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Médicaments de dermatologie II > Cours 5 - Onychomycose et révision des antifongiques topiques > Flashcards

Cours 5 - Onychomycose et révision des antifongiques topiques Flashcards

(81 cards)

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1
Q

Décris le mécanisme d’action des azoles et leur spectre sous forme topique

A

Ils inhibent la synthèse de l’ergostérol (dans la membrane) et sont fongiSTATIQUES, surtout contre le candida et aussi contre les dermatophytes et le pityrosporum. Ils ont aussi une légère activité antibactérienne contre les Gram+

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Q

Décris l’administration des azoles topiques

A

On les administre BID entre 7-10 jours pour les infections à candida et jusqu’à 4 semaines pour les autres types de champignon

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Q

Décris le mécanisme d’action de la terbinafine et son spectre sous forme topique

A

C’est un allylamine qui inhibe la synthèse de l’ergostérol et qui est fonGICIDE contre les dermatophytes. Il est fongiSTATIQUE contre le candida et le pityrosporum (seulement topique)

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4
Q

Décris l’administration de la terbinafine topique

A

On l’administre DIE entre 1-2 semaines étant donné son effet réservoir le traitement est plus court

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5
Q

La terbinafine topique est disponible sous forme de crème et de vaporisateur, ce dernier est à favoriser ______________________, par contre il est _____________________

A

Sur des sites poilus et/ou étendus
Plus irritant (alcool comme excipient)

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6
Q

Décris le mécanisme d’action de la nystatine et son spectre d’action sous forme topique

A

C’est un polyène qui cause la rupture de la membrane (comme l’amphotéricine B), mais qui est seulement actif contre le candida et à un niveau fongiSTATIQUE.

De plus la résistance est en augmentation, ce qui limite son utilisation pour les mycoses cutanées

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7
Q

Décris l’administration de la nystatine topique

A

On l’administre BID à QID (plus complexe), pendant une durée de traitement de 2-4 semaines

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8
Q

Décris le spectre d’action du ciclopirox-olamine et du tolnaftate

A

Ciclopirox-olamine : Il est fongiSTATIQUE contre tous les types de champignon et possède une légère activité contre les Gram+ (tout comme les azoles)

Tolnaftate : Il est fonGICIDE contre les dermatophytes et fongiSTATIQUE contre le pityrosporum. Par contre il est INACTIF contre le candida

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9
Q

Décris l’administration du ciclopirox-olamine et du tolnaftate

A

Ciclopirox-olamine : On l’administre BID pendant une durée de 7-10 jours pour les infection à candida, sinon c’est jusqu’à 4 semaines (tout comme les azoles)

Tolnaftate : On l’administre BID-QID (plus complexe) au niveau des pieds et/ou de l’aine pendant 2-4 semaines

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10
Q

Décris l’utilité clinique du tolnaftate topique

A

C’est plus pour un usage prophylactique en pratique et n’est presque plus utilisé comme traitement

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11
Q

En absence d’amélioration après __________________ de traitement sous antifongique topique, le patient devrait être référé

A

7 jours

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12
Q

Décris l’administration à recommander chez les patients pour tout antifongique topique

A

On devrait se laver les mains avant et après l’applquation et bien masser pour faire pénétrer l’agent. On devrait aussi appliquer au pourtour de l’infection (plus de 2 cm).

Il est habituellement mieux de poursuivre le traitement un 7 jours de plus pour être certain de prévenir les récurrences, SAUF pour le candida on peut cesser

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13
Q

L’onychomycose est une infection ___________________, __________________ et ____________________

A

Chronique
Récidivante
CONTAGIEUSE

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14
Q

Doit-on traiter l’onychomycose

A

Dans la plupart des situations, il n’est pas obligatoire de traiter la condition, car les complications (ex : cellulite) sont rares. Par contre pour le côté esthétique et psychologique on va traiter

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15
Q

Dans quel contexte, serait-il défavorable de ne pas traiter l’onychomycose

A

Quand le risque de complication est plus élevé par exemple chez des patients diabétiques, atteints de MAP, immunosupprimés ou ayant une histoire de cellulites à répétition

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16
Q

Décris la prévalence de l’onychomycose

A

Cette infection représente plus de la moitié des anomalies de l’ongle et touche environ 6,5 % de la population canadienne. Elle est plus fréquente chez l’homme mais rare chez l’enfant

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17
Q

Nomme les principaux motifs de consultation pour l’onychomycose (6)

A

Douleur et inconfort limitant la mobilité
Inconfort avec l’apparence
Difficulté à couper l’ongle
Difficulté à porter les chaussures
Infection secondaire péri-unguéale (surtout diabète)
Insatisfaction envers les délais d’amélioration

