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G.O. - Ella Fitzgerald Flashcards

(205 cards)

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1
Q

Doencas Benignas dos Ovarios: Cistos Funcionais

A
  • FOLICULAR: Mais comum / Simples / > 3cm / Jovens / Imagem anecoica regular com reforco acustico posterior / Expectante (a menos que complique)
  • > Pode ser duplo
  • CORPO LUTEO: Jovens / Final do ciclo / Baixa resistencia ao US doppler (anel de fogo) e Parede espessa / Atraso menstrual / Expectante (a menos que complique - hemorragia)
  • > HEMORRAGICO: Heterogeneo
  • TECALUTEINICO: Mola ou hiperestimulacao BHCG / Regride espontaneamente
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2
Q

Vaginose Bacteriana: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO

A

Clinica: Corrimento branco-acinzentado fino (pode ser amarelado), homogeneo, fetido

pH: > 4,5

Microscopia: Clue cells; Diminuicao de Lactobacilos; Ausencia de Leucocitos

Whiff (KOH): +

TTO:

  • Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d (gestantes podem)
  • Metronidazol gel vaginal (gestantes podem)
  • Clindamicina creme 7d (gestantes podem)
  • > Causada por anaerobios (Gardnerella)
  • > Todas as gestantes devem ser tratadas
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3
Q

Candidiase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; TTO

A

Clinica: Corrimento branco do tipo queijo cottage, inodoro, prurido, dispareunia, disuria

pH: < 4,5 (unico)

Microscopia (KOH): Pseudohifas / Esporos (assintomatica) (Levedura = candida)

Whiff (KOH): -

TTO:

  • Miconazol creme vaginal 2% 1x 7d
  • Nistatina creme 14d
  • Fluoconazol 150mg VO DU (NAO USAR EM GESTANTES)
  • > Recorrente: 4 ou mais episodios em 12 meses
  • > Parceiros: BALANOPOSTITE: eritema, prurido e irritacao no penis - TTO topico
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4
Q

Tricomoniase: Clinica; pH; Microscopia; Whiff; Tratamento

A

Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado bolhoso, fetido, prurido, dispareunia, colo em framboesa (colpite difusa)

pH: > 5

Microscopia: Protozoarios flagelados

Whiff (KOH): +

Tratamento:

  • Metronidazol 2g VO DU (orientar antabuse)
  • Metronidazol 500mg VO 12/12h 7d

PS: Tratar parceiros

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5
Q

Vaginose Citolitica: Clinica, Microscopia e TTO

A
  • Excesso da flora lactobacilar levando a citolise
  • Mais frequente na fase lutea, gestacao e DM
  • Clinica: corrimento branco, grumoso, acido, prurido, disuria
  • Microscopia: Ausencia de parasitas e leucocitos / Aumento de lactobacilos / Citolise
  • pH: < 4,5
  • TTO: Alcalinizacao com duchas de bicarbonato (30-60g diluido em 1L de agua morna 2-3x por semana)
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6
Q

Vaginite Atrofica: Clinica, Microscopia e TTO

Vaginite Inflamatoria Descamativa

A

VAGINITE ATROFICA:

  • Deficiencia de estrogenio (pos-menopausa)
  • Clinica: Corrimento amarelo-esverdeado, prurido, ardencia, disuria, dispareunia, atrofia genital
  • Microscopia: Ausencia de parasitas e lactobacilos / Aumento de PMN e celulas BASAIS e PARABASAIS
  • Whiff positivo
  • pH > 5
  • TTO: Estrogenio topico

VAGINITE INFLAMATORIA DESCAMATIVA:

  • Clinica: Vaginite purulenta cronica, dispareunia, perimenopausa e pos-menopausa
  • Microscopia: Ausencia de lactobacilos / Aumento de PMN, celulas BASAIS / PUS E COCOS GRAM+
  • AEROBICA: Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus agalactiae e Enterococcus faecalis.
  • pH > 4,5
  • TTO: Clindamicina creme 14d +/- Hidrocortisona topica
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7
Q

Cervicites: agentes, clinica, tratamento

A
  • Agentes: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-) / Chlamydia trachomatis (bacilo gram-)
  • Clinica: secrecao amarelada/mucopurulenta do colo, colo hiperemiado, friavel, purulento, sinusorragia, dispareunia, febre
  • TTO: Ceftriaxona 500mg IM DU + Azitromicina 1g VO DU (Doxiciclina 100mg VO 12/12h 7d: opcao a Azitro em nao gestantes)
  • > Uretrites:
  • Disuria, corrimento uretral
  • TTO: Azitromicina 1g VO + Ceftriaxona 500mg IM DU

Herpes: vesiculas no colo / sangramento uterino

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8
Q

DIPA - Diagnostico

A

3 Criterios Maiores (Minimos):
- Dor abdominal ou pelvica
- Dor a palpacao de anexos
- Dor a mobilizacao do colo

+ 1 Criterio Menor:
- Febre
- Leucocitose
- Corrimento / Cervicite
- PCR / VHS
- Massa pelvica

OU

1 Criterio Elaborado:
- Histopatologia (Endometrite)
- Abscesso em imagem
- Videolaparoscopia

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9
Q

DIPA: classificacao; manejo e complicacoes

A

Classificação (MONIF):
1 - DIPA sem peritonite (apenas endometrite e salpingite)
2 - DIPA com peritonite
3 - Oclusao de trompa / Abscesso
4 - Abscesso > 10cm ou roto

TRATAMENTO:

  • > AMBULATORIAL (MONIF 1):
  • Ceftriaxona 500mg IM DU + Metronidazol 500mg VO 12/12h 14d + Doxiciclina 100mg VO 12/12h 14d

-> HOSPITALAR (MONIF 2-4, gestantes, imunossuprimidas, refratarias):
- 14d: Ceftriaxona 1g EV 1x AD + Metronidazol 400mg EV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO 12/12h
# Opcao: Clindamicina + Gentamicina
# Uso parenteral deve ser suspenso 24h apos cessacao de sintomas e manter oral ate completar 14d
# Nao usar Doxiciclina em gestantes
# Nao ingerir alcool
# DIU: retirar se nao melhorar apos 48h do TTO (controverso)

  • > CIRURGICO: MONIF 4, falha clinica
  • > Convocar parceiros / Reforcar uso de condom

COMPLICACOES:

  • Abscesso
  • Hidrossalpinge (dilatacao das tubas)
  • Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis (aderencias em cordas de violino no figado)
  • Infertilidade
  • Gestacao ectopica
  • Dor pelvica cronica
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10
Q

2 ulceras genitais dolorosas e 3 ulceras genitais indolores

A

Dolorosas:

  • Herpes
  • Cancro mole

Indolores:

  • Linfogranuloma venereo
  • Sifilis primaria
  • Donovanose
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11
Q

Herpes genital: clinica e tratamento

A 
# Agente: HSV 1 e 2
# Virus caminha pelos axonios ate ganglios neuronais (trigemeo - Nasser OU sacrais) e fica em estado latente

Clinica:

  • Assintomatico (>= 75%)
  • Sindrome mono-like (primoinfeccao) - criancas
  • Sintomas gerais
  • Ulceras multiplas, dolorosas, fundo limpo, vesiculas
  • Adenopatia inguinal bilateral sem fistulizacao, dolorosa
  • Corpusculos de inclusao intranucleares
  • Tratamento: Aciclovir / Fanciclovir / Valaciclovir
  • > = 6 episodios/ano: TTO supressivo
  • Profilaxia em gestacao: >= 36s (diminui risco de indicacao de cesarea)

Herpes zoster:

  • Dor em dermatomos
  • TTO: Aciclovir/Fanciclovir/Valaciclovir + Cobertura e higienizacao das lesoes + Afastamento de contactantes + Vacina em 2a
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12
Q

Cancro mole (Cancroide): Agente, Clinica, Tratamento

A 
# Agente:
- Haemophilus ducreyi

Clinica:

  • Ulcera unica ou multiplas, bordas irregulares, dolorosas, com fundo sujo e odor fetido, friaveis
  • Fistulizacao por orificio unico

TTO:

  • Azitromicina 1g VO DU (Opcao: Ceftriaxona)
  • Higiene local
  • Convocar parceiro
  • Associar Penicilina (excluir sifilis)
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13
Q

LinFLORgranuloma venereo: agente, clinica, tratamento

A

Agente: Chlamydia trachomatis L1/L2/L3

Clinica: ulcera unica, indolor, com adenopatia flogistica e fistulizacao em bico de regador apos desaparecimento da ulcera

TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d

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14
Q

Sifilis (LUES): agente, PI, clinica e diagnostico

A

Agente: Treponema pallidum (espiroqueta)
PI: 21d

Clinica:
- Primaria: Cancro duro - ulcera unica, limpa, indolor, com adenopatia sem fistulizacao, desaparece
- Secundaria: sintomas gerais; roseolas; sifilides; condilomas planos; alopecia; madarose; linfadenopatia generalizada
- Terciaria: artropatia; aneurisma aortico; gomas; neurossifilis; tabes dorsalis

DX:
Teste treponemico (FTA-Abs, ELISA, Hemaglutinacao, TR):
- Permanecem positivos por toda vida
- Primeiro a positivar

Teste nao treponemico (VDRL, RPR):
- Reagentes 1-3 apos cancro duro
- Negativam em fases tardias (paciente sem historia de TTO e baixo titulos: latente tardia)
- Acompanhamento

Microscopia de campo-escuro:
- Padrao-ouro na primaria

-> Primaria / Secundaria: transmissao quase 100%

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15
Q

Donovanose (Granuloma venereo): agente, PI, clinica, tratamento

A 
# Agente: Calymmatobacteruim granulomatis (Klebsiella granulomatis)
# PI: 50d

# Clinica: ulcera unica ou multiplas, vegetantes, indolores, cronicas, friaveis, sem adenite
- Esfregaco: Corpusculos de Donovan

TTO: Doxiciclina 100mg VO 12/12h 21d / Azitromicina 1g/s por 3s

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16
Q

Sifilis: TTO e controle

A

Primaria / Secundaria / Latente recente:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM DU (metade em cada gluteo)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 12/12h 2s

Latente tardia / Terciaria:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhoes UI IM (metade em cada gluteo) 3d com intervalo de 1s (se >= 14d entre doses, reiniciar)
OU
- Doxiciclina 100mg VO 2x 4s

Neurossifilis: Penicilina G Cristalina OU Ceftriaxone

Gestantes: Penicilina G Benzatina (UNICA OPCAO): dessensibilizacao se necessario e doses de acordo com estagio

Controle: Trimestral com VDRL / Gestantes: mensal (cair 2 diluicoes de 3-6m)

  • > Perguntar sobre alergia
  • > Convocar parceiros e sempre tratar (mesmo se exames negativos)
  • > Rastrear outras ISTs
  • > Marcar retorno / Notificar / Reforcar uso de condom
  • > Nao existem evidencias de resistencia do T. pallidum a Penicilina
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17
Q

Dismenorreia

A
  • Dor pelvica pre-menstrual (48-72h antes) ou menstrual
  • Associada com transtornos depressivos
  • Fatores predisponentes: fumo, alcool, menarca precoce, dieta rica em gordura, obesidade, estresse, ansiedade
  • Teoria das Prostaglandinas e Leucotrienos: aumento da contratilidade uterina
  • Teoria da Vasopressina: estimulo a contracoes
  • Teoria do espasmo vascular: vasoconstricao com isquemia e dor

PRIMARIA: sem doenca pelvica

DX:

  • Inicio na adolescencia - ciclos ovulatorios (melhora em gestacao e uso de ACO)
  • Nao progressiva e tende a aparecer com fluxo
  • Pode apresentar: nauseas, vomitos, cefaleia, diarreia
  • Responsiva a analgesicos comuns
  • Ausencia de doenca pelvica (exclusao)

TTO:

  • Atividade Fisica + Dieta
  • AINEs 1-2d antes do fluxo
  • Vitamina B6
  • ACO / Progestagenios / SIU

SECUNDARIA: causas organicas

  • Surge ao longo do menacme
  • Pode nao ser responsiva a analgesicos
  • Pode ser progressiva
  • Doenca detectavel:
  • – Gineco: Endometriose, Adenomiose, DIP, aderencia
  • – TGI: Colon irritavel, Crohn
  • – TGU: Bexiga dolorosa, Cistite
  • – Musculoesqueletico: Escoliose, Espondiloidose, Dor miofascial
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18
Q

Sindrome de Morris

A

Insensibilidade Androgenica (defeito no receptor de androgenio)

46 XY (testiculos)

  • Sem pelos
  • Amenorreia primaria / Dispareunia
  • Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina
  • Mamas pequenas
  • Genitalia externa feminina

TTO: Neovagina / TH / Gonadectomia

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19
Q

Violencia sexual: conduta

A
  • > Acolher / Orientar
  • > Notificacao compulsoria imediata ao SINAN
  • > Notificacao ao Conselho Tutelar (qualquer violencia, nao apenas sexual) ou Vara da Infancia se < 18 anos
  • > Orientacao sobre possibilidade de corpo delito
  • > Comunicar a autoridade policial
  • > EF com coleta de conteudo
  • > Solicitar sorologias e LAB (para medicamentos, gravidez)
  • > Agendar retorno 30d (acompanhamento medico, psicologico e social)

-> Avaliar Tetano

Contracepcao de emergencia: Levonorgestrel 1,5mg DU ate 5d (ideal em 72h)

Profilaxias Virais:

  • > HIV (ate 72h): 3TC + TDF + DTG (gestacao: RAL)
  • > Hepatite B suscetivel (anti-HbsAg < 10) ou desconhecido: Vacina IM deltoide (0, 1, 6m) + IG IM gluteo ate 14d (ideal em 48h)

Profilaxias nao virais (ate 2s):

  • Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI DU IM (sifilis)
  • Ceftriaxone 500mg DU IM (gonorreia)
  • Azitromicina 1g VO DU (clamidia / cancro mole)
  • Metronidazol 2g VO DU (tricomoniase)

Aborto: ate 20-22s

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20
Q

Adenomiose: definicao, clinica, exames, TTO

A

Definicao: glandulas e estroma endometrial no miometrio (principalmente difuso em parede posterior)

Clinica: SUA + Dor pelvica / Dismenorreia secundaria +/- Utero aumentado de volume e globoso (em bola de canhao) +/- Infertilidade

Exames:

  • USG: miometrio heterogeneo (linhas paralelas hipoecoicas em raios de sol) - pre-menstrual / Cisto subendometrial
  • RM: zona juncional mioendometrial > 12mm
  • Histeroscopia: pequenos orificios na parede e areas de distrofia vascular
  • BX (padrao-ouro)

TTO:

  • Definitivo: Histerectomia
  • Opcoes: SIU / Analogos GnRH / ACO / Ablacao endometrial / AINEs

-> Nao aumenta risco para neoplasias

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21
Q

Metodos anticoncepcionais: comportamentais, barreira, DIU Cu, LARCs

A

Comportamentais (ineficientes): TABELINHA (periodo fertil evitado - subtrair 18d do ciclo mais curto e 11d do ciclo mais longo) / CURVA TERMICA / MUCO CERVICAL / COITO INTERROMPIDO

Barreira (alta taxa de falha): CONDOMS MASCULINO E FEMININO (ruim contraceptivo, importantes para ISTs) / DIAFRAGMA

DIU Cu:

  • > Acao irritativa, inflamatoria e espermicida
  • > Duracao: 10a (fertilidade imediata apos retirada)
  • > Colaterais: Dismenorreia / SUA
  • > Nao e anovulatorio
  • > Aumenta o risco relativo de gestacao ectopica
  • > Apos parto: ate 48h ou apos 4s
  • > CONTRAINDICACOES:
  • 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; aborto septico; cervicite; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade
  • 3: 48h a 4s apos parto
  • 2: dismenorreia grave

LARCs: metodos de longa duracao (> 3a) e reversiveis: DIU Cu (10a) / SIU (5a) / Implante subdermico (3a)

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22
Q

Corioamnionite: DX e conduta

A

DX: TAX >= 37,8 graus + 2:

  • Leucocitose
  • Taquicardia materna
  • Taquicardia fetal
  • Utero doloroso
  • Liquido amniotico fetido

CONDUTA:

  • Internacao
  • ATB (Ampicilina + Gentamicina)
  • PARTO (preferencialmente vaginal)
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23
Q

Incompatibilidade Rh: conduta e profilaxia

A 
# Mae Rh- / Pai e Feto Rh+
# Primeira consulta pre-natal: CI

CI NEGATIVO:

  • Repetir 28, 32, 36, 40s
  • Imunoglobulina anti-D 300 mcg IM
  • Sangramentos, Exames invasivos, Parto (QUALQUER MOMENTO) OU Todas com 28s
  • CI DEVE positivar e Teste de Kleihauer deve negativar (avalia hemacia fetal na mae)
  • Apos nascimento pode repetir
  • Repetir na proxima gestacao
# CI POSITIVO:
<= 1/8: Titulacao mensal
> 1/8: Investigacao fetal (doppler ACM) -> Vmax > 1,5 MOM -> Cordocentese (padrao-ouro: DX e TTO - Transfusao se anemia)

# Du positivo: nao faz incompatibilidade
# Vmax < 1,5 MOM: Repetir semanalmente
# > 34s: Parto!
# < 34s e Anemia: Transfusao intrauterina
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24
Q

Atonia uterina

A 
# Principal causa de hemorragia pos-parto (80%)
- Normal: Pos-parto: utero contraido e ao nivel da cicatriz umbilical

FR:

  • Hipotensao / Anestesia geral
  • Multiparidade / Miomas (menor contracao)
  • Macrossomia / Gemelar / Polidramnia / Mioma
  • Corioamnionite
  • Trabalho de parto muito rapido ou muito lento
  • Atonia previa

Exame fisico: Utero acima do esperado pos-parto (cicatriz umbilical) e amolecido / Sangramento

Manejo:

