CM Flashcards
1
Q
Qual atb usar contra as bactérias ESBL
A
Extended Soerrum Betalactamases
CARBAPENÊMICOS!
*msm q o antibiograma venha sensibilidade a outras classes normalmente coloca-se os carbapenêmicos pq existe a possibilidade de desenvolvimento de resistência no decurso do tto
2
Q
Qual ag etiológico mais comum na PNM em pctes com Fibrose Cística?
A
Tbem chamada de Mucoviscidose
Pseudomonas aureginosa
**mais comum de oneumococo nesse grupo populacional
3
Q
Em q situações de PNM deve-se repetir o Rx?
A
Após 6 sem se:
- fumantes com mais de 50 anos
- persistencia dos sinais e sintomas
4
Q
Oq é esperado no frêmito toraco-vocal de pcte com atelectasia?
A
DIMINUIÇAO
Única dç parenquimatosa pulmonar que resulta em diminuição do FTV
Doenças parenquimatosas cursam com Aumento do FTV
DOENÇAS pleurais resultam em DIMINUIÇÃO de FTV
5
Q
Qual o melhor sinal de restauração hemodinâmica do choque hemorrágico?
A
Diurese!!
MÍN ACEITÁVEL: > 0,5 mlk/kg/h
Ou
> 30ml/h
NORMAL: 1 ml/kg/h
6
Q
Qual o mecanismo de hiperparatireoide vistos nos casos de DRC?
A
DRC Há menir eliminação de fósforo , qua acaba sendo quelado pelo Ca sérico —> diminuição do Ca sérico —> hiperparatireoidismo Secundário
Tto: quelantes de fósforo
7
Q
Quais os níveis de DrRC?
A
I- Clcr >90 II- >60 III a - > 45 III B - >30 IV- > 15 V - < 15
8
Q
Principais citocinas pró e anti-inflamatórias
A
Pró- TNF-alfa, IL 1 e IL 6
Anti- IL 4 e IL 10, prostaglandinas
9
Q
Qual o ANTÍDOTO para BENZODIAZEPÍNICOS e OPIOIDES?
A
Benzo- FLUMAZENIL
Opioides- NALOXONA
10
Q
Quais efeitos colaterais da Succinil-colina?
A
- Hipercalemia
- Hipertensão intracraniana
- elevação da pressão intra-ocular
11
Q
Quais os parâmetro do Quick-SOFA?
A
Q-Sofa serve de triagem/rastreio de Sepse pro pcte que está FODA da UTI
1- FR > 22
2- PAS < 100
3- Glasgow <15
12
Q
Qual a classificacção do CHOQUE SÉPTICO?
A
Principalmente choque DISTRIBUTIVO ( aumento de DC)
Mas há tbem HIPOVOLÊMICO E CARDIOGÊNICO
- extravasamento de líq nos capilares
- efeitos deletérios no miocardio devido às interleucinas e diminuição da resistenxia vascular sistêmica
13
Q
O corticoide está incluso no PACOTE DA PRIMEIRA HORA do manejo da sepse?
A
NAO!!
Só está indicado para casos refratários ao pacote da 1ª hora
- HIDROCORTISONA
200mg/dia por 5-7 dias
14
Q
Quais as medidas do PACITE DA 1ª HORA no manejo da SEPSE?
A
1- medir lactato - tentar normalizar ou pelo menos reduzir em 10% nas primeiras 2h
2- cristaloides 30ml/Kg nas primejras 3h
3- ATB Terapia e coleta de material p culturas
4- Iniciar DVA precocemente . Alvo : PAM > 65
5- controle glicêmico
6- Hidrocortisona se REFRATÁRIO ao tto acima
15
Q
Como é classificado a SDRA?
A
Através da relação P/F = PaO2/ FiO2 ( transformar FiO2 em n° decimal)
> 300 —> normal
< 300 —> leve
< 200 —> Mod
< 100 —> Grave
16
Q
DX DE SDRA
A
CRITÉRIOS DE BERLIM
S- sete dias de exposição ao fator
D- descartar cardiogênico e hipervolemia
R- Rx com infiktrado BILATERAL
A- alteração PaO2/FiO2
LEVE <300
MOD <200
GRAVE <100
17
Q
Qual o tipo de VM ajustado para SDRA ?
