Cours 1 - Kératose actinique et cancers de la peau

Question 1

IMPORTANT : Décris la physiopathologie de la kératose actinique (KA)

Answer 1

Tumeur cutanée PRÉ-CANCÉREUSE correspondant à une série de mutations entrainant la prolifération anormale de kératinocytes épidermiques sur de grandes surfaces.

C’est surtout relié à l’exposition prolongée au soleil (principalement aux rayons UVB)

Question 2

Décris les signes cliniques de la KA

Answer 2

Lésion unique (rare) ou multiples de couleur rougeâtre à brun-rougeâtre sur une surface de quelques mm à 2 cm qui est rugueuse/écailleuse, causée par la desquamation blanche.

Elle est localisée sur les régions exposées au soleil et est généralement asymptomatique

Question 3

Quels deux sites de la peau offrent un pronostic plus sombre de la KA et nécessitent souvent une chirurgie

Answer 3

Oreilles
Lèvre supérieure (chéilite actinique)

Question 4

Décris la prévalence de la KA

Answer 4

C’est fréquent et l’incidence a augmenté depuis les années 1960 (rendu à 8%) avec une augmentation chez les moins de 40 ans principalement suite à la culture du bronzage

Le vieillissement de la population augmente aussi l’incidence

Question 5

IMPORTANT : Nomme les principaux facteurs de risque de la KA (6)

Answer 5

Hommes chauves âgés de 50 ans et plus
Phototype clair (brûle facilement) et troubles génétiques
Coups de soleil importants (surtout dans l’enfance)
Surexposition solaire (ex : travail extérieur)
Système immunitaire affaibli
ATCD de kératose actinique ou autres types de cancer de peau

Question 6

IMPORTANT : Décris l’évolution de la KA

Answer 6

Elle est naturelle et imprévisible, si non traitée :
- Peut se résoudre spontanément (15 à 25%)
- Peut demeurer stable sans progression (rare)
- Peut évoluer vers un carcinome spinocellulaire (10% sur 10 ans)

Question 7

Est-ce que la KA peut évoluer en mélanome

Answer 7

NON, car ce ne sont pas les même alterations génétiques

Question 8

Décris le délai de référence chez le médecin pour un patient présentant une KA

Answer 8

La référence est importante (doit être traité), mais ce n’est pas si urgent, il faut habituellement 24 mois pour une transformation en cancer

Question 9

Décris le concept de champ de cancérisation pour la KA

Answer 9

La KA se développe en lésions multiples dans des zones appelées
champ de cancérisation, pour lesquelles il y a présence de lésions visibles et INVISIBLES (importance de traiter tout le champ)

Question 10

Nomme les objectifs de traitement de la KA (3)

Answer 10

Élimination complète des lésions visibles et invisibles
Minimiser le risque de progression vers un carcinome invasif
S’assurer qu’elles ne réapparaissent pas à long terme

Question 11

Décris le risque de récidive de la KA

Answer 11

Il est surtout important dans les 12 mois suivant le traitement (jusqu’à 75%)

Question 12

Nomme les principaux rôles du pharmacien dans la prise en charge de la KA (5)

Answer 12

Conseils sur la bonne utilisation des produits topiques
Gestion des effets indésirables
Vérification de l’adhésion au traitement
Éducation de prévention (ex : protection solaire)
Référer lors d’apparition de nouvelles lésions ou modifications

Question 13

Nomme et décris une thérapie ciblée de la KA souvent utilisée en plus de mentionner son efficacité

Answer 13

La cryothérapie consiste à détruite physiquement les lésions par nécrose avec de l’azote liquide (2 jets de 10 secondes). C’est une première ligne de traitement accessible et peu coûteuse possible en présence d’un petit nombre de lésions précoces visibles bien délimitées

L’efficacité est très variable (40-100%) avec récidives possibles et dépend de la technique utilisée, le délai de guérison est de 7-14 jours

Question 14

Nomme les effets indésirables de la cryothérapie

Answer 14

Mieux toléré que les traitements topiques mais peut causer une enflure rougeâtre, des ampoules, des croûtes et une hypopigmentation permanente (surtout peaux foncées)

Question 15

La cryothérapie mène à ________________ de la peau, ce qui est normal

Answer 15

Ulcération

Question 16

Nomme deux conseils importants à dire aux patients subissant une cryothérapie

Answer 16

Ne pas les manipuler les croûtes, elles vont tomber toutes seules après 7-14 jours

Éviter le soleil suite au traitement et bien se protéger à l’avenir pour limiter le risque de récidive