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18
Q

Décris le taux de croissance et le renouvellement complet des ongles pour les doigts et les orteils

A

Taux de croissance
- Doigt : 2-3 mm par mois
- Orteil : 1 mm par mois

Renouvellement complet
- Doigt : 6 mois
- Orteil : 9-12 mois

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19
Q

Nomme des facteurs pouvant accélérer le taux de croissance des ongles (3)

A

Grossesse
Trauma distal au doigt
Psoriasis

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20
Q

Nomme des facteurs pouvant décélérer le taux de croissance des ongles (6)

A

Personne âgée de 50 ans et plus
Onychomycose
Maladie systémique (ex : MAP)
Malnutrition
Médicaments antimitotiques
Trauma proximal au doigt

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21
Q

IMPORTANT : Quels sont les pathogènes les plus fréquemment responsables de l’onychomycose

A

Ce sont principalement des dermatophytes (60-70%), celui qui est le plus fréquent est le T. Rubrum (90% des cas), ensuite c’est le T. Mentagrophyte.

Parfois, quelques non dermatophytes sont responsables, comme l’acremonium ou le fusarium

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22
Q

Les non dermatophytes responsables des onychomycoses sont souvent des microorganismes ___________________

A

Résistants aux traitements conventionnels (parfois les azoles peuvent être plus efficaces)

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23
Q

Nomme des facteurs de risque au développement de l’onychomycose (9)

A

Personne d’âge avancée
Histoire familiale
Tabagisme
Traumas répétés
Immunosuppression
Hygiène déficiente (ex : vestiaires, piscines, pédicure)
Présence de tine pedis
Diminution de la circulation périphérique
Certaines conditions (ex : diabète, psoriasis, arthrite)

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24
Q

Parmi les facteurs de risque de l’onychomylose, lesquels présentent un pronostic plus sombre de l’infection