  • Cristaloides +/- Hemocomponentes
  • Massagem uterina externa + Manobra de Hamilton
  • Ocitocina 10U EV
  • Ergometrina IM (nao usar em hipertensa e cardiopata)
  • Misoprostol retal
  • Acido Tranexamico (qualquer momento)
  • Balao de tamponamento (Bakri) ou sonda inflada (ate 24h)
  • Sutura hemostatica (B-Lynch)
  • Ligadura vascular (arterias uterinas, hipogastricas) / Embolizacao de arteria uterina
  • Histerectomia
  • > Se utero sair: Manobra de Taxe (colocar a mao de dentro e inserir novamente)
  • > Reposicao volemica: sempre avaliar
  • > Prevencao: 10 U Ocitocina IM apos expulsao fetal e Tracao controlada do cordao
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25
Endometrite: FR; agentes; profilaxia; clinica e TTO
FR: CESARIANA; RPMO > 12h; parto prolongado; anemia; desnutricao Agentes: Polimicrobiana / > 10d: Clamidia Profilaxia: ATB; bolsa integra; evitar toques desnecessarios Clinica: - Febre (38 graus) > 48h do 2-10d apos parto (morbidade febril puerperal) - Excluir Mastite - Triade de Bumm (utero doloroso, amolecido e hipoinvoluido - cicatriz umbilical apos 10d) - Loquios piossanguinolentos, colo aberto - > Histeroscopia: pus TTO: - Internacao + Clindamicina + Gentamicina ate 72h assintomatica e afebril (alta sem ATB) - Sem melhora: Abscesso (imagem e drenar) / Tromboflebite pelvica septica em veia ovariana (associar heparina)
26
Metodos anticoncepcionais: cirurgicos
VASECTOMIA: - > 21 anos OU >= 2 filhos LAQUEADURA TUBARIA: - > 21 anos OU >= 2 filhos - Não necessita do Consentimento do parceiro - Pode ser durante a cesárea - Tecnica de Pomeroy modificada (salpingectomia parcial) - > 60d entre vontade e CX - Incapazes: apenas mediante autorizacao judicial
27
Parto pelvico
- Desprendimento da cintura pelvica latero-lateral - Manter a bolsa integra ate a dilatacao (risco de prolapso do cordao) - Nao tracionar o feto - Via preferencial: cesarea - Geralmente feto roda de pelvico para cefalico apos 32s - > Desprendimento de ombros: - BRACHT: pressao suprapubica + elevacao e anteriorizacao dos MMII do feto (mortal): desprendimento de bracos e cabeca - DESPRENDIMENTO DOS BRACOS IN SITU - LOVSET: tracao e rotacao 180 graus - ROJAS: tracao e rotacao 360 graus - DEVENTER-MULLER: pendulares - PAJOT: introduzir braco - > Cabeca derradeira: - BRACHT - MCROBERTS + LIVERPOOL: deixar feto pendendo e, apos, puxar pelos pes fazendo mortal - FORCEPS DE PIPER / SIMPSON - MAURICEAU: feto apoiado sobre antebraco do obstetra, que introduz dedo medio e indicador na boca do feto fletindo a cabeca; a mao oposta, apoiada sobre o dorso, abraca e puxa o pescoco
28
Reacao de Jarisch-Herxheimer: definicao e clinica
- Liberacao macica de antigenos treponemicos apos TTO (primeiras 24h) - sifilis primaria, leptospirose - Febre, calafrios, cefaleia, mialgia, hipotensao, exantema - Conduta: expectante
29
Medicamentos contraindicados na gestacao
- iECA / BRA / Amiodarona / Estatinas / Espironolactona / Warfarin / Atenolol / Tiazidicos - Radiofarmacos / Quimioterapicos / Imunomoduladores / Talidomida / Isotretinoina - Estrogenios / Desogestrel / Clomifeno / Danazol / Misoprostol / Tamoxifeno - Aminoglicosideos / Quinolonas / Doxiciclina / Macrolideos / Tetraciclinas - BZDs / Valproato / Litio / Fenitoina / Fenobarbital - Cetoprofeno / Cloroquina
30
Gestacao ectopica integra: apresentacao e manejo
APRESENTACAO: - Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal + Utero < IG - B-HCG+ (> 1500) - Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino - ESTABILIDADE CONDUTA: ``` -> EXPECTANTE: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 1.000 E EM QUEDA ``` ``` -> MTX IM: # Estavel # Integra # < 3,5-4cm # Sem BCF # B-HCG < 5 mil --> Dosar B-HCG 4 e 7d apos - verificar queda > 15% (se nao caiu, repetir ate 3x e usar outra abordagem) Se B-HCG caiu: repetir semanalmente ate negativacao -> NAO USAR EM GESTACAO HETEROTOPICA ``` -> LAPAROSCOPIA (SALPINGOSTOMIA)
31
Torcao anexial: clinica e conduta
``` # Clinica: - Dor pelvica aguda + Massa anexial ``` US: ausencia de fluxo ao doppler Conduta: - Laparoscopia: Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia Com necrose: Ooforectomia
32
Teratoma Maduro (Cisto Dermoide): caracteristicas; principal complicacao e manejo
Caracteristicas: Adolescencia / Unilateral / 3 folhetos embrionarios US: Heterogeneo; Diversos tecidos embrionarios; Solido-cistico; Hiperecogenico; Sombra acustica; Poucas septacoes; Gordura; Calcificacoes Complicacao: Torcao anexial Tratamento: - Sem necrose: Desfazer torcao + Cistectomia - Com necrose: Ooforectomia - > Struma ovarri: variante - Tumor ovariano + Tireotoxicose
33
CA de ovario: Fatores de Risco e Protecao
FR: - Historia Familiar / Genetica (BRCA 2) / Lynch - Idade (> 60) - Nuliparidade - Obesidade / Dieta rica em gorduras - Tabagismo - Indutores de ovulacao - Menacme longo HINOTIM FP: - Amamentacao - Laqueadura - Anovulatorios (Acp) - Multiparidade - Fimbriectomia -> CA mais letal em mulheres
34
Modificacoes fisiologicas da gestacao: cardiovasculares; pulmonares; gastrointestinais; intersticio
CARDIOVASCULAR: - Sindrome hipercinetica (2 Tri): Aumento do DC (aumento da FC) / Diminuicao da PA (principalmente PAD) e RVS (fistula) e RV - Sopro sistolico / Extrassistoles / Palpitacoes / Desdobramento de B1 PULMONAR: - Hiperventilacao: Aumento do VC e VM / Maior tempo expiratorio / Diminuicao da PaCO2 e Aumento da PaO2 / Alcalose respiratoria compensada - CRF reduzida (utero atrapalha pulmao expandir) - Maior movimentacao do diafragma GASTROINTESTINAL: - Relaxamento (progesterona): EEI (DRGE) / Estomago (broncoaspiracao) / Vesicula (colelitiase) / Intestino (constipacao) - Reduz secrecao acida (menos DUP) - Enjoo: B-HCG? Estrogenio? ``` # INTERSTICIO: - Edema de MMII: Aumento da pressao hidrostatica intravascular (pressionar regiao sacral com paciente sentada ou perimaleolar medial em decubito) / Reducao da pressao coloidosmotica intersticial / Hiperaldosteronismo 2 ```
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Endometrioma: caracteristicas e manejo
Cisto com macrofagos e hemossiderina (vidro moido ao US) + Achocolatado + Hipoecogenico + Homogeneo + Sinal do kissing-ovaries RM: Alto sinal em T1 (claro - solido) / Baixo sinal em T2 (escuro - solido) -> Shadding - Sintomas de endometriose: dismenorreia, dispareunia, dor pelvica Manejo: Acompanhamento (ACP) +/- Cistectomia (se > 4cm) -> Malignizacao: Endometrioide / Celulas Claras
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CA de ovario: conduta e estadiamento
- LAPAROTOMIA (DX + TTO + ESTADIAMENTO) Lavado + BX peritoneais + Salpingoooforectomia bilateral Histerectomia total + Omentectomia infracolica + Resseccao de implantes + Linfadenectomia pelvica e para-aortica - > Idade fertil sem estadiamento: Anexectomia + Linfadenectomia + Omentectomia para ESTADIAR - > Idade fertil e IA e G1 (bem diferenciado): Avaliar Salpingoooforectomia unilateral + Congelacao para estadiamento ``` # IA: Apenas um ovario ou tuba # IB: Bilateral # IC: Capsula rota ou Citologia positiva # II: Invasao de estruturas pelvicas adjacentes # III: Alem da pelve OU Linfonodos # IV: Metastases ``` G: Leva em consideracao grau de diferenciacao das celulas QT Adjuvante: >= IC OU G3 (tumor indiferenciado) - > Disseminacao transcelomica - > Nao realizar puncao! CX Citorredutora: Tumor nao restrito aos ovarios (IIA) / Diminuir clones resistentes a QT / Reduzir massa tumoral
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Ectasia ductal: definicao, secrecao e manejo
- Definicao: Dilatacao de ducto com retencao de secrecao / Idade elevada e tabagismo - Secrecao: Amereloesverdeada espessa - Manejo: Expectante (exerese se muito incomodo)
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Fibroma: complicacao e manejo | Tumor de Brenner
``` -> FIBROMA: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Fibroma) # TTO: Tratar o tumor ``` ``` -> TUMOR DE BRENNER: # Sindrome de Meigs: Ascite + Hidrotorax (Derrame pleural) + Tumor ovariano (Brenner) ```
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5 caracteristicas sugestivas de descarga mamaria patologica e como investigar
- Espontanea - Unilateral - Uniductal - Profusa e persistente - Aquosa / Sanguinea Investigacao: Resseccao do ducto (BX) +/- Citologia e Imagem antes
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Doacao de oocitos: Legislacao
- Doadora de oocito e receptora nao podem se conhecer | - Doadora do utero deve pertencer a familia de um dos parceiros ate 4 grau / Maximo de 4 oocitos
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Vulvodinea Idiopatica | Ciclo Normal e Variacoes
VULVODINEA IDIOPAICA: - Aumento da sensibilidade, prurido e dispareunia vulvar - 3 meses sem causa clara - > CICLO NORMAL: Duracao: 21-35d / Fluxo: 2-6d / Perda sanguinea: 20-60ml - > HIPERMENORREIA: duracao normal e quantidade excessiva - > MENORRAGIA: duracao prolongada e quantidade excessiva - > METRORRAGIA: sangramento em intervalos irregulares com duracao prolongada e fluxo normal
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Obito fetal: causas, classificacao e sinais
CAUSAS: - Fetais (40%): cromossomopatias; CIUR; infeccoes - Placentarias (25%): DPP - Maternas (10%): SAAF; HAS; DM PRECOCE: < 28s / TARDIO >= 28s SINAIS: - Hipocrates: eliminacao de colostro ou leite - Boero: ausculta pulsacao da aorta - Negri: crepitacao da abobada craniana
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Forceps: tipos; pegada; condicoes de aplicabilidade
``` # SIMPSON (alivio): - Qualquer variedade exceto transversa (incluindo posteriores) ``` PIPER: - Cabeca derradeira (pelvico) - > = Simpson + longo KIELLAND (rotacao - maior chance de lesao): - Variedade transversa (pode ser usado em posteriores) - Correcao de assinclitismos - > Botoes de orientacao e articulacao movel ``` # BARTON: -> Torto ``` Pegada: Biparietomalomentoniana Condicoes de aplicabilidade: Ausencia de colo - dilatacao total (10cm) PELVE PROPORCIONAL (avaliar angulo subpubico > 90 graus e bacia com tamanho adequado) Livre - canal de parto Insinuado (Kielland: +2) Conhecer a variedade Amniotomia Reto e bexiga vazios (sonda vesical de alivio)
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Rotura uterina: FR, Clinica, Conduta
- > FR: - Parto obstruido: desproporcao; macrossomia; apresentacao anomala - Multiparidade - Kristeller - Cicatriz uterina previa (cesarea previa) - Trauma - Ocitocitos - Polidramnio / Gemelar ``` -> Clinica: # INCOMPLETA: Assintomatica ``` IMINENCIA: - Sangramento - Sinal de Bandl-Frommel: Anel / Distensao dos Redondos - Dor lancinante que cessa (rotura: cessa contracao) ROTURA CONSUMADA: - Dor e contracoes cessam - Palpacao partes fetais / Sofrimento fetal - Choque - Sangue na cavidade abdominal: Dor escapular (sinal de Lafond) / Hematoma periumbilical (sinal de Cullen) - Sinal de Reasens: subida da apresentacao - Sinal de Clark: crepitacao - > Conduta: - Iminencia: Cesarea - Consumada: Histerectomia/Histerorrafia
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Complicacoes DM na gestacao
Complicacoes: - > Maternas: HAS / Pre-eclampsia - > Fetais: - Macrossomia / Distocia de espaduas / Polidramnia - Malformacoes fetais (Sindrome de Regressao Caudal - MMII hipoplasicos - DMG nao) - Abortamento / CIUR / Prematuridade / SFA / Morte fetal - Hipoglicemia, Policitemia, HipoCa e Hiperbilirrubinemia neonatal - Cardiomiopatia hipertrofica ``` # Manejo: - A termo e com descontrole glicemico: parto ```
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Pre-natal: vacinacao e ganho de peso
VACINACAO: - > dTpa: - Nunca vacinada: 2 dT (intervalo de 30-60 dias) + 1 dTpa (apos 20s de gestacao) - 1 dose dT (independentemente do tempo): 1 dT + 1 dTpa (apos 20s de gestacao) - 2 ou 3 doses dT: 1 dTpa (apos 20s de gestacao) - > Avaliadas: Influenza / Hepatite B / Hepatite A (avaliada mas nao recomendada de rotina) / Febre Amarela (evitar) / Raiva (se necessario) / Meningococica - > Contraindicadas: micro-organismos vivos / HPV GANHO DE PESO: - 1 Tri: 1,6kg (total) - 2 e 3 Tri: 400g/s - Total: 11,5 - 16kg / Min: 8kg / Max: 16kg -> Normal: Entre p25 e p90 < p25 OU tracado horizontal OU tracado sem inclinacao: investigar infeccoes, anemia, hiperemese > p90: investigar polidramnio, obesidade, macrossomia
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Puerperio fisiologico: utero, vagina e loquios
- Imediato: 1-10 dia - 1 consulta - Tardio: 11-45 dia - 1 consulta Utero: - Apos parto: umbigo - Apos 1s: entre umbigo e sinfise - Apos 2s: intrapelvico - Apos 4s: normal - > Reflexo uteromamario: amamentacao faz com que utero sangre menos e diminua mais rapidamente - > Dor em baixo ventre: contracacao uterina (precipitada pela amamentacao - ocitocina) - regride nos primeiros dias Colo: fechado em 1s / fenda transversa para sempre Vagina: atrofia ("crise vaginal") Loquios: - Ate 4d: vermelhos - Apos 10d: esbranquicados - > Apos 2s vermelhos: restos? - > Odor fetido, febre e pus: infeccao? Outros: - Pode ocorrer febre ate 48h: febre da apojadura - Pode ocorrer leucocitose com predominio de granulocitos ate 25 mil - VHS geralmente eleva - Puerperio remoto: apos 45 dias
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Cardiotocografia: classificacao e manejo
CATEGORIA I: - Linha de base 110 - 160 bpm - Variabilidade normal (6 - 25 bpm) - Ausencia de DIP 2 e 3 - DIP 1 e Aceleracoes PODEM estar presentes - > Conduta (tambem se inclui DIP 3 com boa variabilidade): Acompanhar trabalho de parto de acordo com periodo CATEGORIA II: - Nao se enquadra nas outras categorias - > Se aceleracao presente: avaliacao continua e possivel parto CATEGORIA III: - Ausencia de variabilidade + DIP 2 recorentes OU DIP 3 recorrentes OU Bradicardia - Padrao sinusoidal - > Conduta II e III - REANIMACAO INTRAUTERINA: - Monitorizacao - O2 / DLE / Analgesia - Corrigir Hipotensao (RL) - Suspender agravantes (Ocitocina) / Realizar Tocolise - Parto pela via mais rapida - > Se compressao do cordao: Amnioinfusao - > Se prolapso do cordao: Posicao de prece maometana + Levantar apresentacao + Compressas umidas com SF + Parto (NAO TENTAR REINTRODUZIR CORDAO) + Cesarea tardia
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Cardiotocografia: realizacao e parametros normais
- Baixo risco apenas se alteracao em ausculta intermitente - Mae deve se alimentar 30m antes - Mae em decubito lateral esquerdo - Transdutor azul em fundo uterino (avalia contracao) sem gel - Transdutor rosa em BCF com gel - Mae aperta botao quando sentir movimentacao fetal - 20m: apos 10m tracar reta e realizar estimulo - > VARIABILIDADE (diferenca entre maior e menor BCF / melhor parametro): - Normal: 5 - 25 - Acentuada: > 25 - Minima: < 5 - hipoxia; acidose; sono; drogas - Ausente: 0 - Sinusoidal: forma de S - sugere anemia - > LINHA DE BASE (BCF medio): - Normal: 110 - 160 - Bradicardia: < 110 por 10m / Pos-datismo; OS; Hipoxia - Taquicardia: > 160 / Febre; Desidratacao; Movimentacao; Arritmia; Infeccao; Hipoxia (se ausencia de variabilidade - inicio do sofrimento) - > CONTRACOES: - Depende da fase do parto - > ACELERACOES: elevacoes de 15 bpm por 15s (maximo de 2min) (> 32s) - Reativo: 1-2x em 20min - Nao Reativo -> Teste vibroacustico - > DESACELERACOES: - -- DIP 1 (Cefalico / Precoce): - Coincide com contracao - Diminuicao da FC - Resposta vagal pela compressao do polo cefalico - -- DIP 2 (Placentario / Tardio): - Apos a contracao - Acidose / Hipoxia: SFA - -- DIP 3 (Funicular / Umbilical / Variavel): - Varia com a contracao - Compressao do cordao - Prognostico ruim (hipoxia) se: Profundo / Bifasico / Retorno lento / Nao retorna a linha de base
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Sinais de certeza de gravidez
- Sinal de Puzos: rechaco fetal ao toque bimanual - apos 14s - Palpacao de partes fetais - Movimento fetal percebido pelo MEDICO - apos 18-20s - Ausculta BCF - > US transvaginal: apos 6s - > Sonar doppler: apos 10-12s - > Pinard: apos 16-20s
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Anestesia do perineo: nervo bloqueado / Ligamentos da regiao pelvica
- Pudendo interno (Referencia: espinhas isquiaticas) Ligamentos: - Uterossacro: utero ao sacro; inferior - Redondo: utero; parte superior - Proprio do ovario: ovario
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Licenca Gestante (Maternidade)
- 4 meses (120d) | - Desde o parto OU A partir de 36s quando desejar
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Perfil Biofisico Fetal
- > Avalia alteracoes agudas e cronicas (ILA) - > Pode ser realizado a partir de 26s - > Indicado em AR e para complementar CTG Perfil Biofisico Fetal (0-2): - CTG (BCF) (primeiro a se alterar no SFA e ultimo a se alterar no SFC) - > US: - Movimentos respiratorios (segundo) - Movimentos fetais (terceiro) - Tonus fetal (quarto) - Volume LA (so altera em SFC) >= 8: Bem-estar fetal - > 8/10 (oligodramnia): Parto em >= 37s - > 6/10: Parto (preferencialmente) / Considerar Sulfato de Mg
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CIUR: DX e confirmacao
1: IG correta (US 6-12s) ``` 2: Rastreio: # FR ``` Avaliacao do ganho ponderal materno e fetal: curva IMC/IG Altura uterina: - 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical - Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s - AU 3cm < IG sugere CIUR - Curva AU p10-p90: normal ## > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior) ## < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao menor), oligodramnia 3: USG obstetrico (se rastreio positivo ou pacientes de alto risco): ###### PESO < P10 PARA IG (28s: >= 1kg) - Indicador mais sensivel: CA (adiposo; figado) - Outros: CC; CA; DBP; CC/CA - CC/CA: determina o tipo de CIUR (> 1: Assimetrica) 4: Confirmacao: apos o parto (clinica) - > Realizar biometria fetal (US) a cada 2s - > A termo: parto
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CIUR: manejo / Dopplerfluxometria e Sofrimento Fetal