Question 17

Quel est l’avantage et quel est l’inconvéniant des traitements topiques utilisés en KA

Answer 17

Permet un traitement en auto-administration qui est non-invasif et efficace qui traite un champ de cancérisation (lésions multiples)

Faible adhésion secondaire aux effets indésirables importants et à la longue durée de traitement

Question 18

L’efficacité étant similaire (environ 50%) des différents traitements topiques en KA, sur quoi les prescripteurs se basent pour choisir un traitement (3)

Answer 18

Caractéristique de la lésion, incluant le nombre, la distribution, la localisation et la taille/épaisseur

Préférence du patient, selon sa capacité d’adhésion et sa tolérance aux effets indésirables

Expertise du médecin (et protocoles disponibles)

Question 19

Nomme les principaux traitements topiques utilisés en KA

Answer 19

Efudex (5-FU 5%)
Tolak (5-FU 4%)
Aldara (imiquimod 5%)
Zyclara (imiquimod 3,75%)

Question 20

Décris le mécanisme d’action du 5-FU et de l’imiquimod

Answer 20

5-FU : Antinéoplasique qui bloque la synthèse de l’ADN en entraînant une carence en thymine (mort cellulaire)

Imiquimod : Immunomodulateur qui induit la sécrétion des cytokines (surtout TNF-α,) et de GM-CSF (effet antitumoral et antiviral)

Question 21

Décris les posologies du 5-FU dans le contexte de KA

Answer 21

Efudex (5%) : Application locale BID x 2 à 4 semaines, PAR CONTRE on le donne DIE HS x 3 semaines en pratique (efficacité semblable)

Tolak (4%) : Application DIE x 4 semaines

Question 22

Décris la différence du site d’administration de l’Efudex et du Tolak dans le contexte de KA

Answer 22

On peut administrer l’Efudex sur toutes les régions du corps, mais le Tolak est seulement assez puissant pour le visage, les oreilles et le cuir chevelu

Question 23

IMPORTANT : Quel facteur détermine la durée de traitement de 5-FU dans le contexte de KA

Answer 23

Poursuivre jusqu’à ce que la réaction atteigne le stade de l’érosion (plumage), de l’ulcération et de la nécrose

Question 24

Décris la réaction secondaire à l’application du 5-FU

Answer 24

Il y aura une forte réaction inflammatoire au début secondaire à une brûlure chimique (ne cible pas) qui s’accompagne de douleur, rougeur, sécheresse (croûtes) et parfois saignements

Ce type de réaction est normal et disparait habituellement 1-2 semaines après le traitement

Question 25

Nomme des mesures afin de gérer le profil d'effets indésirables du 5-FU (6)

Answer 25

Pause thérapeutique de 1-2 semaines (réaction après moins forte) Compresses humides froides (TID x 20 minutes) Hydrater la peau BID (crème hydratante à base de céramides) Corticostéroides topiques (faible puissance) BID Onguent Dovonex: Prometteur mais autres études à venir Onguent antibiotique (si croûtes mielleuses, rare)

Question 26

IMPORTANT : Décris l'importance de la protection solaire sous traitement de 5-FU

Answer 26

Il y a un risque de photosensibilité, il ne faut pas exposer la lésion au soleil et il faut appliquer une protection solaire SEULEMENT 30 minutes après l’application de 5-FU

Question 27

Décris l'efficacité d'un traitement au 5-FU dans un contexte de KA

Answer 27

Disparition de toutes lésions dans la région traitée dans 50% des cas et la guérison complète peut prendre jusqu'à 2 mois Le taux de récidive à 1 an est de 55%, il faut donc donner des attentes réalistes aux patients

Question 28

Décris le suivi associé au traitement de 5-FU dans un contexte de KA

Answer 28

Le prescripteur va effectuer un suivi 4 semaines après l'initiation d'un traitement, puis un autre après 1 an

Question 29

Décris l'utilité en pratique de l'imiquimod dans le contexte de KA

Answer 29

C'est un médicament d'exception utilisé en cas d'échec au 5-FU, donc on le voit plus rarement Ce traitement est seulement applicable au visage et les zones de calvitie

Question 30

Décris les posologies d'imiquimod dans un contexte de KA

Answer 30

Aldara (5%) : Appliquer sur la région 2 fois/semaine HS x 16 SEMAINES. En pratique c'est faire 1 application 5 soirs/semaine x 2 semaines (limite inobservance) Zyclara : Faire 2 actionnements complets de pompe HS x 2 semaines, puis faire 2 semaines de repos, ensuite répéter x 2 semaines (meilleur observance)