A

Immunosuppression
Diminution de la circulation périphérique

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25
Nomme d'autres facteurs propres à l'onychomycose étant signe d'un pronostic plus sombre de l'infection (4)
Atteinte de l’ongle de plus de 50% Affection latérale importante Hyperkératose sous-unguéale supérieure à 2 mm Présence de stries colorées dans l'ongle
26
Décris la présentation clinique typique de l'onychomycose
On remarque souvent une décoloration de l'ongle non transparente qui est souvent blanchâtre/jaunâtre (et rarement brunâtre). Il y a hyperkératose sous-unguéale, ce qui mène à l'épaississement. On peut parfois observer des débris sous la tablette unguéale menant à l'onycholyse et la destruction de la tablette unguéale en tout ou en partie
27
Nomme et décris les 3 principaux types d'onychomycose
Onychomycose sous-unguéale disto-latérale : Forme la plus fréquente causée par un dermatophyte qui atteinte le plus souvent le gros orteil. Le jaunissement commence à la partie distale ou sur le côté de l’ongle et se limite souvent à un seul côté. Peut s'étendre parfois à la totalité de l'ongle Onychomycose sous-unguéale proximale : Plus rare et touche surtout les immunosupprimés. Dans ce cas, le candida est responsable Le jaunissement apparaît plutôt à la base de l'ongle (zone semi-lunaire) Onychomycose blanche superficielle : Plus rare et arrive sur un ongle déjà endommagé par des dermatophytes. Il y a une apparence de craie qui peut être grattée à la surface, mais peut être aussi plus profond
28
Parfois, l'onychomycose sous-unguéale disto-latérale peut évoluer en ____________________
Onychomycose totale dystrophique, qui est une complication grave
29
Mis à part la présentation clinique standard de l'onychomylose, est-ce qu'un prélèvement est requis
La prise en charge envers la culture est non consensuelle, car le résultat de la culture apporte souvent des faux négatifs et les délais sont assez longs
30
Des changements liés à _______________, un __________________ ou une _____________________ sont tous des diagnostics différentiels de l'onychomycose
Âge Psoriasis Néoplasie
31
Avant de décider sur l'avenue de traitement de l'onychomycose, décris l'évaluation physique minimale devant être faite
Vérifier tous les ongles de main et de pied pour voir ceux qui sont atteints. Il faut aussi questionner la durée d'évolution de l'infection et voir si c'est lien ou non avec un traumatisme
32
IMPORTANT : Décris les différents principes de guérison de l'onychomycose
Il faut une disparition du champignon pour que l'ongle reprend son apparence normale, et donc nécessite un traitement. Le traitement peut apporter une guérison mycologique, mais pas toujours clinique (du moins complètement), elle va dépendre entre autres de la capacité de repousse de l'ongle
33
IMPORTANT : Décris les délais moyens pour atteindre une guérison mycologique et une guérison clinique pour l'onychomycose
Guérison mycologique : 6-9 mois Guérison clinique : 3-6 mois (visibilité) mais jusqu'à 18 mois
34
Généralement, la repousse normale au niveau de la structure et de la couleur devrait être améliorée après ______________ pour les doigts et ____________ pour les orteils
Doigts : 6 mois Orteils : 12 mois
35
Mis à part la guérison mycologique et clinique, nomme deux objectifs de traitement principaux de l'onychomycose
Prévenir la propagation pour diminuer les récidives/complications Soulager la douleur et l'inconfort
36
Décris le traitement topique idéal afin de traiter l'onychomycose
Un agent fongicide agissant en une courte durée et qui minimise les rechutes. On vise aussi des effets indésirables limités afin de favoriser l'adhésion. Par contre, un traitement de ce type n'existe pas
37
IMPORTANT : Décris dans quel contexte d'onychomycose il serait indiqué d'y aller avec un traitement topique
Présence d'un ongle infecté de façon mineure (ou modérée) pour lequel la matrice est non affectée (absence de destruction). On accepte habituellement jusqu'à 3 ongles dont seulement les deux tiers (au maximum) de la partie distale sont touchés
38
Nomme les principaux agents topiques utilisés dans le traitement de l'onychomycose
Ciclopirox 8% (ex : Penlac) Efinaconazole 10% (ex : Jublia) Emtrix (propylène glycol 66,4%, urée 20%, acide lactique 10%) Urée 40%
39
Décris la forme pharmaceutique du Penlac
C'est un vernis à ongle qui permet un contact prolongé comparé aux autres formes, tout en favorisant la pénétration via évaporation du solvant. Par contre peut être plus difficile à appliquer pour les personnes âgées et/ou avec une diminution de la vision
40
IMPORTANT : Décris la posologie du Penlac
On l'applique DIE HS sur toutes les surfaces de l'ongle et sur la peau autour de l'ongle (5 mm), puis environ 8h après (au lever), on lave l'ongle. On doit faire un nettoyage avec de l'alcool isopropylique de l'ongle 1 fois par semaine, le traitement complet est de 48 semaines
41
Décris l'efficacité du Penlac
Le taux de guérison complète est de 7%, ce qui est moins efficace que les agents systémiques, mais l'efficacité est meilleure si le traitement est lié au débridement de l’ongle
42
Décris la tolérance du Penlac
Il est très bien toléré, malgré des effets locaux fréquents comme un érythème ou une légère sensation de brûlure
43
