Coma

Question 1

Definição coma

Answer 1

Paciente que não esta percebendo o meio e que você não consegue trazê-lo a consciência.

Vs

Rebaixamento do nível de consciência: consegue acordar e estabelecer o contato com o meio
- estupor/ torpor: precisa de estimulo vigoroso (precisa ser sacudido, receber estimulo doloroso), mas depois do estimulo ele volta a “dormir”

Question 2

Quais estruturas do encéfalo respostaveis pela manutenção da vigília e do alerta?

Answer 2

SARA: sistema reticular ativador ascendente

Question 3

Lesões capazes de alterar o SARA

Answer 3

Causa estrutural

• Lesões estruturais
• Compressão/ efeito de massa

Metabólico (depressão da atividade das estruturas do SARA)

Question 4

Avaliação do coma

Answer 4

1) Nível de consciência
- Alerta
- não contacta com meio

2) Padrão de resposta motora
3) Exames da pupilas e reflexo fotomotor
4) Motricidade ocular extrínseca
5) Padrão respiratório

Question 5

Como avaliar resposta motora?

Answer 5

• Flexão normal: localiza e tenta retirar e/ou mímica facial - lesão em córtex
• Flexão anormal: decorticação - estruturas mais profundas acometidas lesão em diencéfalo

Em tronco

• mesencéfalo: descerebração (Em extensão)
• ponte: decortificacao invertida (flete mmii)
• bulbo (ausência completa de resposta motora )

Question 6

Quais as vias envolvidas com reflexo pupilar?

Answer 6

Parassimpatico: oculomotor

Simpático: pega tanto mesencéfalo quanto ponte quanto bulbo

Question 7

Avaliação da pupila

Answer 7

• Reflexo fotomotor apropriado: integridade do mesencéfalo
• PIFR: coma acima do tronco
• Lesão do mesencéfalo: médio fixas perda do reflexo fotomotor e tamanho médio (alteração tanto do simpatico quando parassimpatico)
• Ponte: puntinas (simpatico não age)
• Bulbo:

Question 8

Como avaliar motricidade ocular extrínseca?

Answer 8

Manobras dos olhos de boneca

Se paciente com trauma cervical - prova calórica (agua quente ou agua fria)

Achados

• Olhos de boneco positivo: coma que não pega mesencéfalo
• olho em varredura: vai de um lado pro outro, indica preservação do tronco
• mesencéfalo: resposta em abdução (ocorre por lado contrario em que a cabeca foi movida)
• ponte: não ha resposta

Question 9

Padrões respiratórios

Answer 9

Pouco específicos

Cheyne-Stokes

• lesões do diencéfalo, cardiorrespiratório, metabólico
• períodos de apneia seguido de movimentos de hiperpneia
• Padrão útil para localizar

Apneia
- lesões do bulbo - coma grave e irreversível

Question 10

Tipos de herniação

Answer 10

Central:

• lobos frontais ou parietais
• tumor, hematoma, isquemia
• compressão do neuroeixo no sentido crânio-caudal

Herniacao uncal
- lesoes em geral localizadas lateralmente - ocorre compressão do neuroeixo na altura do mesencéfalo primeiro lateral em seguida vertical

Question 11

Herniação central achados em ordem

Answer 11

Inicialmente: Subcortical

• rebaixamento progressivo do nivel de consciência
• PICFR
• manobra cefálica normal

Diencéfalo

• resposta em decorticacao
• PIFR
• manobra óculo cefálica normal

Mesencéfalo

• Resposta em descerebração
• pupilar médio - fixas
• manobras óculo cefálica em abdução

Ponte

• resposta decorticação invertida
• pupilar médio fixas!!! - porque o mesencéfalo foi atingido!
• manobra oculo cefálica ausente

Bulbo - morte encefálica

• sem resposta motora
• pupilar médio -fixas
• manobra oculo cefalica ausente
• apneia

Question 12

Herniação lateral / uncal

Answer 12

Primeiro sinal: ANISOCORIA dilatação maxima da pupila do lado da compressas!!
Ele ainda não esta em coma nessa hora, isso acontece pela abolição do reflexo fotomotor do lado que ta tendo o efeito de massa

2) Compressão do mesencéfalo ipsilateral
- entra em coma
- postura em descerebração contralateral
- manobra oculo cefálica apenas em adução

3) Compressao do mesencéfalo contralateral
- pupila médio fixa
- decerebracao ipsilateral
- manobra oculo motora em abdução

4) Ponte
- pupilas anisocoricas fixas ou médio-fixas
- decortificacao invertida
- manobra óculo-cefálica ausente (olhos de boneca)

5) Bulbo
- anisocoricas.medio fixas fixas
- apneia
- manobra óculo-cefálica ausente (olhos de boneca)

Question 13

Coma metabólico

Answer 13

Sem Padrão anatômico

depressão do nível de consciência
depressão de repostas motoras sem assumir posturas patológicas
depressão respiratória
depressão do reflexo fotomotor

Question 14

Morte encefálica

Answer 14

Mínimo 6 horas de observação hospitalar
Afastar confundidores: instabilidade hemodinamica, hipotermia, DHE (EXCETO hipernatremia, porque eles varias vezes tem diabetes insipidus central), sedação, bloqueio

2 exames clínicos: mínimo de 1 hora entre eles
- reflexo fotomotor 
- reflexo corneopalpebral 
- oculocefalico
- provacalorica
- tosse
- relflexo vestíbulo-calórico 
1 teste da apneia 
1 exame complementar (ele que marca hora do óbito) 
- EEG
- Doppler transcraniano
- Arteriografia cerebral 
- Cintilografia cerebral