Question 31

Décris les effets indésirables de l'imiquimod

Answer 31

Ils sont assez similaires au 5-FU mais l'imiquimod peut aussi causer des effets pseudo-grippaux (immunomodulateur) En présence de ce type d'effet on doit cesser complètement le traitement

Question 32

Nomme un avantage de l'imiquimod sur le 5-FU dans le contexte de KA

Answer 32

Meilleurs résultats esthétiques

Question 33

IMPORTANT : En quoi la gestion de l'inflammation secondaire à l'imiquimod est différente de celle secondaire au 5-FU

Answer 33

On n'applique PAS de corticostéroides, car pourrait diminuer l'efficacité du traitement

Question 34

Décris la particularité de la réaction inflammatoire sous imiquimod

Answer 34

Elle est très imprévisible, elle peut être modérée ou très sévère (souvent quand plusieurs lésions) Par contre tout comme le 5-FU, elle est moins pire lorsqu'on fait une pause et qu'on reprend par la suite

Question 35

Décris le suivi associé au traitement d'imiquimod dans un contexte de KA

Answer 35

Le prescripteur va effectuer un suivi 8 semaines après l'initiation d'un traitement, puis un autre après 12-18 mois

Question 36

Pourquoi le Picato (mébutate d'ingénol) a été retiré du marché pour le traitement de la KA

Answer 36

En juillet 2020, Santé Canada a effectué un examen de l'innocuité et a conclu qu'il pouvait y avoir un lien entre son utilisation et un risque accru de cancer de la peau (autre que le mélanome) et que les avantages du traitement ne l'emportaient pas sur le risque potentiel de cancer de la peau

Question 37

Peut-on utiliser une combinaison de traitements dans le contexte de KA

Answer 37

Oui, souvent c'est du 5-FU suivi de la cryothérapie, ce type de traitement semblerait plus efficace qu'un traitement seul, mais les bénéfices sont relatifs et il n'y a pas de protocoles non standardisé

Question 38

Pour tout traitement topique de la KA, on ne devrait pas _________________ la région de la lésion et on devrait ______________ les mains avant et après l'application

Answer 38

Dépasser Laver

Question 39

IMPORTANT : Nomme des conseils importants à donner pour un traitement de 5-FU dans le contexte de KA (6)

Answer 39

Laver et sécher la zone impliquée avant l'administration Appliquer le produit avec un coton-tige ou un gant Ne pas couvrir la zone traitée Éviter le soleil en cours de traitement et jusqu'à 2 MOIS après Appliquer de la crème solaire et porter des vêtements protecteurs Éviter d'entreposer le produit dans un milieu chaud/humide

Question 40

IMPORTANT : Nomme des conseils importants à donner pour un traitement d'imiquimod dans le contexte de KA (6)

Answer 40

Amorcer la pompe applicatrice la première fois Appliquer le traitement au coucher, puis laver la zone le lendemain Ne pas couvrir la zone traitée Éviter le soleil en cours de traitement Appliquer de la crème solaire et porter des vêtements protecteurs Communiquez avec professionnel si symptômes pseudo-grippaux

Question 41

Décris ce qu'est le Metvix (méthyle aminolévulinate 16,8%)

Answer 41

C'est une 3e ligne de traitement en KA (lésions réfractaires) qui est administré à l'hôpital COMBINÉ avec une photothérapie (lumière rouge) Ce médicament peut causer de la sécheresse de la peau, de la desquamation, en plus des effets typiques des traitements topiques

Question 42

Le Metvix doit être conservé _________________

Answer 42

Au frigo

Question 43

Décris la prévalence des cancers de la peau

Answer 43

C'est le type de cancer le plus fréquent avec une incidence à la hausse même si se prévient facilement. Environ 50% des gens de plus de 65 ans en auront un au cours de leur vie

Question 44

Décris l'importance d'agir rapidement chez les jeunes afin de prévenir les cancers de la peau

Answer 44

Environ 80% de l’exposition solaire à vie est avant 18 ans et les effets cumulatifs sont responsables du développement de cancer

Question 45

IMPORTANTS : Nomme les 3 grands types de cancer de la peau

Answer 45

Carcinome basocellulaire (CB) : Le plus fréquent qui correspond à une néoplasie maligne des cellules de la couche basale de l’épiderme Carcinome spinocellulaire (CS) : Environ 15% des cancers qui correspond à une néoplasie maligne des kératinocytes Mélanomes : Seulement 5% des cancers qui correspond à une néoplasie maligne des mélanocytes

