL)
- > Anti-isquemica: BBs / iECA / Nitrato (nao altera mortalidade)
- > Refratarios: CAT / CX
Escore Syntax:
- > CX se:
- Lesoes graves (tronco; trivascular > 70%)
- Lesoes de dificil abordagem
- Disfuncao de VE
- DM
ENDOVASCULAR
CX:
- > Vasos de escolha:
- DA: Toracica Interna (Mamaria)
- Outros: Safena Magna
- > Acesso: esternotomia
- > Morbidade pos-operatoria: FA, Flutter / Instabilidade esternal (ressuturar)
- > Pos-operatorio: AAS
268
Prostatite: agente principal; clinica; LAB; manejo
- > Agente: E. coli
- > Clinica: dor perineal; alteracao do jato urinario; febre; disuria; prostata edemaciada, tensa e sensivel ao toque
- > LAB: Leucocitose; elevacao de PSA
- > Manejo:
- Evitar TR e sondagem
- ATB 2-4s (Quinolona; Ceftriaxona; Bactrim)
- US apenas para drenar abscesso
- Repetir PSA em 6s
269
Bariatrica: conceitos
```
# Taxa de recidiva pos-CX: 20%
# A saude ossea num paciente bariatrico depende de 23 micronutrientes / Imunologica de 13
# Sleeve nao deve ser indicada em pacientes com Esofagite Erosiva
# Paciente bariatrico com perda de memoria: deficiencia de B12 (mesmo com B12 na faixa)
# Pre-operatorio: comum encontrar deficiencia de varios nutrientes - menos B12 (exceto em vegetarianos de longa data)
# Potassio baixo nao causa caimbra em paciente bariatrico / Causas: Mg intracelular baixo; B12 baixa; Se baixo
# Receptores nucleares para acidos biliares circulantes: FX-R e TG5-R
# Sleeve: PYY, GLP1 e OXM elevados (porem menores que no BGYR)
# BGYR: 5m medio de alca comum / Minimo para garantir absorcao macronutricional: 3,75m
# Diarreia pos-prandial: diferencia suboclusao intestinal de dumping severo (este tem diarreia pos-prandial)
# Toxinas bacterianas nao causa suboclusao em pacientes BGYR
# Suboclusao em BGYR: nao apresenta imagem TC classica / Sinal do redemoinho indica hernia de Petersen
# Paciente com hipotensao e manchas pos-bariatrica: Addison
# BGYR nao aumenta Grelina
# Tanto no BGYR como no Sleeve a absorcao mais comprometida: B12
# Paciente bariatrico com unhas quebradicas e queda de cabelo: deficiencia de Fe (mesmo com Fe normal)
# Fraqueza, Sonolencia, Sudorese apos alimentacao em pacientes BGYR: hipoglicemia reacional
# BGYR: absorve todos os macronutrientes
# Sleeve precisa tomar vitaminas no pos-operatorio
# Paciente pos BGYR com vomitos apos alimentacao: obstrucao do pouch
# Dumping precoce: colicas, nauseas, sudorese e taquicardia apos alimentacao
```
270
Transfusao de hemacias: reacoes
Reacao Febril nao Hemolitica:
- Mais comum
- Aloimunizacao contra antigenos HLA de leucocitos do doador
- TTO: Interromper temporariamente e observar
- Prevencao: Leucodeplecao
TRALI (Injuria pulmonar aguda induzida pela transfusao):
- Ate 6h
- Anticorpos anti-HLA do doador (plasma) atacam leucocitos HLA incompativeis do receptor
- Principalmente na vasculatura pulmonar - destruicao da membrana alveolocapilar - SDRA
- Edema pulmonar nao cardiogenico, febre, calafrios, taquipneia, dispneia, hipoxemia, cianose, hipotensao / Infiltrados pulmonares
Sepse: Yersinia
TACO:
- Sobrecarga de volume relacionada a transfusao (imediatamente apos)
- Congestao: dispneia, inversao da trama
- Nada a ver com sistema imune
Reacao Hemolitica Transfusional Aguda:
- Anticorpos do receptor atacam hemacias do doador (erro do LAB)
- Dor no sitio / Dor toracica e abdominal / Febre e calafrios
Doenca Enxerto x Hospedeiro:
- 8-10d apos
- Linfocitos T do doador atacam tecidos do receptor
- Febre / Rash / Diarreia
```
# Reacao Anafilatica
- Prevencao: Hemacias lavadas
```
- > Hemacias Filtradas: previne reacoes a componentes leucocitarios
- > Hemacias Irradiadas: reducao de risco de doenca enxerto-hospedeiro (fator de risco: doacao de parente)
271
Trauma: distribuicao trimodal e prioridade de atendimento
DISTRIBUICAO TRIMODAL:
- > 1 momento (50%): segundos a minutos
- TCE / Lesao cardiaca e aorta / Apneia
- Prevencao
- > 2 momento (30%): minutos ate 24h
- TCE / Trauma de torax, abdome e pelve
- ATLS
- > 3 momento (20%): apos 24h
- TEP / Sepse
- Assistencia medica apos atendimento inicial
PRIORIDADE DE ATENDIMENTO:
- > Numero de vitimas NAO EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MAIOR risco de morte
- > Numero de vitimas EXCEDE a capacidade de atendimento: primeiro os com MENOR risco de morte
272
Trauma abdominal: manobras de exploracao
PRINGLE: Clampeamento do pediculo hepatico
- Se para de sangrar -> Hepatico
- Se nao para -> Veia cava retro-hepatica
```
# MATTOX: Liberacao do colon esquerdo, fazendo sua rotacao da esquerda para direita
- Expoe aorta abdominal e ramos
```
```
# KOCHER: Liberacao da 2 porcao do duodeno (retroperitoneal), realizando a rotacao medial da mesma
- Acesso a pancreas, VCI, aorta e vasos renais
```
```
# CATTELL-BRAASCH: Reflexao medial do colon direito, duodeno e mesenterio (inclui Kocher)
- Acesso a VCI, aorta, vasos renais e iliacos
```
273
SUTURA PRIMARIA
- Luva de procedimento: avaliar pulsos, sensibilidade e motricidade (nao tocar na ferida)
- Gorro + Mascara + Oculos + Capote + Assepsia e Luva esteril
- Antissepsia: lavar em volta da lesao com clorexidina alcoolico ou aquoso (nao usar clorexidina e iodo em face - apenas SF)
- Anestesia (sem vasoconstrictor) (4-7mg/kg): sempre realizar de fora para dentro (esteril para contaminado) e utilizar o mesmo furo
- Lavar ferida: Clorexidina e gase no campo OU Bucha no campo OU Bucha fora do campo (re-higienizar)
- Exploracao digital da ferida (dedo e pinca)
- LAVAR FERIDA COM SORO FISIOLOGICO! (estabiliza celulas)
- Pinca dente (sempre para dentro) + Porta-agulhas + Fio (Nylon 3-6 / Mucosa - Vicryl 4) + Tesoura reta
- Realizar suturas separadas (evita abscesso) com margens 0,8-1cm
-> Ate 6-8 horas apos lesao (caso contrario: cicatrizacao por 2 intencao + ATB)
-> Avaliar profilaxia antitetanica
-> Avaliar ATB (sujas: Cefalosporina / Amoxicilina)
-> Orientar cuidados locais: nao molhar em 48h, limpeza diaria com agua e sabao e trocar curativo apos banho
-> Retorno em 7-10d para retirada
-> É importante que a profundidade atingida pela agulha no tecido subcutâneo tenha
comprimento maior do que a distância entre o ponto de entrada da agulha e a borda da
ferida. Pega mais profundidade que largura.
274
Esofagite infecciosa
CLINICA: Odinofagia; Disfagia / Imunodepressao
- > CANDIDA:
- EDA: placas amarelo-esbranquicadas
- TTO: Nistatina / Fluconazol VO
- > HERPES:
- EDA: vesiculas e ulceracoes com bordos elevados (vulcao) (BX em bordos) - celulas gigantes multinucleadas
- TTO: Aciclovir VO ou EV
- > CMV:
- EDA: ulcera unica, plana e profunda (BX em centro da lesao)
- TTO: Ganciclovir EV
275
Disfagia: diferenciais
TRANSFERENCIA (ENGASGOS): solidos e liquidos
- > Neurologicas: Wallemberg / EM / ELA / Parkinson
- > Musculares: Miastenia / Miopatias inflamatorias e primarias) - disturbios do 1/3 superior do esofago (musculo esqueletico)
- > Mecanicas altas: obstrucoes intraluminais e extrinsecas
CONDUCAO (ENTALOS):
- > Apenas Solidos: obstrucao mecanica (progressiva)
- > Solidos e Liquidos: obstrucao mecanica grave ou disturbio motor (acalasia, EED, esclerodermia - 2/3 inferiores do esofago - musculo liso)
276
Sindromes HAMARTOMATOSAS relacionadas ao CA colorretal
PEUTZ-JEGHERS:
- Polipos hamartomatosos em todo TGI / Baixo risco de CA colorretal
- Manchas melanociticas em pele e mucosas
- Polipos em delgado (intussuscepcao)
- Sangramentos / Anemia
- Risco de outras neoplasias (ginecologicas; pancreas)
- > Colonoscopia 2/2a
POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR:
>= 10 Hamartomas / Baixo risco de CA
- Criancas / Anemia / Hematoquezia
COWDEN:
- Variante da PJF
- Tumores faciais e Hiperceratose palmoplantar
- Risco CA de mama
CRONKHITE-CANADA:
- Nao hereditaria / Japoneses > 50-60a
- Hamartomas + Alopecias + Distrofia ungueal + Hiperpigmentacao cutanea
277
Sindrome de Lynch
-> Nao polipoide / Autossomica dominante
- > CRITERIOS DE AMSTERDA:
- - >= 3 familiares com historia de CA (colorretal ou outro relacionado a Sindrome) sendo pelo menos um deles parente de primeiro grau dos outros dois
- - Um caso de CA < 50a
- - >= 2 geracoes consecutivas
- - Ausencia de sindromes polipoides
- > I: Colorretal
- > II: Colorretal + outros (endometrio; ovario; pancreas; estomago) / Manchas cafe-com-leite