Décris la forme pharmaceutique du Jublia
C'est une solution, ce qui facilite l'application. On doit utiliser 2 gouttes pour le gros orteil (une bouteille équivaut à 2 mois) et 1 seule pour les autres ongles
44
IMPORTANT : Décris la posologie du Jublia
On l'appliquer DIE HS sur un ongle sec (10 minutes après la douche ou le bain) sur toutes les surfaces de l’ongle et la peau autour de l’ongle. On ne fait pas de nettoyage avec cet agent et le débridement n'est non plus requis. On fait un traitement de 48 semaines
45
Décris l'efficacité du Jublia
Le taux guérison clinique complète est de 15-18%, en pratique on dit qu'il est plus efficace que le Penlac mais moins que les agents systémiques
46
La tolérance du Jublia est ____________________ au Penlac
Très similaire
47
Décris l'utilisation de l'Emtrix dans le traitement de l'onychomycose
Ce produit d’annexe III doit s'appliquer DIE et favoriserait l'amincissement de l'ongle et la hausse du confort. On doute de son efficacité, car la pénétration de l'ongle est douteuse. Cet agent peut aussi causer un ongle blanc ou opaque
48
Décris l'utilisation de l'Urée 40% dans le traitement de l'onychomycose
Utilisation possible pour les patients ayant des ongles très épais et dystrophiques, on peut s'attendre à une guérison complète à un taux similaire au Jublia mais après 2 ANS (jusqu'à l'ongle ramollit). L'urée peut causer de l'irritation donc il est recommandé de protéger la peau avec de la vaseline
49
Peut-on utiliser des antifongiques topiques en crème comme la terbinafine ou le ciclopirox pour traiter l'onychomycose
Ces traitements ont une indication en mycose cutanée (ex : tinea pedis) et il y a absence de données en onychomycose, de plus on doute de la pénétration dans l'ongle. Potentiellement qu'on les utilise en prophylaxie de récidive ou de contamination mais à valider avec le patient
50
Qu'est-il important à mentionner au patient débutant un traitement topique pour l'onychomycose pour favoriser le succès
Il faut expliquer l'application adéquate du produit en plus de la localisation. Il faut mettre l'emphase sur les attentes tout en renforçant les renouvellements (découragement). De plus il faut éviter les pédicures, les vernis à ongle ou les autres produits locaux pour les ongles pendant le traitement
51
Nomme les principaux traitements oraux utilisés dans le traitement de l'onychomycose
Terbinafine Itraconazole Fluconazole Kétoconazole
52
IMPORTANT : Décris la posologie de la terbinafine
On donne 250 mg DIE pendant 6 semaines pour un ongle de doigt et 12 semaines pour un ongle d'orteil Le traitement est plus court, car la terbinafine agit rapidement (1 semaine) et possède un effet réservoir, donc l'effet persiste dans l'ongle jusqu'à 6 mois après le traitement
53
Décris l'impact de la nourriture sur la terbinafine
On peut le prendre avec ou sans nourriture, malgré que certaines références mentionnent que la nourriture grasse augmenterait biodisponibilité
54
Décris l'efficacité de la terbinafine
Le taux de guérison complète est de 38%, ce qui est dans les plus efficace, la seule exception étant que les azoles sont supérieurs lorsqu'il s'agit de non dermatophytes
55
Décris la tolérance générale de la terbinafine
On peut s'attendre fréquemment à des effets gastro-intestinaux, des céphalées, des éruptions morbilliformes et parfois un perturbation du goût/odorat, mais il existe aussi des effets indésirables graves qui sont plus rares
56
Nomme les effets indésirables graves, mais plus rares de la terbinafine (5)
Insuffisance hépatique (même sans ATCD) Neutropénie grave (ou autre dyscrasie sanguine) Syndrome de Stevens-Johnson Épidermolyse bulleuse Symptômes de dépression
57
Décris les interactions avec la terbinafine
Il y a peu d'interactions significatives, la principale étant que la terbinafine est inhibiteur du 2D6, donc faire attention avec certains bêta-bloqueurs/antiarythmiques, certains antidépresseurs, certains opioides et le TAMOXIFÈNE
58
Décris le suivi en laboratoire à effectuer avec la terbinafine
Il faut valider la fonction hépatique de base chez tous les patients, si le traitement est au-délà de 6 semaines, on répète le test mais ne serait pas obligatoire chez tous (ex : aucune atteinte hépatique)
59
Peut-on utiliser la terbinafine en insuffisance rénale et hépatique
Insuffisance rénale : Diminuer la dose de 50% à 50 ml/min Insuffisance hépatique : Non recommandé
60
Peut-on utiliser la terbinafine dans un contexte de grossesse, allaitement et pédiatrie
Grossesse : NON, données limitées (favoriser topique) Allaitement : NON, données limitées (favoriser topique) Pédiatrie : Usage possible à partir de 10 kg (40 kg dose maximale)
61
IMPORTANT : Décris la posologie de l'itraconazole
C'est une thérapie pulsatile à 2-3 cycles pour les doigts et 3-4 cycles pour les orteils. On donne 200 mg BID pendant 7 jours puis on fait 3 semaines de pause pour un cycle. Ceci est possible car l'itraconazole agit rapidement (après 1 cycle) et a aussi un effet réservoir
62
Décris l'impact de la nourriture sur l'itraconazole
On doit favoriser un milieu acide pour favoriser l'absorption
63
Décris l'efficacité de l'itraconazole
Le taux de guérison complète est de 14% et il est plus efficace que la terbinafine en infections mixtes, mais moindrement efficace pour les dermatophytes
64