Question 46

IMPORTANT : Nomme une différence importante quant à l'importance du soleil dans le développement d'un carcinome basocellulaire et spinocellulaire

Answer 46

Basocellulaire : Surtout secondaire aux coups de soleil jeunes Spinocellulaire : Surtout secondaire à la surexposition solaire

Question 47

Mis à part le soleil, nomme des facteurs de risque liés aux carcinomes (9)

Answer 47

Personnes de plus de 60 ans Teint pâle avec cheveux blonds/roux et tâches de rousseur Histoire personnelle ou familiale Immunosuppression (ex : greffe) Infections par le VPH Médicaments photosensibilisant et produits chimiques Radiothérapie Plaies chroniques Tabagisme

Question 48

Décris le carcinome basocellulaire

Answer 48

C'est une néoplasie maligne à croissance lente (latence de 20 à 50 ans) qui se développe uniquement localement (métastases très rares) infiltrant le derme par le développement d’excroissances irrégulières Le taux de mortalité est très bas, mais il peut défigurer et un patient peut avoir plus d'un CB à la fois (augmente le risque de récidive)

Question 49

Nomme les signes et symptômes d'un carcinome basocellulaire

Answer 49

Lésions lisses et perlées qui ressemblent à des masses fermes et rouges avec des saignements intermittents. Les lésions rouges, écailleuses et encroûtées forment un ulcère avec démangeaison qui présente des vaisseaux sanguins dilatés, donnant une couleur brune, bleue ou noire

Question 50

Nomme et décris les 4 sous-types de carcinome basocellulaire

Answer 50

Nodulaire : C'est le plus fréquent, sous forme de nodule rosé translucide qui saigne facilement et formant une croûte et parfois des télangiectasies de surface. Il atteint souvent le visage, le traitement est donc chirurgical Superficiel : C'est le 2e plus fréquent, surtout chez les jeunes, sous forme de plaque mince érythémateuses bien délimités qui peut ressembler à de l'eczéma ou du psoriasis. Il atteint souvent les extrémités et le tronc, le traitement est chirurgical ou similaire à la KA Morphéiforme : C'est le plus agressif, sous forme de papule ou plaque mal délimitée de couleur blanche/rosée d'allure cicatrice. Le traitement est chirurgical (parfois MOHS) Infiltrant : C'est le plus rare, atteint la couche profonde de la peau souvent au niveau de la tête et cou. Le traitement est chirurgical (MOHS)

Question 51

Décris le problème entourant les cancers de la peau chez les personnes de couleur

Answer 51

Ils sont moins fréquents donc sous-représentés dans les essais cliniques, ce qui mène au diagnostic tardif et donc à des pronostics défavorables

Question 52

Décris la classification histologique des cancers de la peau

Answer 52

Grade 1 : Bien différencié, ou de bas grade avec évolution lente et faible probabilité de propagation Grade 2 : Modérément différencié ou de grade intermédiaire Grade 3 : Peu différencié avec tendance à évoluer rapidement et plus grande probabilité de propagation Grade 4 : Indifférencié, ou de haut grade avec tendance à évoluer très rapidement et propagation fréquente

Question 53

Le choix de traitement de carcinomes de la peau est entre autres effectué en considérat le risque de ___________________

Answer 53

Récidive

Question 54

Nomme des facteurs associés aux carcinomes qui augmente le risque de récidive (8)

Answer 54

Tumeur de grande taille (1 cm au visage, 2 cm au corps) Profondeur supérieure à 4 mm Croissance rapide de la tumeur Carcinome au niveau du cartilage, des os ou des muqueuses Bords de la tumeur peu définis Site de tumeur ayant déjà eu de la radiothérapie Envahissement d'un nerf par la tumeur Système immunitaire affaibli

Question 55

Un carcinome basocellulaire _________________ (2) a plus de risque de récidive, tout comme un carcinome spinocellulaire ________________ (2)

Answer 55

Morphéiforme / Infiltrant Adénoïde / Desmoplastique

Question 56

Quand est-ce que le traitement chirurgical est indiqué pour traiter un carcinome basocellulaire

Answer 56

Une excision chirurgicale est privilégier lorsque le cancer est à bon pronostic avec un diamètre de moins de 2 cm localisé au tronc, aux bras ou aux jambes

Question 57

Qu'est-ce qu'une chirurgie de MOHS et quand est-ce qu'elle est utile comparé au traitement chirurgical standard du carcinome basocellulaire

