Clínica MS Flashcards
Fratura do escafóide
O escafoide é o osso carpal fraturado com maior frequência. Muitas vezes a fratura é causada por uma queda sobre a palma com a mão em abdução e ocorre na parte estreita do osso escafoide (Figura B6.4). A dor localiza-se principalmente na face lateral do punho, em especial durante a dorsiflexão e a abdução da mão. Radiografias iniciais do punho podem não mostrar fratura; não raro a lesão é (erroneamente) diagnosticada como entorse grave do punho.
Radiografias feitas 10 a 14 dias depois mostram a fratura porque houve reabsorção óssea no local. Em razão da pequena vascularização da parte proximal do osso escafoide, a consolidação das partes fraturadas leva no mínimo 3 meses. Pode haver necrose avascular do fragmento proximal do osso escafoide (morte patológica do osso causada pela vascularização
inadequada) e consequente doença articular degenerativa do punho. Em alguns casos, é necessário proceder à fusão cirúrgica (artrodese) dos ossos carpais.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo é causada por qualquer lesão que reduza significativamente o tamanho do túnel do carpo (Figura B6.30A a D) ou, na maioria das vezes, aumente o tamanho de algumas das nove estruturas, ou de seus revestimentos, que o atravessam (p. ex., inflamação das bainhas sinoviais). A retenção hídrica, a infecção e o excesso de exercício com os dedos podem causar edema dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano é a estrutura mais sensível do túnel. O nervo mediano tem dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão; portanto, pode haver parestesia (formigamento), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou anestesia (ausência de sensibilidade) nos três dedos e meio laterais. O ramo cutâneo palmar do nervo mediano tem origem proximal e não atravessa o túnel do carpo; assim, não é afetada a sensibilidade na região central da palma. O nervo também tem um ramo motor terminal, o ramo recorrente, que serve aos três músculos tenares (Figura 6.85A). Pode haver perda progressiva da coordenação e da força do polegar (devido à fraqueza do ACP e do músculo oponente do polegar) se a causa da compressão não for aliviada. Os indivíduos com síndrome do túnel do carpo são incapazes de opor seus polegares (Figura B6.30E), têm dificuldade para abotoar uma camisa ou blusa e também para pegar objetos como um pente. À medida que o distúrbio evolui, as alterações sensitivas irradiam-se para o antebraço e a axila. Os sintomas de compressão podem ser reproduzidos por compressão digital do nervo mediano no punho por cerca de 30 segundos. Para aliviar a compressão e os sintomas resultantes, pode ser necessária a divisão cirúrgica parcial ou completa do retináculo dos músculos flexores, um procedimento chamado de liberação do túnel do carpo. A incisão para liberação do túnel do carpo é feita em direção à região medial do punho e ao retináculo dos músculos flexores para evitar possível lesão do ramo recorrente do nervo mediano.
Cateterismo cardíaco
Cateterismo cardíaco
No cateterismo cardíaco, um cateter radiopaco é inserido em uma veia periférica (p. ex., a veia femoral) e empurrado
sob controle fluoroscópico até o átrio direito, o ventrículo direito, o tronco pulmonar e as artérias pulmonares,
respectivamente. Essa técnica permite registrar as pressões intracardíacas e coletar amostras de sangue. A injeção de
um contraste radiopaco permite acompanhar seu trajeto através do coração e dos grandes vasos por meio de radiografias
seriadas. Também se pode realizar a cinerradiografia ou a ultrassonografia do coração para observar o fluxo de corante
em tempo real. As duas técnicas permitem o estudo da circulação durante a atividade cardíaca e são úteis na avaliação de
anomalias cardíacas congênitas.
coronárias
Punção venosa na fossa cubital
A fossa cubital é o local comum de coleta e transfusão de sangue e de injeções intravenosas em razão da
proeminência e acessibilidade das veias. A veia intermédia do cotovelo é selecionada quando o padrão de veias
superficiais é o mais comum (Figura 6.55). Essa veia situa-se diretamente sobre a fáscia muscular e segue em trajeto
diagonal da veia cefálica do antebraço até a veia basílica no braço. Cruza a aponeurose do músculo bíceps braquial, que a
separa da artéria braquial e do nervo mediano subjacentes, e garante alguma proteção para este último. Em outros tempos,
quando se fazia sangria, a aponeurose do músculo bíceps braquial era conhecida como grâce de Dieu, por cuja graça a
hemorragia arterial geralmente era evitada. Coloca-se um torniquete na região média do braço para distender as veias na
fossa cubital. Uma vez puncionada a veia, o torniquete é removido de modo que não haja sangramento excessivo quando a
agulha for removida. A veia intermédia do cotovelo também é um local para a introdução de cateteres cardíacos para obter
amostras de sangue dos grandes vasos e das câmaras do coração. Essas veias também podem ser usadas na angiografia
coronariana (ver Capítulo 1).