A
VM PROTETORA
- vol corrente: 4-6 ml/Kg (predito) (normalmente 10-12 ml/kg)
- Pressão de Platô < 30cm H2o
- PEEP - aumentar afim de manter FiO2 < 60% e Sat O2 > 90
-> Baby Lung -> como o volume será baixo haverá tendencia à hipercapnia - acidose permissiva ( até 7,3)
** NÃO FAZER CORTICOIDE PARA SDRA
18
Q
Quais exames básicos para Morte encefálica?
A
DOIS exames para detecção de coma nao oerceptivo e ausência de reatividade supraespinhal
+
UM teste de apneia
+
UM exame complementar (arterio, doppler, EEG, TC)
Espaço de
1h - acima de 2 anos
12h - 2m a 2 anos
24h - 7dias a 2m
19
Q
Qual a tríase de Cushing da Hipertensão Intracraniana?
A
Bradicardia
Hipertensão
Bradi/taquidispneia
20
Q
Quais os sinais clássicos de Hipertensão intracraniana?
A
Cefaleia Vômitos em jato ou nao Papiledema Paralisia do NC VI (abducente) Tríase de Cushing( HAS, bradicardia e taqui/bradipneia)
21
Q
Quais as causas básicas de alteração do nível de consciência?
A
ESTRUTURAL X TÓXICO-METABÓLICO
**Estrutural: déficits focais, pupulas NÃO fotorreagentes
** Metabólico: déficit generalizado, flutuantes, pupilas fotorreagentes.
NOTA: Hipoglicemia pode se apresentar em um primeiro momento com déficit focal quando há áreas com pré-disposição, déficists nessas areas se manifestarão primeiro e se mostrará como déficit focal
Num AVE—> SEMPRE PEDIR GLICEMIA!!
22
Q
3 grandes síndromes da terapia intensiva
A
- instabilidade hemodinâmica
- insuficiência respiratória
- alteração nível de consciência
23
Q
Definição de CHOQUE
A
Redução profunda e disseminada da perdusão tissular efetiva, com desequilíbrio entre demanda e consumo, levando à disfunção celular , ( produção de lactato -> resp anaeróbia) e falência orgânica
24
Q
Qdo ocorre hipotensão durante hemorragia?
A
Após perda de 1/3 do volume total circulante
25
Qual a fórmula da PA?
PA= DC x RVS
26
Quais os tipos de choque?
• HIPODINÂMICO: ⬇️DC ⬆️ RVS
- Hipovolêmico : hemorragia/desidratação
- Cardiogênico: IAM/valvulopatia/miocardite
- Obstrutivo: TEP/ tamponamento card/ Pneumotórax hipertensivo/ pneumopatia
• HIPERDINÂMICO: ⬆️ DC ⬇️ RVS
- Distributivo: Sepse/ Anafilaxia / Neurogênico/ Insuf Supra-renal
—> extremidades QUENTES
27
Qual o primeiro sinal significativo do CHOQUE?
Aumento de lactato e acidose metabólica
-> há resistribuição da cirxulação pra orgãos vitais e diminui p pele e músculo, já causandk inícia de resp anaeróbica por esses orgãos e liberação de lactato e acidose mesmo antes d ecausar Hipotensão
28
Quais os graus de Hemorragia e grau de perda volêmica?
GRAU I - < 15% (até 750ml)
FC, PA, FR, déb uri nl
Cristaloide
GRAU II- 15-30% (750-1500ml)
PA nl e alteração do resto
Cristaloide
GRAU III: 30-40% (1500-2000ml)
PA REDUZIDA e alterações menores que grau IV
CRISTALOIDE + SANGUE (3:1)
```
GRAU IV: >40% (>2000ml)
PA REDUZIDA
FC> 140
FR>40 / diu muito baixo
CRISTALOIDE + sangue
```
29
Qual o volume urinário normal?
Normal- 50ml/h ( 1ml/kg/h)
Mín - < 30ml/h ( 0,5 ml/kg/h hipovolemia significativa )
30
Como diferenciar os tipos de choque Hipodinâmico?