CIUR: Nenhuma terapia adjuvante revela beneficio / Avaliar parto no melhor momento e pela melhor via DOPPLER DE ARTERIA UTERINA: - Avalia circulacao materna - Presenca da incisura protodiastolica bilateral > 26s ou S/D > 26: risco CIUR e pre-eclampsia -> AVALIACAO DA VITALIDADE FETAL: DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL: - Avalia circulacao placentaria (do feto para placenta - insuficiencia) - Normal: Baixa resistencia (alto fluxo) - ideal: cada vez mais aproximar diastole (vale) de sistole (pico) - ALTERADA: Alta resistencia ## Pulsacao alta ## Diastole reduzida / Diastole 0 / Diastole reversa ## Relacao S/D alta DOPPLER DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA: - Avalia circulacao fetal (resposta a hipoxemia) - Normal: Alta resistencia (baixo fluxo) - ALTERADA: Baixa resistencia (vasodilatacao - aumento do fluxo diastolico - para orgaos nobres: cerebro, coracao, adrenal - menos sangue para pulmao e rim) ## Pulsacao baixa ## Centralizacao: S/D umbilical // S/D cerebral >= 1 (medidas de resistencia) DOPPLER DE DUCTO VENOSO: - Se doppler AU alterado em < 34s - Ultima alteracao (apos alteracoes no territorio arterial, alteracoes no territorio venoso) - Normal: Alta velocidade / Unidirecional / Bifasico (2 picos - sistole atrial e diastole ventricular) / Onda a (vale) positiva - contracao atrial - ALTERADA: onda A ausente ou reversa Manejo: -> Diastole reversa / DV alterado: Interrupcao IMEDIATA -> Diastole 0: 32-34s -> Centralizacao: 34-37s -> Sulfato de Mg em < 32s -> Avaliar CCs em < 34s -> Avaliar concomitantemente: PBF / CTG (ultima a se alterar em SFC) ## CIUR + Oligodramnia > 25s: CCs (25-34s) + Parto
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Parto prematuro: condutas com reducao na morbimortalidade
-> PREVENCAO: PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA VAGINAL (24-34s): Colo curto OU Parto prematuro anterior (Insuficiencia do corpo luteo) INTERRUPCAO DO TABAGISMO, DROGAS E ALCOOL CERCLAGEM: IIC TRATAMENTO DE INFECCOES E BACTERIURIA -> CONDUTA: SULFATO DE MG: - Neuroprotecao fetal em 24-32s (prevencao de paralisia cerebral) - Nao necessita de tocolise - Nao repetir - Nao utilizar Nifedipino TOCOLISE (para realizar CCs): - > CI : CORIOAMNIONITE / SFA / INSTABILIDADE MATERNA / OBITO FETAL / RPMO / > 34s / Parto avancado / Dilatacao > 3cm - > Duracao: 7d em geral / Pode repetir apenas 1x (risco de baixo peso ao nascer) - BETAMIMETICOS (Terbutalina / Salbutamol): CI: hipertireoidismo, cardiopatias, glaucoma de angulo fechado e uso cuidadoso em DM e gemelares / EA: taquicardia; EAP; palpitacoes - INDOMETACINA (AINE - inibe prostaglandina): CI: > 32s (fechamento do canal arterial e oligodramnia), disturbios da coagulacao - NIFEDIPINO (BCC): CI: cardiopatias, hipotensao e uso de Sulfato de Mg / EA: hipotensao / Evitar em HAS - SULFATO DE MG: fraco (quase nao utilizado) / CI: miastenia, uso de BCC - ATOSIBAN (antagonista seletivo de ocitocina): caro mas sem CI CORTICOTERAPIA: - > Risco de parto prematuro 24-34s / 36? - > Acelera desenvolvimento dos pneumocitos (maturacao pulmonar) - > CI: Infeccoes maternas / DM: controlar glicemia - > Reduz: Doenca da membrana hialina / Hemorragia intraventricular / Enterocolite necrosante / Morte perinatal - > Duracao de 7 dias (repetir apos) - > Nem sempre necessita de tocolise (se nao esta em trabalho de parto ativo) - Betametasona 12mg IM 2x 24/24h e, apos 24h, parto - Dexametasona 6mg IM 4x 12/12h
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Hemorragia pos-parto: definicao; causas; fatores de risco e complicacoes
Definicao: Perda sanguinea > 0,5 L (vaginal) OU > 1 L (cesarea) Causas: - Tonus (Atonia) - Tecido (Acretismo) - Trombina (Coagulopatia) - Trauma (Laceracao) - > Primaria: < 24h - > Secundaria: > 24h FR: - Parto prolongado ou taquitocito - Couvelaire - Polidramnia / Macrossomia / Gemelaridade - Miomatose - RPMO / Infeccao - Tabagismo / HAS - Cesarea de urgencia - Placenta previa / Cesarea anterior / Acretismo / Inversao uterina - Parto operatorio (Laceracao) / Parto instrumentalizado / Parto induzido / Episiotomia Complicacoes: Anemia; CIVD; Sheehan; IRA
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Pre-eclampsia: definicoes
PRE-ECLAMPSIA - DX >= 20s: - PA >= 140 X 90 + Proteinuria >= 300mg/dia (Relacao urinaria Proteina/Cr >= 0,3 em amostra OU >= + na fita) - PA >= 140 X 90 + Sinais de gravidade - Precoce: < 34s / Tardia: > 34s -> LEVE: nao preenche criterios de gravidade -> GRAVE: um dos seguintes: - PA >= 160 x 110 - Proteinuria >= 5g/24h (polemica) - Oliguria < 400ml/24h (25ml/h) - EAP / Cianose - Cr > 1,1 # HELLP: Esquizocitos / BT >= 1,2 / LDH > 600 / TGO >= 70 / Plaquetas < 100.000 # IMINENCIA DE ECLAMPSIA: Disturbios cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilacao) / Disturbios visuais (turvacao da visao, escotomas, diplopia, amaurose) / Dor epigastrica / Reflexos tendinosos profundos exaltados ECLAMPSIA: PE + Convulsoes HAS GESTACIONAL: HAS >= 20s sem proteinuria sem DX de PE + melhora apos 6-12s do parto (DX retrospectivo) HAS CRONICA: HAS em qualquer momento sem DX de PE sem melhora 6-12s do parto PRE-ECLAMPSIA SOBREPOSTA A HAS: PE (apos 20s) em paciente previamente HAS
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Amniorrexe prematura: definicao; DX; manejo
Definicao: Ruptura de bolsa antes do trabalho de parto / Se prematuro: Amniorrexe prematura pre-termo FR: mesmos de parto prematuro: corioamnionite; IIC; exames invasivos; hiperdistensao... DX: - Historia + Exame especular (visualizar liquido) - padrao-ouro / Evitar toque (risco de infeccao) - Teste do Fenol vermelho (pH > 7) - Teste da Nitrazina: pH alcalino (azul) - Teste da Cristalizacao - arborizacao (muco cervical cristaliza na 1 fase do ciclo - estrogenio / na gestacao (progesterona) nao cristaliza, exceto quando ha RPMO) - Pesquisa de elementos fetais: lanugem e celulas orangiofilas - US (oligodramnia): ILA < 5 - AmniSure (pesquisa Alfa-1-microglobulina placentaria): altas S e E - Pesquisa de IGFBP-1 Manejo: - Internacao - Rastreio infeccioso - Avaliacao da vitalidade fetal - Evitar TV - > Parto prematuro: parto - > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB (Clinda + Genta) - > SFA: Cesarea -> SEM condicoes acima: ### > 34s (Zugaib: > 36s): PARTO (Inducao) +/- Profilaxia GBS ### 24-34(36)s: --- Expectante (monitorizacao + exames + US) --- NAO REALIZAR TOCOLISE --- CCs (25-32s): 1 ciclo --- Interrupcao com 36s por via obstetrica (avaliar inducao vaginal) --- Sulfato de Mg para neuroprotecao fetal (< 32s) --- Profilaxia GBS ate cultura negativa (Zugaib) --- ATB (retarda parto e diminui chance de infeccao): Ampicilina + Azitromicina / Se progredir para trabalho de parto -> Penicilina G Cristalina (profilaxia GBS) ### < 24s: Avaliar interrupcao
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Gemelares: FR e complicacoes
FR: - Dizigoticos: HF / Multiparidade / Idade materna / Raca negra / Nutricao - Monozigoticos e Dizigoticos: Indutores de ovulacao / FIV ``` ## COMPLICACOES: -> Prematuridade (maior quanto maior numero de fetos) / RPMO / DM / Pre-eclampsia / Placenta previa / Polidramnia ``` Sindrome de Transfusao Feto-Fetal (monocorionica com anastomose vascular; principalmente diamniotica) - Feto doador: palidez, OLIGODRAMNIA (maior bolsao Vertical < 2cm), CIUR, hipoglicemia - Feto receptor: polidramnia, hidropsia, pletora, ICC, trombose - > TTO: Amniocentese seriada (leves) / Fotocoagulacao com laser (graves) Gemeo Acardico: anastomoses vasculares com perfusao inadequada que resulta em acardia, acefalia do DOADOR Restricao Seletiva do Crescimento Fetal: parece STFF mas nao ha oligodramnia Gemelaridade Imperfeita (monocorionica) Sequencia de Perfusao Arterial Reversa Gemelar (monocorionica)
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CIUR: classificacao
- > Causas: fetais; maternas; placentarias - > Crescimento fetal: ate 16s - fase de hiperplasia / 16-32s: fase de hiperplasia e hipertrofia / > 32s: fase de hipertrofia SIMETRICO (TIPO I / PRECOCE): - 1 metade (1-2 Tri) / Fase de hiperplasia - 10-20% - Cromossomopatias; malformacoes; drogas; infeccoes - Global: Peso, Altura e PC abaixo do p10; Relacao CC/CA mantida ASSIMETRICO (TIPO II / TARDIO): - 2 metade (2-3 Tri) / Fase de hipertrofia - 70-80% - CA: mais afetada / Feto alongado e emagrecido; cabeca grande em relacao ao abdome - Insuficiencia placentaria (HAS; pre-eclampsia); colagenose; desnutricao; tabagismo; infeccao - Relacao CC/CA aumentada - Melhor prognostico MISTO (TIPO III / INTERMEDIARIO): - 2 Trimestre / Ambas as fases - 10% - CC e ossos longos sao acometidos, porem em menor grau que Tipo I - Causas: drogas, alteracoes placentarias INICIO PRECOCE X INICIO TARDIO (> 32s)
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Aborto: definicao, causa mais comum e classificacao
- Definicao: Interrupcao da gestacao antes de 22s / Feto com < 500g / Feto < 16,5cm / 140-154d - CAUSA MAIS COMUM: Anomalias cromossomais (trissomia 16); outras causas fetais / Causas maternas (HAS; DM; SAAF) / Causas placentarias - PRECOCE (ate 12s - maioria) X TARDIO (apos 12s) - ESPORADICO X HABITUAL (3 ou + consecutivos: Primario se mulher nunca engravidou) - INDUZIDO (eletivo, terapeutico, criminoso) X ESPONTANEO
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Abortamentos com colo aberto: clinica, exames complementares e conduta
ABORTAMENTO INEVITAVEL: - Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade - Colo: aberto - Utero <= IG - US: SG em explusao / irregular com ou sem BCF - Conduta: <= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem > 12s: Misoprostol (ossos) + Winteragem + Curetagem ABORTAMENTO INCOMPLETO / EM CURSO: - Forma mais comum - Clinica: colica intensa e sangramento em 1 metade - Colo: aberto - Utero < IG - US: restos ovulares (endometrio > 15mm) <= 12s: AMIU / Vacuoaspiracao / Curetagem > 12s: Misoprostol (ossos / retirar DIU) + Winteragem + Curetagem ABORTAMENTO INFECTADO: - Clinica: sangramento em 1 metade, material necrotico, fetido; febre; dor; leucocitose - Colo: fechado ou aberto - Utero: varia - US: varia - I: limitada ao utero / II: extensao ao peritonio / III: generalizada - Conduta: Suporte + ATB (Clindamicina + Gentamicina) + Winteragem + Curetagem - > Histerectomia se grau III - > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo - > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
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Abortamentos com colo fechado: clinica, exames complementares e conduta
AMEACA DE ABORTAMENTO: - Qualquer sangramento de primeiro trimestre ate a investigacao - Clinica: colica e sangramento em primeira metade da gestacao - Colo: fechado - Utero = IG - US: embriao vivo e saco integro, BCF audivel e descolamento < 40% - Conduta: Repouso / Analgesico ABORTAMENTO COMPLETO: - Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao - Colo: fechado - Utero < IG - US: utero vazio (endometrio < 15mm) - Conduta: Suporte ABORTAMENTO RETIDO: - Clinica: sangramento em primeira metade da gestacao - Colo: fechado - Utero < IG - US: embriao (CCN >= 7mm OU SG >= 25mm) sem BCF - Conduta: <= 12s: Expectante 4s (sempre solicitar coagulograma antes) / Misoprostol / AMIU / Curetagem > 12s: Misoprostol + Curetagem - > DIU: Imediatamente apos procedimento se nao houver sinais de infeccao e paciente tiver desejo - > Imunoglobulina anti-D se Rh - e CI -
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B-HCG e US transvaginal
B-HCG: > 1.000 cofirma 95% Dobra a cada 48h Pico entre 8-10s - 4-5s: Saco gestacional (B-hCG > 1.000) - 5-6s: Vesicula vitelinica - 6-7s: Embriao / BCF (7s) - 11-12s: Cabeca / Placenta ``` -> US abdominal: 1s apos # Saco gestacional >= 25mm: embriao ``` Comprimento Cabeca-Nadega (CCN) 6-12s: melhor parametro para datacao de gestacao
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Esvaziamento uterino
MISOPROSTOL: - Aborto Retido 1 Trimestre - Aborto Retido e Inevitavel 2 Trimestre (associar Curetagem) - Aborto Incompleto - > Nao usar em gestacao ectopica; mola; diu; risco de rotura ``` # KRAUSE (sonda Foley com balao): - Utilizar se paciente apresentar contraindicacao ao Misoprostol ``` OCITOCINA: apos 16s
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Aborto: Legislacao
- RISCO DE MORTE MATERNA: Anuencia por 2 medicos / A qualquer momento / Nao precisa de autorizacao judicial - VIOLENCIA SEXUAL: - Nao precisa de autorizacao judicial - Medico pode se recusar desde que referencie a outro servico - Ate 20-22s - Mulher deve ser maior de 18 anos (se menor de 16 anos deve ser representada pelos pais) - Notificacao compulsoria independente da vontade da paciente - > 4 fases (5 termos): 1 - relato perante dois profissionais do sistema de saude / 2 - exame medico / 3 - assinatura do termo de responsabilidade / 4 - termo de consentimento - ANENCEFALIA: US apos 12s assinado por 2 medicos / A qualquer momento
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SAAF: DX e manejo
- Trombofilia adquirida DX: 1 clinico + 1 LAB - > Clinica: - Episodios de trombose venosa ou arterial - >=1 mortes intrauterinas de fetos normais > 10s - >= 1 partos prematuros <= 34s por Pre-eclampsia, Insuficiencia placentaria - >= 3 abortamentos consecutivos (< 10s) - > LAB (2x em 12s): - Anticardiolipina IgG ou IgM - Antibeta-2-glicoproteina 1 IgG ou IgM - Anticoagulante lupico - > Outros: AIT / Livedo reticular / Libman-Sacks / Trombocitopenia / AHAI / PTTa alargado - Acometimento nao inflamatorio de vasos renais - tromboses - Pseudotireoidizacao (hiperplasia fibrosa da intima e atrofia tubular) - HAS / Hematuria TTO: - Historia de trombose: AAS + Heparina terapeutica - Sem historia de trombose: AAS + Heparina profilatica - TTO ambulatorial: warfarina
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Incompetencia Istmocervical: FR, definicao, clinica e conduta
FR: trauma, amputacao, conizacao, congenita Definicao: 2 ou + perdas gestacionais cada vez mais precoces em SEGUNDO TRIMESTRE ou partos prematuros extremos Clinica: Dilatacao cervical rapida e INDOLOR / sem sangramentos / protrusao das membranas / expulsao de feto vivo e normal DX: Clinica + US (colo curto, afunilado e protrusao atraves do canal cervical) Conduta: - Gestacao: - -- Cerclagem do colo via vaginal 12-14s fio inasbosrvivel (McDonald / Shiroodkar) - retirar fio com 37s ou trabalho de parto - -- Emergencia (ate 26s com dilatacao > 3cm e herniacao das membranas) - -- CI: sangramentos (emergencia), malformacoes fetais incompativeis com vida, RPMO, atividade uterina refrataria a uteroliticos, dilatacao > 4 - -- Pessario - Sem gestacao: Cerclagem (Lash) -> Pacientes com colo curto + parto prematuro previo (mesmo sem necessariamente preencher criterios para IIC): Cerclagem + Progesterona
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Gestacao ectopica: local mais comum, fatores de risco
Local mais comum: Ampola FR: DIU, DIPA, GESTACAO ECTOPICA ANTERIOR, FIV, CX TUBARIA, ENDOMETRIOSE
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Gestacao ectopica rota: apresentacao e manejo
APRESENTACAO: - Atraso menstrual + Sangramento + Dor abdominal INTENESA + DEFESA + Utero < IG - B-HCG+ (> 1500) - Massa anexial + Ausencia de Saco Gestacional intrauterino - INSTABILIDADE - Sinal de Proust: abaulamento e dor em fundo de saco - Sinal de Lafond: dor referida em ombro: irritacao por sangramento em regiao do diafragma - Sinal de Cullen MANEJO: - SALPINGECTOMIA: - Laparoscopia: estavel - Laparotomia: instavel - SALPINGOSTOMIA: tentar se paciente estavel e prole incompleta
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Hemorragia pos-parto: coagulopatia / trauma
TROMBINA (Coagulopatia / Discrasia) - Embolia amniocaseosa: - > Apos dequitacao placentaria: cianose; dispneia; hipoxia; hipotensao e PCR - > Conduta: suporte TRAUMA (Laceracao): - 1 grau: apenas mucosa - 2 grau: fascia e musculo do perineo - 3 grau: esfincter anal (incontinencia a flatos) - 4 grau: reto (incontinencia fecal) - Primeiro suturar esfincer / Apos: mucosa / Apos: musculatura (bulbocavernoso)
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Mola Hidatiforme: clinica, DX e TTO
Clinica e DX: - Sangramento intermitente e progressivo (em suco de ameixa) / Vesiculas em cacho de uva - Utero amolecido, indolor, em sanfona e > IG - Cistos bilaterais (regridem apos TTO) - Tireotoxicose (Hipertireoidismo) - US: flocos de neve (hipoecoicos) / Sem BCF - B-HCG elevado (Hiperemese: perda >= 5% peso) - Pre-eclampsia antes de 20s TTO: - Avaliar complicacoes / Profilaxia Rh - Esvaziamento (Vacuoaspiracao / AMIU / Curetagem) + BX + Acompanhar malignizacao - Histerectomia profilatica (prole completa, > 40a, fatores de risco, hemorragia) + Acompanhamento
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Mola: acompanhamento e criterios de malignizacao
- B-HCG: Semanal e deve cair progressivamente (negativar 8-10s apos) -> 3 indetectaveis / negativos (< 5) -> 1/1m ate 6m apos - Acompanhamento clinico e US - ACP (Menos DIU) MALIGNIZACAO (Neoplasia Trofoblastica Gestacional): - Elevacao por 2s consecutivas (10%) (3 dosagens) - Estabilizacao por 3s consecutivas (4 dosagens) - Nao negativa em 6m - Metastases: pulmoes, vagina - US com imagem em olho de coruja -> TTO: QT + Acompanhamento por 1a apos negativacao ``` ## Mola invasora: mais comum / QT ## Coriocarcinoma: metastases / QT ## Tumor trofoblastico do sitio placentario: eleva Lactogenio Placentario / QT + HT ```
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Endometriose: exames e TTO
Exames: - US: endometrioma / US com preparo intestinal - RM: limitacao: implante pequeno - LAPAROSCOPIA: padrao-ouro / Lesoes: vermelha > preta > branca TTO: - ACO / Progesterona / SIU (nao usar se distorcao da cavidade uterina) - Analogo GnRH / Inibidores de aromatase (Anastrozol - melhor opcao) ### EXAMES PARA INVESTIGAR DEMAIS FOCOS DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA - LAPAROSCOPIA (cistectomia com resseccao de capsula / resseccao de focos): Endometrioma > 4cm / Infertilidade / Refratario / Complicacoes -> Pos-CX: ACO / Progesterona - FIV: infertilidade e endometriose severa
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Melhor momento para procedimento cirurgico em gestante e motivo
- 2 TRI | - No 1 tri: risco de parto prematuro / No 3 tri: risco p/ feto