-> Rastreio: Colonoscopia anual > 50a (45a)
278
Linfedema primario
| Escore de MESS
```
# LINFEDEMA:
- TTO: Drenagem linfatica manual (mecanica) + Cuidados com pele + Compressao elastica + Exercicios miolinfocineticos / Elevacao do membro e controle do peso / Tratar infeccoes
```
LINFEDEMA PRIMARIO:
- Precoce: < 35a / Tardio: > 35a
- Edema e US normal
```
# ECORE DE MESS:
> 8: amputacao primaria
```
279
Intubacao: drogas hipnose
ETOMIDATO: 0,3 mg/kg
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel) / Rapido / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC)
- D: Insuficiencia Adrenal / Dor a administracao / Vomitos pos-operatorios / Mioclonia / Nao amnesico e nao analgesico
QUETAMINA: 1 - 2 mg/kg
- V: Nao deprime Cardiovascular (pode usar em instavel, septico e COVID) / Analgesico, Hipnotico e Amnesico potente / Broncodilatacao (vantagem em broncoespasmo)
- D: Eleva PIC (nao usar em HIC) / Sintomas Dissociativos / Aumenta secrecoes / Hipertensao e Taquicardia (nao usar em EH, SCA e sindromes aorticas)
MIDAZOLAM (DORMONID): 0,2 - 0,3 mg/kg
- V: Bom para pacientes em UTI / Estado epileptico
- D: Depressao cardiaca e respiratoria (nao usar em instavel) / Alto tempo de acao e metabolizacao / Nao analgesico
PROPOFOL: 2 - 2,5 mg/kg
- V: Rapido / Antiemetico / Melhora fluxo cerebral (AVC) (diminui PIC) / Broncodilatador, Anticonvulsivante
- D: Depressao Cardiovascular (nao usar em instaveis) / Sem acao analgesica
280
- Lesao termica das vias aereas
| - Lesao por inalacao
LESAO TERMICA DAS VIAS AEREAS:
- Lesao termica direta das vias aereas superiores por calor - pode gerar edema e obstrucao
- Exposicao a fumaca
- Rouquidao / Broncoespasmo / Escarro com carbono / Queimaduras na face
- DX: Clinico
- TTO: Suporte +/- IOT + Avaliar Lesao Quimica
LESAO POR INALACAO:
- IRPa tardia (> 48h) + Sinais de lesao termica de vias aereas
- Toxinas da fumaca geram intensa inflamacao em VAI
- DX: Broncoscopia ou Cintilografia
- TTO: Suporte (O2 100%) +/- IOT +/- Nebulizacao: Broncodilatadores; Heparina; Acetilcisteina; Epinefrina
-> IOT: rouquidao, estridor, diminuicao da consciencia, hipoxemia, hipercapnia, edema de VAS, IRPa, SCW > 40-50%
281
CA: Penis e Testiculo
PENIS:
- Idade > 60a
- Lesao exofitica, ulcerada, exsudativa e com odor fetido
- Linfadenomegalia inguinal bilateral
TESTICULO:
- Tumor de Celulas Germinativas
- Homem branco 20-40a
- FR: Criptorquidia
- Clinica: massa testicular (edema e desconforto) indolor
- Marcadores: AFP, HCG, LDH
- DX: US
- TTO: Orquiectomia radical inguinal +/- QT/RT adjuvante
282
Conceitos DRGE e Hernia de Hiato
Boca amarga nao e sintoma de refluxo, REGURGITACAO AMARGA sim
```
1- O QUE É INCOREETO AFIRMAR
SOBRE HÉRNIAS HIATAIS GRANDES
A- INCIDE MAIS EM IDOSOS
BBB- CONTÉM MAIS
FREQUENTEMENTE PARTES DO
INTESTINO DELGADO
C- A CRUROPLASTIA COM TELA É
FREQUENTEMENTE INDICADA
D- FUNDOPLICATURA É
HABITUALMENTE REALIZADA
```
```
# 2- SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
DAS HH GIGANTES, EXCETO:
A- ÚLCERA DE CAMERON
B- ARRITMIAS CARDÍACAS
C- MEDIASTINITE SÉPTICA
DDD- QUILOTÓRAX
```
```
3- SÃO COMPLICAÇÕES POSSÍVEIS
DAS TELAS SINTÉTICAS, APÓS
CIRURGIAS PARA HH GIGANTES,
EXCETO:
A- OBSTRUÇÃO GASTRINTESTINAL
B- HEMORRAGIAS
CCC- S. DE BOERHAAVE
D- PERFURAÇÃO ESOFÁGICA
```
```
4- É INDICAÇÃO ABSOLUTA PARA O
TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DRGE:
A- ESÔFAGO DE BARRETT
B- SINTOMAS INTENSOS
C- SOLICITAÇÃO DO PACIENTE
DDD- N.D.A.
```
```
5- EM QUAL DAS CLASSIFICAÇÕES
ABAIXO, ENCONTRA-SE A MAIOR
PORÇÃO DE ESTÔMAGO
HERNIADO?
A- HÉRNIA PARAESOFAGEANA
B- ESTÔMAGO INTRA-TORÁCICO
CCC- ESÔMAGO DE PONTA CABEÇA
D- HÉRNIA PARAESOFAGEANA
GIGANTE.
```
```
6- SÃO FUNDAMENTOS TÉCNICOS
IMPORTANTES, NAS CIRURGIAS
PARA HH GIGANTES, EXCETO:
A- LIBERACÃO DO ESÔFAGO
MEDIASTINAL, ATÉ OBTER-SE 2-3
CM DE ESOFAGO INTRAABDOMINAL
B- RESSECAR O SACO HERNIÁRIO.
CCC- EXPOR A MUSCULATURA DOS
PILARES
D- CRUROPLASTIA SEM TENSÃO
```
```
7- É UMA INDICAÇÃO PARA O
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA
DRGE:
A- OBESIDADE
B- ESOFAGITE EROSIVA GRAU B DE
LOS ANGELES
CCC- DESEJO DO PACIENTE EM
INTERROMPER O USO DE IBPs.