Todos tem ⬇️ DC e ⬆️RVS
HIPOVOLÊMICO: ⬇️ PVC⬇️ PCap
OBSTRUTIVO E CARDIOGÊNICO:
⬆️ PVC ⬆️ Poap
PVC: Pressão venosa central ( medido por cateter central à altura da entrada do átrio dir)
Pcp= POAP -> pressão Capilar Pulmonar ou P de Oclusão de Arteria pulmonar
31
Como avaliar avaliar a probabilidade de o pcte responder ou não à expansão volêmica?
“Cabe mais volume no pcte?”
Quando a variação entre a o Volume Sistólico e Pressão de Perfusão máx ( expiração) e mín ( inspiração) é >\= 13% há grande chance de responder à expansão volêmica
* qdo o pcte está em Ventilação mecânica
32
Quais as características de choque Cardiogênico?
⬇️ DC
⬆️RVS
POAP ( pressão oclusao a pulmonar) ⬆️
PA ⬇️
Pressão e volume de enchimento Sistól ⬇️
Pressão e colune DIASTÓLICO ⬆️
33
Quais os alvos no tto do choque?
PAM > 65mmHg
• perfusão tecidual :
Lactato ao normal ( <2) ou em queda ( 10% em duas h)
Redução do BE
Diu>0,5 ml/kg/h
34
Qual tto farmacológico pro coque cardiogênico/ obstrutivo?
Inotrópicos:
- Dobuta
- dopamina (dose 3-10mg/kg/min)
- milrinona
- levosimendana
- balão intra-aórtico
—> Distributivo : vasopressores
- nora
- dopamina (dose >10)
- vasopressina
- adrenalina
35
Quais os tipos de choque ocorre na sepse?
Marjoritariamente CHOQUE DISTRIBUTIVO
Mas após algum tempo de evolução há desenvolvimento de choque hipovolêmico (vasodilatação) e CARDIOGÊNICO (dano miocárdico pelas citocinas)
36
Quais as reações que ocorrem na sepse ?
```
Inflamação
Vasodilatação
Coagulopatia
Dano ao miocárdio (citocinas)
Dano pulmonar (SDRA-> citocinas)
```
37
DEFINIÇÃO DE SEPSE pelo Sepsis3
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
Para identificar esses casos, usa-se 2ou mais pontos do SOFA
Q-SOFA para rafrear sepse
38
QUICK-SOFA
Ferramenta para rastreio de sepse FORA DA UTI, à beira leito
- pontuação >/= 2 -> maior risco de mortalidade e permanência prolongada na UTI
- se achar essa pontuação, fazer o SOFA
* PAS < 100
* FR > 22
* Glasgow < 15
39
Quais parâmetro avaliado no SOFA?
```
Cabeça (glasgow)
Coração (PAM
Pulmão ( PaO2/FiO2)
Fígado (bili)
Rins ( creat, déb urinário)
Sangue (plaquetas)
```
40
DEFINIÇÃO CHOQUE SÉPTICO
Sepse que nao respondeu ao volume, com necessidade de vasopressor para PAM >\= 65
Ou lactato > 2
CORTICOIDE ( HIDROCORTISONA) se choque retfratário a vasopressores
41
Quais os tipos de Insuficiência Respiratória?
• Tipo I - HIPOXÊMICA ( PaO2<60
- Dist V/Q (ventilação/perfusão)
* Espaço morto e Efeito shunt
-Gradiente Alvéolo-arterial> 10-15
• Tipo II - HIPERCÁPNICA (PaCO2> 50)
- dist Ventilatório -> retenção de CO2 -> acidose resp
•Dist meio ambiente
- altas altitudes e intoxicação por CO
42
Como quantificar a insuficiencia hipoxêmica?
Pela relação PaO2/ FiO2
Presença de insuf < 300
Insuf resp grave < 200
43
Quais as manifestações da intoxicÇão por Monóxido de Carbono?