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Descolamento Prematuro de Placenta: Definicao, Fatores de risco, Complicacoes
Definicao: descolamento da placenta apos 20s (ruptura dos vasos maternos da decidua basal) ``` # FR: DPP previo (MAIS IMPORTANTE) Trauma Anos > 35 Corioamnionite / Cordocentese / Amniocentese / Versao externa / Cesaria previa Drogas (cocaina; alcool; tabagismo) Polidramnio e gemelar - principalmente se esvaziamento rapido (RPMO) Pressao alta (PRINCIPAL) ``` Complicacoes: - SFA - Utero de Couvelaire (apoplexia uteroplacentaria) - Atonia uterina (sangue invade fibras musculares) - Hipovolemia - Sindrome de Sheehan (necrose isquemica da hipofise apos hemorragia: amenorreia) - CIVD (tromboplastina na circulacao materna)
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Descolamento Prematuro de Placenta: DX, Conduta e Complicacoes
DX: - Dor abdominal subita e intensa / Dor lombar - Taquissistolia (contracoes frequentes) / Hiperssistolia (contracoes intensas) - Hipertonia (Tetania) - Sofrimento fetal agudo - Sangramento vermelho escuro (hematoma retroplacentario; hemoamnio; hemorragia; hipertonia; apoplexia) - > Toque Vaginal: apenas se excluido Placenta Previa - > Nao solicitar US! (apenas se duvida - hematoma retroplacentario) - > Lab: Hemograma; Coagulograma; Teste de Weiner; Fibrinogenio Conduta: - Internacao / Monitorizacao / Exames - Ressuscitacao - Avaliar RH - Amniotomia: diminui sangramento materno, diminui pressao no hematoma, dificulta ampliacao do descolamento, diminui chance de CIVD, acelera parto - > Feto vivo: - Instabilidade ou SFA: via mais rapida (cesarea) - Estabilidade e Feto sem sofrimento: Avaliar interrupcao da gestacao - > Feto morto: - Instabilidade e parto nao iminente: Cesarea - Estabilidade: Parto vaginal (evitar CX)
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Placenta Previa (insercao viciosa): definicao; classificacao e fatores de risco
Definicao: Placenta proxima ou sobre o orificio do colo / > 28s Classificacao: Insercao baixa / Marginal / Parcial / Total Fatores de risco: - Tabagismo - Idade > 35 - Gemelares / Polidramnia - Endometrite - Multiparidade - CICATRIZ UTERINA (cesarea) - MANIPULACAO UTERINA (curetagem)
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Placenta Previa: DX; Conduta e Complicacoes
DX: Clinica + USG TRANSVAGINAL -> CLINICA (NAO FAZER TOQUE VAGINAL): - Sangramento: Progressivo (cessa apos RPMO) Recorrente Espontaneo Vivo Indolor Ausencia de sofrimento fetal e hipertonia Conduta: depende da intensidade do sangramento e da avaliacao fetal: - Avaliar RH - A TERMO: Cesarea - PREMATURO: - > Sangramento controlavel e sem sofrimento fetal: Estabilizacao e Conservador (< 34s: CCs / Tocolise) e Cesarea com 36-37s - > Sangramento intenso ou sofrimento fetal: Cesarea -> PS: Cesarea sempre primeira opcao (Marginal pode tentar parto normal - Amniotomia - diminui sangramento - Puzos) Complicacoes: - RPMO - Apresentacao anormal - Hemorragia / Infeccao puerperal - Acretismo
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Acretismo Placentario: FR; classificacao, DX e manejo | Inversao Uterina
FR: Cesarea anterior / Curetagem Classificacao: - Acreta: Perfura endometrio (pode tentar conservador) - Increta: Invade miometrio (histerectomia) - Percreta: Invade serosa (histerectomia) DX: - > Suspeita: - Pre-Natal: USG +/- RM - Placenta previa + Cesarea anterior - > Definitivo: - Dificuldade de extracao + Histopatologia - Secundamento: ate 30min (maximo 60min) - > Conduta: - Extracao manual com tracao controlada: Manobra de Brandt - Evitar tracao excessiva - Considerar curetagem - > Inversao Uterina Aguda: - Conduta: Manobra de Taxe (empurrar de volta) / Manobra de Huntington (pincamento cirurgico)
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Rotura do Seio Marginal: Definicao, QC, DX, Conduta
- Definicao: Sangramento da extremidade periferica dos espacos intervilosos - QC: Sangramento vivo indolor, espontaneo, periparto, tonus normal, sem sofrimento (suspeita de placenta previa com US NORMAL) / Nao recorrente - DX: Histopatologico - Conduta: conservadora (bom prognostico)
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Rotura de Vasa Previa: definicao, fatores de risco, clinica, conduta
-> Definicao: Vasos desprotegidos entre apresentacao e colo (sangue da CIRCULACAO FETAL) - > Fatores de risco: - Placenta bilobada (2 lobos) - Placenta sucenturiada (1 lobo maior que outro) - Insercao velamentosa do cordao (entre membranas ao inves de no centro da placenta) - > DX: US pre-natal / Inspecao da placenta pos-parto - > Clinica: Sangramento (fetal) apos Amniorrexe + SFA - > Conduta: - Cesarea de urgencia! - Cesarea eletiva de 36s
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Descolamento Prematuro de Placenta: classificacao
- 0: Assintomatico (Histopatologico) - I: Sangramento discreto indolor / Coagulo placentario apos nascimento - II: Sangramento moderado / Hipertonia uterina e dor / SFA - III: Sangramento importante / Hipertonia uterina e dor / Hipotensao / OBITO FETAL: # A: sem Coagulopatia # B: com Coagulopatia
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ODP: quantos graus deve rodar para desprendimento
ODP (Occipto-direito-posterior) ate OP (occipto-pubico): 135 graus (sempre no menor caminho)
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Sinais de presuncao de gravidez
- > MAE / SISTEMICOS / MAMA - Percebidos pela mae e sistemicos: mastalgia; nauseas; polaciuria; atraso menstrual - Halban: aumento da lanugem no couro cabeludo - Hunter: areola secundaria (20 semanas) - Tuberculos de Montgomery: glandulas mamarias acessorias (sebaceas) - 8s - Rede venosa de Haller: aumento da vascularizacao venosa - 16s
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Sinais de probabilidade de gravidez
- > UTERO / VAGINA / VULVA - Hegar: amolecimento do istmo uterino ao toque bimanual - Piskacek: assimetria uterina a palpacao - Nobile-Budin: preenchimento do fundo de saco vaginal pelo utero gravidico ao toque bimanual - Goodel: amolecimento do colo uterino - Jacquemier (Chadwick): coloracao violacea da vulva, vestibulo e meato urinario - Kluge: coloracao violacea da vagina - Osiander: percepcao do pulso arterial no toque vaginal
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Gestacao: doencas da tireoide
HIPOTIREOIDISMO: - Hashimoto - Constipacao, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso - LAB: TSH alto e T4L baixo / anti-TPO: risco de abortamento e tireoidite pos-parto - Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, deficit cognitivo no RN - TTO: Levotiroxina (tratar subclinico / avaliar TSH 4-6s / AUMENTAR DOSE no inicio da gestacao) - Meta: TSH < 2,5 mUI/L antes da concepção. Assim que diagnosticada a gravidez, as pacientes devem ser orientadas a aumentar as doses em 25 a 30%, antes mesmo do contato com o médico - Rastreio: MS nao (apenas alto risco) HIPERTIREOIDISMO: - Graves - Taquicardia, tremor, diarreia, bocio, perda de peso, intolerancia ao calor, exoftalmia - LAB: TSH baixo e T4L alto / TRAb elevado - Complicacoes: CIUR, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, hipotireidismo ou hipertireoidismo fetal - TTO: PTU / Metimazol (Iodo radioativo nao) TIREOIDITE POS-PARTO: - Infiltracao linfocitica com destruicao indolor: anti-TPO / anti-TG - 3 fases: hipertireoidiana, hipotireoidiana, recuperacao - Complicacao: hipotireoidismo permanente - TTO: depende da fase Hipoparatireoidismo: Calcio + Vitamina D +/- Mg
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Derrame Papilar: tipos
Lacteo: - Hiperprolactinemia: galactorreia, amenorreia, infertilidade / medicamentos, hipotireoidismo, tumores Colorido (verde-amarelo-marrom): - AFBM - Ectasia ductal Sanguineo / Serossanguineo: - Papiloma Intraductal (principal): incisao e exerese dos ductos se necessario - Cancer: principalmente se associado a nodulos Agua de rocha: - Cancer Purulenta: - Mastite / Abscesso
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Nodulo mamario: caracteristicas que sugerem malignidade ao exame fisico e conduta
- ADERIDO X (movel) - IRREGULAR X (regular) - PETREO X (fibroelastico) - Descarga serossanguinolenta ou agua de rocha - Retracao de pele/mamilar, invasao da pele/parede toracica Investigacao: PAAF OU IMAGEM (US/MMG) - > PAAF: Colorido e sem Lesao residual -> PAAF ja trata / US/MMG (sugestivo de benignidade) - > PAAF: 2 recidivas / Sanguinolento / Massa residual / Nodulo solido -> US/MMG (sugestivo de malignidade - provavelmente + BX) - > IMAGEM: Nodulo solido -> BX - > IMAGEM: Cisto -> PAAF (tratar se sintomas)
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Nodulo mamario: US e RM
USG: - Indicacoes: BI-RADS 0 / Avaliacao de nodulo / Jovens com mamas densas / Guia de procedimentos -- Diferenciar solido de cistico # Benignidade: Anecoico; Homogeneo; Bem delimitado; Reforco acustico posterior # Malignidade: Irregular; Hipoecogenico; Heterogeneo; Sombra acustica posterior; Mais alto que largo RM: - Indicacoes: BI-RADS 0 / Protese / Multiplas CX / Recidivas / Metastases - Nao mostra: Lesoes < 2mm / Microcalcificacoes
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MMG: Incidencias
- CRANIOCAUDAL (forma de C): metade de cima - externo - MEDIOLATERAL OBLIQUA (aparece peitorais): metade de cima - superior - > Mais branco = glandulas - > Mais escuro = gordura -> Manobra de Eckland: empurra protese e puxa parenquima para realizar MMG RM: - T1: liquido: preto - T2: liquido: branco
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Rastreamento de CA de mama; BI-RADS e conduta
# FEBRASGO: Baixo risco: MMG anual 40-69 / Alto risco (mutacao/hiperplasia atipica): < 40a MS: MMG bienal 40-69a -> Exame clinico anual >= 40a -> MMG: unico exame que identifica calcificacoes pleomorficas / pode ser de rastreio ou DX! BI-RADS 0: Inconclusivo -> Compressao / USG / RM BI-RADS 1: Sem alteracoes -> Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a) BI-RADS 2: Alteracoes benignas - Cistos / Fibroadenomas / Lipomas - Anecoicos, regulares, homogeneos, ovais, paralelos a pele, margens bem definidas, mais largo que alto, reforco acustico posterior; sombra lateral, calcificacoes grosseiras, silicone - > Repetir de acordo com idade (bienal de 50-69a) BI-RADS 3: Alteracoes provavelmente benignas (1%) - Nodulo hipoecoico regular, solido, ovoide / Calcificacoes puntiformes - > Repetir 6/6m por 2a BI-RADS 4: Alteracoes suspeitas de malignidade (30%) - Nodulo irregular, microcalcificacoes, margens nao circunscritas - > BX BI-RADS 5: Altamente sugestivas de malignidade (95%) - Nodulo denso e espiculado / Microcalcificacoes pleomorficas agrupadas - > BX BI-RADS 6: Malignidade confirmada (100%) - BX ja realizada ou QT pre-operatoria - > Tratar cancer
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Biopsia em mama: opcoes
AMBULATORIAIS: - CORE BIOPSY (Puncao com agulha grossa): - Mais barata e acessivel - Pode ser guiada por US ou Estereotaxia - Indicada em: nodulo solido, distorcao do parenquima, microcalcificacoes agrupadas - MAMOTOMIA (Biopsia a vacuo): - Mais cara e restrita / Complica mais - Indicada em: maior fragmento CIRURGICAS (padrao-ouro - quando ambulatoriais insatisfatorias): - BX INCISIONAL: retira parte do tumor (lesoes maiores) - BX EXCISIONAL: retira todo tumor (lesoes menores)
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Nodulos mamarios benignos: AFBM, Tumor Filoides
- > AFBM: - 25-45a - Adensamentos + Cistos + Mastalgia - Descarga espontanea multicolorida - > TTO: Orientacoes / Excluir CA / PAAF (cistos) - > TUMOR FILOIDES: - 30-50a - Parece Fibroadenoma que cresce rapido e recorre - BX (ressecar com margem) - > LIPOMAS - > ABSCESSOS
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Mastalgia: casuas
CICLICA: - Fase Lutea / Bilateral em QSE / AFBM - > TTO: - Comportamental: reduzir tabagismo, cafe, estresse e usar sutia mais reforcado - Medicamentos (se > 6m; alteracao na qualidade de vida): Tamoxifeno (antiestrogenico mamario) / Danazol (antigonadotrofico) / Analogos GnRH / Gestrinona (androgenico) ACICLICA: Mamaria ou nao / Unilateral - Mastite / Ectasia ductal / Adenose / Esteatonecrose / Abscesso - Neuralgia / Tietze / Angina - > Analgesicos / AINEs
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CA de Mama: Fatores de risco
FR: - Sexo F - Idade > 40 - Menacme longo - Parentes - HF 1 grau (mae, irma, filha < 50a) - Lesoes precursoras: CA in situ / Hiperplasia atipica (TTO: Resseccao) - Estoria pessoal de CA de mama, endometrio, ovario - Saida da noite: Trab. not. / Alcool / Tabagismo - Mutacoes BRCA 1/2 (gene supressor tumoral / germinativo) - mama, ovario, prostata, pancreas - E/P: ACO / TRH - Nuliparidade / Primiparidade tardia - Tall / Terapia (Radio) - Elefante (pos-menopausa) - Caucasiana - Densa (mama densa) S I M P L E S M E N T E C D
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CA de Mama: Tipos Histologicos e Disseminacao
DUCTAL IN SITU DUCTAL INFILTRANTE: invasor mais comum LOBULAR IN SITU: - Risco para ductal ou lobular infiltrante - TTO: BX Excisional + Acompanhamento + TAMOXIFENO / Mastectomia radical bilateral profilatica (eventualmente) LOBULAR INFILTRANTE: - Bilateral e multicentrico / Raro calcificar CA INFLAMATORIO: - Localmente avancado / Metastase precoce - Simula linfedema e inflamacao DOENCA DE PAGET: - Destruicao da papila - rash ECZEMATOSO unilateral, sem prurido, crescimento centrifugo (diferenciar de eczema pois nao responde aos CCs) - Pode ser acompanhado de descarga serosa ou sanguinolenta - Evolucao lenta ->> Disseminacao: Linfonodos axilares / Ossos / Pulmoes / Figado
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CA de Mama: Estadiamento T
- Tx: nao avaliado - To: sem tumor - Tis: in situ - T1: <= 2cm mic: microinvasor (<= 1mm) a: <= 5mm b: <= 10mm c: <= 20mm - T2: <= 5cm - T3: > 5cm - T4: a: invade parede toracica b: invade pele: edema (casca de laranja) / ulceracao c: a + b d: inflamatorio
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CA de Mama: TTO
Conservadora: SEGMENTECTOMIA / QUADRANTECTOMIA (retira mais pele): - Tumor unico <= 3,5 cm (T1) - Infiltracao <= 20% da mama - > RT adjuvante SEMPRE indicada - > CI: Doenca multicentrica; Relacao desfavoravel; Impossibilidade de RT adjuvante (gestacao, lupus, esclerodermia) MASTECTOMIA RADICAL: CI a CX conservadora ESVAZIAMENTO AXILAR: - Pesquisa (Linfonodo Sentinela) SE: Invasivo (Se ganglio palpavel - nao fazer) - Linfonodo sentinela OU Esvaziamento axilar classico - Complicacao do esvaziamento: Escapula alada (Lesao do Nervo Toracico Longo - musculo serratil anterior) RT neo/adjuvante: - Toda CX conservadora - Tumor > 4cm - >= 4 Linfonodos acometidos QT neo/adjuvante (Antraciclina): - CX conservadora - >= T3 - Triplo negativo / HER2+ - Linfonodo positivo (N >=1) - Metastase HORMONIOTERAPIA: RE/RP+ TRASTUZUMABE: HER2+
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Tumores malignos de ovario: Epiteliais e Metastaticos
EPITELIAIS (CA-125: auxilia DX e seguimento): - CISTOADENOCARCINOMA SEROSO: Mais comum / Bilateral / Velhas / Pode ser volumoso / CA-125 - CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO: Pseudomixoma / Grandes / CEA e CA-19-9 - ENDOMETRIOIDE / CELULAS CLARAS - BRENNER METASTATICOS: - KRUKENBERG: Celulas em anel de sinete / TGI / Prognostico reservado
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Sindrome de Kallman
- 46 XX - Deficiencia de GH (puberdade atrasada / infantilismo sexual) - Agenesia de bulbo olfatorio (anosmia) - Amenorreia primaria - Hipogonadismo hipogonadotrofico - Cegueira para cores TTO: GnRH pulsatil
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Sindrome de Prader-Willi
- Deficiencia de GH (puberdade retardada) / Deficiencia de FSH e LH (Hipogonadismo / Atrofia do clitoris e labios / Penis e testiculos pequenos; Criptorquidia) - Obesidade / Hiperfagia / Hipotonia neonatal / Deficiencia intelectual
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PARTO: 4 PERIODO (GREENBERG)
Definicao: Ate 1h apos secundamento # Hemostasia: - MIOTAMPONAGEM: contracao uterina e laqueadura dos vasos uteroplacentarios (Ligaduras vivas de Pinard) - TROMBOTAMPONAGEM: formacao de trombos (coagulos) nos vasos uteroplacentarios e formacao de hematoma intrauterino - INDIFERENCA UTERINA: utero apatico (contrai ou relaxa) - CONTRACAO UTERINA FIXA: apos 1h, utero adquire maior tonus (Globo de seguranca de Pinard) - > Cuidados: hemorragias por atonia, laceracoes e sangramentos - maior risco em multiparas - > Perda sanguinea: 500 ml (cesarea: 1L)
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Sangramento Uterino Anormal: diagnosticos diferenciais e investigacao inicial
ESTRUTURAIS: Polipos Adenomiose Leiomioma Maligno NAO ESTRUTURAIS: Coagulopatia (hemofilias) Ovulatorio Endometriais Iatrogenico Nao classificado NEONATAL: - Privacao de estrogenio materno INFANCIA: - Corpo estranho / Infeccao inespecifica / Trauma - Abuso (DST, trauma vaginal) - Sarcoma Botrioide (Rabdomiossarcoma): SUA + Massa em forma de cacho de uvas ADOLESCENCIA: - Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares - Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU - Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA - Coagulopatia: PTI; von Willebrand - SOP - Neoplasia: avaliar HPV ADULTAS: - Disfuncional (Anovulacao): ciclos irregulares - Gestacao: avaliar coitarca, atraso e AU - Infeccioso: avaliar corrimentos; DIPA - Polipos / Adenomiose / Miomatose - Neoplasias POS-MENOPAUSA: - Atrofia vaginal: endometrio fino ao USG - TH: se estiver em uso - CA de endometrio (fatores de risco e endometrio espesso ao USG) / Hiperplasia endometrial - CA de colo uterino (incomum em mais velhas) - Polipos / Adenomiose / Miomatose - > Investigacao inicial: - Historia: Pos-coito? Trauma; cervicite; CA de colo / Menacme? Gravidez / Medicamento? Escape do contraceptivo (atrofia); TRH / Intrauterino? USG-TV - EXAME ESPECULAR
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Cancer de colo uterino: agentes; fatores de risco; clinica