Answer 57

C'est une chirurgie plus précise et esthétique permettant d'enlever moins de peau (marges de sécurité). C'est privilégié pour des lésions au visage, à la tête ou au cou On fait usage de cette procédure avec des cancers à haut risque de récidive mais rarement chez des personnes âgées (tolérance de la chirurgie et suivis multiples)

Question 58

Décris le curetage et électrodessication comme procédure chirurgicale utilisé en carcinome basocellulaire

Answer 58

On se sert d’une curette pour gratter la tumeur suivi d’un courant électrique. Simple, rapide (1 rdv) et efficace pour un cancer à FAIBLE RISQUE comme des petites lésions (moins de 1 cm) bien définies

Question 59

Décris la cryochirurgie utilisée en carcinome basocellulaire

Answer 59

On détruit les cellules cancéreuses en les congelant avec de l’azote liquide tout en épargnant les cellules saines avoisinantes. On l'utilise pour un cancer à FAIBLE RISQUE comme des petite lésions (moins de 1 cm) bien définies, car succès moindre que la chirurgie

Question 60

Décris l'utilité de la radiothérapie en carcinome basocellulaire

Answer 60

Peu utilisé en pratique, mais parfois en présence d'une tumeur à haut risque ou de très grosses tumeurs avec un emplacement difficile Par contre c'est souvent lorsque la chirurgie n'est pas tolérée (ex : personnes âgées) ou en contexte de thérapie adjuvante

Question 61

Décris l'utilité de la photothérapie en carcinome basocellulaire

Answer 61

Les médicaments photosensibilisant peuvent remplacer la chirurgie en présence d'un gros cancer ou plusieurs cancers dans la même région peu profond (au-dessus d'un os)

Question 62

Utilise-t-on de la chimiothérapie pour le traitement du carcinome basocellulaire

Answer 62

On peut faire usage des chimiothérapies topiques utilisés en KA mais elles ont un succès moindre que la chirurgie La chimiothérapie systémique est PARFOIS utilisée en maladie non maîtrisée (ex : métastases)

Question 63

Un carcinome spinocellulaire est une tumeur maligne pouvant toucher __________________ et naissant des ________________

Answer 63

Toutes les parties du corps Kératinocytes (60% secondaires à une KA)

Question 64

Décris l'agressivité du carcinome spinocellulaire comparé au carcinome basocellulaire

Answer 64

Il est plus agressif avec un plus grand potentiel métastatique, surtout au niveau des oreilles, des lèvres et du crâne Il est aussi plus mortel avec un taux de survie à 5 ans de 90% et beaucoup plus faible si métastatique (3-6%)

Question 65

Nomme et décris les 2 grands types de carcinome spinocellulaire

Answer 65

Nodulaire (infiltrant) : Fréquent, sous forme de papule ou nodule rosé qui évolue avec centre ulcéré. Présence de démangeaisons et de saignements avec parfois de la douleur In situ (maladie de Bowen) : Moins fréquent, sous forme de plaque légèrement surélevée, érythémateuse et squameuse. Peut ressembler à de l’eczéma ou du psoriasis

Question 66

Le carcinome spinocellulaire nodulaire touche ________________ tandis que le in situ touche _________________

Answer 66

Derme Épiderme

Question 67

Compare le traitement chirurgical du carcinome spinocellulaire à celui du carcinome basocellulaire

Answer 67

C'est principalement la même chose, mais la chirurgie type MOHS est plus souvent privilégiée entre autres pour les cancers à plus haut risque On peut faire aussi un curage ganglionnaire (excision des ganglions voisins) pour certains carcinomes spinocellulaire

Question 68

Décris l'utilité de la radiothérapie dans le traitement du carcinome spinocellulaire

Answer 68

Même place qu'en traitement du carcinome basocellulaire

Question 69

Tout comme le carcinome basocellulaire, la chimiothérapie peut être utilisée en carcinome spinocellulaire, la chimiothérapie systémique est surtout utilisée dans ce cas si ____________________

Answer 69

Atteinte des ganglions lymphatiques

Question 70

Décris le suivi effectué par le dermatologue après le traitement d'un carcinome basocellulaire et spinocellulaire

Answer 70

Basocellulaire : Seuls les carcinomes multiples sont suivis avec un suivi annuel pendant 3 ans après le diagnostic Spinocellulaire : Seuls les carcinomes à haut risque (sauf oreilles et lèvres) sont suivis avec un suivi aux 6-12 mois pendant 3 ans après le diagnostic