```
10%- sonolência, disp gdes esfor
20% - disp médios esforço
30%- CEFALEIA, IRRITABILIDADE
40%- NÁUSEAS ,VOMITOS, confusao mental
60% - Crise convulsiva,coma,morte
```
Dx: dosagem carboxi-hemoglobina
TTO: O2 em altas concentrações - reverte a ligação de CO com hemoglobina
44
DEFINIÇÃO SDRA
Edema pulmonar inflamatório que cursa com hipoxemia grave e insuf respiratória
45
Causas de SDRA Diretas e Indiretas
Diretas:
- aspirações conteudo gastrico
- infecção pulmonar
- inalação produtos toxicos
- Afogamentos
Indiretos:
- SEPSE
- Choque
- Politrauma
- Grande queimado
46
Fases da SDRA
Exsudação
Proliferação
Fibrose ( nao é universal)
47
Pré-requesitos p abertura de protocolo de morte encefálica
- causa conhecida e irreversível
- ausência de fatores tratáveis (dist hidroelétrico)
- observação mín no serviço de 6h ou 24 se a causa for hipóxico-isquêmico
- temp >35
- PAS >100 ou PAM > 65
48
Teste de Apneia Negativo no protocolo de morte encefálica
Ausência de movimentos respiratórios na presença de hipercapnia ( PaCO2 > 55)
49
Qual a Pressão Intracraniana Normal?
5-15 mmHg
50
Clínica de HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
- cefaleia
- vômitos
- edema de papila
- paralisia do VI par
- alteração nível de consciencia
- Tríade de Cushing ( bradicardia, HAS, bradi ou taquipneia
51
Tto HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
- drenagem liquoric
- elevação cabeceira (30-45)
- manitol ou solução salina hipertônica
- sedação (agutação aumenta a PIC)
- hiperventilação transitória ( causa vasoconstrição -> reduz volume sang cerebral
- CORTICOIDE- se Abscesso ou Tumor
52
Delirium pelo CAM-ICU
1- Alterção Aguda do estado emntal ou flutuante
+
2- Déficit de atenção
+
3- pensamento desorganizado OU alteração do nível de consciência
53
Escalas p avaliação de sedaçao
RANSAY
| RASS- agitação/ sedação
de -5 a +4
54
Qual o modo ventilatório que funciona somente com a presença de esforço respiratório por parte do pcte?
Pressão de Suporte
55
Clínica de HAS renovascular
Has resistente
IRA Precipitada pelo uso de IECA ( a estenose da a.renal faz com que haja maior dependencia da pressao arterial sistêmica para manter a perfusão glomerular, além disso, os IECAS levam à vasodilatação das a eferentes que estavam constritas ajudando a manter uma tava de filtração glomerular apesar da estenose das a renais
56
Como saber que a coarctação de aorta é congênita ou nao?
Mto frequentemente a coarctação de apeta CONGÊNITA está associada a valva aórtica bicúspide e aneurismas do polígono de Willis
57
Qual sinal no exame físico que sugere coarctação de aorta?
Hipertensão em MMSS e hipotensão em MMII
Já que a coarctação é uma estenose da aorta, normalmente após a subclávia esquerda
58
Diferença entre as PAs do MSD e MSE sugere oq?
Dissecção de aorta
59
Qual anti-hipertensivo nao deve ser suspenso de forma abrupta pelo risco de causar emergencia hipertensiva?
CLONIDINA
- Age no SNV , reduz a liberação de noradrenalina e cajsa up regulation
60
Quais efeitos avaliar após introdução de IECA?
Tosse?
Hipercalemia?
Aumento da creatinina em 30-35%?
Angioedema (edema de subcutâneo localizado)
61
Tipos de Bloq canal de calcio
* di-hidropirindínicos = vasoseletivos -> inibe a contração do m.liso dos vasos levando à vasodilatação. Sem interferência na contratilidade do coravão
* nao-dihidropiridínicos= cardiosseletivos
- deprime a contratilidade cardíaca+ bradicardia
- NAO usar em ICFER
- Bom p HAS q necessita reduzir a FC mas q sao asmáticos ou DPOC q nao podem usar b-bloq
62
HIPOCALEMIA
??
ECG
63
Efeitos positivos dos BRA em comparação aos IRCA
Nao Causam tosse seca que os IECA causam
- EFEITO URICOSÚRICO - Reduz uricemia -> bom p pctes com GOTA
Diderentes do tiazídicos que causam hiperuricemia
64
Efeitos colaterai dos tiazídicos
HIPOvolemia
HIPOnatremia
HIPOcalemia
HIPOmagnesemia
HIPERglicemia
HIPERlipidemia
HIPERuricemia ( NÃO usar na GOTA)
65
Qual anti-hipertensivo de escolha para pctes com HPB?