Agentes: HPV oncogenicos (16; 18; 31; 33) Fatores de risco: - HPV (fatores para IST - sexarca precoce; multiparidade; multiplos parceiros; baixo nivel socioeconomico) - Tabagismo - Imunossupressao Clinica: dor, sangramento, corrimento - estagios avancados ``` -> PS: HPV 6 e 11: Condiloma acuminado # HPV: Alta infectividade / Maioria combatida pelo sistema imune ```
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Colpocitologia oncotica
25-64 anos APOS SEXARCA 1x ao ano / Apos 2 negativas: a cada 3 anos Apresentar / Explicar / Consentimento / Acompanhante Luvas / Orientar paciente / Especulo / Coleta ectocervical (espatula de Ayre) / Coleta endocervical (escova) / Passar na lamina, identificar e fixar (spray) Gestante: mesmas recomendacoes HIV: apos a sexarca em qualquer idade; 6/6m no primeiro ano e, apos, anual (nunca a cada 3a); se CD4 < 200 manter de 6/6m Virgem: nao colhe Histerectomizadas (parcial ou total) por neoplasia cervical: mesmas recomendacoes / Histerectomizadas por lesoes benignas: excluidas do rastreio > 64 anos que nunca colheu: colher 2x e, se ambos negativos, dispensadas Coilocitose / Discariose / Disceratose - alteracoes celulares produzidas pelo HPV que nao indicam mudancas na conduta JEC: metaplasia escamosa Se processos inflamatorios: tratar e repetir citologia Papanicolau classe I – ausencia de celulas anormais. Papanicolau classe II – alteracoes celulares benignas Papanicolau classe III – celulas anormais (NIC I, II, III) Papanicolau classe IV – malignidade
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Colposcopia
Luvas / Orientar paciente / Preparar material e solucoes (higienizacao, acido acetico, lugol, algodoes) / Colposcopio - Higienizar - Luz branca - Luz verde - Acido acetico - areas de maior atividade proteica ficam acetobrancas - Lugol - areas com menos glicogenio e maior atividade mitotica ficam mais claras (iodo negativo / Schiller positivo) -> COLPOSCOPIA ANORMAL: iodo negativo, acetobrancas, VASOS ATIPICOS, pontilhados, mosaicos ``` # Colposcopia anormal + JEC visivel (ZT 1 ou 2) = See e Treat (EZT 1 ou 2) # Colposcopia anormal + JEC nao visivel (ZT 3) = BX + Avaliacao do canal -> LIE-AG = EZT 3 ``` - > Gestantes: BX so se suspeita de invasao - > SEE AND TREAT: ver e tratar as lesoes Colposcopia insatisfatoria: nao visualizada JEC - Abrir especulo / Especulo endocervical / Estrogenio topico Avaliacao do canal cervical (se indicacao): ESCOVADO; curetagem de canal; histeroscopia
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Lesoes intraepiteliais de colo de utero: TTO
- EZT1 (JEC totalmente visivel): < 1cm - EZT2: < 1,5-2cm - EZT3 (JEC nao visivel - CONIZACAO): 2-2,5cm NIC I: Se persistir por 2 anos - Destruicao por CRIOTERAPIA ou CAF NIC >= II: Exerese por CAF/CONIZACAO (EZT) -> NIC II e III: CO 6/6m por 2 anos e, apos, anualmente
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Cancer de colo uterino: subtipos, estadiamento e tratamento
Subtipos: Escamoso (epidermoide ou espinocelular) / Adenocarcinoma ``` # Estadiamento (clinico/endoscopico): - 0: in situ - CONIZACAO ``` - I (restrito ao colo): IA1: < 3mm - HT 1 / CONE (se desejo de gestar) IA2: 3-5mm - HT 2 + Linfadenectomia pelvica e para-aortica IB1: 5mm-2cm - Wertheim-Meigs (nao retira anexos) IB2: 2-4cm - Wertheim-Meigs IB3: >= 4cm - Wertheim-Meigs ou QT/RT ``` - II (invasivo a outras estruturas): IIA: dois tercos superiores da vagina - 1: =< 4cm - Wertheim-Meigs +/- RT ou QT/RT - 2: > 4cm - QT/RT IIB: parametrios - QT/RT ``` - III: IIIA: terco inferior da vagina - QT/RT IIIB: parede pelvica / hidronefrose (causa mais comum de obito - insuficiencia renal) - QT/RT IIIC: linfonodo pelvico (1) ou para-aortico (2) - QT/RT - IV: IVA: bexiga e reto - QT/RT IVB: metastase a distancia - QT/RT - > Wertheim-Megs: histerectomia total + retirada de parametrios e uterossacros + retirada de terco superior da vagina + linfadenectomia pelvica - > RT pos operatoria: risco intermediario de recidivas (estadiamento CX superior ao clinico) / QT nao
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CA de vulva: subtipo mais comum; fatores de risco; local mais comum; DX; disseminacao; TTO - > Liquen Escleroso - > CA DE VAGINA
- > LIQUEN ESCLEROSO: - Macula hipocromica pos-menopausa - Prurido; atrofia vulvar; sepultamento do clitoris - TTO: CCs topicos CA DE VULVA: - > Tipos: CEC / Melanoma - > FR: Linfogranuloma venereo / HPV / Tabagismo / Liquen escleroso - > Local: grandes labios - > Clinica (prurido, discromia) - > Exames: Teste de Collins - azul de toluidina + acido acetico / Vulvoscopia / BX - > Disseminacao: Linfatica - > TTO: Resseccao / Vulvectomia +/- RT CA DE VAGINA: - FR: HPV / Dietilbestrol - Clinica: Sangramento / Corrimento / Ulceras - Tipos: CEC - TTO: CX
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CA de Endometrio: fatores de risco e fatores de protecao
``` # Fatores de risco: Ca de mama Anovulacao cronica (SOP) Nuliparidade Caucasiano Endometrio (Hiperplasia atipica) Radiacao Doenca da vesicula biliar Endometrio + Ovario + Colon = Lynch 2 Estrogenio Nivel socioeconomico elevado DM / Dieta Obesidade (maior conversao periferica de androstenediona em estrona) Menacme longo Ereditario Tamoxifeno R - BRCA Idade > 60 Ovario (tumor ovariano produtor de Estrogenio) ``` Fatores de protecao: - Multiparidade - Tabagismo - ACO / TH
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CA de Endometrio: suspeita e diagnostico
``` # Suspeita: - Clinica (sangramento) e FR - USG (pos-menopausa): Endometrio > 4mm sem TRH Endometrio > 8mm com TRH - Colpocitologia com celulas endometriais ``` - > Suspeita -> Biopsia: - HISTEROSCOPIA + BIOPSIA (padrao-ouro) - Cureta de Novak (ambulatorio) - Curetagem fracionada (centro cirurgico)
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Toxoplasmose em gestante: diagnostico e manejo
DIAGNOSTICO: -> IgM - IgG +: Imune -> IgM - IgG -: Sem imunidade: repetir a cada Tri + Medidas profilaticas -> IgM + IgG -: Provavel infeccao aguda: repetir ou dosar IgA ou tratar -> IgM + IgG +: =< 16s: Teste de Avidez: Alto (> 60%) = Cronica (> 4m) > 16s ou Avidez Baixo (< 30%) = Aguda (< 4m): Tratar mae e rastrear feto: Espiramicina 1g VO 8/8h para tratar gestante (toda a gestacao) + Avaliacao do feto (Amniocentese -> PCR do liquido amniotico) -> POSITIVO -> Sulfadiazina + Pirimetamina + Acido Folinico (intercalar com tratamento da gestante) (apenas apos 1 trimestre) -> Se gestacao > 30s: tratar mae e feto sem investigar feto (quanto maior a IG, maior a chance de transmissao)
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Sofrimento Fetal Agudo: causas e parametros
Causas: - Hipotensao materna; Hiperssistolia - Taquissistolia; Hipertonia uterina - Cordao (nos, prolapsos, circulares) - Oligodramnio (amniorrexe; insuficiencia placentaria) Movimentacao fetal: - Normal: 5-10/h - Anormal: sono, droga, hipoxia - Teste da Buzina: positivo se aumento de BCF em 15 ou Movimentos Microanalise de sangue (fetal): - Ja foi padrao-ouro (hoje em desuso) - Alterado: pH < 7,2 (dilatacao) OU pH < 7,15 (expulsivo) Ausculta cardiaca: - > Intermitente: - Baixo Risco: 30/30min dilatacao / 15/15min expulsivo - Alto Risco: 15/15m dilatacao / 5/5m expulsivo - > Continua (Cardiotocografia): - Avalia BCF / Contracao uterina / Movimentacao fetal - Alto risco: pre-natal - Baixo risco: nao e rotina Perfil Biofisico Fetal
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Polipos: Localizacoes, DX, TTO
- Cervical: sinusorragia - Endometrial: assintomaticos - DX: - > USG na fase proliferativa inicial: area focal hiperecogenica, eliptica, dentro da cavidade uterina / dopplar: pediculo vascular - > Histerossonografia - > Histeroscopia - TTO: Polipectomia histeroscopica (descartar malignidade) - > Se perfuracao uterina: Interrupcao imediata do procedimento + Observacao da estabilidade
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Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Agenesia dos Ductos Paramesonefricos (ductos de Muller) 46 XX (ovario) - Ovarios normais - Caracteres sexuais secundarios normais / FSH, LH e Estrogenios normais - Pelos normais - Amenorreia primaria / Dispareunia - Ausencia (hipoplasia) do utero, porcao superior da vagina - Tubas anomalas - Genitalia Externa normal - Associacao com outras malformacoes urologicas ``` -> Reproducao apenas por utero de substituicao # TTO: Neovagina ```
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Embriologia do Sistema Reprodutivo
XY -> SRY -> Testiculos: - > Celulas de Sertoli -> HAM -> Regressao dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) - > Celulas de Leydig -> Testosterona -> Desenvolvimento dos Ductos de Wolff (Mesonefricos) -> Genitalia interna masculina (deferentes, epididimo, ducto ejaculatorio) - > Di-hidrotestosterona -> Genitalia externa masculina (penis, escroto) XX -> Ausencia de SRY -> Ovarios: - > Estrogenio + Ausencia de HAM -> Desenvolvimento dos Ductos de Muller (Paramesonefricos) -> Genitalia interna feminina (utero, trompas e vagina superior) - > Estrogenio -> Genitalia externa feminina (clitoris, labios, pudendo, vagina inferior) ``` - Malformacoes Mullerianas: utero didelfo, unicorno, bicorno, septado, arqueado # Cuidado com espessura endometrial # TTO: Liberar para engravidar +/- CX ```
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Amenorreia Secundaria: algoritmo
-> Amenorreia Secundaria: apos 6m ou 3 ciclos consecutivos ``` # Ovulacao = Estrogenio + Progesterona + Anatomia # I: Anatomico / II: Ovario / III: Hipofise / IV: Hipotalamo ``` 1) B-HCG (Gravidez) 2) TSH (Hipotireoidismo) + Prolactina (Hiperprolactinemia - causas: Hipotireoidismo (tratar tireoide antes) / Medicamentos / Prolactinoma) - > Normais: Prosseguir 3) TESTE DA PROGESTERONA (avalia Estrogenio e Anatomia) - Medroxiprogesterona 10mg 5d: - Observar 7d: - > Sangrou: Anovulacao (SOP) - > Nao sangrou: Prosseguir 4) TESTE DO ESTROGENIO + PROGESTERONA 20d (avalia Endometrio e Anatomia): - Observar 7d: - > Sangrou: Prosseguir - > Nao sangrou: Uterovaginal - Sindrome de Asherman: sinequias uterinas / DX: Histeroscopia - Agenesia de endometrio - Criptomenorreia (obstrucao) - Himen imperfurado - Himenotomia - Tb genital 5) FSH (Diferencia central de ovariano): - > FSH > 20: Hipogonadismo Hipergonadotrofico: - FOP: < 40a + Esgotamento folicular / FSH > 40 / TTO: TH (causas: infeccoes, autoimune, drogas) - Sindrome de Savage (amenorreia primaria ou secundaria): Resistencia as gonadotrofinas / DX: BX / TTO: TH - > FSH < 5 ou normal: Prosseguir - Hipogonadismo Hipogonadotrofico (Hipofise ou Hipotalamo) 6) Teste do GnRH (se FSH baixo): - > LH e FSH elevados: Hipotalamo: - Craniofaringioma - Sindrome de Kallman - Dieta / Exercicio / Estresse / Pseudocieses - > LH e FSH nao elevam: Hipofise: - Adenoma - Sindrome de Sheehan (sangramento apos parto - nao menstrua por baixas gonadotrofinas e nao amamenta por hipoprolactinemia)
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Amenorreia Primaria: algoritmo
-> Primaria: nunca menstruou: 14a sem caracteres secundarios / 16a com caracteres secundarios EF: Estigmas de Turner / Himen imperfurado... CARACTERES SEXUAIS SECUNDARIOS ? -> NAO: FSH ALTO (Hipogonadismo Hipergonadotrofico - FSH, LH elevados / Estradiol baixo) -> Cariotipo: - Turner - Disgenesia Gonadal Pura - Sindrome de Swyer (testiculos em fita) - Deficinecia de 5-a-redutase - HAC FSH BAIXO (Hipogonadismo Hipogonadotrofico) -> Teste do GnRH / Cariotipo: --- Positivo: Hipotalamo (Kallman / tumores) --- Negativo: Hipofise (tumores / atraso) - > SIM: - Avaliacao Uterovaginal: - Malformado: Cariotipo - Rokitansky / Morris / Himen imperfurado - Normal: = Amenorreia secundaria
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Verrugas Genitais (HPV) - Condiloma Acuminado: TTO e Vacina
Agente: HPV 6 e 11 TTO: - Podofilina / Imiquimod / 5-fluoracil (NAO usar na gestacao) - Acido Tricloroacetico / Crioablacao / Ablacao a laser / Eletrocauterizacao / Excisao (gestacao) Vacina Quadrivalente (infectados tambem tomam): - > HPV 6, 11, 16, 18 - Ate 45a / 2 (0-6m) ou 3 doses (0-2-6) - F: 9-14a - H: 11-14a - HIV: 9-26a 3d (0-2-6) - Nao realizar durante gestacao
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Pre-eclampsia: avaliacao e manejo
Avaliacao inicial: Hemograma + Plaquetas / Ur, Cr, Acido Urico / TGO, TGP, LDH, BT / Proteinuria 24h (relacao prot/cr urinaria) - Diminuicao de PAPP-A e PLGF - Avaliacao de PAM LEVE: Ambulatorial / Via obstetrica (> 37s) GRAVE / ECLAMPSIA: - > INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL (CTG / PBF) - > Se PA >= 160/110: Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO - > SULFATO DE MG (prioridade em graves) >= 34s: Parto apos estabilizar (via obstetrica) < 34s: Avaliar parto (manutencao somente em muito prematuros e mae e crianca estaveis) / Avaliar CCs na emergencia Parto: via obstetrica (evitar demora e monitorizar feto) Apos parto: mesma conduta CCs: considerar em HELLP
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Pre-eclampsia: Fisiopatologia, FR, Profilaxia
Fisiopatologia: - Ausencia da segunda onda de invasao trofoblastica (16-20s) - Resistencia Periferica nao diminui (Aumento: Tromboxano A2 / Diminuicao: Prostaciclina) - Suspeitar pelo doppler de Arteria Uterina: persistencia da incisura protodiastolica bilateral > 26s: risco de CIUR e pre-eclampsia FR: Negra Idade > 35a ou < 18a HAS / DM / DRC / Obesidade Pre-eclampsia anterior / HF de DHEG Nuliparidade Colagenoses / Trombofilias / Mola Gestacao multipla Primeiro filho com parceiro ----> Tabagismo protege Profilaxia (Iniciar de 12-16s ate parto): - Historia de Pre-eclampsia / Gemelar / FR: AAS 100mg/d +/- Carbonato de Calcio
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Esteatose hepatica aguda da gestacao: clinica; LAB; tratamento; complicacoes
Clinica: 3 Trimestre - nauseas, vomitos, dor em HD, ictericia LAB: Elevacao de BD, TGO, TGP, Cr; Leucocitose; Hipoglicemia; Hipofibrogenemia; Hiperuricemia; Ausencia de hemolise e ausencia de plaquetopenia Tratamento: Parto + Estabilizacao Complicacoes: Insuficiencia hepatica e renal - Acidose materna TTO: Parto precoce - > Ictericia na gestacao - Hepatite (principal causa) - B: tratar >= 28-32s SE HbsAg+/HbeAg+: TDF 300mg/dia >= 38s - C: nao tratar -> Colestase gestacional: Prurido noturno +/- Ictericia + Risco de Obito Fetal / Tende a regredir rapidamente apos nascimento mas pode recorrer em proxima gestacao / TTO: Ursacol (nao diminui risco de obito fetal)
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DM gestacional: FR e DX
FR: Obesidade / HAS / Historia de DMG, macrossomia, polidramnia ou obito fetal / Idade >= 35 / SOP -> Pode ou nao persistir apos parto -> DX - Primeira consulta (1 Tri): - Glicemia de Jejum: >= 126: DM previo < 92: TOTG-75 (curva glicemica) 24-28s 92-125: DMG (dispensado TOTG) - Glicemia aleatoria >= 200: DM previo - HbA1c >= 6,5%: DM previo - TOTG 24-28s - DMG (qualquer valor): Jejum >= 92 (MS: DM previo se >= 126) 1h >= 180 2h >= 153 (MS: DM previo se >= 200) -> PS: DM pre-gestacional: Pre-concepcao - avaliar Fundoscopia (retinopatia piora na gestacao) / HbA1c / Cr
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DM gestacional: manejo
-> Dieta fracionada + Atividade fisica + Controle glicemico 1-2s (Perfil glicemico) -> Insulina se: - Falha ao TTO conservador - Pacientes que utilizavam insulina ou antidiabeticos orais antes da gestacao # 1 Tri e Pos-parto: < dose / 2-3 Tri: > dose - > META: Jejum: 95 / Pre-prandial: 100 / 1h: 140 / 2h: 120 - > Ate 30% alterada Parto: - Preferencialmente 38-39s - Via obstetrica (exceto Macrossomia ou SFA) - Durante parto: Insulina regular ou SG conforme dextro (70-140) / Suspender NPH - DMG pos-parto: suspender insulina e instituir dieta normal / TOTG apos 6-12s - DM1 pos-parto: retorna ou reduz - DM2 pos-parto: pode usar hipoglicemiante - > Hipoglicemia no 3 Tri sem alterar insulina e dieta: pensar em Insuficiencia Placentaria - > Antidiabeticos orais: nao liberados (glibenclamida e metformina podem ser considerados)
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PARTO: 2 PERIODO (EXPULSIVO)
``` # Dilatacao total (10cm) ate expulsao completa # Multiparas: ate 1h # Primiparas: ate 3h # Contracoes: 5 em 10min / 60-70s ``` Conduta: - > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (hidroterapia - favorece liberacao de Ocitocina) ou farmacologicos (peridural / anestesia do perineo - pudendo interno -> espinhas ciaticas bilateralmente) - > Posicao: preferivel da paciente - > Episiotomia se necessario / apos distensao do perineo pelo polo cefalico - > Protecao do perineo (RITGEN MODIFICADA): compressao do perineo e do polo cefalico - > KRISTELLER: PROSCRITO - > DISTOCIA DE ESPADUAS: - Seguir fluxograma COVID-19: Pratica padrao + Avaliacao da SAT / Parto apenas indicado se mae grave (UTI) e parto melhorar ventilacao materna
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Gemelaridade: classificacoes
MONOZIGOTICOS (mesmo ovulo): - > Divisao < 72h: - DICORIONICOS (duas placentas - Sinal do Y ou Lambda ou Twin Peak - parto <= 38s) - DIAMNIOTICOS (duas cavidades amnioticas) - > Divisao 72h-8d: - MONOCORIONICOS (uma placenta - Sinal do T) - DIAMNIOTICOS (parto <= 36s) - > Divisao > 8d (mais complica): - MONOCORIONICOS - MONOAMNIOTICOS (parto <= 34s) - > Divisao >= 12d: - GEMELARIDADE IMPERFEITA DIZIGOTICOS (dois ovulos): - DICORIONICOS - DIAMNIOTICOS -> Melhor periodo para determinar corionicidade: 6-8s ``` Di (tp / y / la) Di Mo (t) Di MoMo Gi Co Am ```
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ITU na gestacao: fatores de risco, agente principal, manejo
Fatores de risco: estase urinaria pela acao miorrelaxante da progesterona, compressao mecanica do utero sobre ureteres, imunidade celular diminuida Agente: E. coli Bacteriuria assintomatica (>= 100.000 UFC e assintomaticas) OU Cistite (sintomas - nao esperar cultura para tratar) 3-7d: - > Amoxicilina / Nitrofurantoina / Fosfomicina 1d / Ampicilina - > URC de controle apos 1s - > Nao usar: Doxiciclina, Quinolonas, Sulfas (1 Tri) - > ATB profilatico se >= 2 episodios Pielonefrite (mais comum a direita): -> Internacao + ATB parenteral (Ceftriaxone 2g EV 1x) (apos 48-72h, alta com Ceftriaxone IM ou Cefuroxima VO + URC de controle + ATB profilatico) -> PS: Trata-se bacteriuria assintomatica em pacientes nao gestantes que passarao por processo invasivo em vias urinarias