D- GRANDES HÉRNIAS DE HIATO
```
```
8- AS TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS
PARA TRATAMENTO DA DRGE,
VISAM:
A- CORRIGIR ALTS. ANATÔMICAS
BBB- AGUDIZAR O Â DE HISS E
REALIZAR A FUNDOPLICATURA.
C- DIMINUIR A SECREÇÃO ÁCIDA,
AGINDO SOBRE AS CÉLULAS
PARIETAIS
D- OTIMIZAR O ESVAZIAMENTO
GÁTRICO
```
```
9-SOBRE O TIF (TRANSORAL
INCISIONLESS FUNDOPLICATION) É
CORRETO AFIRMAR:
AAA- EFICÁCIA DE CURTO PRAZO
CONFIRMADA
B- ABANDONADA DEVIDO ALTA
TAXA DE COMPLICA’ÕES
C- DIFERENTE DO NISSEN, É
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL.
D- NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DE
IBP.
```
```
10- SOBRE O TRATAMENTO
ENDOSCÓPICO DA DRGE POR
RADIOFREQUÊNCIA (STRETTA), É
CORRETO:
A- MELHOR INDICADO NO BARRETT
B- HÁ RISCO DE PERFURAÇÃO DO
ESÔFAGO
C- DIMINUI A COMPLACÊNCIA DO
EEINFERIOR, POR FIBROSE.
DDD- EFICÁCIA A LONGO PRAZO
DUVIDOSA
```
283
Escala de Ramsay
Indice Bispectral
Taxa de Supressao EEG
```
# RAMSAY - UTI:
1 - ansioso, agitado
2 - cooperativo, orientado, tranquilo
3 - sonolento mas atende comandos
4 - dormindo, responde rapidamente ao estimulo glabelar ou sonoro vigoroso
5 - dormindo, responde lentamente ao estimulo glabelar ou sonoro vigoroso
6 - dormindo, sem resposta
```
BIS - Anestesia:
- 80-100: acordado
- 60-80: sedacao nao profunda
- 40-60: sedacao ideal para CX
- < 40: dano cerebral (ma perfusao cerebral - hipotensao / alta dose de anestesico)
TSS - % do tempo EEG < 0,5
- Normal: 0
- Alta: sedacao profunda - dano cerebral
284
Anastomoses
- A sutura da anastomose deve respeitar acomodamento visceral, ser hemostatica e evitar hematomas
- As bordas da boca anastomotica devem ser aproximadas sem tensao
- A aproximacao das bordas deve proporcionar uma sutura estanque
- A sutura pode abranger todos os planos ou nao, para evitar estenose
# Anastomose intestinal:
- 1) Plano total: da serosa até a mucosa – serve para hemostasia;
- 2) Plano sero-muscular – para promover a cicatrização. Utilizar coloprocto para impedir
vazamento de conteúdo intestinal.
VASCULAR:
- 1) controle proximal e distal
- 2) fio inabsorvível monofilamentado: prolene (pinca anatomica)
- 3) Ponto contínuo; separado só se for muito pequeno
- 4) Anastomose evertida, com nós para fora da luz
- 5) Perfeita coaptação do endotélio
285
Fimose e Parafimose
FIMOSE:
- Definicao: Prepucio sem retracao manual
- Causa: Aderencias fisiologicas - ate 3a
- DX: EF
- TTO:
- - Betametasona 0,1% 6s
- - Postectomia (3-10a; sem fraldas): fimose cerrada, ITU/balanite
PARAFIMOSE:
- Complicacao da fimose - glande exposta sem reducao - estrangulamento
- TTO: Reducao imediata da glande / CX
286
Cateterizacao vesical
APRESENTAR / EXPLICAR / CONSENTIMENTO
VASELINA NA URETRA
- Campo esteril
- Cuba rim: Gaze / Pinca / Seringa com AD
- Cateter / Coletor / Campo fenestrado
TESTAR E PREPARAR MATERIAL
CAMPO / EXPOR GLANDE / ANTISSEPSIA / LUBRIFICAR COM VASELINA / ATE SAIR URINA (OU FIM DO CATETER) / INFLAR BALAO / TRACIONAR E FIXAR CATETER
287
Cancer de pele: CBC e CEC
```
# FR: Pele clara / Idade / Sexo M / UV
# DX: BX
# TTO: CX / Topico / Curetagem / CrioCX
```
CBC
- Mais comum no mundo
- 2/3 superiores da face
- Exposicao solar esporadica e na infancia
- > NODULO-ULCERATIVO: mais comum, perolado com telangiectasias
- Pouco agressivo: invasao local e recidivas ( > 20mm / regiao H da face)
CEC:
- 1/3 inferior da face
- Exposicao solar continua (cumulativa)
- Lesoes previas: HPV, cicatriz de queimadura, ceratose actinica / Transplantados
- Maior risco de metastase
- Placa ceratotica: ulcera e sangra (PLECT)
288
Melanoma: DX, TTO, Linfonodo Sentinela
DX:
- BX Excisional (Marginal: margem 1-3mm + tecido adiposo) insicao no sentido longitudinal do membro
- BX Insicional (lesoes extensas / face)
Clark: In situ / Derme papilar superior / Derme papilar / Derme reticular / Hipoderme
ESTADIAMENTO: EF, TC torax, abdome e pelve, DHL
TTO: CX com ampliacao das margens da BX (Breslow):
- In situ: 0,5-1cm
- I: =< 1mm: 1cm
- II: 1-2mm: 1-2cm
- III: 2-4mm: 2cm
- IV: > 4mm: >= 2cm
LINFONODO SENTINELA - Pesquisar se:
- Breslow >= 0,8mm OU Ulceracao SEM EVIDENCIAS CLINICAS DE METASTASE LINFONODAL (se evidencia: PAAF)
-> N2: Manter seguimento com exames de imagem
TTO: Linfadenectomia / Adjuvante (Pembrolizumabe / Vemurafenibe)
289
Fraturas: Umero, Femur, Tibia, Mao
| Confeccao de gesso
```
# UMERO DISTAL:
- SUPRACONDILIANA EXTRA-ARTICULAR
```
FEMUR:
- PROXIMAL (Colo / Transtocanteriana): Idosos
- EF: Rotacao externa + Encurtamento
- TTO:
- > < 60a: Reducao fechada + Fixacao interna
- > > 60a: Artroplastia (protese)
```
# TIBIA:
- DIAFISARIA: Haste intramedular
```
MAO:
- ESCAFOIDE (tendoes do musculo extensor longo do polegar medialmente e tendoes do extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar lateralmente): Queda com mao espalmada / Dor na tabequeira anatomica
- SEMILUNAR: relacionada a luxacao
-> Gesso: Malha tubular / Algodao / Gesso / Faixa
290
Tumores Osseos: Metastases, Condrossarcoma, Tumor osseo de celulas gigantes
METASTASES:
- > LITICAS: pulmao; mama; mieloma; melanoma; bexiga; linfoma nao-Hodgkin
- > BLASTICAS: oat cell; mama; prostata; linfoma Hodgkin
CONDROSSARCOMA:
- Segundo tumor osseo maligno primario mais frequente
- Tecido cartilaginoso
- Adultos (raro em < 20a)
- Pelve e femur proximal
- RX: Cortical espessa
- TTO: CX
```
# TUMOR OSSEO DE CELULAS GIGANTES:
- Benigno
```
291
Aneurismas de Aorta Abdominal: TTO
| Rotura de Aneurisma
TTO clinico: Seguimento USG / Controle dos FR (suspender tabagismo, controlar HAS e dislipidemia)
CX eletiva se:
- Sacular
- Sintomas
- Complicacoes: embolizacao periferica, infeccao
- >= 5,5 cm (homens) / >= 5 cm (mulheres)
- Crescimento 0,5cm em 6meses OU 1cm em 1a
Modos de reparo:
- > Endovascular: alto risco CX, idosos / deve possuir anatomia favoravel / menor dano CX / complicacoes - sangramento, hematoma, pseudoaneurisma, Endoleak (II: retrogrado - mais comum)
- > Aberto: complicacoes - IAM, IRA
ROTURA:
- > FR: Tabagismo / Sexo F / Diametro inicial / Crescimento rapido / HAS, TX / Sacular
- > Clinica: Massa pulsatil + Dor abdominal + Hipotensao
- > DX: Se estavel: AngioTC
- > TTO:
- Estavel e anatomia favoravel: Endovascular
- Instavel: Balao intra-aortico e avaliacao da anatomia
- CX se: instavel sem controle de sangramento; anatomia desfavoravel; falha apos endoprotese
292
Oclusao Arterial Aguda: classificacao e manejo
```
# Classificacao - Rutherford:
I - VIAVEL: nao ha fraqueza muscular nem perda sensitiva; doppler audivel
IIA - MARGINALMENTE AMEACADO: nao ha fraqueza muscular; minima perda sensitiva; doppler arterial inaudivel
IIB - IMEDIATAMENTE AMEACADO: fraqueza leve a moderada; perda sensorial e dor ao repouso; doppler arterial inaudivel
III - ISQUEMIA IRREVERSIVEL: paralisia; anestesia; rigidez; doppler arterial e venoso inaudiveis
```
Manejo:
- Aquecimento do membro
- Heparinizacao
- Avaliacao do membro (doppler):
- -- I e IIA: Imagem (Angiografia; AngioTC; AngioRM) / Trombolise / Revascularizacao CX (by-pass)
- -- IIB: Angiografia + Revascularizacao CX (by-pass) / Embolia: Apenas Embolectomia
- -- III: Amputacao
-> Revascularizacao: risco de Sindrome Pos-Trombotica (Fasciotomia previa)
293
SARCOMA DE RETROPERITONEO
| TUMOR DESMOIDE
SARCOMA DE RETROPERITONEO:
- Diferencial: Linfoma (LDH) e T.C.G (B-HCG / AFP)
- Histologia: Lipossarcoma / Leiomiossarcoma
- DX: TC de abdome (sem BX)
- TTO: Resseccao em bloco
- Recorrencias: Novas resseccoes (adjuvancia ruim)
TUMOR DESMOIDE:
- Comportamento: Localmente agressivo
- Localizacao: Extremidades -> Tronco
- FR: Gestacao e Gardner (PAF)
- DX: Core Biopsy ou BX Insicional
- TTO: Resseccao (function sparing)
294
Tumores de Cabeca e Pescoco: Nao Epidermoides
-> NAO EPIDERMOIDES: SO PesTe
SALIVARES (Parotida):
- Mulher 45a / Massa
- Adenoma pleomorfico / Warthin
- DX: PAAF
- TTO: Parotidectomia preservando Nervo facial
```
# OUVIDOS:
- Otalgia / Otorreia / Paralisia / OMC
- CBC / CEC / Adenoide cistico
- Raios UV / Osso Temporal / Retalho
## Colesteatoma: tumor benigno / CX (cresce)
```
PESCOCO:
- Criancas
- Cistos benignos congenitos (moveis a degluticao)
TIREOIDE
295
Tromboflebite Superficial
- Triade de Virshow / Veias varicosas
- Flogose: compressas quentes