Décris la tolérance générale de l'itraconazole
Il y arrive souvent des effets gastro-intestinaux et parfois des éruptions cutanés. Il peu aussi avoir des anomalies de laboratoires relativement fréquentes comme l'élévation des transaminases et des triglycérides. De plus, une hypokaliémie parfois asymptomatique est possible, il faut faire donc attention avec l'effet inotrope négatif possible de l'itraconazole au QT (mais durée de traitement limite le risque)
65
Nomme les effets indésirables graves, mais plus rares de l'itraconazole (2)
Insuffisance hépatique Neuropathies périphériques (ex : paresthésies aux extrémités)
66
Décris les interactions avec l'itraconazole
C'est un inhibiteur PUISSANT du 3A4 et agit aussi sur la pgp donc plusieurs ajustements sont à regarder. Il est aussi inhibiteur du 2C9 et du 2C19, donc faire attention entre autres au clopidogrel, à la warfarine et au losartan. Par contre cette interaction semble plus importante avec les autres azoles
67
Décris le suivi en laboratoire à effectuer avec l'itraconazole
On doit valider la fonction hépatique ET rénale de base pour tous et réévaluer périodiquement
68
Peut-on utiliser l'itraconazole en insuffisance rénale et hépatique
Insuffisance rénale : Dose diminuée de 50% à 10 ml/min Insuffisance hépatique : Non recommandé
69
Peut-on utiliser l'itraconazole dans un contexte de grossesse, allaitement et pédiatrie
Grossesse : NON, données limitées (favoriser topique) Allaitement : NON, accumulation dans les tissus adipeux Pédiatrie : Innocuité peu établie (mais utilisé en Tinea capitis)
70
Décris l'utilisation du fluconazole PO dans le traitement de l'onychomycose
On peut utiliser 150 mg une fois par semaine pour 6 mois, mais c'est NON approuvé et moins efficace que terbinafine/itraconazole. De plus, le taux de rechute est plus grand
71
Décris le profil d'interaction du fluconazole PO dans le contexte de traitement d'onychomycose
En général, les interaction sont peu significatives car prise 1 fois par semaine SAUF pour les médicament à index thérapeutiques (ex : cyclosporine)
72
Décris l'utilisation du kétoconazole PO dans le contexte de traitement d'onychomycose
On peut l'utiliser à dose de 200 mg DIE-BID pendant 6-9 mois pour les doigts et 12-18 mois pour les orteils. On l'utilise rarement entre autres à cause du risque de toxicité hépatique potentiellement mortelle
73
Décris la classification de l'onychomycose selon le pourcentage de l'ongle atteint
Légère : Moins de 20% Modérée : Entre 20-60% Grave : Plus de 60%
74
En présence d'une onychomycose blanche superficielle, le traitement à favoriser est souvent ___________________
Un agent topique après grattage
75
Pour les enfants, quel type de traitement serait à favoriser contre l'onychomycose
On pourrait favoriser les agents topiques étant donné que l'ongle est plus mince et qu'il pousse plus rapidement
76
Le taux de récidive de l'onychomycose peut atteindre jusqu'à 50%, nomme des facteurs augmentant ce risque (7)
Personne âgée de plus de 60 ans Immunosuppression Mauvaise adhésion au traitement et/ou aux MNP Aucune croissance de l’ongle Maladie concomitante (tinea pedis) Traumatisme de l’ongle Résistance des dermatophytes
77
Peut-on associer un traitement topique et systémique afin de traiter l'onychomycose
Un traitement combiné serait sécuritaire à long-terme, mais l'usage est peu décrit dans la littérature. Le principe est la synergie car on augmente le spectre (ex : infection mixte) On peut essayer aussi de donner agent topique suite à un traitement systémique, par exemple en maintenance afin de limiter les récidives, mais il manque encore ici des données
78
Décris la place du laser dans la thérapie de l'onychomycose
Les données cliniques sont de qualité limitée mais il y a une amélioration clinique dans quelques études avec moins d'effets indésirables. Par contre c'est très dispendieux et peut nécessiter un traitement complémentaire
79
Décris la place de la résection chirurgicale dans la thérapie de l'onychomycose
C'est une option pour patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels, mais qui repose sur peu de données probantes. L'objectif est de réduire la masse fongique, puis d'administrer un antifongique par la suite. Cette procédure est douloureuse et risque de causer une surinfection. De plus, un patient avec un diabète et/ou une maladie vasculaire non contrôlée ne peut pas effectuer ce traitement
80
Nomme des MNP afin de réduire le risque d'infection et/ou de réinfection lié à l'onychomycose (10)
Porter des chaussettes de coton Nettoyer les chaussures et chaussettes Sécher complètement les pieds et l’espace entre les orteils Porter des sandales dans les endroits publics (ex : piscine) Garder les ongles propres et courts. Éviter d’échanger coupe-ongles et chaussures Apporter ses propres instruments au salon de beauté Prévenir tout autre traumatisme aux ongles d’orteils Appliquer des émollients sur la peau crevassée Maîtrise des glycémies (patients diabétiques)
81
Décris l'impact des MNP en onychomycose
Elles permettent de limiter les risques d'infection, de réinfection et de contamination, mais ne contrôlent pas tous les facteurs impliqués. Il n'y a pas de données probantes claires sur le réel impact

Médicaments de dermatologie II (6 decks)

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