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POP-Q
Parede Anterior (positivo -> prolapso de parede vaginal anterior): - Aa: -3 - Ba: -3 Parede Posterior (positivo -> prolapso de parede vaginal posterior): - Ap: -3 - Bp: -3 ``` # Colo (Cupula em histerectomizadas -> D nao existe): - C: -8 ``` ``` # Fundo de saco (nao existe em histerectomizadas): - D: -10 ``` ``` # Hiato Genital: - HG: 2 ``` ``` # Corpo Perineal: - CP: 3 ``` ``` # Comprimento Vaginal Total: - CVT +/- 10 ``` - > Positivo se alem do himen / Negativo se dentro da vagina - > Tamanho do colo = D - C -> Se pb < 2 = rotura perineal ``` -> Classificacao: I: < -1 II: -1 a +1 (alem do himen) III: +1 < X < CVT -2 IV: > CVT -2 (total) ```
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Metodos Anticoncepcionais: Combinados
- > Anovulacao / Alteracao de muco cervical (mais espesso e viscoso), endometrio e motilidade tubaria - > Estrogenio inibe FSH / Progesterona inibe LH - > Interacoes: Rifampicina / Antirretrovirais / Anticonvulsivantes - > Amenorreia: atrofia endometrial - > Beneficios: regulariza ciclos; melhora AFBM, SOP, dismenorreia, acne e hirsutirsmo; reduz CA de ovario, endometrio e colon; diminuem incidencia de DIPA - > CI: - 4: enxaqueca com aura; amamentacao < 6s pos-parto; CA de mama atual; >= 35a tabagista >= 15 cigarros/dia; HAS descontrolada; TVP, IAM, AVE atual ou previo, LES, SAAF; hepatite viral aguda; cirrose; tumor hepatico (benigno ou maligno); trombofilias; imobilizacao; DCV - 3: HAS controlada; enxaqueca sem aura; DM ha > 20a; amamentacao 6s-6m pos-parto; historia CA de mama; >= 35a tabagista ACO: - > Esquecimento: - 1 pilula: tomar imediatamente a esquecida e continuar normalmente - 2 ou + pilulas: utilizar outro metodo por 7d e tomar uma pilula imediatamente - -- Se >= 7cps restantes: continuar normalmente ate o fim - -- Se < 7cps restantes: emendar proxima cartela ANEL VAGINAL ADESIVO TRANSDERMICO INJETAVEL MENSAL
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Lupus na Gestacao
- Pior prognostico se ativo, nefrite e SAF - Maior parte das ativacoes: 3 Trimestre - principalmente Artrite - Gravidez nao abaixa complemento ``` # COMPLICACOES: reativacao, abortamento, prematuridade, pre-eclampsia, CIUR - Lupus neonatal: BAV - anti-Ro/La: ECO imediatamente / >= 16s e avaliar uso de CCs e Hidroxicloroquina ``` TTO: - Prednisona: nao usar - Hidroxicloroquina: previne reativacao (usar para todas) - Azatioprina: imunossupressor de ecolha - AAS: previne pre-eclampsia - > CI a gestacao (ideal 6m de remissao e 2a de DX): - Lesao renal em atividade (ideal Cr < 1,6), neurologica, doenca restritiva pulmonar, miocardite - Uso: MTX, Ciclofosfamida, Clorambucil
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Miomatose uterina: TTO
Sintoma x Desejo de gestacao: - Assintomaticas: nao tratar - Sintomas leves a moderados: Clinico - ACO (ate podem fazer mioma crescer, mas pela acao endometrial diminuem sangramento) - Sintomas intensos e nulipara: Miomectomia / Embolizacao - Sintomas intensos e multipara OU Crescimento apos menopausa: Histerectomia (avaliar Miomectomia histeroscopica em submucosos) - > HT vaginal: melhor opcao em mulheres sem cesarea previa, com partos vaginais anteriores e utero de volume nao muito grande - > Analogo GnRH: diminui sangramento operatorio, tamanho do tumor e do utero (apenas em preparacao CX - colaterais: menopausa precoce, osteoporose) - > Embolizacao: se multiplos nao pediculados / CI relativa em jovem nuligesta (risco de insuficiencia ovariana) / realizar RM antes
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Episiotomia: tipos
MEDIANA: - Menor lesao muscular, sangramento e dor - Melhor resultado estetico - Maior rotura de 3 (esfincter) e 4 graus (reto) - Nao fazer se distancia da vagina ao anus for pequena MEDIO-LATERAL DIREITA (60 graus): - Mais utilizada - Maior lesao muscular, sangramento e dor - Pior resultado estetico - Menor rotura de 3 (esfincter) e 4 graus (reto) - Musculos: Bulbocavernoso / Transverso superficial do perineo / Puborretal
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TH: indicacoes, terapias, vias, contraindicacoes
INDICACOES: - Fogachos TERAPIAS: - Com Utero: E + P (protecao do Endometrio) - Histerectomizadas (SEM historia de Endometriose e SEM historia de CA de Endometrio): E apenas VIAS: - > PROGESTERONA (pouco importa): Oral / DIU - > ESTROGENIO: - Oral: Colesterol alto (LDL) e HDL baixo - Parenteral (gel, adesivo): DM / HAS / Tabagistas / Risco de trombose / Hipertrigliceridemia / Hepatopatias - > TIBOLONA: efeitos Estrogenicos, Progestagenicos, Androgenicos (melhora libido e funcao sexual) CONTRAINDICACOES: - HP de CA de mama ou lesao precursora; CA de endometrio; CA de ovario ENDOMETRIOIDE (apenas) - Sangramento de causa indeterminada - Historia de AVE / IAM / TEP / TVP - LES com risco trombotico - Hepatopatia descompensada - Porfiria - Meningioma (CI apenas progesterona)
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Profilaxia para GBS: indicacoes e realizacao
- Rastreamento (MS nao): Swab vaginal e retal 35-37s (valido por 5s) INDICACOES: - Sepse por GBS em gestacao anterior (nem rastreia) - Bacteriuria positiva para GBS na gestacao atual (nem rastreia) - Swab positivo - Swab ausente (ou > 5s) + Fatores de risco: - > Trabalho de parto com < 37s - > Febre intraparto >= 38 - > Amniorrexe > 18h - --- Fatores de risco com swab negativo NAO REALIZA - --- Cesarea eletiva (fora de trabalho de parto e bolsa integra): nao realiza nunca - Intraparto: - > Penicilina G Cristalina 5 milhoes UI EV ataque + 2,5 milhoes 4/4h ate clampear cordao - Alternativa: Ampicilina
137
Hipertrofia de Colo, Prolapso Uterino, Prolapso de Cupula Vaginal
HIPERTROFIA DO COLO: apenas colo longo - Diferenca D - C >= 4cm - TTO: Amputacao parcial do colo + Fixacao dos ligamentos (CX de Manchester) PROLAPSO UTERINO: colo de tamanho normal e prolapso do fundo de saco - > TTO: - Fisioterapia - Pessarios - HVT + Reconstrucao do assoalho pelvico (boas condicoes clinicas) - CX Manchester: nuliparas (mantem o utero) - > Se IUE associada: Sling TVT - - Histeropexia sacroespinhosa / Histerossacropexia PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL: defeito de fixacao apos histerectomia - > TTO: - Fixacao de cupula vaginal ao promontorio (sacro) - Colpocleise (CX de Le Fort - CI se atividade sexual ativa)
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Fisiologia do ciclo menstrual
- > GnRH: - Fase Folicular: pulsos de alta frequencia e baixa amplitude - Fase Lutea: pulsos de baixa frequencia e alta amplitude FASE FOLICULAR: - GnRH -> elevacao de FSH -> recrutamento folicular -> elevacao de Estrogenio e Inibina B -> ambos inibem FSH (selecao do foliculo dominante - Graaf - mais aromatase e receptores FSH) - Estrogenio chega ao pico (> 200pg/ml / 50h) -> pico de LH (48h de duracao) -> Ovulacao (apos 32-36h do inicio da elevacao de LH e 10-12h do pico) -> elevacao de Progesterona -> inibicao de LH -> Teoria das duas celulas: # TECA (receptores de LH): Colesterol -> Testosterona e Androstenediona # GRANULOSA (receptores de FSH): Testosterona e Androstenediona -> Aromatizacao -> Estrona e Estradiol FASE LUTEA (duracao fixa de 14d): - Foliculo roto -> corpo luteo -> elevacao de Progesterona e Inibina A e diminuicao de Estrogenio - Progesterona inibe LH -> regressao do corpo luteo -> queda de Estrogenio, Progesterona e Inibina A -> elevacao de FSH e novo recrutamento -> ENDOMETRIO: Menstrual (fim do corpo luteo) -> Proliferativo (folicular / estrogenio) -> Secretor (lutea / progesterona / glandulas tortuosas e dilatadas) -> Descamacao Ovulacao: aumento da temperatura corporal (0,3-0,8) (Progesterona) / retomada da meiose / producao de progesterona / liberacao do foliculo ``` # Progesterona (fase lutea): muco cervical grosso # Estrogenio (fase pre-ovulatoria): muco cervical fluido, claro e filante em cristal (samambaia); crescimento do epitelio vaginal e endometrio ```
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Pre-natal: exames
- > MS: Minimo 6 consultas (1/2/3) - > Ideal: < 28s: mensal / 28-36s: quinzenal / > 36s: semanal 1 Consulta (1 Trimestre) / MS: - Tipagem sanguinea + Rh (se negativo: Coombs Indireto periodico, se > 1:8 investigar anemia fetal) - EAS + Urocultura - Sorologias: - > HIV (TR; ELISA; Sorologia): TARV para todas - > Sifilis (TR; VDRL): TTO e solicitar outro teste - > Hepatite B (HbsAg): avaliar vacinacao, TTO > 28s e profilaxia neonatal - Toxoplasmose (se sucetivel, repetir a cada 2-3m) - Anemia (Hemograma): profilaxia apos 20s - Acucar (Glicemia de jejum): se normal, repetir no 3 Tri - Eletroforese de hemoglobina (se paciente negra ou anemia cronica pode complementar) - > Optativos: Colpocitologia; EPF; Rubeola; HCV; CMV; Pesquisa de Chlamydia; TSH; Herpes - US: avaliar IG, TN, osso nasal e ducto venoso 2 TRI: - TOTG-75 (24-28s) para quem nao possui DX de DM - US morfologico 20-24s 3 TRI: - Anemia (Hemograma) / Acucar (Glicemia de jejum) - Sorologias: HIV, HB, Sifilis - EAS + Urocultura - Swab (35-37s) vaginal e retal -> ECO fetal + CTG Verminoses: Mebendazol / Metronidazol
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SOP: fisiopatologia; clinica; DX; LAB
- > Anovulacao Cronica Hiperandrogenica - > Síndrome de anovulação crônica: termo que engloba todas as situações em que ocorrem falhas repetidas da ovulação. - > Resistencia insulinica (acantose nigricans; DM; obesidade) -> Diminuicao hepatica de SHBG (proteina transportadora de hormonios) -> Aumento de Estrogenios e Androgenios livres -> Hiperandrogenismo / Anovulacao - > Excluir outras causas: TSH, Prolactina, 17-OH-Progesterona (HAC), Cortisol, S-DHEA (> 700: TC/RM - Neoplasia adrenal) DX - CRITERIOS DE ROTTERDAM (>=2): - Oligo/Anovulacao: Irregularidade menstrual, Infertilidade - Hiperandrogenismo: Acne / Alopecia / Hirsutismo (Ferriman >= 8) / Bioquimico - Ovarios policisticos em imagem (US): Roda de leme / >= 12 foliculos de 2-9mm ou Ovario > 10cm3 LAB: SHBG: baixo / FSH: baixo ou normal / elevados: LH, Testosterona, Androstenediona, Prolactina
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Pre-eclampsia: complicacoes e diferenciais com HAS cronica
Complicacoes: - Gestante: eclampsia, DPP, AVC, rotura hepatica - Feto: obito, CIUR, centralizacao Diferenciais com HAS cronica: - > Pre-eclampsia: HAS >= 20s; Proteinuria >= 20s; Calciuria < 100mg/24h; Melhora em 12s apos parto; < 18a ou > 35; Primigesta - > HAS cronica: Lesao ocular (fundoscopia); Multigesta; HAS < 20s; Proteinuria ou < 20s; Calciuria > 100mg/24h; Persiste no puerperio; > 35a
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Propedeutica do casal infertil
> 1a sem engravidar com relacoes frequentes sem protecao contraceptiva - Principais causas: Fator Masculino / Fator Tuboperitoneal / Anovulacao - Sempre investigar o casal (independentemente de filhos previos) - idade da mulher; frequencia de relacoes (2-4/s) ``` # Mulheres < 35a: Investigar apos 1a # Mulheres > 35a: Imediatamente (ou apos 6m) ``` ``` # AVALIACAO BASICA: -> ESPERMOGRAMA: normal - nao repetir / anormal - repetir apos 3m ``` - > HORMONIOS (pode ser dispensado se ciclos normais): - FSH (reserva ovariana): Normal: < 10 no 3-5d / Opcao: HAM (nao varia no ciclo); Estradiol - Progesterona na fase lutea: 21-24d (fator ovariano) / BX de endometrio ja foi padrao-ouro - Prolactina + TSH - > USG-TV (fator uterino e ovario): documenta ovulacao - programar coito ou captacao / contagem de foliculos - prognostico na reproducao assistida - > HISTEROSSALPINGOGRAFIA (fator tuboperitoneal e uterino): Prova de Cotte negativa OU Trompas fixas - problema (DIPA: mais comum) - > AVALIACAO AVANCADA: - Videolaparoscopia: padrao-ouro para doenca tuboperitoneal (se Prova de Cotte negativa) - Videohisteroscopia: padrao-ouro para cavidade endometrial TTO: - > Masculino: Inseminacao / FIV / Inibidor de aromatase (obesos) / Nao usar Testosterona (suprime producao endogena de Testosterona) - > Fator ovariano: Clomifeno (indutor de ovulacao) / Anastrozol (inibidor de aromatase - suprime producao de estrogenio -> diminui feedback sobre FSH) / hCG / FIV - > Fator tuboperitoneal: Laparoscopia - > Fator uterino: Histeroscopia - Inseminacao intrauterina se: infertilidade sem causa aparente; espermograma levemente alterado; hipospadia
143
Vascularizacao pelvica
``` # Arteria Iliaca Interna (hipogastrica) divide-se em ramos Anterior e Posterior # Ramo Anterior: Pudenda; Obturatoria; Glute Inferior # Ramo Posterior: Sacral Lateral; Ileo-lombar; Glutea Superior ``` - > Arteria Uterina: ramo da Iliaca Interna (Hipogastrica) - > Arterias Ovarianas: ramos da Aorta
144
Sangramento Disfuncional: conduta
- > Excluir gestacao - > Estabilizacao hemodinamica / Hemotransfusao se Hb < 7 e repercussao hemodinamica / Plasma fresco se sangramentos por anormalidades ou deficiencia de fatores de coagulacao - > Estrogenios: - Estrogenios Equinos Conjugados 3s + Medroxiprogesterona 10d OU - ACO combinado (Etinilestradiol) 3x/dia ate parar sangramento + 3-6s manutencao - > Acido Tranexamico 2-3g/dia VO OU EV (graves) - > Outros: SIU / AINEs / Analogos de GnRH Manutencao: Estrogenio + Progesterona CA de colo invasivo: Tamponamento vaginal
145
Mecanismo de parto
TEMPOS PRINCIPAIS (IDD) (->) e ACESSORIOS (-): - > INSINUACAO: plano biparietal ultrapassa estreito superior da bacia (vertice atinge espinhas isquiaticas - 0 de De Lee) - OEA mais comum - FLEXAO: reducao do diametro fetal - > DESCIDA: cabeca penetra e preenche a escavacao - ROTACAO INTERNA: geralmente OP - > DESPRENDIMENTO: preferencialmente em OP (mesmo que tenha que realizar grande rotacao) - DEFLEXAO - BREGMA: FLEXAO + DEFLEXAO * ROTACAO EXTERNA (RESTITUICAO): acompanhada da rotacao interna de espaduas / volta para posicao em que insinuou * DESPRENDIMENTO DE OMBROS: geralmente anterior sai primeiro
146
Tumor de Ovario: suspeicao de malignidade e Indicacoes de CX em mulheres pos-menopausa
Supeicao de malignidade: Solida US doppler com baixa resistencia Septada (septos espessos) Papilas Espessamento da parede Irregular Tamanho > 8cm Antes da menarca ou apos menopausa Bilateral Ascite Indicacao de CX na pos-menopausa (Salpingooforectomia bilateral): - Tamanho > 5cm - Sintomas - CA-125 > 35 - Ascite ou sinal clinico suspeito
147
Doencas Benignas dos Ovarios: Tumores Epiteliais
- Cistoadenoma Seroso: Mais comuns / Menacme / Calcificacoes (RX) - Cistoadenoma Mucinoso: Volumosos / Menacme / Pseudomixoma / US: multilobulados, cisticos, mucinoides, acastanhados
148
Miomatose uterina: classificacoes
Classificacao: - Submucoso: sangra - Intramural: sangra - Subseroso: nao sangra Classificacao FIGO (manto interno: distancia da mucosa / manto externo: distancia da serosa): - Nivel 0: submucoso totalmente dentro da cavidade uterina (pediculado) - Nivel 1: submucoso e < 50% intramural - Nivel 2: submucoso e >= 50% intramural - Nivel 3: intramural em contato com endometrio - Nivel 4: intramural - Nivel 5: subseroso >= 50% intramural - Nivel 6: subseroso < 50% intramural - Nivel 7: subseroso pediculado - Nivel 8: outros (cervical, parasita) LASMAR - Leva em conta varios aspectos e dificuldade de miomectomia histeroscopica: - Lasmar I (0-4): Miomectomia histeroscopica - Lasmar II (5-6): GnRH 6m + Miomectomia histeroscopica - Lasmar III (7-9): Outra tecnica - > Utero normal: 50-90cc - > Ovario normal: 8-10 cc
149
PARTO: 3 PERIODO (SECUNDAMENTO)
``` # Definicao: descolamento e expulsao da placenta # Prolongado: se > 30-60min apos expulsao fetal # Mecanismos de saida: - BAUDELOCQUE-SCHULTZE: sai face fetal / guarda chuva / geralmente implantada no fundo - DUNCAN: sai face materna (cotiledones) / geralmente implantada na lateral / sangramento prece expulsao placentaria - Manobra de FABRE (pescador): verifica se leve tracao propaga para fundo uterino (avalia se ja descolou) ``` Conduta: - > 10 UI OCITOCINA IM apos expulsao fetal (ombro anterior) - > Massagem uterina - > Tracao controlada do cordao / Clampear apos 1-3min - > Manobra de HARVEY: compressao leve do utero inferior apos descolamento - > Manobra de BRANDT: tracao controlada - > Manobra de JACOB-DUBLIN: leve tracao e torcao anexial do cordao - > Revisar canal de parto
150
Hematometrio / Hematocolpo / Hematossalpinge / Hidrossalpinge: definicao
``` # Hematometrio: sangue no utero # Hematocolpo: sangue na vagina # Hematossalpinge: sangue nas trompas ``` - Associados a himen imperfurado ou obstrucao na via de saida HIDROSSALPINGE: - Complicacao de DIPA - Dor pelvica + Dispareunia - US: imagem anecoica; tubular; alargada
151
Sindrome Pre-Menstrual e Transtorno Disforico Pre-Menstrual
SINDROME PRE-MENSTRUAL (SPM): - Cliclica (7-10d antes da menstruacao/catamenio) - Sintomas: - > Fisicos (cefaleia, mastalgia, colicas, nauseas, taquicardia, edema) - > Cognitivos (tensao, irritabilidade, ansiedade, disforia, labilidade emocional, agressividade, depressao) - > Comportamentais (isolamento, compulsao por doces, aumento do apetite) - Melhoram com menstruacao TRANSTORNO DISFORICO PRE-MENSTRUAL (TDPM): - Ciclico (diferencia de outras patologias psiquiatricas) e Incapacitante - Subtipo da SPM no extremo do espectro Psiquico (essencialmente): raiva, tristeza, desespero, tensao, ansiedade TTO: - Atividade fisica / Dieta rica em Triptofano (Serotonina) / Diminuicao do estresse - Psicoterapia - Edema: ACO / Espironolactona - Cefaleia: Analgesicos + AINEs / Ergotamina (HAS nao) / Sumatriptano - Mastalgia: Cabergolina - ISRS / Triciclicos / Alprazolam: SPM grave e TDPM -> Falha: Analogos GnRH
152
Aconselhamento genetico pre-natal
- > NAO INVASIVOS (rastreio): - Oferecer para todas Biofisico (11-14s): Alterado: - Translucencia nucal >= 2,5mm - Ausencia de osso nasal - Ducto venoso: alteracoes de fluxo Bioquímicos: 11-13s: - Teste duplo: hCG (eleva em Down e diminui em Edwards) + PAPP-A (diminui em aneuploidias) 15-18s: - Teste triplo: hCG + AFP + Estriol - Teste quadruplo: Anteriores + Inibina NIPT (> 10s): - DNA fetal na circulacao materna - > INVASIVOS (DX): - Se: rastreio positivo ou fatores de risco (anomalia congenita na familia; perdas de repeticao; consanguinidade; > 35a) Biopsia de vilo corionico (< 15s): risco de obito fetal e mosaicismo Amniocentese (15-22s) Cordocentese (> 20s)