♦ Na tela subcutânea, na maioria das vezes uma veia intermédia do cotovelo segue um trajeto oblíquo através da
fossa, unindo a veia cefálica do antebraço e a veia basílica, o que propicia um local vantajoso para a punção venosa.
Lesão do Nervo Mediano
Quando o nervo mediano é seccionado na região do cotovelo, há perda da flexão das articulações interfalângicas proximais do 1o ao 3o dedos e enfraquecimento da flexão do 4o e do 5o dedos. Também há perda da flexão das articulações interfalângicas distais do 2o e do 3o dedos. A flexão das articulações interfalângicas distais do 4o e do 5o dedos não é afetada porque a parte medial do músculo FPD, que produz esses movimentos, é suprida pelo nervo ulnar. A capacidade de fletir as articulações metacarpofalângicas do 2o e do 3o dedos é afetada porque os ramos digitais do nervo mediano suprem o 1o e 2o músculos lumbricais. Assim, quando a pessoa tenta cerrar o punho, o 2o e 3o dedos permanecem parcialmente estendidos (“mão de bênção”) (Figura B6.24A). Também há perda da função do músculo tenar (função dos músculos na base do polegar), como na síndrome do túnel do carpo (ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel do carpo” mais adiante). Quando há lesão do nervo interósseo anterior, os músculos tenares não são afetados, mas há paresia dos músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar. Quando a pessoa tenta opor a extremidade do polegar e o indicador para formar um círculo, a posição criada é a de uma “pinça” em razão da ausência de flexão da articulação interfalângica do polegar e da articulação interfalângica distal do indicador (síndrome do nervo interósseo anterior) (Figura B6.24B).
Lesão do Nervo Ulnar
Mais de 27% das lesões nervosas do membro superior afetam o nervo ulnar (Rowland, 2010). As lesões do nervo ulnar costumam ocorrer em quatro locais: (1) posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, (2) no túnel cubital formado pelo arco tendíneo que une as cabeças umeral e ulnar do músculo FUC, (3) no punho e (4) na mão.
A lesão do nervo ulnar é mais comum no local onde o nervo passa posterior ao epicôndilo medial do úmero (Figura B6.26). A lesão decorre do traumatismo da parte medial do cotovelo contra uma superfície dura, com fratura do epicôndilo medial. Toda lesão superior ao epicôndilo medial causa parestesia da parte mediana do dorso da mão. A compressão do
nervo ulnar no cotovelo (síndrome do túnel cubital) também é comum (ver, neste boxe azul, “Síndrome do túnel cubital” a seguir). A lesão do nervo ulnar costuma causar dormência e formigamento (parestesia) na parte medial da palma da mão, no dedo mínimo e na metade medial do dedo anular (Figura B6.27). Comprima o nervo ulnar na face posterior do cotovelo com
o dedo indicador e você sentirá dormência nesses dedos. A compressão grave também pode causar dor no cotovelo com irradiação distal. Raramente, o nervo ulnar é comprimido quando atravessa o túnel ulnar (ver, no boxe azul, “Síndrome do túnel ulnar” mais adiante).
A lesão do nervo ulnar pode resultar em significativa perda motora e sensitiva da mão. A lesão do nervo na parte distal do antebraço desnerva a maioria dos músculos intrínsecos da mão. A força de adução do punho é comprometida e, ao tentar fletir a articulação radiocarpal, a mão é desviada lateralmente pelo músculo FRC (suprido pelo nervo mediano) na ausência do “equilíbrio” proporcionado pelo músculo FUC. Após a lesão do nervo ulnar, a pessoa tem dificuldade de cerrar o punho porque, na ausência de oposição, as articulações metacarpofalângicas são hiperestendidas, e não consegue fletir o 4o e o 5o dedos nas articulações interfalângicas distais ao tentar cerrar o punho. Além disso, a pessoa não consegue estender as articulações interfalângicas quando tenta retificar os dedos. Essa aparência característica da mão, resultante de uma lesão distal do nervo ulnar, é conhecida como mão em garra. A deformidade resulta da atrofia dos músculos interósseos da mão supridos pelo nervo ulnar. A garra é produzida pela ação sem oposição dos músculos extensores e FPD. Ver, no boxe azul,
“Síndrome do túnel ulnar”, mais adiante, para a descrição da lesão do nervo ulnar no punho.