- Evitar meia elastica
- Terco medio da coxa: Ligadura CX
296
Tendinites do Ombro
SINROME DO IMPACTO: incomodo na regiao do ombro com a elevacao do braco
- SUPRAESPINHOSO: abducao
- INFRAESPINHOSO: rotacao externa (lateral)
- SUBESCAPULAR: rotacao interna (medial)
- REDONDO MENOR
MANGUITO ROTADOR:
- > TENDINITE: Dor e limitacao da abducao
- > ROTURA: Fraqueza
- > Sindrome do Impacto:
- NEER: Elevacao passiva do braco em rotacao interna (elevacao em lata vazia)
- HAWKINS: Rotacao interna do braco em flexao anterior com cotovelo fletido
- > SUPRAESPINHOSO:
- JOBE: Elevacao do membro em rotacao interna (polegar para baixo) contra resistencia (joga o braco)
- > INFRAESPINHOSO:
- PATTE: Rotacao externa do membro contra resistencia com cotovelo flexionado
- > SUBESCAPULAR:
- GERBER: Afastar a mao do dorso apos colocar braco para tras em rotacao interna com cotovelo flexionado
- Dor: Tendinite
- Fraqueza: Rotura
297
Queimaduras: calculo da SCQ e internacao em CTQ
```
-> SCQ:
# Bracos: (4,5 + 4,5) x 2 = 18
# Pernas: (9 + 9) x 2 = 36
# Abdome e dorso = 18 + 18 = 36
# Cabeca = 4,5 + 4,5 = 9
# Genitalia, Maos e Pescoco = 1
-> Primeiro grau nao conta
-> Criancas: Cabeca 9+9 / Tronco = / Bracos = / Pernas (7+7)x2
-> Irregular: 1% = palma da mao do paciente com dedos espalmados
```
- > INTERNACAO EM CTQ (grandes queimados):
- 2 Grau: >= 10% (20%)
- Espessura total / Quimicas / Eletricas
- Face, maos, pes, grandes articulacoes, olhos, perineo, genitalia
- Lesoes por inalacao
- Comorbidades
- Crianca em hospital nao qualificado
- Necessidade de intervencao especial
298
CA Reto: Estadiamento e TTO
```
# RETO:
- USG Retal + RM pelve:
# T1: Excisao endoscopica (alto) ou Excisao local (baixo)
# >= T2 OU Reto baixo:
-> QT/RT Neo + Retossigmoidoscopia (estadiamento):
```
> 5cm da margem anal: RAB preservando esfincter + Excisao total do mesorreto + Anastomose +/- Ostomia de protecao
<= 5cm da margem anal: Resseccao abdominoperineal do reto + Excisao total do mesorreto (Cirurgia de Miles) + Colostomia definitiva
-> QT/RT adjuvante
299
Hernias: Incisional / Umbilical / Epigastrica
Hernia Incisional:
- Area de CX previa
- Reparo simples (< 2cm)
- Reparo com Tela de Polipropileno (Stoppa) (maiores)
- Pneumoperitoneo progressivo por cateter peritoneal (aumenta a capacidade abdominal e empurra conteudo)
Hernia Umbilical: defeito ao lado do anel umbilical (mais omum em mulheres)
Hernia Epigastrica:
- Omento, gordura pre-peritoneal, alca
- Dor desproporcional
300
Quadrilatero de Ziedler
- Superior: Linha das claviculas
- Lateral: Linhas hemiclaviculares
- Inferior: Rebordo costal
-> Risco: Lesao cardiaca, aortica e VC
301
Nutricao: Enteral x Parenteral
```
# ENTERAL:
-> CNE / Gastrostomia / Jejunostomia
## I:
- Grandes deficiencias
- Disfagia severa
- Incapacidade neurologica
- Grande queimado
- CX TGI
- Fistulas de baixo debito
## CI:
- Instabilidade hemodinamica
- Vomitos ou Diarreia refratarios
- Obstrucao ou Isquemia ou Hemorragia TGI
- Ileo adinamico
- Fistula de alto debito
- Peritonite difusa
- Sindrome do intestino curto
- Disabsorcao grave
```
```
# PARENTERAL:
-> Veia central (preferencia) - via exclusiva para dieta / Veia periferica (apenas baixa osmolaridade)
-> Reposicao de VITAMINAS + FE adicionais
## I:
- Fistulas
- Enterite
- Intestino curto
- Ileo adinamico
- Pre-operatorio
- Falencia renal, hepatica
## CI:
- Hiperglicemia acentuada
- DHE grave
- Hipervolemia
- Hiperosmolaridade plasmatica
```
302
Trauma: Baco
- I: Hematoma < 10% / Laceracao < 1cm
- II: Hematoma 10-50% / Laceracao 1-3cm
- III: Hematoma > 50% / Laceracao > 3cm
- IV: Laceracao com desvascularizacao < 25%
- V: Explosao / Lesao do hilo com desvascularizacao
- > I-III:
- Conservador (se estavel, sem coagulopatia e sem irritacao peritoneal)
- > IV:
- CX / Angioembolizacao (se estavel e sem irritacao peritoneal)
- > V:
- CX
303
Luxacoes: estruturas comumente lesadas
Cotovelo: nervo ulnar
Joelho: arteria poplitea, nervo fibular
Quadril: nervo ciatico, necrose avascular da cabeca do femur, osteoartrite
- Batida de carro: membro em aducao e rotacao interna