153
Liquido Amniotico: Oligodramnia
OLIGODRAMNIA: - > DX: 1: IG correta (US 6-12s) 2: Rastreio: Altura uterina: - 12s: sinfise / 16s: entre sinfise e cicatriz umbilical - Acompanha IG entre 18s (cicatriz umbilical) e 30s - AU 3cm menor sugere CIUR / Oligodramnia - Curva AU entre p10-p90: normal > p90 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao) / polidramnia, gemelar, macrossomia (inclinacao maior) -> US < p10 sugere: erro de calculo de IG (mesma inclinacao), feto morto, CIUR (inclinacao peristentemente menor), oligodramnia -> US 3: USG obstetrico - ILA < 5 cm (5-8cm: liquido diminuido) - Maior bolsao < 2cm - > Causas: - CIUR - Amniorrexe (aguda) - Insuficiencia placentaria - Desidratacao materna - Anomalias congenitas (agenesia renal, obstrucoes) - iECA / AINEs - Anomalias cromossomais - STFF - HAS materna - Colagenoses/SAF - DM com vasculopatia (DMG nao) - Pos-datismo SEQUENCIA DE POTTER: Adramnia precoce / Achatamento de face / Implantacao baixa de orelhas / Hipoplasia de membros / Hipoplasia pulmonar / Agenesia renal / Polidramnia SINDROME DE MECKEL-GRUBER: Rins cisticos displasicos / Encefalocele occiptal / Polidactilia / Polidramnia / Autossomica recessiva
154
Partograma: construcao
``` ## Apenas apos inicio do parto: 2-3 contracoes eficientes em 10min e dilatacao cervical de 3-4cm e progressiva ## Nao existe limite maximo de tempo (desde que estejam bem) ## Em cima da linha - nao ultrapassa ``` - > Triangulo: dilatacao - correlacao a esquerda (cm) - > Circulo: altura da apresentacao - correlacao a direita (De Lee) - > Contracoes: parte inferior - frequencia e intensidade / interferem com dilatacao e altura - > Outros: BCF / Dia de inicio / Hora de registro / Estado da bolsa / Medicamentos - > LINHA DE ALERTA: imediatamente apos inicio do trabalho de parto / avalia dilatacao / indica observacao - > LINHA DE ACAO: 4h apos Linha de Alerta / indica acao (nao necessariamente CX)
155
Pre-natal: suplementacoes
- > ACIDO FOLICO: - 0,4mg/dia - 4-5mg se filho anterior acometido ou uso de anticonvulsivante - Previne defeitos do tubo neural - 3 meses antes da gestacao ate final do 1 Tri (ou final da gravidez) -> FERRO: - 40-60mg/dia Fe elementar / 200mg Sulfato Ferroso (1 dragea) - 20s ate 3m apos parto ou ate final da lactacao Profilatico (Hb >= 11) # Anemia Ferropriva: Hb < 11 / Hipo-Micro -> Sulfato Ferroso 5 drageas/dia (1g) / Solicitar EPF e tratar parasitoses
156
Parto: estudo do motor
``` # TONUS: pressao uterina em repouso (10mmHg) - Hipertonia: tonus > 12 mmHg ``` FREQUENCIA: numero de contracoes em 10min - Taquissistolia: > 5 em 10min - Bradissistolia: < 2 em 10min INTENSIDADE: forca da contracao - Hiperssistolia: > 50mmHg - Hipossistolia: < 25 mmHg ATIVIDADE UTERINA: Intensidade x Frequencia (unidades Montevideo) DURACAO: duracao da contracao ``` # TRIPLICE GRADIENTE DESCENDENTE: contracoes comecam e sao mais intensas no fundo e se propagam em direcao ao colo - Inversao do TGD ``` - > GRAVIDEZ: contracoes descoordenadas (Braxton-Hicks) - > PARTO: - Inicio: 2-3 em 10min (30-40mmHg e 30-40s) - Final da dilatacao: 4 em 10min (40mmHg e 50s) - Expulsivo: 5 em 10min (50-60mmHg e 60-80s)
157
Puerperio fisiologico: mamas, lactacao, ovario, rins e ACP
- Imediato: 1-10 dia - 1 consulta - Tardio: 11-42 dia - 1 consulta Mamas: - 1 dia: colostro - Ate 3d: apojadura (descida) (pode ter febre) Lactacao: - Mamogenese: desenvolvimento da mama - Lactogenese: inicio da lactacao (nao depende da succao) - > Prolactina: producao do leite e inibicao do GnRH (amenorreia) - Lactopoiese: manutencao da lactacao (depende da succao) - > Ocitocina: ejecao do leite Ovario: - Ovulacao em 6-8s (enquanto isso, oferecer metodo de progesterona / contraindicado estrogenio por 6m por interferir no leite) Rins: - Cl Cr volta ao normal apos 5d - > ACP: - Lactacao: Amenorreia + AME em livre demanda + Ate 6m (prolactina altera gonadotrofinas) - Implante Subdermico / Minipilula - Cat. 2 ate 6s - DIU Cu: apos dequitacao ou ate 48h apos parto OU apos 4s
158
- Nomenclatura obstetrica | - Calculo IG e DPP
Nomenclatura obstetrica: - GESTA: Gestacoes anteriores + atual (conta 1: ectopica, mola, gemeos, aborto) - PARA: Partos anteriores (independentemente da forma / apos 20-22s) IG: Dias desde DUM // 7 -> Usar primeiro dia da DUM -> PS: A DUM calcula a IG a partir da ultima menstruacao (concepcao ocorreu 2s apos) ``` # DPP: Regra de Nagele DUM + 9 meses (ou - 3) + 7 dias (nao esquecer de conferir o ano) ```
159
Estatica Fetal: situacao, apresentacao, posicao, Leopold-Zweiffel
SITUACAO: Relacao do maior eixo fetal com maior eixo uterino: - Longitudinal - Transversa - Obliqua (transitoria) POSICAO: Relacao do dorso fetal com abdome da mae (em relacao a mae, nao ao medico) - Direita - Esquerda (mais comum) - Anterior - Posterior APRESENTACAO: Regiao do feto em contato com estreito SUPERIOR da bacia: - Cefalica - Pelvica - Cormica - Composta / Complexa (variacoes - bracos, pernas) - > LEOPOLD-ZWEIFEL (SPAA): - 1 Tempo: Delimitacao do fundo uterino, procurando parte fetal que ali se encontra (redutivel - pelve/procidencia) / Define Situacao - 2 Tempo: Deslizar as duas maos procurando o dorso e as pequenas partes fetais (pode ser auxiliada pela manobra de Budin) / Define Posicao - 3 Tempo: Palpacao de estreito superior (uma mao so) / Define Apresentacao/Insinuacao - 4 Tempo: Palpacao de fossas iliacas (por tras da paciente) / Define Altura (De Lee)
160
PARTO: FASE LATENTE, FASE ATIVA / PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO)
FASE LATENTE: contracoes uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, porem sem dilatacao rapida e progressiva do colo (maior quanto menor a IG) - Multiparas: 14h - Nuliparas: 20h FASE ATIVA: - > 1: PERIODO DE DILATACAO - > 2: PERIODO EXPULSIVO - > 3: SECUNDAMENTO - > 4: PERIODO DE GREENBERG -> PERIODO DE DILATACAO (1 PERIODO): # Do comeco do trabalho de parto ate dilatacao total (10cm) # Primiparas: Apagamento -> Dilatacao / 10-12h # Multiparas: Apagamento = Dilatacao / 6-8h # DX: 2-3 contracoes ritmicas e regulares em 10min + Dilatacao cervical >= 4-6cm Conduta: - > Permitida ingestao de liquidos claros - > Deambulacao livre - > NAO: Tricotomia (se necessario, apenas na hora da cesarea) / Enteroclise / Decubito dorsal / Amniotomia - > Toques: a cada 1-2h (evitar infeccao) - > Alivio da dor: metodos nao farmacologicos (agua) ou farmacologicos (peridural) - > Ausculta: antes, durante e apos contracao 30/30min (AR: 15/15min e CTG) - Expulsivo: 15/15min e 5/5min
161
CA de Endometrio: Subtipos e TTO
Subtipos: - Endometrioide (mais frequente e melhor prognostico) - Carcinoma Seroso TTO: Hiperplasia Benigna (sem atipia): PROGESTERONA / Histerectomia se falha Hiperplasia com Atipia (Neoplasia Intraepitelial): HISTERECTOMIA / Progesterona se desejo de gestacao Adenocarcinoma de Endometrio: LAPAROTOMIA (estadiamento e TTO): Lavado + Exploracao + Resseccao de implantes + Histerectomia + Salpingooforectomia bilateral (mesmo que anexos normais) + Linfadenectomia (controverso - apenas se observado na CX) + Omentectomia - > IIIA: Invasao de serosa ou anexos - > RT se >= 50% de invasao (>= IB) - > QT se metastase -> Atrofia Endometrial Cistica: pacientes em uso de Tamoxifeno com aumento do endometrio (atrofia paradoxal)
162
Assoalho pelvico
------ Aparelho de Sustentacao ------ ## DIAFRAGMA PELVICO: -> Musculo Isquiococcigeo (Coccigeo) ``` -> Musculo Levantador do Anus: # Musculo Pubococcigeo (Pubovisceral): - Pubovaginal - Puboperineal - Puboanal # Musculo Puborretal # Musculo Ileococcigeo ``` DIAFRAGMA UROGENITAL: - > Transverso Profundo - > Transverso Superficial - > Bulboesponjosos (Bulbocavernosos) - > Isquiocavernosos - > Esfincter Anal - > Esfincter Uretral Externo FASCIA ENDOPELVICA ``` ------ Aparelho de Suspensao ------ # Ligamentos Anteriores (pubovesicouterinos) # Ligamentos Laterais (parametrios laterais) # Ligamentos Posteriores (uterossacros) ```
163
Incontinencia Urinaria em mulheres: fisiologia e avaliacao inicial
- > Alfa-adrenergico (colo e uretra): contrai esfincter - > Beta-adrenergico (corpo): relaxa detrusor - > Muscarinico (M2 / M3): contrai detrusor - > EAS + Urinocultura (antes de qualquer procedimento invasivo): avaliar ITU, DM, CA de bexiga - > Mobilidade do colo: Cotonete / USG - > Urodinamica: padrao-ouro - Indicacoes: IUE sem perda, IU mista, refrataria, antes de CX, prolapsos anteriores, neuropatias, traumas - - Fluxometria: fluxo maximo, volume - - Cistometria (fase de enchimento): nao pode haver atividade do detrusor, perda de urina, dor - - Estudo miccional
164
Endometriose: definicao; FR; clinica
Definicao: endometrio (glandulas e estroma) fora do utero - > Mais comum: ovario; ligamento uterossacro; retossigmoide - > Maior expressao de aromatase no endometrio (mais androgenio vira estrogenio) - > Menor apoptose e maior angiogenese - > Maior resistencia a progesterona - > Nao ha correlacao entre extensao das lesoes e sintomatologia - > Profunda: >= 5mm da superficie peritoneal - > Teoria de Sampson (mais antiga): menstruacao retrograda (nao explica implantes peritoneais) - > Nao associado a irregularidade menstrual e SUA - > CA-125: pode positivar FR: menacme longo, primiparidade tardia, nuliparidade, HF, branca, malformacoes uterinas, alcool e cafe ``` # Clinica: - Assintomaticas ``` - Dor pelvica cronica / Dismenorreia secundaria progressiva - Dispareunia - Infertilidade - Disquezia (dor a evacuacao - quando ha acometimento intestinal) - Hematuria - Nodulo ao TV / TR / Utero fixo, doloroso / Massa anexial
165
Morfologia pelvica: Bacias
- GINECOIDE (arredondada): mais favoravel ao parto vaginal e mais comum (50% das mulheres) - ANDROIDE (triangular): desfavoravel ao parto vaginal (mais distocias) - PLATIPELOIDE (maior diametro latero-lateral; achatada e ovalada): insinuacao em variedades transversas / mais rara - ANTROPOIDE (maior diametro anteroposterior): gorila / insinuacao em variedades diretas (OP; OS)
166
Metodos anticoncepcionais: Progesterona isolada
Minipilula: - > Altera muco cervical e atrofia endometrio - > NAO gera anovulacao - baixa eficiencia - > Ideal: amamentacao ou perimenopausa - > Cuidado com esquecimento Pilula de progesterona isolada (Desogestrel): - > ANOVULACAO - > Cuidado com esquecimento Injetavel Trimestral (Acetato de Medroxiprogesterona): - > Ate 9m para retorno da fertilidade - > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO - - Retencao hidrica + Ganho de peso - - Diminuicao da densidade mineral ossea Implante Subdermico: - > Melhor Pearl - > Altera muco, endometrio e ANOVULACAO - > Contraindicacoes: - 4: CA de mama atual - 3: historia de CA de mama; TVP atual; gestacao; cirrose; descompensada; tumor hepatico; HAS grave; AVE; enxaqueca com aura; SUA; LES; DM avancado; IAM; antivirais, rifampicina e anticonvulsivantes - 2: historia de tvp; < 6s apos parto e amamentacao (minipilula e implante - outros cat. 3) - > Antiandrogenicos: Ciproterona > Drosperidona >>>>> Desogestrel, Medroxiprogesterona - > Trombogenicos: Desogestrel >>>>>>> Levonogestrel - EMERGENCIA: Levonogestrel 1,5mg DU ate 5d (idealmente em 72h) - Alteracao do desenvolvimento folicular, motilidade tubaria e muco; inibicao da ovulacao; alteracao dos sptz; alteracao do endometrio - Pode aumentar o risco de gravidez tubaria SIU: - > Atrofia endometrio e torna muco hostil - bactericida - > Duracao: 5a - > Anovulacao em 25-50% dos casos - > Melhora dismenorreia - > Aumenta o risco de ectopica - > Apos parto: ate 48h ou apos 4s - > Contraindicacoes: - 4: gestacao; infeccoes uterinas e pelvicas; SUA; CA de colo; CA de endometrio; DIPA; mioma com distorcao da cavidade; CA de mama atual - 3: 48h-4s apos parto; cirrose descompensada; tumores hepaticos; TVP atual; enxaqueca com aura; LES; antirretrovirais; HP de CA de mama; enxaqueca com aura - 1: dismenorreia grave
167
Modificacoes fisiologicas da gestacao: osteoarticulares; renais; hematologicas; metabolismo
OSTEOARTICULAR: - Lordose lombar - Relaxamento ligamentar - Marcha anserina RENAL: - Elevacao da TFG em 50%: Diminuicao de Ur e Cr plasmaticas / Aumento da frequencia urinaria - Aumento da reabsorcao de Na - Glicosuria fisiologica / Proteinuria leve - Compressao ureteral a direita / Estase urinaria (hipomotilidade) e ITU - Diminuicao do tonus vesical HEMATOLOGICO: - Anemia fisiologica: Aumento leve de eritrocitos (20-30%) / Grande aumento do plasma (50%) - Leucocitose (sem desvio) / Diminuicao da imunidade celular Th1 - Tendencia pro-coagulante (aumento do fibrinogenio e diminuicao de sistema fibrinolitico) - Plaquetopenia leve (ate 75-80 mil) METABOLISMO: - Hipoglicemia de jejum / Cetonuria de jejum - Hiperglicemia pos-prandial - Primeira metade (anabolismo): diminuicao de acidos graxos e glicerol (acumulo de gordura) - Segunda metade (catabolismo): protecao do jejum prolongado para mae e feto
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O Trajeto duro
``` -> ESTREITO SUPERIOR: # CONJUGATA DIAGONALIS: borda inferior da sinfise pubica ate promontorio - 12cm # CONJUGATA ANATOMICA: borda superior da sinfise pubica ate promontorio - 11cm # CONJUGATA OBSTETRICA: borda interna da sinfise pubica ate promontorio (1,5cm menor que DIAGONALIS - regra de Smellie) - 10,5cm # TRANSVERSO: 13cm ``` ``` -> ESTREITO MEDIO: # ESPINHAS ISQUIATICAS (diametro transverso): plano 0 de De Lee (acima: negativo em cm / abaixo: positivo em cm) / Trajeto mais estreito / Ideal: >= 10cm - Hodge: 1: borda superior do pube / 2: borda inferior do pube / 3: De Lee 0 / 4: coccix ``` ``` -> ESTREITO INFERIOR: # ANGULO SUBPUBICO: ideal >= 90 graus # CONJUGATA EXITUS (retropulsao do coccix): 9,5cm -> 11cm ```
169
Sindrome de Klinefelter
- Homens 47 XXY CLINICA: - Hipogonadismo hipergonadotrofico - Infertilidade - Penis e testiculos pequenos (hipogenitalismo) - Virilizacao incompleta / Ginecomastia - Alta estatura / Membros longos - Alteracoes comportamentais / Retardo mental DX: LH e FSH elevados / Cariotipo
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Hormonios na gestacao
B-HCG: sustenta o corpo luteo; aumenta rapidamente em 4s apos implantacao; pico em 8-12s, e, apos, queda brusca e manutencao LACTOGENIO PLACENTARIO: elevacao progressiva ate 40s CRH e Inibina: aumentam progressivamente a partir da 20s
171
Cesariana
Indicacoes: - DCP absoluta - Placenta previa total - Apresentacao Cormica / Defletida de 2 grau - Cesarea classica (incisao corporal) - Histerotomia / Iteratividade - Herpes genital - Obstrucao do canal de parto / Carcinoma cervical invasivo / Condiloma obstruindo canal - Gemelares: Multipla / Complicacoes / Monoamniotica; Primeiro feto nao cefalico ou menor que segundo / Macrossomia - SFA / Prolapso de cordao - HIV sem controle - Pelvico prematuro - DPP / Pre-eclampsia - Morte materna com feto vivo - > EVITAR EM CORIOAMNIONITE - > Tecnica: Pfannestiel - > Manobra de extracao: Geppert (direciona cabeca do feto ao fundo uterino) - > A pedido: apos 39s - > CX potencialmente contaminada / Profilaxia ATB: 30-60min antes da incisao ou apos clampeamento do cordao
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Inducao do Parto
- BISHOP: Dilatacao / Apagamento / Consistencia / Posicao do colo / Altura da apresentacao ``` # OCITOCINA EV: BISHOP >= 9 - Adversos: antidiuretico, taquissistolia ``` MISOPROSTOL: adicionar se BISHOP < 9 (<= 6) (preparar colo) - Nao usar se cicatriz uterina (qualquer) para inducao de parto (esvaziamento pode) - 25 mcg 6/6h KRAUSE: preparo com sonda Foley e balonete (ate 24h) / se paciente apresenta cicatriz uterina previa Descolamento digital das membranas Amniotomia ``` # Parto pos-termo (> 42s): induzir - Pos-datismo: > 40s ```
173
Parto prematuro: FR; DX; Manejo
FR: - PARTO PREMATURO ANTERIOR - Fatores cervicais (IIC) - Anemia / Desnutricao - Infeccao - Gemelaridade / Polidramnia / Miomatose - Tabagismo DX: 22-37s - Zugaib: Contracoes regulares 5/5min + Dilatacao >= 1 + Esvaecimento cervical + Progressao - Contracoes regulares (>=4 em 20min) + Dilatacao progressiva (>= 2cm ou 80% apagado) - Teste da Fibronectina Fetal (alto VPN) - US para medida do colo: apenas Alto risco (alto VPN: > 30mm exclui) ``` # Manejo: - Internacao + Avaliacao fetal + US + Rastreio infeccioso ``` - > Corioamnionite: Inducao de parto vaginal (conduta ativa) + ATB - > SFA: Cesarea -> SEM condicoes acima: > 34s: PARTO (melhor via) +/- Profilaxia GBS 24-34s: Avaliar: --- SULFATO DE MG: < 32s (neuroprotecao fetal) (Zugaib nao) --- TOCOLISE: nao realizar se CI ou RPMO --- CCs --- Profilaxia GBS
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Abdome agudo ginecologico: cisto roto e torcao anexial
CISTO ROTO: - Clinica: dor pelvica subita + sudorese + taquicardia + hipotensao - > Liquido livre na pelve - TTO: CX TORCAO ANEXIAL: - Clinica: dor pelvica subita (mais comum a direita) + massa anexial + nauseas e vomitos - > Complicacao de cistos dermoides - TTO: CX
175
Partograma: distocias
``` # FASE ATIVA PROLONGADA (Distocia funcional): -> Dilatacao < 1 cm/h - ultrapassa linha de alerta ## Discinesias uterinas (contracoes ineficientes): DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia ``` ``` # PARADA SECUNDARIA DA DILATACAO: -> Dilatacao mantida apos 2h ## Discinesias uterinas: DLE / Analgesia / Ocitocina EV / Amniotomia ## DCP (Absoluta - nao cabe / Relativa - nao rotaciona) - se contracoes eficientes: CESAREA (NAO REALIZAR OCITOCINA) ``` PERIODO EXPULSIVO (PELVICO) PROLONGADO: -> Avaliar apenas apos dilatacao total -> Ate 2h em primiparas e 1h em multiparas: descida progride lentamente mas nao para ## Discinesias uterinas: Ocitocina EV / Posicao verticalizada ## DCP relativa PARADA SECUNDARIA DA DESCIDA: - > Dois toques consecutivos (1h) na mesma altura apos dilatacao total - DCP absoluta - Cesarea - DCP relativa - Distocia de Rotacao - Forceps de rotacao (Kielland em transversa) - se +2 / Cesarea PARTO TAQUITOCICO: - > Dilatacao, descida e expulsao <= 4h - Taquissistolia / Hiperssistolia - Risco de atonia e laceracao, hemorragias no RN - Principalmente multiparas
176