Alfa bloqueadores adrenérgicos - Doxasozin
Leva ai relaxamento do esfíncter proximal da uretra
66
Quais efeitos secundários do Losartan ?
Anti-agregante e uricosúrico ( nao devendo ser prescrito p/ pcte com cálculos urinários)
67
Causas de Hipertensão secundária
- Dç parenquimatosa Renal
• proteinúria / queda do clearance
• Glomerulopatia DM / GESF idiopático
• USG abd total/ albuminúria/Clcr
- Dç renovascular
• surge de forma abrupta
• Aterosclerose ou fibrodisplasia
• Doppler/cintilo/angioRNM/ arteriografia(PO)
- Hiperaldo 1ário
• Hipocalemia
•atv de Renina
```
- Feocromo
• paroxísmos
• metanefrinas urinárias e TC abd
- Coarctação de aorta
• diferença de PA em mmss e mmii
• doppler e angio-TC
```
- Apneia do sono
• Polissonografia
68
SD. METABÓLICA
- Glicemia de jejum >/= 100
- PA > 130 x 85
- Cir. Abdominal (> 102 ou > 88)
- HDL < 40 ou < 50
- Triglicerídeo > 150
Sd: metabólica se 3 dos 5
** NOTA: NAO entra LDL
69
Nefrosclerose hipertensiva
BENIGNA
- Arterioloesclerose hialina
- Hipertrofia camada média
- isquemia glomerular e tubulointersticial
* pcte q vc acomoanha e vê sua U e Cr aumentar
MALIGNA
- Emergência médica
- pcte que chega no PS em crise hipertensiva e U e Cr mto elevadas
- artrerioloesclerose hiperplásica ( Bulbo de cebola)
- Necrose fibrinoide
—> cursa com HEMATÚRIA e azotemia aguda
70
Classificação de Keith-Wagner para Retinopatia hipertensiva
I- Estreitamento arteriolar
II- cruzamento arterio-venoso patológico (específico)
III- Hemorragia ou exausatos
IV- Papiledema
I e II- lesões CRÔNICAS -> não levam à cegueira
III e IV- lesões AGUDAS -> podem causar escotomas, fotopsia,metamorfopsia e borramento visual
71
Alvo da PA na terapia da HAS
Geral: < 140 x 90
```
Risco CV aumentado : < 130 x 80
⬇️
- DM
- DRC
- Dç Cardiovascular
- Risco de Dç Cardiovasc em 10 anos > 10%
```
72
Drogas de primeira linha p HAS
- IECA ou BRA
- Inib canal de Ca ( nifedipino)
- Tiazídicos ( Clortalidona/ HCTZ)
73
Quais anti-hipertensivos escolher p Negros?
Tiazídicos e Bloq Ca.
| Como os negros são hiporreninêmicos —> não respondem bem aos IECAs ou BRAs
74
Drogas secundárias p HAS
- B-bloq - IC ou enxaqueca
- Alisquireno - Inib Renina
- Metildopa e Hidralazina ( gest)
- espironolactona ( 4ª droga da hipertensão resistente / hiperaldo / IC)
- Alfa-bloq - prazosin- HPB
- clonidina ( urgência)
75
CRISE HIPERTENSIVA
Aumento súbito e expressivo da PA
Normalmente > 180 x 120
76
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
Lesão Aguda de Orgãos Alvos
- AVE
- Encefalopatia hipertensiva
- IAM
- Edema Agudo de Pulmão
- Nefrosclerose maligna
- Dissecção de aorta
Tto: reduzir 25% da PA na 1ªh
DROGAS EV
- Nitroprussiato ( niprid)
- Nutroglicerina ( Tridil - Sd coronariana)
- b-Bloq ( metoprolol)
** Se dissecção de aorta ou AVE hemorrágico : NORMALIZAR A PA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
77
URGÊNCIA HIPERTENSIVA
Todo pcte com PAD> 120 assintomático ou Oligosintomático é comsiderado como Urgência Hipertensiva
- Não há lesão aguda de Orgão Alvo
Tto: PA deve ser reduzida lentamente até 169 x 100 em 24-48 horas
DROGAS VO
- Clonidina
- Captopril
- Furosemida
78
Quando ttar com anti-hipertensivos o pcte em EMERGÊNCIA hipertensiva por AVE isquêmico?