- TTO: manobra de Allis
304
Sindromes Dolorosas
- > SINDROME DOLOROSA COMPLEXA REGIONAL (ALGONEURODISTROFIA / DISTROFIA SIMPATORREFLEXA):
- Apos fratura / CX / AVE
- Alteracoes vasomotoras, dor, hiperalgesia, disautonomia, sudorese, eritema
- TTO: Multidisciplinar
- > SINDROME MIOFASCIAL:
- Dor musculoesqueletica + Pontos gatilho (reginal - diferente da fibromialgia)
305
Paralisia Facial: diferenciais
Escala de House-Brackmann: gradua nivel da paralisia
-> PERIFERICA:
- 7 par
- Paralisia de hemiface ipsilateral a lesao
- Acomete a testa e sobrancelha
- Lesao do osso temporal
- Maior risco em gestantes
Bell: idiopatica
Sindrome de Ramsey-Hunt: relacionada a varicela (zumbido, vertigem, vesiculas) - Aciclovir
- > CENTRAL:
- Contralateral a lesao
- Poupa musculos da testa e sobrancelha
306
Indicacoes de terapia de Suporte Nutricional
- Historia previa de desnutricao / Doenca cronica
- PP > 10% em 6m ou > 5% em 1m
- Perda sanguinea esperada > 500ml em CX
- Albumina < 3
- Transferrina < 200
- Doenca catabolica (queimaduras, sepse, pancreatite)
- IMC < 18,5 / Peso < 20% do PCI / ASG = C
- Anorexia e baixa ingesta nos ultimos 15d
- Pacientes que nao conseguirao suprir necessidades caloricas nos 7-10d perioperatorios
```
# Malignas: 10-14d antes da CX
# Benignas: > 3s
```
IMUNONUTRIENTES:
- Betacaroteno
- Glutamina
- Arginina
- Omega-3
- Nucleotideo
307
Trauma: RIM
- Em geral: penetrantes devem ser explorados CX
GRAU I:
- Contusao: hematuria macroscopica ou microscopica, estudos urologicos normais
- Hematoma subcapsular nao expansivo
GRAU II:
- Hematoma perirrenal nao expansivo confinado ao retroperitonio renal
- Laceracao: Cortical < 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinario
```
# GRAU III:
- Laceracao: Cortical > 1cm de profundidade sem ruptura do sistema coletor e sem extravasamento urinario
```
GRAU IV:
- Laceracao: Cortex ate medula e sistema coletor
- Vascular: Lesao de arteria ou veia renal com hemorragia contida
- > TTO: Angioembolizacao
- > Complicacao tardia: HAS (excesso de secrecao de renina da area isquemica)
- > Melhor exame: TC
GRAU V:
- Laceracao: Fragmentacao total do rim
- Vascular: Avulsao do hilo (pediculo), que desvasculariza o rim
- TTO: CX
308
Recuperacao acelerada pos-operatorio (projeto ACERTO)
- Minimizar jejum pre-operatorio (carboidratos e proteinas 6h antes)
- Realimentacao pos-operatoria precoce
- Terapia nutricional perioperatoria
- ATB, Sondas e Drenos racionais
- Abolicao do preparo do colon em CX eletivas
- Reducao de fluidos EV no pos-operatorio
- Mobilizacao precoce
- Analgesia perioperatoria (evitar opioide)
309
Classificacao de Clavien-Dindo
- I: Qualquer desvio sem necessidade de TTO farmacologico, imagem ou CX / Antiemeticos, Antipireticos, DIU, Analgesicos, Eletrolitos, Fisioterapia, Feridas drenadas a beira leito
- II: Drogas diferentes do I / Transfusao / NPT
- IIIa: Intervencao sem Anestesia Geral
- IIIb: Intervencao com Anestesia Geral
- IVa: Disfuncao de um orgao
- IVb: Disfuncao sistemica
- V: Morte
- d: Se persiste apos alta
310
Cicatrizacao anormal: Hipertrofica x Queloide
- > CICATRIZACAO HIPERTROFICA:
- Nao ultrapassa os limites da ferida
- Apos 4s
- Regride
- Qualquer localizacao
- Feixes de colageno desorganizados
- TTO: Expectante
- > QUELOIDE:
- Ultrapassa os limites da ferida
- Apos 3m
- Raramente regride
- Negros / Torax, face e MMSS
- Colageno anarquico
- TTO: Injecao de CCs / Curativo compressivo com silicone
311
Colecistite Calculosa Aguda: TTO
- Internacao + D.ZERO + Analgesia + HVM + ATB (Gram- e Anaerobios) +/- SNG
Tokyo I (Leve):
-> Nao preenche criterios de gravidade
-> TTO:
-- ATB + CVLP precoce (24-72h)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
Tokyo II (Moderada):
-> 1: Leucocitose > 18.000 / Massa palpavel (plastrao) / > 72h / Inflamacao local (abscesso)
-> TTO:
-- ATB + CVLP precoce (24-72h)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
-- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
Tokyo III (Grave):
-> 1: Disfuncao organica
-> TTO:
-- ATB + Suporte + CVLP (se melhora clinica)
OU