Lesão do Nervo Radial
Em geral, o nervo radial é lesado no braço por uma fratura do corpo do úmero. Essa lesão é proximal aos ramos motores do nervo radial (comum) para os músculos extensores longos e curtos do punho e, portanto, a queda do punho é a principal manifestação clínica de uma lesão nesse nível (ver, no boxe azul “Lesão do nervo radial no braço” anteriormente).
A lesão do ramo profundo do nervo radial pode ocorrer quando as lesões da face posterior do antebraço são profundas (penetrantes). A secção do ramo profundo do nervo radial ocasiona incapacidade de estender o polegar e as articulações metacarpofalângicas (MCF) dos outros dedos. Assim, pode-se avaliar a integridade do ramo profundo solicitando que a pessoa estenda as articulações MCF enquanto o examinador oferece resistência (Figura B6.28). Se o nervo estiver íntegro, os
tendões dos músculos extensores longos devem parecer proeminentes no dorso da mão, confirmando que está havendo extensão nas articulações MCF, e não nas articulações interfalângicas (movimentos sob o controle de outros nervos).
Não há perda de sensibilidade porque o ramo profundo do nervo radial tem distribuição unicamente muscular e articular.
Consulte o Quadro 6.13 para identificar os músculos paralisados (p. ex., extensor dos dedos) quando este nervo é seccionado.
A secção do ramo superficial do nervo radial, um nervo cutâneo, costuma causar perda sensitiva mínima. Na maioria das vezes há uma área de anestesia, semelhante a uma moeda, distal às bases dos metacarpais I e II.
O motivo pelo qual a área
de perda de sensibilidade é menor do que o esperado, tendo em vista as áreas assinaladas na Figura 6.69D, é a considerável superposição de ramos cutâneos dos nervos mediano e ulnar.
Lesão do Nervo Axilar
O músculo deltoide atrofia quando há lesão grave do nervo axilar (C5 e C6). Como passa inferiormente à cabeça do úmero e espirala-se ao redor do colo cirúrgico (Figura B6.8A), o nervo axilar geralmente é lesado durante a fratura dessa parte do úmero. Também pode ser lesado durante a luxação da articulação do ombro e por compressão pelo
uso errado de muletas. Quando há atrofia do músculo deltoide, o contorno arredondado do ombro é achatado em comparação com o lado íntegro. Isso confere ao ombro uma aparência achatada e produz uma pequena depressão inferior ao acrômio. Além da atrofia do músculo deltoide, pode haver perda de sensibilidade na face lateral da parte proximal do braço, a área suprida pelo nervo cutâneo lateral superior do braço, o ramo cutâneo do nervo axilar (em vermelho na Figura B6.8B).
O músculo deltoide é um local comum de injeção intramuscular de medicamentos. O nervo axilar tem trajeto transversal sob o revestimento do músculo deltoide no nível do colo cirúrgico do úmero (Figura B6.8A). O conhecimento de sua localização evita lesão durante intervenções cirúrgicas no ombro.
Teste de Allen
O teste de Allen é utilizado para testar a perfusão
vascular distal para o punho. Os polegares do examinador são colocados levemente
sobre as artérias radial e ulnar do paciente, conforme o paciente fecha a mão para
“empalidecef a pele da palma da mão. Em seguida, comprimindo a artéria radial
com o dedo polegar, o examinador libera a pressão na artéria ulnar e pede ao
paciente para abrir a mão cerrada. Normalmente, a pele deve voltar a ficar
imediatamente rosada, indicando fluxo sanguíneo arterial ulnar nonnal através dos
arcos palmares anastomóticos. Em seguida, o teste é repetido com a oclusão da
artéria ulnar para avaliar o fluxo arterial radial.