Colpocitologia Oncotica: classificacoes
LIE-BG (LSIL): - < 25a: repetir em 3a - >= 25a: repetir em 6m - 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia - Se apos 1 alterada, 1 normal: repetir em 6m e, caso normal novamente, repetir em 3a ASC-US (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado): - < 25a: repetir em 3a - 25-29a: repetir em 1a - >= 30a: repetir em 6m - 2 SEGUIDOS ou HIV: Colposcopia ASC-H: Colposcopia AGC (AGUS): Colposcopia avaliando canal LIE-AG (HSIL): Colposcopia AOI: Colposcopia -> Se parece cancer macroscopicamente: Colposcopia
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HIV: cuidados gestacionais
GESTANTE: - Esquema: TDF + 3TC + RAL (preferencia a partir de 14s) -- 2020: <= 12s sem TARV previa: TDF + 3TC + EFZ (ATV/r se mutacao para ITRV ou genotipagem indisponivel) > 12s: TDF + 3TC + DTG (nao usar se Carbamazepina - usar EFV, ATV/r, RAL se 3 Tri) - Se <= 12s em uso de TARV: manter (considerar evitar DTG em <= 12s) - Parto - Avaliar CV com 34s: - > CV < 1.000: indicacao obstetrica (vaginal) + AZT (exceto se CV indetectavel + TARV) - > CV >= 1.000 OU Desconhecida OU Sem profilaxia durante gestacao: cesarea eletiva (fora de trabalho de parto + bolsa integra) + AZT - > AZT: EV 3h antes do parto (ou cesarea) ate clampeamento do cordao: 2mg/kg ataque + 1mg/kg manutencao - Pos-parto: continua TARV e aleitamento contraindicado (enfaixar mamas e inibir com Cabergolina 1mg DU) / usar formulas - > RPMO antes de 34s - conduta obstetrica e maturacao / iniciar AZT apenas durante parto - > Sempre evitar procedimentos invasivos
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Estatica Fetal: Atitude e Variedades de Posicao
ATITUDE (nao avaliada pelo toque): Relacao das partes fetais entre si: CEFALICA FLETIDA (mais comum): - Vertice, Occipto / Lambda (fontanela triangular - posterior) - Sutura Sagital - O - Subocciptobregmatico (9,5cm) - melhor CEFALICA DEFLETIDA 1 GRAU: - Bregma (fontanela losangular - anterior) - Sutura Sagitometopica - B - Occiptofrontal (12,5cm) CEFALICA DEFLETIDA 2 GRAU: - Naso (Fronte / Glabela) - Sutura Metopica - N - Occiptomentoniano (13,5cm) - pior CEFALICA DEFLETIDA 3 GRAU: - Mento (Face) - Linha Facial - M - Submentobregmatico (9,5cm - apenas em posteriores) - PELVICA / Sacro / Linha Interglutea / S - --- Pelvipodalica (Completa): pernas fletidas - --- Simples (Incompleta/Agripina): modo de nadegas / pernas estendidas - CORMICA / Acromio / Dorso / A - > SINCLITISMO: Sem inclinacao lateral - > ASSINCLITISMO: - Anterior (Nagele): Sutura Sagital mais perto do sacro - Posterior (Litzmann): Sutura Sagital mais perto do pubis VARIEDADE DE POSICAO: - OEA (OIEA): Occipto-esquerda anterior (esquerda da mae) - ODA (OIDA): Occipto-direita anterior (mais comum) - OEP: Occipto-esquerda posterior - ODP: Occipto-direita posterior - OET: Occipto-esquerda transversa - ODT: Occipto-direita transversa - OP: Occipto-pubica - OS: Occipto-sacra - Pelvica completa: preenche completamente a bacia - Pelvica incompleta (modo de nadegas): pernas para cima
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Distocia de Espaduas: sequencia de manobras
- MCROBERTS: Hiperflexao + Abducao das coxas - PRESSAO SUPRAPUBICA (RUBIN 1): Pressionar pubis - WOODS (saca-rolhas): Rotacionar 180 graus pela clavicula posterior fetal (trocar ombro anterior com posterior) - RUBIN 2: Rotacionar 180 graus pelo ombro fetal anterior - JACQUEMIER: Colocar a mao e desprender ombro posteior - GASKIN: Quatro apoios - Fratura da clavicula - ZAVANELLI: Reintroducao e Cesarea
180
Definicoes: menarca, menacme, climaterio...
Menarca: primeira menstruacao (9-16a) Menacme: periodo reprodutivo da mulher Coitarca: primeira relacao sexual Climaterio: transicao entre Menacme e Senilidade (65a) / Elevacao de FSH (diminuicao de inibina) / LH se mantem pela producao de progesterona mantida nos ultimos ciclos / Primeiros sintomas: irregularidade menstrual Menopausa: ultima menstruacao (apenas apos 1a de amenorreia) / 40-55a / Prematura: < 40a e FSH > 40a Perimenopausa: 2a antes ate 2a apos Menopausa Senectude/Senilidade: apos climaterio (65a)
181
HAS CRONICA / GESTACIONAL: manejo ambulatorial e na urgencia
HAS CRONICA / GESTACIONAL: - Suspender anti-hipertensivos e acompanhar curva pressorica (hipotensao fisiologica) - Se necessario (atingir dose maxima antes de adicionar): Metildopa VO / Nifedipina VO / Labetalol VO - Objetivo: PAS < 160 / PAD < 110 - > CI: BRA e iECA / DIU (apenas em edema agudo) / Propranolol (risco de CIUR) - > Via obstetrica URGENCIA: - Se PA >= 160/110: INTERNACAO + AVALIACAO MATERNA E FETAL + AVALIAR SINAIS DE IMINENCIA DE ECLAMPSIA + Hidralazina EV / Labetalol EV / Nifedipina VO
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Sulfato de Mg em Eclampsia: esquemas
Pritchard: - A: 4g (20 ml 10%) EV + 10g (20 ml 50%) IM - M: 5g (10 ml 50%) IM 4/4h Zuspan: - A: 4g 10% EV - M: 1-2g/h EV BI -> INTOXICACAO: - Oliguria <= 25ml/h: ajustar dose apenas -> Reflexo patelar ausente -> FR < 16 # Conduta: suspender Sulfato de Mg e iniciar Gluconato de Ca 1g EV lento -> PCR -> CI: Miastenia / Cautela: Nefropatas e Nifedipina
183
Circulacao fetal
Ducto venoso: liga veia porta em VCI bypassando figado Circulacao umbilical: 2 Arterias que levam sangue venoso do feto para mae + 1 Veia que leva sangue oxigenado da mae para feto Canal Arterial (Ducto Arterioso): conecta Aorta e Arteria Pulmonar ao nivel da Subclavia E -> Fechamento: Funcional: dias a semanas / Anatomico: semanas a meses (aumento da PaO2 e reducao da PGE) Forame Oval: recebe sangue oxigenado da VCI em direcao ao AE e tronco da Aorta VCS: sangue vai para AD, VD e tronco aortico pelo Ducto Arterioso para nutrir membros inferiores - > NASCIMENTO: Aumento da pO2 pulmonar -> diminuicao da resistencia pulmonar -> Mais fluxo ao pulmao - Reversao do shunt do canal arterial - Debito cardiaco aumenta 200% -> SOPRO INOCENTE: sistolico, ejecao, vibratorio, de baixa intensidade, sem irradiacao, com bulhas normais / crianca assintomatica
184
Mola: subtipos e FR
-> Origem do Corion COMPLETA: - Completamente mola (ausencia de feto) - 46 XX ou XY (todos de origem paterna) - Maligniza mais PARCIAL / INCOMPLETA: - Parte mola e parte feto / BCF (tecido embrionario) - 69 XXY / XXX / XYY (clinica menos intensa) - Maligniza menos FR: Idade > 40a / Partos proximos / SOP / Mola anterior
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Forceps: indicacoes, complicacoes | Vacuoextrator
Indicacoes: - Periodo expulsivo prolongado - Maternas: exaustao; descolamento de retina; cardiopatia; hernia abdominal; DPP - Fetais: SFA; prolapso de cordao umbilical; cabeca derradeira; distocia de rotacao Complicacoes: - Maternas: laceracao vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical - Fetais: cefalo-hematoma; fratura de cranio; HIC; escoriacoes faciais - > VACUO-EXTRATOR: nao realiza grandes rotacoes; apresentacao deve ser baixa; nao usar em prematuros; menos lesao para a mae e mais lesao para feto - > Falha do forceps -> Cesarea de urgencia
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Hiperprolactinemia: definicao; causas; clinica e DX; TTO
Definicao: aumento de prolactina serico Causas: - Medicamentos: metoclorpramida, metildopa, triciclicos, ranitidina, ACO, haloperidol, fluoxetina, opioides - Microprolactinomas / Macroprolactinomas (> 10mm) - Gestacao / Lactacao - Hipotireoidismo - DRC / Hepatopatia Clinica: galactorreia, amenorreia, infertilidade, perda da libido, disturbios visuais DX: RM sela turcica (apos afastar medicamentos) TTO: agonistas dopaminergicos: CABERGOLINA / bromocriptina / CX (refratarios)
187
SOP: TTO; Complicacoes; Variantes
TTO: - Atividade fisica / Dieta / Perda de peso - Metformina (se refratario): ajuda DM e ovulacao - Hirsutismo: ACO (Ciproterona: Antiandrogenico e risco trombotico / Espironolactona) - Controle do ciclo: ACO ou Progesterona - Desejo de gestacao: Indutores (Clomifeno / Letrozol) -> ACO: suprime LH / aumenta SHBG / diminui androgenios / inibe 5-a-redutase COMPLICACOES: obesidade; infertilidade; hiperandrogenismo; infertilidade; ABORTAMENTO; DM; DCV; HAS; CA de endometrio e ovario ``` # VARIANTES: - Hipertecose Ovariana e HAIRAN: hiperandrogenismo grave e resistencia insulinica aumentada ```
188
Exame das mamas
``` # APRESENTAR / EXPLICAR / CONSENTIR / ACOMPANHANTE # HIGIENIZAR / LUVA # POSICIONAR SENTADA COM BRACOS ESTENDIDOS + EXPOR AMBAS AS MAMAS # INSPECAO ESTATICA # INSPECAO DINAMICA (COMPRESSAO NA CINTURA E ELEVACAO DOS BRACOS LENTAMENTE ATE 180 GRAUS) # COBRIR MAMAS E PALPAR LINFONODOS: AXILARES, SUPRA E INFRACLAVICULARES # POSICIONAR DECUBITO DORSAL + MAOS NA CABECA + EXPOR APENAS UMA MAMA # PALPACAO (COMECAR POR QSL): VELPEAUX (FACE PALMAR DOS DEDOS) + BLOODGOOD (DEDILHAR) # INVESTIGAR DESCARGA: ORDENHA POR QUADRANTES + GATILHO # COBRIR E EXAMINAR MAMA CONTRALATERAL NA MESMA SEQUENCIA ```
189
Nodulos mamarios benignos: Esteatonecrose, Papiloma intraductal, Hamartoma, Abscesso subareolar recidivante
- > ESTEATONECROSE: - Nodulo apos trauma/CX/RT - Acompanhamento - > PAPILOMA INTRADUCTAL: - Pode apresentar nodulo subareolar e secrecao serossanguinea - Incisao e exerese dos ductos se necessario - > HAMARTOMA: - Macicos, com textura do parenquima, semelhantes aos Lipomas e Fibroadenomas - > ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE: - Mulheres TABAGISTAS 35-50a - Doenca congenita da papila; descamacao; obstrucao ductal; infeccoes e abscessos - TTO: Ressecar e interromper tabagismo
190
CA de mama: Imunohistoquimica e Terapias hormonais
LUMINAL A (menos agressivo e menor resposta QT): - RE + - RP +/- - HER 2 - - KI67 baixo (< 14%) - >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada - sem producao ovariana) LUMINAL B: - RE + - RP +/- - HER 2 - - KI67 alto - >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada) LUMINAL HIBRIDO: - RE + - RP +/- - HER 2 + - KI67 alto - >> Por 5a: Tamoxifeno - SERM (menacme) / Anastrozol -inibidor da aromatase (menopausada) - >> Trastuzumabe HER 2 PURO: - RE - - RP - - HER 2 + - KI67 alto - >> Trastuzumabe TRIPLO NEGATIVO (mais agressivo e maior resposta QT): - RE - - RP - - HER 2 - - KI67 alto
191
TH: opcoes nao hormonais e informacoes gerais
OPCOES NAO HORMONAIS: - > FOGACHOS: Clonidina / Venlafaxina / Paroxetina / Citalopram - > DISPAREUNIA: Lubrificantes - > BAIXA LIBIDO: Bupropiona - > OSTEOPOROSE: Bifosfonados ``` # Elevacao de DCV, TEP AVE e CA de mama (sempre FR, principalmente Progesterona) e CA de endometrio, litiase # Diminuicao de CA colorretal # Outros benificios: melhora pele, reduz artralgia, melhora sono, diminui acumulo de gordura, diminui DM2 e melhora controle glicemico, melhora funcao sexual # Nao precisa dosar FSH para iniciar TRH # Janela de Oportunidade: primeiros 10a apos menopausa em mulheres saudaveis - Diminui RCV (mas nao e indicacao) # Se apresentar espessamento endometrial, suspender TRH e realizar Histeroscopia # Ooforectomia bilateral no menacme: aumento de eventos CV (estrogenio exerce efeito protetor) ```
192
Miomatose: Clinica, DX, Degeneracoes
``` # CLINICA: Assintomaticas / SUA / Dor -> Cresce ao longo do menacme (depende de hormonios ovarianos) ``` DX: - USG: nodulo hipoecogenico - Histeroscopia: submucoso - RM (melhor): Baixo sinal em T2 (escuro, pois e solido) - BX DEGENERACOES: - Hialina: mais comum - Rubra (Vermelha / Necrose Asseptica / Carnosa): mais frequente na gestacao (dor) - Sarcomatosa: mioma cresce apos menopausa
193
Prolapso Vaginal Anterior | Prolapso Vaginal Posterior
PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR: - Cistocele / Uretrocele - > TTO: - Colporrafia (Colpoperineoplastia) Anterior: correcao da fascia pubovesicouterina PROLAPSO VAGINAL POSTERIOR: - Retocele / Enterocele - > TTO: - Colporrafia (Colpoperineoplastia) Posterior: sutura da fascia retovaginal
194
Incontinencia Urinaria por Esforco (Estresse)
- Perda involuntaria de urina com aumento da pressao (exercicios, tosse, espirro) - Tipo mais frequente - FR: multiparas, traumas, CX, hipoestrogenismo - URD: Cistometria - Pressao intravesical excede pressao maxima de fechamento uretral na ausencia de contracoes do detrusor - > DEFEITO ESFINCTERIANO: - URD: Pressao de perda < 60 cmH2O - > HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL: - URD: Pressao de perda > 90 cmH2O TTO: - Perda de peso e mudanca de habitos / Fisioterapia (Kegel) / Eletroestimulacao / Pessarios - SLING: - - TVT: escolha se Cistocele associada - - TOT: menos lesao de bexiga - Colpossuspensao Retropubica (Burch / Marshall): antigamente para Hipermobilidade - Duloxetina (ISRS): risco de suicidio - Alfa-adrenergicos: risco de AVE
195
Incontinencia Urinaria de Urgencia (Bexiga Hiperativa)
- Perda involuntaria de urina acompanhada de urgencia, polaciuria, nocturia - FR: EM, AVC, Alzheimer, Mielomeningocele, Lesoes medulares, Hernia de disco - URD: Contracoes nao inibidas do detrusor (hiperatividade detrusora) TTO: - Perda de peso, cessar fumo e cafeina / Fisioterapia - ANTICOLINERGICOS (nao usar em glaucoma de angulo fechado, arritmias, gestacao, lactacao): Tolterodina / Oxibutinina / Darifenacina - BETA-3-ADRENERGICOS (CI a anticolinergicos): Mirabegrona - Imipramina (Triciclico): segunda linha - Toxina botulinica - CX: Cistectomia com derivacao
196
Incontinencia Urinaria: Mista, Transbordamento e Funcional
MISTA: - Perda involuntaria de urina associada a urgencia e ao exercicio (esforco + contracoes detrusoras nao inibidas) - FR: radiacao, lesoes medulares, DM, Def. B12 - TTO: tratar primeiro hiperatividade detrusora / triciclicos / CX TRANSBORDAMENTO: - Perda com bexiga completamente cheia (falta da capacidade de contracao do detrusor) - Bexigas espasticas: fibrose pos-radiacao - Bexigas atonicas: lesao neurologica - URD: pressao intravesical excede uretral + Distensao vesical / Sem contracoes detrusoras - TTO: tratar constipacao intestinal / autocateterismo ``` # INCONTINENCIA FUNCIONAL: - Paciente nao consegue se locomover ate o banheiro ```
197
Sindrome da Bexiga dolorosa
- Urgencia e polaciuria + Dor a distensao vesical que alivia ao esvaziar - Cistoscopia: Ulcera de Hunner / Hemorragia submucosa - BX: Infiltrado inflamatorio - DX: Exclusao - TTO: Estilo de vida / Fisioterapia / Amitriptilina
198
Fistulas vaginais
VESICOVAGINAIS: - Mais comum - FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT - Perda continua de urina (poucas miccoes) / Dermatite perineal - DX: Teste do corante + / Cistoscopia - TTO: Cateterismo vesical / CX RETOVAGINAIS: - 2 Mais comum - FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT / Crohn - Perda de gas / Corrimento fetido / Fezes na vagina - TTO: CX URETEROVAGINAIS: - FR: Histerectomia / Parto traumatico / RT - 5-6 miccoes/dia - DX: Teste do corante - / Urografia Excretora - TTO: CX
199
Tumores Malignos de Ovario: Germinativos / Estroma/Cordao sexual
GERMINATIVOS (Alfa-fetoproteina e B-HCG): - DISGERMINOMA: Germinativo maligno mais comum / Criancas / Puberdade precoce / Disgenesia gonadal pura / LDH - TERATOMA IMATURO: Jovens / Puberdade precoce - CARCINOMA EMBRIONARIO: Puberdade precoce - CORIOCARCINOMA: Puberdade precoce - CARCINOMA DE SEIO ENDODERMICO (SACO VITELINICO): Celulas de Schiller-Duvall ESTROMA/CORDAO SEXUAL: - TECAGRANULOSA: Estrogenio: puberdade precoce e hiperplasia endometrial / Sangramento uterino anormal / Bom prognostico / Corpusculos de Carl-Exner - SERTOLI-LEYDIG: Androgenios (virilizacao) - GINANDROBLASTOMA: Androgenios e Estrogenios - FIBROMA / BRENNER
200
Liquido Amniotico e causas de Polidramnia
- > Liquido amniotico: - Aumenta progressivamente ate 38s / Apos 40s comeca a reduzir / Pico em 32s - > Producao: 1 metade: passagem de liquidos pela membrana osmotica / 2 metade: urina fetal e secrecao pulmonar - > Reabsorcao: degluticao fetal, intramembranosa - > ILA normal: 8-18cm - - Oligodramnia: < 5cm - - Polidramnia: >= 25cm - > Funcoes: protecao de traumatismos e aderencias, protecao do cordao, mantem temperatura, homeostase, bacteriostatico, transporte de substancias e desenvolvimento do feto -> POLIDRAMNIA: - ILA >= 25cm Causas: - Atresia Esofagica / Duodenal - Anomalias SNC: Anencefalia, EB - DM (previo ou gestacional) - Doenca Hemolitica Perinatal - Corioangioma - STFF - Malformacoes torax / abdome
201
MEWS/OMEWS: near miss - parametros
- FR - SAT - O2 suplementar - T - PAS - FC - Consciencia
202
Fibroadenomas
- > FIBROADENOMA: - 20-35a - Misto: Fibro (conjuntivo) + Epitelial (adenoma) - Fibroelastico - Rarissimo degeneracao maligna - Dependente de hormonios (cresce durante gestacao) - CX se muito grande ou > 35a SIMPLES: - Lesoes proliferativas - Nao aumenta risco de CA - Massas solidas moveis e bem definidas / Heterogeneas ao US - TTO: Expectante / CX se sintomas ou crescimento (excluir Tumor Filoides - CX +/- RT) - GIGANTES > 10cm: CX (excluir Filoides) ``` ## JUVENIL: - Mulheres 10-18a ``` COMPLEXO: - On pathology, these contain other proliferative changes, such as sclerosing adenosis, duct epithelial hyperplasia, epithelial calcification, or papillary apocrine changes - Risco levemente aumentado de CA quando proliferacoes multicentricas circundam tecido glandular - TTO (controverso): BX incisional OU Exerese completa
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Resposta terapêutica da sífilis na gestante
VDRL deve: - Declinar 2 diluições em 90 dias - Declinar 3 diluições em 180 dias
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Resposta terapêutica da sífilis na gestante
VDRL deve: - Declinar 2 diluições em 90 dias - Declinar 3 diluições em 180 dias
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Espermograma
+ Normozoospermia - ejaculado normal + Oligospermia - baixo volume de semen + Aspermia - ausência de ejaculado + Oligozoospermia - baixa concentração de espermatozoides no ejaculado (< 20 milhões/ml) + Astenozoospermia - baixa motilidade dos espermatozoides + Teratozoospermia - alterações morfológicas dos espermatozoides (< 30% normais) + Oligoastenozoospermia - alterações nas três variáveis (concentração, motilidade e morfologia) + Necrozoospermia - todos os espermatozoides são inviáveis ou imóveis

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