- baixar a PA se:
• > 220 x 120
Ou
• se for usar Trombolítico e > 185 x 110
79
Intoxicação por Nitroprussiato
Por seu metabólitos : cianeto ou tiocianato
- nauseas/ vomjtos/ confusao/ acidose metabólica
Tto: suspender ou reduzir niprid
Antídoto: hidroxicobalamina - Bit B 12
Nutrito ou Tiossulfato de Na
Hemodiálise
80
Qdo dar Estatina?
- LDL > 190
- Prevenção 2ª de dç cardiovasc aterosclerótica
- DM : se LDL = 70-189
- Risco > 7,5% em 10 anos
81
Terapia de Alta intensidade com Estatina
- Reduz LDL em > 50%
• Atorvast. - 40-80mg
• Rosuvastatina - 20-40mg
• Sinvastatina 40mg + Exetimibe
- Dç aterosclerótica cardiovasc
- LDL > 190
- rusco aumentado
82
Terapia de Moderada Intensidade
-Reduz o LDL em 30-49%
• Atorvastatina - 10-20mg
• Sinvastatina - 20-40mg
```
- 70- 189 + DM ou Potencializadores:
• hist familiar premat
• Sd metabólica
• Dç renal
• ITB < 0,9%
• Dça inflamatória
```
83
Qdo ttar Hipertriglicerídeo?
Quando > 500 ( risco pancreatite)
Fibrato
Alvo: < 150
84
Cálculo do LDL
LDL= CT - HDL - TG/5
85
Quais os principais efeitos colaterais dos tiazídicos?
HIPONATEREMIA
e HIPOCALEMIA
HiperUricemia( nao usar em GOTA)
86
Encefalopatia hipertensiva
Clínica de hipertensão intra-craniana
- nauseas e vômitos
- cefaleia
- obnubilação
- papiledema
87
Principal efeito colateral dos Bloq Canal de Ca?
Edema de mmii (maleolar)
| - vasodilatação exagerada da circulação
88
Principal efeito colateral dos Bloq Canal de Ca?
Edema de mmii (maleolar)
| - vasodilatação exagerada da circulação
89
Hipertensão Resistente
Hipertensão nao controlada com 3 hipertensivos ( sendo um deles um diurético) em doses otimizadas
Diante de Hipertensão resistente sempre verificar aderência à medicação e hipertensão secundária
90
Contra-indicações do IECA
- estenose a. Renal bilateral ou unilateral em rim único
- K> 5,5
- Cr > 3
- Dç renal avançada
91
Principal efeito colateral da Sinvastatina?
Mialgias simples à rabdomiólise assiciado a insuf renal aguda
92
Efeitos colaterais dos vasodilatadores diretos como Hidralazina e Minixidil?
Edema e taquicardia reflexa pela hipovolemia relativa, por isso muitas vezes os vasodilatadores tem q ser hsados associados a diuréticos e b-bloqs
93
Causas mais frequentes de massa mediastinal
```
4Ts
T-Timoma
T- Teratoma
T- tireoide
T- Terrível Linfome
```
94
Tto hemorragia subaracnoide
Nimodipino para vasoespasmo
95
Principal complicação a longo prazo de maior morbimortalidade de Púrpura de Henoch-Scholein
Insuficiência Renal
96
Calcifilaxia
Insuficiencia renal crônica
Acúmulos de calcio e fósforo
Calcificação de vasos médios e peq
Úlcera dolorosa
97
Qual condição devemos SEMPRE investigar em pcte com Misatenia Gravis?
TIMOMA!!
Timectomia nos pctes com miastenia se:
- timoma
- <60 anos
98
Massa em mediastino anterior, quais dx pensar?
5T’s
```
Timoma
Tireoide
Teratoma
Terrível Linfoma
Aneurisma Aorta Torácica
```
99
Sd Caplan
Pneumoconiose + Artrite Reumatoide
100
Drogas de 1ª escolha p sd pernas inquietas?
Agonistas dopaminérgicos
- pramipexol
- cabergolina
- pergolina
- levodopa
-investigar insufic ferro
Medidas de higiene do sono
Insuf renal e neuropatia periférica
101
Achado patognomônico de PAAF de tireoidite de Hashimoto
Cél de Askanazy