-- Clinico (se risco CX alto: CCI >= 6 / ASA-PS >= 3)
+/-
-- Colecistostomia Percutanea (drenagem) (se apenas suporte nao controla)
312
Coledocolitiase: TTO
- > Preditores Muito Fortes:
- Coledocolitiase na USG
- Colangite
- BT > 4
- > Preditores Fortes:
- Ducto biliar comum dilatado na USG (> 6mm)
- BT 1,8-4
- > Preditores Moderados:
- Hepatograma alterado (exceto bilirrubinemia)
- Idade > 55
- Clinica de pancreatite aguda biliar
```
## ALTO RISCO (1 MF ou 2F):
- CPRE ou US endoscopico antes da CVLP
```
```
## MEDIO RISCO (1F ou 1M):
- Exame adicional antes da CPRE: US endoscopico / ColangioRM / Colangiografia ou USG intraoperatorio
```
```
## BAIXO RISCO:
- CVLP
```
```
# TTO:
- D.ZERO + HVM + SUPORTE + ATB + ANALGESIA
```
- Coledocolitiase DX antes da CX: CPRE + Papilotomia + CVLP na mesma internacao
- Coledocolitiase DX durante CX: Explorar coledoco (se Coledocotomia - deixar dreno de Kehr)
- Derivacao Biliodigestiva: > 4-6 calculos / Calculo castanho / Dilatacao > 2,5cm
313
Colangite Aguda: DX e Manejo
DX (TOKYO): Susp (A+B OU A+C) / Def (A+B+C)
- > A (Inflamacao):
- A1: Febre (> 38) / Calafrios
- A2: Leucocitos < 4.000 / Leucocitos > 10.000
- PCR >= 1
- > B (Colestase):
- B1: Ictericia (BT > 2)
- B2: Alteracao da funcao hepatica (FA, GGT, AST, ALT > 1,5x LSN)
- > C (Imagem):
- C1: Dilatacao de via biliar
- C2: Evidencia de etiologia de imagem (estenose, calculo, stent)
ESTRATIFICACAO:
- Grau I: sem criterios de gravidade
- Grau II: >=2: Leucocitos < 4.000 ou > 10.000 / Febre (>= 39) / Idade >= 75 / BT >= 5 / Albumina baixa
- Grau III: disfuncao organica
TTO:
- Internacao + D.ZERO + HVM + Suporte + Analgesia + ATB venoso
- Descompressao (CPRE / CX):
- - Grau I: 24-48h
- - Grau II: < 24h
- - Grau III: Urgente
314
Diverticulos Medio-Esofagicos e Epifrenicos
MEDIO-ESOFAGICOS (medio):
- Tracao (verdadeiros) - mais a direita
- Linfonodos inflamatorios
EPIFRENICOS (inferior):
- Pulsao (falsos)
- Disturbios motores
- > DX: Esofagografia Baritada (imagem em adicao)
- > TTO: Sintomaticos (> 2cm: intervencao)
315
Classificacao de Balthazar
A - Pancreas normal: 0
B - Aumento focal ou difuso: 1
C - Alteracoes associadas a inflamacao peripancreatica: 2
D - Colecao liquida em apenas uma localizacao: 3
E - Duas ou mais colecoes ou gas: 4
- Ausencia de necrose: 0
- Necrose < 30%: 2
- Necrose 30-50%: 4
- Necrose > 50%: 6
-- Grave: >= 7
316
Trauma: Cervical
Zona I: Furcula esternal ate Cartilagem cricoide (sempre CX)
Zona II: Cartilagem cricoide ate Angulo da mandibula
Zona III: Angulo da mandibula ate Base do cranio (raramente CX)
- Exploracao cervical se: Lesao vascular / Lesao do trato Aereo (ar) ou Digestivo (saliva)
- Se paciente estável hemodinamicamente, realizar tomografia com contraste antes da cervicotomia exploradora
317
Emergencias Oftalmologicas: Queimadura
```
# Bases (mais graves - saponificacao): amonia
# Acidos: sulfurico
```
- > TTO:
- Irrigacao copiosa com RL ou SF ate normalizar pH (fita de Tornassol: mesma que mede pH urinario)
Fluoresceina: colirio que cora de verde fluorescente areas desepitelizadas
318
Canal dos musculos adutores
Passam: Arteria e Veia Femoral
- Anterolateralmente: músculo vasto medial;
- Posteromedialmente: músculos adutor magno e adutor longo;
- Anteromedialmente (teto): fáscia subsartorial e músculo sartório;
319
Cistos Renais - Classificação de Bosniak
Tipo 1: benigno simples
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2: benigno
-> calcificações pequenas
-> até 3cm
-> sem necessidade de reavaliação
Tipo 2-F: provavelmente benigno
-> lesões mais complexas
-> maiores que 3cm
-> hiperdensos
-> indicado acompanhamento
Tipo 3: indeterminado
-> aspecto grosseiro
-> reforço com contraste
-> indicado intervenção ou vigiliancia ativa com imagens periódicas
Tipo 4: maligno
-> acrescido de componente sólido de tecidos moles
-> intervenção (nefrectomia parcial ou ablação)
320
Tumores de Mediastino
-> Anterosuperior
Timoma (mais comum)
Teratoma
Tireoide
Terrível linfoma
-> Médio
Cisto broncogenico
Linfoma
Cisto pericárdico
Cisto entérico
-> Posterior
Tumores neurogenicos: Schwannoma e Neurofibroma
Linfoma
